artÍculo y objetivo - servicio urgencias hospital de la ... · diagnÓstico diferencial...
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ARTÍCULO Y OBJETIVO
Vieth JT, Lane DR. Anemia. Emerg Med Clin North Am. 2014 Aug;32(3):613–28. REVISIÓN DE LA EVALUACIÓN Y MANEJO
DE LA ANEMIA DEL ADULTO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
INTRODUCCIÓN
. Entidad frecuente en SES
. Importante el rol del Médico de Urgencias (MU)
. Asintomáticos sintomáticos
. % bajo requiere intervención aguda
. Conocimiento de tipos y manejo es importante
DEFINICIÓN
. OMS
. Hb < 13 g/dL (hombres)
. Hb < 12 g/dL (mujeres no embarazadas)
. La Ribera (hombres y mujeres)
. Hb 12,5 - 17,5 g/dL
. Hematocrito 40 – 54 %
. Hematíes 4,5 – 5,9 x 10 e 12/L
CAUSAS AGUDAS
. Hemorragia (trauma, GI, aneurisma, GU, postparto, ectópico) (+++)
. Hemólisis (crisis aplásicas) (-)
. Secuestro esplénico agudo (enf. céls. falciformes) (-)
. Anemia hemolítica autoinmune, CID (--)
CAUSAS CRÓNICAS
CAUSAS CRÓNICAS
EPIDEMIOLOGÍA
. 24,8% pob. gral (+ en pre-escolares, embarazadas y ancianos)
. 30% > 85 años (no debe considerarse normal)
. Ancianos: FR hombres, + edad, nutrición, enf. crónica
. Embarazadas: 50% vs 20% (países en desarrollo)
FR socioeconómico, nutrición, enf. crónica
ANAMNESIS
. Sangrado GI, GU, Pulmonar (3 + frec), Menstruación
. Proced./cgía reciente (ej. cateterismo)
. Medicación (AINE, AAS, bifosfonatos, I-ECA, ARA-II, fenitoína,
carbamazepina, cefalosp. sulfamidas, quimio)
. Dieta (folato, B12), hª familiar
. Enfermedad crónica: AR, enf. Renal, ICC
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
. Analítica exclusivamente (compensación x cronicidad)
. Vagos: fatiga, debilidad, apatía, mareo, dolor torácico, disnea, deterioro físico
general
. Graves: síncope, hT, taquicardia, taquipnea
. Signos: palidez, ictericia (hemolítica), tiromegalia, adenopatías, soplos,
crepitantes, hepatoesplenomegalia, ascitis, inflamación/deformación articular,
rash, petequias, melenas, dedil manchado, traumatismo
O2 transportado > 4 x Necesidades de O2
Inicio clínica < 7 g/dL (aunque no límite específico)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma
. [Hematíes], [Hb] (+ específico) o Hematocrito
(Hem) Hematies 4.78 x10e12/L 4.5 - 5.9 x10e12/L (Hem) Hemoglobina 14.5 g/dL 12.5 - 17.5 g/dL (Hem) Hematocrito 41.1 % 40 - 54 % (Hem) MCV 86.0 fl 80 - 99 fl (Hem) MCH 30.4 pg 26 - 34 pg (Hem) MCHC 35.4 g/dL 31 - 37 g/dL (Hem) RDW (ancho banda hematies) 14.0 CV% 11.5 - 15 CV%
. RDW: tamaño homogéneo (no tamaño normal)
. MVC: Hematocrito/Hematíes (micro/macrocítica)
. MCH: Hemoglobina/Hematíes (hipo/hipercrómica)
. MCHC: Hemoglobina/Hematocrito
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Frotis de sangre periférica
. Automáticamente si células anormales
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Otras
. Recuento reticulocitos ( producción medular. Pedir si células
falciformes. Si Hb normal policitemia vera)
. Bilirrubina indirecta ( en anemia hemolítica)
. BUN ( en sangrado GI por absorción de Hb)
. Cr (enf. Renal EPO)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Antes de la transfusión (para ayudar al hematólogo)
. Haptoglobina (Reactante FA en hemólisis )
. LDH ( en hemólisis, se libera durante la destrucción)
. Test de Coombs (anemia autoinmune)
. Nivel de hierro, ferritina, transferrina y capacidad de
saturación del hierro (Si anemia microcítica para determinar causa)
. B12 y folato (si macrocítica)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Microcítica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Microcítica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Normocítica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Normocítica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Macrocítica
TRATAMIENTO Transfusión
. Decisión más importante para el MU
. No decidir a la ligera:
Riesgo de infección, reacción, producto limitado
TRATAMIENTO
Paciente inestable
. Buscar fuente de sangrado (anamnesis, ECO, TAC) cgía,
radiología intervencionista…
. Inestabilidad hemodinámica (cristaloides transfusión
urgente (sin pruebas cruzadas 0,3-4% incompatibilidad)
TRATAMIENTO Paciente estable
. Determinar si se necesitan + PC o tto agudos
. Punto de corte transfusión: Difícil determinar, décadas
de investigación, un nivel de Hb absoluto sería impreciso,
evaluar cuidadosamente la situación clínica global
. Regla 10/30: 1942 hb < 10 g/dL ó hct < 30% 1980s en
preoperatorios posteriormente sólo cardiópatas
actualmente no estudios concluyentes
TRATAMIENTO Paciente estable
. Actualmente: 8-8,5 (críticos), 7 (no críticos y no cardio), >
8,5 en ancianos y cardiópatas mortalidad en pob. Gral
pero no ef. 2º y mortalidad a los 30 días. En hemorr GI
supervivencia 6 sem, ef. 2º, recidiva.
Society of Critical Care Medicine: guía 2009, elimina punto de
corte rígido, + enfásis en evaluación global y administrar sólo 1
bolsa de concentrado
TRATAMIENTO Paciente estable
Medicación
. Hierro oral si ferropénica: sulfato ferroso (Tardyferon) 300-
325 mg (60-65 mg Fe elemental) 3-4 v/d sin comida para
facilitar absorción
. Hierro oral empírico: mujer 18-39 años, seguimiento MAP. En
resto de edades u hombres no iniciar en SU MAP
. EPO, vit B12: riesgos, costes MAP, nefro…
CRITERIOS DE INGRESO . Inestabilidad hemodinámica
. Hemorragia activa
. Edad avanzada, ICC, IRC grave: exigencia ingreso
. Isquemia
. Acidosis
. perfusión tisular
DERIVACIÓN Anemia ferropénica inexplicada
Endoscopia
. > 50 años: 1º colon, 2º esofago-duodeno
. < 50 años: 1º esofago-duodeno, 2º colon
Ginecología
Urología
Digestivo
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