anticoagulacion lepirudina
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ANTICOAGULACIÓN CON ANTICOAGULACIÓN CON LEPIRUDINA EN LEPIRUDINA EN
TRASPLANTE CARDIACO TRASPLANTE CARDIACO
R.Español.C.Peaguda.J.A.GonR.Español.C.Peaguda.J.A.Gonzalez.zalez.
J.Quintans.P.EcheverriaJ.Quintans.P.Echeverria
F.LopezF.Lopez**** .A.Jufe .A.Jufe****
H.Juan CanalejoH.Juan Canalejo
LA CORUÑALA CORUÑA
LA COMPLICACIÓN MÁS LA COMPLICACIÓN MÁS
IMPORTANTE DELIMPORTANTE DEL
TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA
HEPARINA ES LA HEPARINA ES LA
TROMBOCITOPENIA TROMBOCITOPENIA
T I HT I H
• Complicacion inmunologicaComplicacion inmunologica
• Formacion anticuerpos anti-heparina Formacion anticuerpos anti-heparina igGigG
• Se une proteinas plasmaticas H-pf4-Se une proteinas plasmaticas H-pf4-IgG IgG
H-pf4-IgGH-pf4-IgG
• Estimulan agregacion plaquetaria Estimulan agregacion plaquetaria
• El numero de plaquetas es muy bajoEl numero de plaquetas es muy bajo
• Generacion de trombinaGeneracion de trombina
TVP ilíacas
Trombosis coronaria Pacientes recibiendo o Pacientes recibiendo o que han recibido en los 100 que han recibido en los 100 días previos heparinadías previos heparina
Trombocitopenia entre el Trombocitopenia entre el 5 y 14 día, sin hemorragia5 y 14 día, sin hemorragia
Complicaciones Complicaciones trombóticastrombóticas
Pacientes recibiendo o Pacientes recibiendo o que han recibido en los 100 que han recibido en los 100 días previos heparinadías previos heparina
Trombocitopenia entre el Trombocitopenia entre el 5 y 14 día, sin hemorragia5 y 14 día, sin hemorragia
Complicaciones Complicaciones trombóticastrombóticas
¿Cuándo debe ¿Cuándo debe sospecharse una TIH?sospecharse una TIH?
Alta mortalidad
Trombocitopenia en Trombocitopenia en pacientes recibiendo pacientes recibiendo heparinaheparina
Diagnóstico de TIH:Diagnóstico de TIH:
Presencia de uno o más características Presencia de uno o más características clínicas relacionadas con HITclínicas relacionadas con HIT ++Detección de anticuerpos anti FP4-heparinaDetección de anticuerpos anti FP4-heparina
Diagnóstico de TIH:Diagnóstico de TIH:
Presencia de uno o más características Presencia de uno o más características clínicas relacionadas con HITclínicas relacionadas con HIT ++Detección de anticuerpos anti FP4-heparinaDetección de anticuerpos anti FP4-heparina
Múltiples causasMúltiples causas
Trombina
HirudinaHirudina
Bloqueo indirecto del centro activoirreversible
Inhibidores directos de la trombinaHirudina; saliva sanguijuelas
Lepirudina recombinante :polipéptido 65 Aa
No presenta reacción cruzada con los anticuerpos anti-F4P
Inhiben la trombina libre y unida al trombo
Vida media: 1.5-2 h
Eliminación renal (debe ajustarse en IR)
Atraviesa la placenta?
Aprobada para la profilaxis y tratamiento de la trombosis relacionada con HIT
Hirudina; saliva sanguijuelas
Lepirudina recombinante :polipéptido 65 Aa
No presenta reacción cruzada con los anticuerpos anti-F4P
Inhiben la trombina libre y unida al trombo
Vida media: 1.5-2 h
Eliminación renal (debe ajustarse en IR)
Atraviesa la placenta?
Aprobada para la profilaxis y tratamiento de la trombosis relacionada con HIT
Factores Factores anticoagulantesanticoagulantes
Factores Factores procoagulantesprocoagulantes
HeparinaHeparina
HIT HIT HeparinaHeparina
HIT HIT
TTo alternativoTTo alternativoHITHIT
TTo alternativoTTo alternativoHITHIT
Hirudina
Hipercoagulabilidad
TIHTIH
Necesidad de CEC
Prueba TIHAnti-F4P-IgG-H
PositivaPositiva
CECCECUrgenteUrgenteNoNo
Esperar hasta Ac negativos
SISI
Hirudina¿Bavilirudina?
Fondaparinux ??
Hirudina¿Bavilirudina?
Fondaparinux ??
