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ANOMALÍAS DE LA

DIFERENCIACIÓN SEXUAL

Dr. Pablo Prieto Matos

Unidad de Endocrinología Infantil

Hospital Universitario de Salamanca

Endocrinología Infantil. Asignatura de Pediatría

Endocrinología 2. Consultas de Pediatría. Planta Semisótano. Hospital Clínico de Salamanca

pprieto@saludcastillayleón.es

ESQUEMA DE LA CLASE

• Introducción

• Diferenciación sexual

– “Sexos”

• Clasificación de las anomalías de la diferenciación sexual

• Protocolo diagnóstico de las ADS

• Tratamiento de las ADS

• Patología concretas de la diferenciación sexual – Klinefelter / Turner

– Alteración en receptor de andrógenos

– Déficit de 5 Alfa reductasa

– Quimera ovotesticular

– …

INTRODUCCIÓN

Patología muy frecuente - muy infrecuente

Infradiagnosticada

“Difíciles de entender”

Enfermedades complejas

Afecta a un aspecto fundamental de la persona

Hermafrodita

Pseudohermafroditismo masculino-femenino

Anomalías de la diferenciación sexual (ADS)

ADS/TDS

Conjunto de patologías en las que existe alguna

discordancia en el patrón de diferenciación sexual

“SEXO”

Sexo cromosómico

Sexo genético

Sexo gonadal

Sexo genital

Sexo de crianza social

SEXO CROMOSÓMICO Y GENÉTICO

XX XX XY XY

Cromosoma Y

SEXO CROMOSÓMICO Y GENÉTICO

XX XX XY XY

Cromosoma Y

Mesodermo Gónada bipotencial

SRY, SF1, WNT4

OVARIO TESTÍCULO

SEXO GENITAL INTERNO Y EXTERNO Varón Mujer

Testículos

hCG LH

Testosterona (5 alfa reductasa) DHT

Hormona antimulleriana

Ovario

hCG LH

Beta Estradiol

GENITALES EXTERNOS

Etapa indiferenciada

Varón Mujer DHT

GENITALES INTERNOS

ROJO (Müller): dependiente de hormona antimulleriana

•Trompas, útero, 1/3 superior de vagina

AMARILLO (Wolff): dependiente de DHT

•Epidídimo, vesícula seminal, canal eyaculador

Mujer: No DHT, no AMH

Varón: DHT, AMH

SEXO DE CRIANZA SOCIAL

IDENTIDAD DE GENERO Y ORIENTACIÓN SEXUAL

•Múltiples teorías no confirmadas

•Época fetal

•Primera infancia

•Papel determinante los andrógenos

•Educación

•Diferencias anatómicas

• ADS SEXO CROMOSOMICO

– 45X – 47XXY – 45X/46XY – 46XX/46XY

• ADS 46 XY – Alteraciones del desarrollo testicular

• Disgenesia gonadal completa • Disgenesia gonadal parcial • Regresión gonadal • Ovotestes

– Alteraciones en síntesis o acción de los andrógenos • Alteraciones en la síntesis androgénica • Alteraciones en la acción androgénica • Alteraciones en la LH o el receptor LH • Alteraciones en la hormona antimulleriana y su receptor

– Otros • Criptorquidia, hipospadias, Síndromes

• ADS 46XX

– Alteraciones del desarrollo gonadal • Disgenesia gonadal • Trastornos de la diferenciación testicular • Ovotestes

– Exceso de andrógenos • Fetal • Fetoplacentario • Materno

– Otros: Rokitanski

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO

• Evaluación de la ambigüedad genital

• Cariotipo

• Pruebas hormonales

• Test de HCG

• Pruebas de imagen

• Biopsias gonadales

• Valoración psicológica

Evaluación de la ambigüedad genital int / ext

1. Hipertrofia de clítoris

2. Hipertrofia de clítoris + fusión posterior de labios mayores

3. Hipertrofia de clítoris + fusión casi completa de labios + seno urogenital corto

4. Micropene +prepucio incompleto + seno urogenital común en base de pene

5. Genitales masculinos con escroto vacio

ESTADIOS DE PRADER

• Cariotipo:

– X0, XY, XX, XXY, XXX, XXXY, XXXXY

– Mosaicismos

• Test de HCG

• Biopsias / laparoscopia / laparotomía

– 17 hidroxiprogesterona

– LH / FSH

– Estrógeno

– Testosterona

– Dehidrotestosterona

– Otros andrógenos

– Hormona antimulleriana

Pruebas hormonales

• Test de HCG

Testosterona Dehidrotestosterona

•Sin respuesta

•Elevación de testosterona

•Elevación de testosterona y dehidrotestosterona

• Test de HCG

Testosterona Dehidrotestosterona

•Sin respuesta alteración en receptor de LH o no testículo

•Elevación de testosterona déficit de 5 alfa reductasa

•Elevación de testosterona y dehidrotestosterona Normal

– RMN

– Ecografía

– Uretrografía retrógrada (miccional)

