anticoagulaciÓn en paciente anciano con fibrilaciÓn ... · paciente anciano aproximadamente el...

ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTE ANCIANO CON FIBRILACIÓN AURICULAR

NO VALVULARClara Portela

•Arritmia más frecuente en nuestro medio (4.5 millones de personas en Europa).

• Prevalencia e Incidencia aumentan con la edad. • Incidencia (4.1/1000 en < 75 años, 26.3/1000 en > 75 años)• Prevalencia (0.1% < 55 años, 9% > 80 años)

• Importancia: morbimortalidad conlleva riesgo tromboembólico.• Responsable del 50% de los ictus de origen cardioembólico y del 20% de todos los ictus.

• Incremento esperanza de vida el % de pacientes con FA no valvular con 80 años se cuadriplicará en 2050, llegando a ser > 50% de los pacientes con FA.

• Incremento riesgo Ictus entre los 80-89 años en un 25-36%.

FIBRILACIÓN AURICULAR

PACIENTE ANCIANO

Valoración geriátrica integral: - Índice de Barthel *- Escala DGS de Reisberg*

- SPPB (fragilidad)

- Mini Nutricional Assessment (nutrición)- Escala CIRS-G (comorbilidad)- Riesgo de caídas- Criterios STOPP/START (polifarmacia)

INDIVIDUALIZAR

> 75 años

Condicionantes de salud relevantes: Fragilidad

ComorbilidadPolifarmacia

Deterioro cognitivoRiesgo de caídas

InstitucionalizaciónEstado nutricional

Problemas en la ingestaAlteraciones de los sentidosCondicionantes personales y

sociales

PACIENTE ANCIANOAproximadamente el 35% de los octogenarios con FA no reciben terapia anticoagulante oral y cuando lo hacen es en dosis reducidas.

Principales motivos para no iniciar anticoagulación:AntiagregaciónEdad > 90 años

Riesgo aumentado de caídasInstitucionalizado

Datos en contra:• Beneficio clínico neto positivo de la anticoagulación en pacientes 90 años sobre antiagregación o no tratar. • La prevalencia de FA aumenta notablemente con la edad por lo tanto el % total de Ictus evitados con el tratamiento anticoagulante es mucho mayor.• La evidencia disponible sugiere que la edad incrementa el riesgo de Ictus más que el de

sangrado.

ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA

Dabigatran Ribaroxaban Apixaban Edoxaban

Estudio pivotal RE-LY 2009 ROCKET AF 2011 ARISTOTLEAVERROES

2011

ENGAGE 2013

Dianaterapéutica

Trombina Factor X Factor X Factor X

Biodisponibilidad (%)

3-7 66 (sin comida)100 (con comida)

50 62

Vida media 12-17h 5-9 población general

11-13 (ancianos)

12 10-14

Metabolismo CYP 450 (%)

0 32 15 4

Aclaramiento renal

80% 35% 27% 50%

Administración 2/día 1/día 2/día 1/día

ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA

Estudio/TTR Ictus/ESHemorragia

Grave

Hemorragia

IC

Hemorragia

Digestiva

Mortalidad

total

Apixaban 5/2,5 mgAristotle

66%

MEJOR

0.79 (0.66-

0.95)

MEJOR

0.69 (0.60-

0.80)

HR:0.42

(0.30-0.58)

IGUAL

-11% (0.70-

1.15)

REDUCE

Dabigatran 150mgRe-ly

66%

MEJOR

0.65 (0.52-

0.81)

IGUAL

0.94 (0.82-

1.08)

HR:0.42

(0.29-0.61)

PEOR

+48%

(1.19-1.86)

PROBABLE

(Reduce solo

MCV)

Dabigatran 110

mg

(En ≥ 75 años)

Re-ly

n.c

IGUAL

0.89 (0.73-

1.09)

MEJOR

0.80 (0.70-

0.93)

HR:0.29

(0.19-0.45)

IGUAL

+4% (0.82-

1.33)

PROBABLE

Edoxaban 60/30

mg

Engage

68%

IGUAL

0.87 (0.73-

1.04)

MEJOR

0.80(0.71-

0.91)

HR:0.47

(0.34-0.63)

PEOR

+23% (1.02-

1.50)

PROBABLE

(Reduce solo

MCV)

Rivaroxaban 20/15

mg

Rocket

58%

IGUAL

0.88 (0.75-

1.03)

IGUAL

1.04 (0.90-

2.3)

HR:0.67

(0.47-0.93)

PEOR

+61% (1.30-

1.99)

PROBABLE

M

E

J

O

R

ACOD VS WARFARINA PIVOTALES POBLACIÓN GENERAL

ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA

Estudio/TTR Ictus/ESHemorragia

Grave

Hemorragia

IC

Hemorragia

Digestiva/HEC

Apixaban 5/2,5 mgAristotle

67,2%

MEJOR

HR: 0.71 (0.53-

0.95)

MEJOR

HR: 0.64 (0.52-0.79)

MEJOR

HR:0.34

(0.20-0.57)

n.c/HEC: -25%

Dabigatran 150mgRe-ly

n.c

MEJOR

RR: 0.67 (0.49-0.90)