NegativaNegativa
CECCECHNFHNF
Post-CEC Post-CEC evitar HNFevitar HNF HirudinaHirudina
Post-CEC Post-CEC evitar HNFevitar HNF HirudinaHirudina
+
+
100 días
LEPIRUDINALEPIRUDINA
• Vida media 1.5 a 2 horasVida media 1.5 a 2 horas
• Eliminacion por via renalEliminacion por via renal
• No tiene antidotoNo tiene antidoto
•CONTROL DE LA CONTROL DE LA LEPIRUDINALEPIRUDINA
• T E S T DE ECARINA T E S T DE ECARINA ~~TECTEC
• NIVELES 2.5 - 4.5 ug NIVELES 2.5 - 4.5 ug //ml en ml en CECCEC
Medicamento: LepirudinaPresentación: Refludin® vial 50 mg polvo liofilizado
Dosis inicial (pre – CEC):Dosis inicial (pre – CEC):
Cebado: 0.2 mg/KgCebado: 0.2 mg/Kg
Bolo inicial: 0.25 mg/Kg (post-Bolo inicial: 0.25 mg/Kg (post-esternotomia)esternotomia)
Niveles (TEC): Niveles (TEC): < 2,5 µg/ml: bolo adicional de 10 < 2,5 µg/ml: bolo adicional de 10 mgmg
Durante la CEC:Durante la CEC:
Infusión contínua: 30 ml/h (0.5 Infusión contínua: 30 ml/h (0.5 mg/min)mg/min)
Control de TEC cada 25 minControl de TEC cada 25 min
Nivel plasmático de Nivel plasmático de HirudinaHirudina
Modificación de la dosisModificación de la dosis
> 4.5 > 4.5 µg/mlµg/ml
2.5 – 4.5 2.5 – 4.5 µg/mlµg/ml
< 2.5 µg/ml< 2.5 µg/ml
↓ ↓ velocidad infusión: 10 velocidad infusión: 10 ml/hml/h
No modificar la velocidadNo modificar la velocidad
↑ ↑ velocidad infusión: 10 velocidad infusión: 10 ml/hml/h
Suspender la infusión 15 min. antes de finalizar la CEC.Suspender la infusión 15 min. antes de finalizar la CEC.
Protocolo de anticoagulación con Protocolo de anticoagulación con HirudinaHirudina
Función renal normalFunción renal normalCreat. < 1,5 mg/dLCreat. < 1,5 mg/dL
Función renal alteradaFunción renal alteradaCreat. > 1,5 mg/dLCreat. > 1,5 mg/dL
TEC disponibleTEC disponibleHirudinemiaHirudinemia HirudinaHirudinaHirudinaHirudina
SiHemofiltración Hemofiltración
Post-CECPost-CECinmediatainmediata
Si
HirudinaHirudinaHirudinaHirudina
TEC disponibleTEC disponible
Si
Si
No
Remitir a Hospital especializadoRemitir a Hospital especializado
No
Pötzsch B, Madlener K: 2001Warkentin TE et al: 2003
PACIENTEPACIENTE11
• 38 Años38 Años• Shock cardiogenicoShock cardiogenico• Sindrome de hipercoagulabilidad Sindrome de hipercoagulabilidad • Insuficiencia renalInsuficiencia renal• T. I. H.T. I. H.• Urgencia 0Urgencia 0
SO4Mg
10% LEPIRUDINA
ClK
2 MEQ / ML
MATERIALMATERIAL
OXIGENADOR: AFFINITYCABEZA ARTERIAL: BIOMEDICUS
BOMBA: STK IIICIRCUÍTO: STANDARD
FILTRO DE PLASMAFÉRESISSISTEMA CARDIOPLÉGIA 4:1 : BCD VANGUARD
AUTOTRANSFUSOR: ELECTA
RINGER LACTATO 1.000mlLEPIRUDINA 10 mg.
TRASYLOL 2.000.000 UIHEMATÍES 4 concentradosBICARBONATO 1 M 50 ml
MANITOL 20% 150ml
12ºC
32ºC
CELSIORR
HOSPITALJUAN CANALEJO
A CORUÑAESPAÑA
HOSPITAL
MATERNO- INFANTIL
CADA 25 MINUTOS
ANTICOAGULACIÓN CON LEPIRUDINA Y TEC
3040
80
30
100
1,69
17 1818
,57
18,4
519
,05
19,1
019
,15
19,2
519
,42
19,5
420
,10
20,3
320
,38
20,4
2
010
203040
506070
80
0
1
2
3
4
5
6
7
8
4
>8>8>8>8
3,08
909
µg/ml mg/h
HORA
Fin
CEC
Fin L
epiru
dina
Inici
o CEC
Canul
ació
n18
.30
TOTAL LEPIRUDINA 111 mg
5 mg
7.5 mg
12.5 mg
µg/ml
ml/h
BOLO
0,4
80
ALTERNATIVAS PARA ELIMINARALTERNATIVAS PARA ELIMINAR LA HIRUDINALA HIRUDINA
• HEMOFILTRACIÓN MODIFICADAHEMOFILTRACIÓN MODIFICADA
(FILTRO STANDARD)NO IR(FILTRO STANDARD)NO IR
• PLASMAFÉRESISPLASMAFÉRESIS
• HEMOFILTRACIÓN MODIFICADA HEMOFILTRACIÓN MODIFICADA CON FILTRO DE PLASMAFÉRESISCON FILTRO DE PLASMAFÉRESIS
MaterialMaterial PolitilenPolitilenoo
Diámetro Diámetro interiorinterior
330 330 µm.µm.