– Vaginoscopia

•Tamaño suprarrenales

•Búsqueda de gónadas

•Útero y ovarios •Más específico

Pruebas de imagen

• Cariotipo

• Test de HCG

• Sedación / Biopsias / laparoscopia / laparotomía

TRATAMIENTO

• Asignación del sexo

• Tratamiento quirúrgico

• Tratamiento hormonal

• Apoyo psicológico

Asignación del sexo

ENDOCRINÓLOGO INFANTIL

CIRUJANO INFANTIL

PSICOLOGO INFANTIL

•Edad de diagnóstico

•Tipo de ADS y pronóstico

•Grado de virilización

•Capacidad de producción hormonal

•Presencia de útero y trompas

Masculino: tamaño del pene, hipospadias, posibilidad de descenso testicular

Femenino: genitales internos, existencia de tejido ovárico, genitoplastia feminizante

Tratamiento quirúrgico

En mujeres

•Gonedectomía

•Dilataciones

•Genitoplastia feminizante

•Clitorodectomía

•Vulvovaginoplastia

En varones

•Corrección de hipospadias

•Descenso de gónadas

•Gonadectomía

•Prótesis

En función del sexo asignado

Tratamiento hormonal

En función del sexo asignado

Lactante y prepuber Varón Testosterona

Pubertad Varón Testosterona

Mujer Estrógeno

Adultos Varón Testosterona

Mujer Estrógeno ± progesterona

Apoyo psicológico

– 45X – 47XXY – 45X/46XY – 46XX/46XY

• ADS 46XX

PATOLOGÍAS CONCRETAS

• Síndrome de Turner

• Síndrome de Klinefelter

• Síndrome de insensibilidad a los andrógenos

• HSC

• Déficit de 5 alfa reductasa

• Quimera ovotesticular

• XX con testículos

• Swyer

• Otros

– 45X – 47XXY – 45X/46XY – 46XX/46XY

• ADS 46XX

– 45X – 47XXY – 45X/46XY – 46XX/46XY

• ADS 46XX

Síndrome de Klinefelter

• Cariotipo

– 47XXY

• Hipogonadismo hipergonadotropo

• Talla alta

Infradiagnosticado

– 45X – 47XXY – 45X/46XY – 46XX/46XY

• ADS 46XX

46XX / 46XY Quimera ovotesticular

Combinación de testículo, ovario y ovoteste

Fundamental la AP

Riesgo de malignización (gonadoblastoma)

Clínica muy variable

Varones casi “normales”

Varones con ginecomastia

Mujeres casi “normales”

“Hermafroditismo verdadero”

– 45X – 47XXY – 45X/46XY – 46XX/46XY

• ADS 46XX

Insensibilidad a los andrógenos Síndrome de Morris

• Cariotipo

– 45XY

• Receptor de los andrógenos (AR)

• Herencia ligada a cromosoma X

• Clasificación

– Completa: síndrome de Morris

– Parcial

• Incidencia: 1/20000 XY

XX XY XX XY

Varón infértil con

ginecomastia

Mujer normal

Fisiopatología y clínica

“SEXO”

Sexo cromosómico

Sexo genético

Sexo gonadal

Sexo genital

•XY: Hormona antimulleriana •Sin útero ni trompas amenorrea

•2/3 de vagina

•XY: Sin ovarios Infertilidad

Pubertad “incompleta”

•XY: Talla alta

•Gónadas masculinas normales •Hernias

•Masas en genitales

•Ausencia de síntomas androgénicas

•Niveles elevados de LH y andrógenos

Tratamiento

•“Ayuda” a la pubertad estrógenos

•THS

•Gonadectomía

•Dilataciones vaginales…vaginoplastia

•Apoyo psicológico

– 45X – 47XXY – 45X/46XY – 46XX/46XY

• ADS 46XX

Déficit de 5 alfa reductasa

• AR

• No existe transformación de T a DHT

• Fenotipo dependiente de la edad

– DHT importante en época fetal

– Mujeres que se van virilizando

• Orientación sexual cambiante

• Test de HCG

Fisiopatología y clínica

“SEXO”

Sexo cromosómico

Sexo genético

Sexo gonadal

Sexo genital

– 45X – 47XXY – 45X/46XY – 46XX/46XY

• ADS 46XX

Disgenesia gonadal completa

• Gónada indiferenciada o teste disgenético

• Alteraciones genéticas (¿?)

• Fenotipo genital femenino dependiente de

Muller, T, DHT

– Completa: mujer normal sin ovarios

– Parcial: muy variable

• Clínica: hipogonadismo primario + amenorrea

Síndrome de Swyer

– 45X – 47XXY – 45X/46XY – 46XX/46XY

• ADS 46XX

Desarrollo testicular con cariotipo XX

Puede ser hallazgo ocasional

Traslocaciones de Y a X (SRY)

Hermafroditismo verdadero

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