IGUAL/PEOR (72 años)

RR: 1.18 (0.98-1.42)

MEJOR

HR:0.42

(0.29-0.62)

PEOR/HEC: +39%

Dabigatran 110 mg

(En ≥ 75 años)

Re-ly

n.c

IGUAL

RR: 0.76 (0.55-

1.04)

IGUAL/PEOR ( >72

años)

RR: 1.01 (0.83-1.23)

MEJOR

HR:0.30

(0.19-0.45)

n.c/HEC: +20%

Edoxaban 60/30 mgEngage

69,6%

IGUAL

HR: 0.83 (0.67-

1.04)

IGUAL (60mg)

MEJOR (30mg por

CDR)

HR: 0.83 (0.70-0.99)

MEJOR

HR: 0.40

(0.26-0.62)

PEOR: +32%

Rivaroxaban 20/15

mg

Rocket

56,9%

IGUAL

HR: 0.95

(0.76-1.19)

IGUAL

HR: 1.11 (1.02-1.23)

IGUAL

HR:0.80

(0.50-1.28)

n.c *PEOR

/HEC: +17%

ACOD VS WARFARINA PIVOTALES POBLACIÓN ANCIANA

ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA

VsWarfarina

Nº pacientes

Eficacia Ictus/ES

Hemorragia grave HIC HD/HECNo CRD Si CRD

Apixaban5/2.5 mg

5678(2436 ≥ 80

años)

SUPERIOR

(HR:0.71)

5mg REDUCE(HR:0.66)

2.5 mgREDUCE

(HR: 0.55)

REDUCE(HR 0.34)

NC/REDUCE 25%

Edoxaban60/30 mg

8474(4490 ≥ 80

años)

IGUAL 60mg NO REDUCE

(HR: 1.06)

30 mg REDUCE

(HR: 0.58)

REDUCE(HR 0.40)

AUMENTA HD32%

En ancianos, los estudios post-hoc de los subgrupos exploratorios no predefinidos de pacientes de ≥80 años de ENGAGE y ARISTOTLE y > 85 en ENGAGE, mostraron resultados similares a los obtenidos en el grupo preespecificado.

Estudios específicos que analizan GRANDES poblaciones predefinidas: > 75 años

ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA

ICTUS/ES Hemorragíagrave

HIC HD

Apixaban vs Warfarina

REDUCE(HR:0.58)

REDUCE(HR:0.60)

REDUCE(HR:0.53)

REDUCE(HR:0.62)

Dabigatran vs Warfarina

IGUAL(HR:0.77)

IGUAL(HR:0.92)

Nosignificativo

(HR:0.51)

Nosignificativo

(HR:1.17)

Rivaroxabanvs Warfarina

REDUCE(HR:0.74)

AUMENTA(HR:1.16)

Nosignificativo

(HR:0.78)

AUMENTA(HR:1.33)

ARISTOPHANES. ACOD en Estudio Vida Real en > 80 años (HQ = EPP/PSM)

ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA

ICTUS/ES Hemorragíagrave

HIC HD

Apixaban vs Dabigatran

Mejor Apixaban??

(HR:0.65)

Mejor Apixaban(HR:0.60)

No significativo(HR:0.89)

Mejor Apixaban(HR:0.50)

Apixaban vs Ribaroxaban

Mejor Apixaban(HR:0.72)

Mejor Apixaban(HR:0.50)

MejorApixaban??

(HR:0.70)

Mejor Apixaban(HR:0.45)

Dabigatranvs Rivaroxaban

No significativo

(HR:1.11)

Mejor Dabigatran

(HR:0.70)

No significativo(HR:0.72)

Mejordabigatran??

(HR:0.74)

ARISTOPHANES. ACOD en Estudio Vida Real en > 80 años (HQ = EPP/PSM)

DECISIÓN INICIO ANTICOAGULACIÓN

• Escala CHA₂DS₂-VASᴄ.

• > 75 años siempre está indicado.

Riesgo Tromboembólico

• Modificar factores riesgo.

• Índice HAS-BLED (factores no modificables edad y AP).

Riesgo Hemorrágico

• Indicación principal ACOD.Calidad

Anticoagulación

• Leve-Moderado (GDS ≤5): iniciar

• Moderado: pautar ACOD.

• Moderado-Severo (GDS 6-7): no recomendado

• Solo si cuidador responsable.

Deterioro Cognitivo

• Evidencia y experiencia escasas.

• Beneficios de anticoagulación > riesgo de hemorragia intracraneal.

• Menor riesgo ACOD.

Caídas

• Tener en cuenta tiempo hasta beneficio clínico.

• Esperanza de vida > 6 meses candidato a anticoagular.

Expectativa de Vida

DECISIÓN INICIO ANTICOAGULACIÓN

SITUACIONES ESPECIALES

• Desnutrición (< 60kg):

• Disminuir Edoxaban

• 1 de los criterios disminución Apixaban

• Hipoproteinemia: no recomendaciones específicas

• Disfagia: Rivaroxaban, Apixaban.