Grosor paredGrosor pared 50 µm.50 µm.
LonguitudLonguitud 220 220 mm.mm.
SuperficieSuperficie 0,5 m0,5 m22..
Volumen Volumen cebadocebado
55 ml.55 ml.
Tamaño poroTamaño poro 0,3 µm.0,3 µm.
HEMOFILTRACIÓN MODIFICADA HEMOFILTRACIÓN MODIFICADA + +
Filtro PlasmafoFiltro Plasmafo® OP-05W (L)® OP-05W (L)
PLASM A
Circuíto Hemofiltración Modificada con Filtro de Circuíto Hemofiltración Modificada con Filtro de PlasmáferesisPlasmáferesis
37ºC
1/4x1/4x1/4
ClamparFiltro art
Clampar cono
Abrirbypas
llave
ELIMINACIÓN DE HIRUDINA 1
5 m
in
40
min
66
min
103
min
135
min
181
min
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
20,59 21,14 21,39 22,05 22,42 23,14 24 0,45
µg/ml
226
min
1,91
43,03 3,14
2.17
>8>8>8
TIEMPO TOTAL DE HEMOFILTRACIÓN 4 h. 30 min.
PLASMAPLASMA
Filtrado 7.200 Filtrado 7.200 mlml
Repuesto 5.500 Repuesto 5.500 mlml
RESULTADOS CECRESULTADOS CEC
• CEC 105 min.CEC 105 min.
• CLAMPAJE 73 minCLAMPAJE 73 min
• ISQUEMIA 152ISQUEMIA 152
PACIENTE PACIENTE 22
• Varon 56 añosVaron 56 años• IAM Shock cardiogenicoIAM Shock cardiogenico• T .I .H. T .I .H. • Anticuerpos positivosAnticuerpos positivos• Creatinina 1.Creatinina 1.• Urgencia OUrgencia O
+
C E CC E C
• Cebado según protocolo T. C.Cebado según protocolo T. C. añadiendoañadiendo
• Dosis de lepirudina según pesoDosis de lepirudina según peso
• Colocar un reservorio cardiotomiaColocar un reservorio cardiotomia
• Filtro de ultrafiltracion modificadaFiltro de ultrafiltracion modificada
• Recuperador sanguineoRecuperador sanguineo
LEPIRUDINALEPIRUDINA
• Bolo inicial 20 mgBolo inicial 20 mg
• Cebado 16 mgCebado 16 mg
• Añadido 10 mg por test ecarinaAñadido 10 mg por test ecarina< < 2.5 2.5 µg/mlµg/ml
TIEMPOSTIEMPOS
• C E C 1O4 min.C E C 1O4 min.
• Clampaje 81 min.Clampaje 81 min.
• Isquemia 287 minIsquemia 287 min
• Hemofiltracion 1h 30 m.Hemofiltracion 1h 30 m.
0
1
2
3
4
5
0,15 1 1,1 1,3 1,5 2,02 2,4 3,3 4.17
Ug/ml (Hirudinemia) ml/h (perfusión hirudina)
20
30
H
4016 mg
10 mg
Hemofiltración
CEC
TX cardíaco: CEC con HirudinaTX cardíaco: CEC con Hirudina
HEMOFILTRACIONHEMOFILTRACION
• 175O cc175O cc
• ReposicionReposicion
• 3000 cc plasma3000 cc plasma
Complicaciones hemorrágicasComplicaciones hemorrágicasSobredosificaciónSobredosificación
• Hemofiltración:Hemofiltración: – Filtros con punto Filtros con punto
de corte de de corte de 50.000D 50.000D
– Dializadores con Dializadores con flujo alto flujo alto (polisulfonas)(polisulfonas)
• Neutralización: No Neutralización: No se conoce un se conoce un antídoto específicoantídoto específico
• Hemofiltración:Hemofiltración: – Filtros con punto Filtros con punto
de corte de de corte de 50.000D 50.000D
– Dializadores con Dializadores con flujo alto flujo alto (polisulfonas)(polisulfonas)
• Neutralización: No Neutralización: No se conoce un se conoce un antídoto específicoantídoto específico
CPPA, FEIBA® rFVIIa, Novo Seven®
CPPA, FEIBA® rFVIIa, Novo Seven®
INCONVENIENTESINCONVENIENTES
• Tiempo de Tec demasiado largoTiempo de Tec demasiado largo
• Alto consumo de recursos hematicosAlto consumo de recursos hematicos
• Stres muy elevadoStres muy elevado
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
•A pesar de todos los A pesar de todos los inconvenientes es posible inconvenientes es posible realizar realizar
•C.E.C. En estos pacientesC.E.C. En estos pacientes
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