asesorías phi delta epsilon - medula

AsesoríaMédula espinal

Objetivos

•Revisar puntos clave de la anatomía de la médula espinal• Tractos ascendentes• Tractos descendentes

•Vincular la anatomía con la clínica de las alteraciones de la médula espinal• Introducirlos en el método clínico•Presentar uno de los métodos de análisis

de casos clínicos

Caso clínico

•Paciente masculino de 72 años acude por referir pérdida del equilibrio con dificultad de la marcha, calambres y dolores en miembros pélvicos así como visión borrosa de 7 días de evolución

Interrogatorio

•Antecedentes personales patológicos de EVC previo hace 4 años y sífilis primaria diagnosticada hace 14 años tratada con penicilina G procaínica

•Se agrega secreción ureteral purulenta, poliaquiuria y pesadez en hipogastrio de 6 meses de evolución

Signos vitales

•Frecuencia respiratoria: 20 rpm

•Frecuencia cardiaca: 76 lpm

•T/A: 130/80 mmHg

Exploración física

•Mucosas húmedas sin cambios en la coloración

•Aparato respiratorio con murmullo vesicular normal

•Aparato cardiovascular ruidos cardiacos rítmicos de buen tono y un soplo sistólico III/VI en el foco aórtico accesorio

Exploración física

•Abdomen suave, depresible, no doloroso a la palpación, sin visceromegalia.

•Genitourinario: riñones no palpables; al tacto rectal próstata aumentada de tamaño. Se introdujo una sonda ureteral con secreción purulenta

Exploración física

•Sistema Nervioso: •Orientado en tiempo, espacio y persona•Marcha de base ancha• ROT: arreflexia en rotuliano y aquíleo. Resto +

+• Hipopalestesia e Hipobatiestesia en

miembros inferiores• Signo de Romberg positivo• Sin datos de dismetrías• Pupilas isocóricas y reactivas• Fondo de ojo sin datos importantes

•¿¿¿Raíces de reflejo bicipital???

•¿¿¿Raíces de reflejo tricipital???

•¿¿¿Raíces de reflejo rotuliano???

•¿¿¿Raíces de reflejo aquíleo???

¿Diagnóstico sindromático?

Diagnóstico síndromático

•Síndrome cerebeloso• Trastorno de la marcha y el equilibrio

•Síndrome neuropátia simétrica distal• Parestesias y Disestesias distales

¿Diagnóstico topográfico?

Diagnóstico topográfico

•Sistema nervioso periférico

•Sistema nervioso central

•???

¿Diagnóstico nosológico?

Diagnóstico nosológico

•Desmielinizante

•Vascular

• Infeccioso

¿Diagnóstico etiológico?

Estudios complementarios

•Química sanguínea• Glucosa: 86 mg/dL• Colesterol: 180 mg/dL• Triglicéridos: 90 mg/dL• Creatinina: 0.8 mg/dL

• VDRL: 1:32

•Microscópico: se observan diplococos gram negativos intra y extracelulares

Estudios complementarios

•US abdominal: vesícula biliar con litiasis múltiples en su interior; resto sin datos relevantes

• Citoquímico de LCR: transparente en “agua de roca”, conteo celular 13 x 106, Prueba de Pandy negativa, Proteínas 0.85 g/dL• VDRL 1:2• VIH negativo

¿Diagnóstico etiológico?

Diagnóstico etiológico

•Neurosífilis•Dolores fulgurantes, ataxia sensorial y

trastornos urinarios•Arreflexia en miembros inferiores•Pérdida temprana de la sensación de

vibración y posición•Marcha inestable•Romberg (+)•Afectación de raíces dorsales•Se confirma su presencia en LCR

Revisión teórica

Generalidades

•Deriva de la porción caudal de la médula espinal•En el adulto llega a nivel de L1 •Se considera que consta de 31 pares de

nervios espinales (segmentos medulares):• Cervicales: C1-C8• Torácicos: T1-T12• Lumbares: L1-L5• Sacros: S1-S5• Coxíqueos: C1

Configuración externa

Configuración interna

Tractos ascendentes

•Forman parte de la sustancia blanca de la médula espinal•Se encargan del

transporte sensitivo• Exteroceptiva• Propioceptiva

Tracto espinotalámico lateral

• Se origina desde los receptores de temperatura y dolor de la piel y otros tejidos• Terminaciones libres:• Impulsos dolorosos: viajan por fibras A delta de

conducción rápida y fibras C de conducción lenta• Corpúsculos de Ruffini y Krausse• Sensación térmica: receptores de calor fibras C y

receptores de frío fibras A delta

• Situado en el cordón lateral• Al llegar al bulbo raquídeo forma el lemnisco

espinal junto con el tracto espinotalámico anterior y el espinotectal

Tracto espinotalámico lateral

• Dolor rápido: se percibe casi inmediato (0.1 seg) después de la estimulación. Descrito como punzante o agudo. Limitado a la piel

• Dolor lento: se percibe ≥1 seg posterior al estímulo. Descrito como quemante, pulsátil o sordo. En cualquier tejido.

