anÁlisis de la funciÓn vestibular mediante la prueba
Post on 01-Aug-2022
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ANÁLISIS DE LA FUNCIÓN VESTIBULAR
MEDIANTE LA PRUEBA CALÓRICA Y LOS
POTENCIALES EVOCADOS MIOGÉNICOS
VESTIBULARES: PATRONES DE
NORMALIDAD Y ESTUDIO COMPARATIVO.
TESIS DOCTORAL
Isabel Vaamonde Sánchez-Andrade
Curso académico 2010/2011
Directores: Prof. Dr. Torcuato Labella Caballero
Prof. Dra. Sofía Santos Pérez
Prof. Dr. Andrés Soto Varela
UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA
TORCUATO LABELLA CABALLERO , Catedrático en excedencia de la Universidad de Santiago de
Compostela,
CERTIFICA:
Que el trabajo que presenta para obtener el título de Doctor la Licenciada en Medicina y Cirugía, Dña.
Isabel Vaamonde Sánchez-Andrade, titulado “Análisis de la función vestibular mediante la prueba
calórica y los potenciales evocados miogénicos vestibulares: patrones de normalidad y estudio
comparativo” es original. En su confección se han seguido normas básicas de la investigación científica,
por lo que se considera apto para ser presentado como trabajo para obtener el Título de Doctor.
Santiago de Compostela, a cinco de octubre de 2010
Fdo. Prof. Doctor Torcuato Labella Caballero
SOFÍA MARÍA DE LA SOLEDAD SANTOS PÉREZ , Profesora Titular de la Universidad de
Santiago de Compostela,
CERTIFICA:
Que el trabajo realizado por la Licenciada en Medicina y Cirugía, Dña. Isabel Vaamonde Sánchez-
Andrade, titulado “Análisis de la función vestibular mediante la prueba calórica y los potenciales
evocados miogénicos vestibulares: patrones de normalidad y estudio comparativo” es original. En su
confección se han seguido normas básicas de la investigación científica, por lo que se considera apto para
ser presentado como trabajo para obtener el Título de Doctor.
Santiago de Compostela, a cinco de octubre de 2010
Fdo. Prof. Doctora Sofía María de la Soledad Santos Pérez
ANDRÉS SOTO VARELA , Profesor Asociado de la Universidad de Santiago de Compostela,
CERTIFICA:
Que el trabajo realizado por la Licenciada en Medicina y Cirugía, Dña. Isabel Vaamonde Sánchez-
Andrade, titulado “Análisis de la función vestibular mediante la prueba calórica y los potenciales
evocados miogénicos vestibulares: patrones de normalidad y estudio comparativo” es original. En su
confección se han seguido normas básicas de la investigación científica, por lo que se considera apto para
ser presentado como trabajo para obtener el Título de Doctor.
Santiago de Compostela, a cinco de octubre de 2010
Fdo. Prof. Doctor Andrés Soto Varela
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar a mi Profesor D. Torcuato Labella Caballero que ha sido, sin duda
alguna, el “culpable” de que este trabajo vea la luz. Sin su estimable ayuda nunca habría
sido posible ya que ha puesto a mi disposición todas las facilidades técnicas y sus
conocimientos para llevarlo a cabo.
A los Doctores Sofía Santos Pérez y Andrés Soto Varela porque ellos han estado a mi
lado en todo el largo proceso de elaboración de esta Tesis Doctoral demostrando
paciencia infinita ante mis numerosos errores, corrigiéndolos una y otra vez sin
importarles las horas empleadas para ello.
A la Unidad de Epidemiología Clínica del Hospital Clínico Universitario de Santiago de
Compostela y en concreto a la Dra. Pilar Gayoso Diz ya que sin su importante ayuda no
lograría ordenar y dar sentido a una cantidad inabarcable de datos numéricos.
A todos mis compañeros del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela,
particularmente a todo el Servicio de Otorrinolaringología, que me arroparon y guiaron
con su ejemplo en todo momento.
Por su puesto a todos los voluntarios que, de manera desinteresada, me prestaron su
tiempo para poder realizar este estudio. Sin ellos nada de esto hubiese sido posible.
LISTADO DE ABREVIATURAS
1. Ac: amplitud corregida.
2. Asimet: asimetría.
3. Asim ampl.: asimetría de la amplitud.
4. CAE: conducto auditivo externo.
5. Cl: click.
6. Cols. colaboradores.
7. CSH: conducto semicircular horizontal.
8. CSP: conducto semicircular posterior.
9. dB: decibelios.