Desnutrición-Disfagia

• Individualizar (edad, PA, origen, dosis, antiagregantes, riesgo ictus, localización, gravedad)

• Uso ACO bajo riesgo

• HIC esperar 4-8 semanas

Antecedente sangrado

SITUACIONES ESPECIALES

• Ventaja s ACOD:

• Inicio de acción rápido

• Vida media corta

• Efecto más estable y predecible

• Menor interacción con otros fármacos

• Paso a anticoagulación parenteral sencillo

Urgencias-Hospitalización

SITUACIONES ESPECIALES

• Inicio la anticoagulación: razones de la no adherencia y estrategias cumplimiento.

• Razones falta adherencia: patología neuropsiquiátrica, situación social, falta de entendimiento enfermedad o complejidad del tratamiento.

• Ventajas ACOD : dosificación fija y ausencia de monitorización.

• Regímenes dosificación cada 24h mejor adherencia > aumento complicaciones.

Mal cumplimiento-Aislamiento social

LIMITACIONES

- Heterogeneidad de los estudios pivotales debido a las distintas propiedades farmacológicas de los ACOD, las diferentes estrategias de reducción de dosis y la diversidad de las características de los diferentes

estudios .

- Ausencia de estudios específicos diseñados en población anciana.

- Resultados no extrapolables en > 85 años, escasa representación en los estudios .

CONCLUSIONES• Primera elección:

• Apixaban 5/2.5 mg según la SEGG: clasificación FORTA solo Apixaban entra en la categoría A (muy beneficioso). Concordamos ya que es superior evitar Ictus/ES que warfarina y similar a Dabigatran 150 mg, conllevando una reducción de las hemorragias graves HIC y extracraneales. Único ACOD comparación con AAS, demostró 6 veces menos riesgo de ictus y mismo riesgo de sangrado.

• Consideramos Dabigatran 150mg es de primera elección en < 72 años (ÚNICO que reduce Ictus isquémicos y reduce hemorragias graves respecto a Warfarina)

• Segunda elección: Edoxaban 60/30 mg: no superior a Warfarina y aumenta hemorragias digestivas. Reduce hemorragias graves (restringido a pacientes con CRD, es decir reciben dosis de 30 mg).

• Tercera elección: Dabigatran 110 mg, no superior a Warfarina y no reduce hemorragias graves.

• Rivaroxaban: no superior a Warfarina en prevención de Ictus, no reduce hemorragias mayores ni las HIC es > 75 años y aumenta un 44% las hemorragias mayores en > 80 años.

• Casos seleccionados podría plantearse como alternativa Dabigatran 150 mg: pacientes entre 75-80 años con buena función renal, HAS-BLEED 1-2, sin riesgo de sangrado GI, preferentemente varón y sin bajo peso.

BIBLIOGRAFÍA1. Halvorsen S, Atar D, Yang H, De Caterina R, Erol C, Garcia D et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin

according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. European Heart Journal. 2014;35(28):1864-1872.

2. Kato E, Giugliano R, Ruff C, KoretsuneY, Yamashita T, Kiss R et al. Efficacy and Safety of Edoxaban in Elderly Patients WithAtrial Fibrillation in the ENGAGE AF–TIMI 48 Trial. Journal of the American Heart Association. 2016;5(5).

3. Abraham N, Noseworthy P, Yao X, Sangaralingham L, Shah N. Gastrointestinal Safety of Direct Oral Anticoagulants: A LargePopulation-Based Study. Gastroenterology. 2017;152(5):1014-1022.e1.

4. Deitelzweig S, Keshishian A, Hamilton M, Horblyuk R, Gupta K, Luo X et al. Effectiveness and safety of apixaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation patients in “real-world” clinical practice. Thrombosis and Haemostasis. 2017;117(06):1072-1082.

5. Lowenstern A, Al-Khatib S, Sharan L, Chatterjee R, Allen LaPointe N, Shah B et al. Interventions for PreventingThromboembolic Events in Patients With Atrial Fibrillation. Annals of Internal Medicine. 2018;169(11):774.

6. Kato E, Goto S, Giugliano R. Overview of oral antithrombotic treatment in elderly patients with atrial fibrillation. Ageing Research Reviews. 2018;49:115-124.

7. Capranzano P, Miccichè E, D’Urso L, Privitera F, Tamburino C. Personalizing oral anticoagulant treatment in patients with atrial fibrillation. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2013;11(8):959-973.

8. Ntaios G, Papavasileiou V, Makaritsis K, Vemmos K, Michel P, Lip G. Real-World Setting Comparison of Nonvitamin-K Antagonist Oral Anticoagulants Versus Vitamin-K Antagonists for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. Stroke. 2017;48(9):2494-2503.

9. Petidier Torregrossa R, Abizanda Soler P, Noguerón García A, Gonzalo Lázaro M, Gutiérrez Rodríguez J, Gil Gregorio P et al. Anticoagulación en población anciana con fibrilación auricular no valvular. Artículo de revisión. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2018;53(6):344-355.

10. Chao T, Liu C, Lin Y, Chang S, Lo L, HuY et al. Oral Anticoagulation in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2018;138(1):37-47.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN