artropatia por cristales y gota ok

ARTROPATIA ARTROPATIA MICROCRISTALINA Y MICROCRISTALINA Y

OSTEOARTRITISOSTEOARTRITIS

Un poco de historia …Un poco de historia …

• La palabra gota deriva del latín gutta y fue utilizada por los médicos a partir del siglo X de nuestra era, para designar la enfermedad causada por un humor viciado que fluía gota a gota especialmente en las articulaciones del pie.

Un poco de historia …Un poco de historia …

• El término podagra (del griego podos: pie, y agreos: agarrar, atacar) es muchísimo más antiguo, puesto que aparece en escritos del siglo V a. C.

Un poco de historia …Un poco de historia …

• Conocida como "enfermedad de reyes y reina de las enfermedades", la gota ha sido objeto de estudio de los médicos y causa de sufrimiento en incontables personas, al menos, desde los tiempos de Hipócrates.

• Antiguamente, era una de las principales causas de dolor y de artritis crónica invalidante.

Metabolismo de las Metabolismo de las PurinasPurinas

DefiniciónDefinición

• Simkin ha sugerido que el termino genérico de gota se utilice para referir a todas las artritis inducidas por cristales.

• En base a lo anterior es necesario analizar el liquido sinovial para poder distinguir la clase de cristal realmente implicado en la enfermedad causal.

Clases de MicrocristalesClases de Microcristales

Urato monosódicoPirofosfato de calcioHidroxiapatita cálcicaOxalato cálcico

A pesar de la diferencia morfología de los cristales, su composición química y física, las manifestaciones clínicas consecutivas al deposito pueden resultar indistinguibles.

GOTA POR CRISTALES GOTA POR CRISTALES DE MSUDE MSU

DefiniciónDefinición

• Es un tipo de artritis que, desde el punto de vista clínico, se caracteriza por la aparición de crisis agudas, recurrentes y paroxísticas de inflamación grave que comprenden generalmente una única articulación periférica y van seguidas de remisión total.

Definición

• Esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a lo varones que a las hembras y se debe al depósito de cristales de MSU en las articulaciones.

Etiología

• La Gota causada por MSU es una enfermedad metabólica que suele asociarse a un aumento del fondo común de acido úrico, a hiperuricemia, a una artritis episódica aguda y crónica y al deposito de cristales de MSU en los tofos del tejido conjuntivo y en los riñones.

Factores Desencadenantes

• Exceso en la Ingesta de Alimentos • Bebidas Alcohólicas • Medicamentos• Hipertensión Arterial• Mujeres Postmenopausicas• Diabetes Mellitus II• Infecciones• Intervenciones Quirurgicas

Equilibrio Acido ÚricoEquilibrio Acido Úrico

MECANISMO MECANISMO INFLAMATORIOINFLAMATORIO

1 Cristales de ácido úricoLos cristales de ácido úrico actúan como antígenos (respuesta inmunitaria)

2 Receptores no específicosSon los desencadenantes de las reacciones en la célula.

3 Mediadores antiinflamatoriosLos cristales de ácido úrico, activan a los mediadores antiinflamatorios

4 NeutrófilosTodas estas reacciones activan la adhesión de los neutrónicos.

5 ApoptosisFinalmente, con el paso del tiempo, se produce una apoptosis o muerte por suicidio celular de los neutrófilos.

Fases de la Gota por Fases de la Gota por MSUMSU• Elevación del ácido úrico sin síntomas En esta

fase a pesar de que el ácido úrico está elevado, las personas no tienen ninguna molestia. Puede durar hasta 10 o más años antes de dar síntomas y no siempre acaba produciendo la enfermedad.

• Gota aguda Es la forma de comienzo en la mayoría de los casos. Se caracteriza por la aparición brusca a menudo durante la noche, de intenso dolor e inflamación en una única articulación, generalmente del pie (dedo gordo, empeine del pie), tobillo y con menos frecuencia la rodilla. Al principio los ataques ceden en 3 a 7 días y el siguiente ataque puede ocurrir en meses, años o no repetir nunca.

Fases de la Gota por Fases de la Gota por MSUMSU• Fase entre ataques Al principio y después de

un ataque, los pacientes quedan completamente libres de síntomas pero a medida que los ataques se repiten, el tiempo entre ellos es menor y van quedando molestias residuales aunque la inflamación haya desparecido.

• Gota crónica o tofácea Se produce después de años de ataques agudos. Se caracteriza por la presencia de los tofos, que son depósitos de ácido úrico que pueden ser visibles en orejas, codos, dedos o tendones.