Tracto espinotalámico anterior

• Transmite las sensaciones de tacto leve y presión• Corpúsculo de Meissner: tacto leve/rápido• Corpúsculo de Pacini: presión• Terminaciones de corpúsculos pilosos: contacto

inicial y movimiento de objetos sobre piel• Situado en el cordón anterior• Forma el lemnisco espinal al llegar a bulbo

raquídeo

Tracto gracil y cuneiforme

• Transmiten información de:• Tacto discriminatorio: Meissner• Vibración: Pacini• Longitud (deformación muscular) muscular: Husos

neuromusculares• Propiocepción: Órganos tendinosos de Golgi

• El Gracil recorre toda la médula espinal• El cuneiforme por arriba de T6• Situado en el cordón posterior• Termina en la Circunvolución postcentral

Tracto espinocerebeloso posterior• Se origina de receptores propioceptivos• Se localiza por arriba de L2• Ascienden ipsilateral a su entrada• Situado en el cordón lateral superdorsal• Termina en la corteza cerebelosa• Se encarga de:• Propiocepción inconsciente• Coordinación de la postura• Fuerza de contracción de la pierna

Tracto espinocerebeloso anterior• Se origina de receptores propioceptivos y de

sensación profunda• Asciende contralateral a su entrada a la médula• Situado en cordón lateral• Termina en la corteza cerebelosa ipsilateral• Se encarga de transmitir:• Propiocepción inconsciente profunda

Otros tractos ascendentes• Espinotectal: se encarga de los reflejos

espinovisuales y movimiento de ojos y cabeza hacia el estímulo

• Espinorreticular: sus fibras son directas y hacen sinapsis en la formación reticular. Asociado al mantenimiento de consciencia y transmisión de dolor profundo y crónico

• Espinoolivar: se encarga de transmisión de propiocepción inconsciente, tacto y presión hacia corteza cerebelosa ipsilateral

Tractos descendentes

•Se encargan de transmitir el control de la actividad musculoesquelética

• La primera neurona tiene su cuerpo celular en la corteza cerebral

Tracto corticoespinal lateral

•Primera neurona:• Corteza motora primaria (área 4)• Área premotora (área 6)• Área somatosensorial primaria (Áreas 3, 1 y 2)

•Situado en el cordón anterior

•Se encarga de los movimientos voluntarios finos de la musculatura distal•Modula las funciones sensitivas

Tracto corticoespinal anterior

•Primera neurona:• Corteza motora primaria (área 4)• Área premotora (área 6)• Área somatosensorial primaria (Áreas 3, 1 y 2)

•Decusa a nivel de la médula espinal

•Se encarga de los movimientos voluntarios gruesos y posturales de la musculatura proximal y distal

Tracto rubroespinal

•Primera neurona: Porción magnocelular del núcleo rojo•Situado en cordón lateral•Decusa a nivel del tegmentum ventral del

mescencéfalo •Se encarga de los movimientos voluntarios

gruesos y posturales de la musculatura proximal y distal

Tracto reticuloespinal anterior y lateral

•Primera neurona:• Formación reticular pontina (anterior)• Formación reticular bulbar (lateral)

•Situados en el cordón anterior y lateral

•Decusan en diferentes de nivéles

•Modulan transmisciones sensitivas, el dolor y regulación de reflejos espinales• Anterior función extensora• Lateral función flexora

Tracto vestibuloespinal medial y lateral

•Primera neurona:• Núcleo vestibular medial• Núcleo vestibular lateral

•Situados en cordon lateral ipsilateral y cordón anterior bilateral

•Función extensora postural, motoneuronas flexoras y control de posición de cabeza

Tracto tectoespinal

•Primera neurona:• Cóliculo superior

•Situado en el cordón anterior•Decusa a nivel del tegmentum dorsal del

mesencéfalo•Controla movimientos de cabeza y

miembro superior en relación a postura y reflejos asociados dilatación pupilar en oscuridad

Fibras autónomas descendentes

•Primera neurona:• Hipotálamo ipsilateral

•Situado en cordón anterolateral

•Se encarga del control del músculo liso y glándulas

Tractos intersegmentarios

•Primera neurona:• Segmentos medulares

•Situados en cordón posterior

•Se encargan de interconectar neuronas a diferentes niveles y son importantes en los reflejos medulares

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FACTA NON VERBA

Referencias

• Rivero Fernández, T., Pérez Mas, A., Licor Hernández, G. & Rodríguez Sánchez, Y. (2006) Tabes dorsal: reporte de caso / Tabes dorsalis: a case report. Archivo médico de Camaguey, 10 (4)• Simon, R.P., Greenberg, D.A. & Aminoff, M.J. (2011)

Neurología Clínica. Estados Unidos de América: McGraw-Hill• Snell, R.S. (2010) Neuroanatomía Clínica. Estados Unidos

de América: Lippincott