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas• Monoartritis o Poliartritis aguda• Bursitis• Tendeinitis• Entesitis• Depósitos tofaceos• Artrosis• Osteocondromatosis sinovial• Artropatías Destructivas• Estenosis Raquidea

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

• El área afectada aparece inflamada, rojiza yexcesivamente sensible y dolorosa,simulando una infección aguda o lesióntraumática.

Articulaciones afectadasArticulaciones afectadas

• Hallux• Tobillos• Rodillas• Muñecas• Codos

DiagnosticoDiagnostico

• El Colegio Americano de Reumatólogos (ACR) estableció en 1977 unos criterios, de manera que el  cumplimiento de algunos de ellos orienta hacia el diagnóstico de artritis gotosa:• Más de un ataque de artritis aguda.• Inflamación máxima desarrollada en un solo día.• Afectación de una única articulación (monoartritis)• Enrojecimiento de las zonas que rodean a la articulación.• Dolor o inflamación de la articulación del dedo gordo del

pie.• Ataque de artritis aguda unilateral de la articulación del

dedo gordo del pie.

DiagnosticoDiagnostico

• Ataque unilateral de la articulación del tarso.• Sospecha o presencia de tofos.• Hiperuricemia (> 7 mg/dl). • Hinchazón asimétrica de la articulación en la radiografía.• Presencia de quistes subcorticales sin erosiones en la

radiografía.• Cristales de urato monosódico en líquido articular durante

el ataque agudo de gota.• No presencia de microorganismos infecciosos en el cultivo

microbiológico del líquido articular durante el ataque.

ImportanteImportante

• Cuando la clínica es muy típica, el diagnóstico de gota puede realizarse por la historia y la exploración física acompañados de la detección de niveles de ácido úrico en sangre superiores a 7 mg/dL.

• Estos niveles pueden sugerir el diagnóstico pero no lo confirman.

• La gota se acompaña generalmente de hiperuricemia pero durante el ataque agudo no es raro que los niveles de ácido úrico sean normales.

• Además existen personas con hiperuricemia que nunca llegan a desarrollar gota.

Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial

• Monoartritis séptica: cultivo (-) en líquido sinovial y pus

• Pseudogota (Condrocalcinosis) • Artritis Reumatoidea

• Artrosis inflamada: sin modificaciones generales

Diagnostico de Diagnostico de LaboratorioLaboratorio• Punción Aspiración (Articulación

afectada o Depósitos tofaceos)– Liquido sinovial rico en células (2000-

6000/μl– Liquido articular espeso de aspecto turbio

• Conveniente vigilar EGO, BUN, CRET, Leucocitos y Lípidos, dado las posibles secuelas patológicas de la gota.

Diagnostico RadiográficoDiagnostico Radiográfico

• Se aprecia en las proyecciones cambios quísticos, erosiones bien delimitadas, lesiones líticas bien delimitadas en sacabocado y bordes óseos sobresalientes junto a la presencia de masas calcificadas en los tejidos adyacentes.

Rx PA de rodilla normal Rx PA de rodilla con

Condrocalcinosis (PPC)

TratamientoTratamiento

Colchicina• Mecanismo de acción: no se conoce con

exactitud aunque se sabe que ocasiona una disminución de la producción de ácido láctico por los leucocitos, lo que se traduce en una reducción en la deposición de ácido úrico y una reducción de la fagocitosis lo que, a su vez, supone una menor respuesta inflamatoria.

TratamientoTratamiento

Posologia y Administracion

• La dosis usual para aliviar un ataque es de – 1 a 1.2 mg. v.o– seguida de una dosis de 1 mg cada hora

o de 2 mg cada dos horas hasta que se alivia el dolor

TratamientoTratamiento

REACCIONES ADVERSAS • Depresión de la médula ósea con anemia aplástica,

agranulocitosis y/o trombocitopenia en pacientes bajo tratamientos crónicos

• Neuritis periférica, púrpura, miopatía, pérdida del cabello y azoospermia reversible

• Naúseas, vómitos y diarrea (a dosis máximas)

• Se han observado también dermatosis y, muy raramente, reacciones de hipersensibilización

TratamientoTratamientoCONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES • Pacientes con hipersensibilidad al fármaco

• Insuficiencia hepática severa.

• Precaución en caso de – glaucoma– adenoma prostático o discrasias sanguíneas

• Embarazo: la colchicina pertenece a la categoría C de riesgo en el embarazo.

TratamientoTratamiento

Alopurinol• Mecanismo de acción: actúa sobre

el catabolismo de las purinas al modificar su biosíntesis. Reduce la producción de ácido úrico al inhibir la enzima xantina oxidasa que conduce a su formación.

TratamientoTratamiento

Posología y Administración• Adultos: 2 a 10 mg/kg peso corporal/día– 100 a 200 mg diarios en alteraciones leves. – 300 a 600 mg diarios en alteraciones

moderadas.– 700 a 900 mg diarios en alteraciones graves.

• Niños menores de 15 años: 10 a 20 mg/kg de peso corporal/día o 100 a 400 mg diarios.

TratamientoTratamiento

Contraindicaciones y Precauciones• Pacientes con hipersensibilidad a sus

componentes. • Se deberá considerar la reducción de

la dosis en presencia de alteración hepática o renal graves.

TratamientoTratamiento

Efectos Adversos• Reacciones cutáneas: prurito, maculopápulas,

descamación, lesiones purpúricas y raramente, exfoliación, rash

• Hipersensibilidad generalizada: raramente se han producido reacciones cutáneas asemejan al síndrome de Stevens-Johnson

• Hepatitis granulomatosa (muy rara) • Alteraciones gastrointestinales• Sangre y sistema linfático: trombocitopenia,

agranulocitosis y anemia aplásica.

AINES

Mecanismo de Acción• Actúan inhibiendo la síntesis de

prostaglandinas y tromboxanos al bloquear la enzima ciclooxigenasa que escinde al acido araquidonico.

• Rápidamente eficaces, reduciendo el dolor y la inflamacion.

Indometacina

• Se usado extensivamente, proporciona algún alivio de dolor dentro de dos a cuatro horas.

• Dosis apropiados – 150 a 300 mg por día con una reducción

gradual durante un periodo de cinco a siete días el ataque cede.

Corticosteroides

• Las inyecciones intraarticulares normalmente son muy eficaces en pacientes con ataque monoarticular agudo de gota.

• Metilprednisolona 5-60 mg

• Prednisona 30-50 mg/dia por 7d

TratamientoTratamiento

TratamientoTratamiento

Introducción

• La osteoartrosis (OA) o artrosis es un grupo heterogéneo de patologías con manifestaciones clínicas similares y cambios patológicos y radiológicos comunes.

• La artrosis, denominada erróneamente enfermedad articular degenerativa, consiste en la insuficiencia de las articulaciones diartrodiales (moviles, tapizadas por la sinovial)

Definición• La osteoartritis es el trastorno articular más

común.

• La enfermedad crónica causa el desgaste del cartílago o amortiguación entre los huesos articulatorios, llevando a que se presente dolor y rigidez.

• Igualmente, hace que crezcan nuevos fragmentos de hueso, llamados espolones óseos, alrededor de las articulaciones. 

Epidemiologia e Incidencia

• Enfermedad articular mas frecuente• En ancianos es la primera causa de incapacidad• < 55 años distribución igual en ambos sexos• La artrosis de la cadera es mas frecuente en

varones• La artrosis de las articulación interfalangicas y la

base del pulgar afecta mas a las mujeres• El riesgo e incidencia de artrosis aumenta con la

edad.

Factores de riesgo

• Genéticos

• Obesidad

• Densidad mineral ósea

• Edad

• Sexo

• Traumatismos

• Defectos congénitos

• Factores nutricionales

Anatomía Patológica

• Perdida progresiva del cartílago articular

• Órganos o tejidos lesionados:– Sinovial articular– Hueso subcondral– La sinovial– Meniscos– Ligamentos

• Las lesiones suelen verse en las áreas del cartílago articular que soportan las cargas

En la patogenia participan

los siguientes factores:• Mecánicos:articulaciones

soportan carga sometidas a presiones repetidas y localizadas.

• Enzimáticos: metaloproteasas y serinoproteasas

• Tejido sinovial: demostrado la inflamación del tejido sinovial y su participación en la destrucción del cartílago articular

Clasificación

Manifestaciones Clinicas

• Dolor: sordo, profundo y localizado

• Rigidez articular: al levantarse o periodos largos de inactividad

• Incapacidad funcional: principal causa de incapacidad en ancianos.

Manifestaciones ClínicasExploración física

• Crepitación ósea al movimiento activo y pasivo es un signo característico

• dolor con la presión a lo largo de toda la línea articular y periarticular.

• disminución del rango de movimiento articular.

• incremento de temperatura en la articulación afectada

• Diversos grados de derrame articular.

OA muy avanzada

• Existe deformidad

• Atrofia muscular y peri articular debido al desuso o a una inhibición refleja de la contracción muscular

Diagnostico Diferencial

En el diagnóstico diferencial

de la OA existen básicamente

dos objetivos:

1. descartar la presencia de una enfermedad inflamatoria e

2. Identificar aquellos

pacientes que presentan una artrosis secundaria

Localización de la OA

Articulación Interfalángica

• Manifestaciones mas frecuentes:

– Nódulos de Heberden: son expansiones óseas de las art. Interfalángica distales

– Nódulos de Bouchard

Artrosis Erosiva

• Afecta articulación interfalángica distales y proximales

A los Rx puede existir:

1. Erosión en ala de gaviota

2. Nódulos de Heberden (ocasionalmente)

3. Anquilosis interfalángica

Artrosis Generalizada

• Afectación de 3 o + articulaciones

• Nódulos de Heberden y Bouchard prominentes

• Hinchazón

• Enrojecimiento

• Calor

Artrosis de la base del Pulgar(Rizartrosis)

• Segunda localización mas frecuente

• Desgaste o degeneración de la articulación trapecio-metacarpiana

• Dolor e inflamación de los tejidos que la rodean

• Formación de osteofitos (salientes óseos en los márgenes articulares)

• Articulación rígida y dolorosa

Artrosis de la Cadera

• Puede deberse a defectos congénitos

• Dolor en la región inguinal

• Referido o no a glúteos o muslos

• Limitación o perdida de rotación interna, extensión aducción y flexión de la cadera

Artrosis de la Rodilla

• Es una enfermedad crónica que se caracteriza por el deterioro paulatino del cartílago de las articulaciones.

• Este deterioro conduce a la aparición de dolor

con la actividad física

• Incapacidad variable para caminar y permanecer de pie

• Deformidad progresiva de la rodilla.

Artrosis de la Rodilla

• Puede afectar el compartimento femorotibial interno o externo

• Hipertrofia ósea a la palpación (osteofitos)

• Dolor a la palpación

• Derrames

• Crepitaciones

Artrosis de la Rodilla

• La artrosis del compartimento interno puede producir deformidad en varo (piernas en paréntesis)

• La del compartimento externo puede causar deformidad en valgo (piernas en X)

Diagnostico

Complicaciones

• Inflamatorio: la más frecuente es la artritis por microcristales que, en ocasiones, se origina por la asociación con la condrocalcinosis crónica o la pseudogota.

• Infeccioso: por bacterias grampositivas, principalmente por Staphylococcus aureus.

• El diagnóstico de estas dos complicaciones se debe sospechar cuando aparece importante y continuo dolor articular que se acompaña de datos inflamatorios articulares, como derrame sinovial y calor local.

• Traumatológico: la presencia de meniscopatía degenerativa y la osteocondritis.

Tratamiento

• Clásicamente el tratamiento de la OA se divide en tratamiento no farmacológico y farmacológico.

• El tratamiento se orienta al control del dolor, la prevención o disminución en la progresión de la enfermedad

• Prevenir o aminorar la discapacidad procurando una buena calidad de vida.

Tratamiento

No Farmacologico

• Ejercicios: aeróbicos, de resistencia, variedad de movimientos.

• Fisioterapia

• Educación del paciente

• Reducción de peso

• Terapia ocupacional: tablillas, muletas, y dispositivos protésicos.

• Bastones para caminar

• Rodilleras

• Masajes

AINES

• En el manejo del dolor leve o moderado se utilizaran sólo analgésicos; se considerará el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINES)

• La droga de elección para el control del dolor leve o moderado en OA recomendada por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) es el acetaminofén.

AINES

• La dosis inicial es de 500 a1000 mg dos veces al día pudiéndose incrementar a 1000 mg cuatro veces al día.

• El Acetaminofén es el medicamento recomendado en pacientes con falla renal por la National Kidney Foundation de los Estados Unidos.

AINES

Precauciones en Nefropatías

• Mayores e 65 años

• Hipertensión arterial

• Insuficiencia cardiaca

• Uso de diuréticos

• Insuficiencia renal

• Uso de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.

Precauciones en Gastropatías

• Mayores de 65 años• Enfermedad ácido péptica previa• Uso simultáneo de varios AINES• Uso de Corticoesteroides• Terapia anticoagulante• Duración del tratamiento

Posibles factores de riesgo:• Cigarrillo• Alcohol• Helicobacter Pylori.

AINES