10. DS: desviación estándar.
11. Dif. Lat.: diferencia de latencia.
12. DT: desviación típica.
13. ECM: esternocleidomastoideo.
14. Hz: herzio.
15. Lat.: latencia.
16. mseg: milisegundo.
17. N: número muestral.
18. Nº: número.
19. n23: onda negativa a 23 milisegundos.
20. n44: onda negativa a 44 milisegundos.
21. OD: oído derecho.
22. OI: oido izquierdo.
23. p13. onda positiva a 13 milisegundos.
24. p34: onda positiva a 34 milsegundos.
25. p95: percentil 95.
26. PC: paresia canalicular.
27. PD: preponderancia direccional.
28. PEATC: potenciales evocados auditivos del tronco cerebral.
29. RMS: Root Mean Square.
30. RVO: relejo vestibuloocular.
31. SNC: sistema nervioso central.
32. µV: microvoltio.
33. VAR: VEMP asymetry ratio.
34. VEMPs: potenciales evocados miogénicos vestibulares.
35. VFL: velocidad de fase lenta.
36. VNG: videonistagmografía.
37. VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno.
38. TB: tone burst.
Índice
Índice
- 1 -
ÍNDICE
1.- INTRODUCCIÓN …………………………………………………………...…...13
1.1- Potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMPs), ¿qué son?.....................15
1.2.- Antecedentes históricos del registro de los VEMPs. ……………………………..17
1.3.- Bases anatómicas y fisiológicas de los VEMPs. ………………………………....19
1.3.1.- Anatomía macroscópica del laberinto membranoso. ………………………20
1.3.2.- Anatomía microscópica del laberinto membranoso. .....................................25
1.3.2.1.- Receptores otolíticos. ..............................................................................26
1.3.2.2.- Crestas ampulares. ...................................................................................27
1.3.2.3.- Tipos de células. ......................................................................................28
1.3.2.3.1.- Células de sostén. ...................................................................................................28
1.3.2.3.2.- Células ciliadas tipo I. ............................................................................................28
1.3.2.3.3.- Células ciliadas tipo II. ...........................................................................................29
1.3.2.3.4.- Células del saco endolinfático. ...............................................................................30
1.3.3.- El nervio vestibular. …………………………………………...…………...30
1.3.4.- El tracto vestibular. ……………………………………………………...…32
1.3.5.- Funcionamiento del utrículo y el sáculo. …………………………………..34
1.3.6.- El reflejo vestibuloocular (RVO). ……………………………….…………35
1.3.7.- Reflejo de los potenciales evocados miogénicos. ………………………….37
1.4.- Técnicas de registro de los VEMPs: ……………………………………………..38
1.4.1.- ¿Cómo se realiza la prueba? ………………………………………………..38
1.4.2.- Colocación de los electrodos…………………………………………….….42
1.4.3.- Diferentes estímulos sonoros: clicks vs tone burst. …………………….…..44
1.4.4.- Posición del paciente. ………………………………………………………46
Índice
- 2 -
1.4.5.- Estimulación monoaural vs binaural. …………………………..………….50
1.4.6.- Curvas de registro de los VEMPs ………………………………………....50
1.5.- Importancia clínica de los VEMPs. ………………….…………………………...53
1.6.- Correlación con otras pruebas vestibulares: ……………………………………...57
1.6.1.- Pruebas que estudian la función del laberinto posterior. …………………..57
1.6.1.1.- Prueba calórica. ……………………………………………………...57
1.6.1.1.1.- Parámetros de estudio …………………………………………………………..61
1.6.1.1.2.- Significado clínico de las anomalías que se pueden encontrar en la
realización de la prueba calórica. ……………………….…………………….………...…63
1.6.1.2.- Pruebas rotatorias. …………………………………………………...65
1.6.1.3.- Pruebas de la percepción de la horizontal y de la vertical subjetivas...69
2.- OBJETIVOS ………………………………………………………………………71
3.- MATERIAL Y MÉTODO ………………………………………………………. 74
3.1.- Material ………………………………………………..…………………………76
3.1.1.- Material humano. ………………………………………………...………...76
3.1.1.1.- Criterios de inclusión. ………………………………………………..77
3.1.1.2.- Criterios de exclusión. ……………………………………………….77
3.1.2.- Material instrumental. ……………………………………………………..77
3.1.2.1.- Audiómetro. …………………………………………………………77
3.1.2.2.- Videonistagmógrafo. ………………………………………………...79
3.1.2.3.- Aparataje de los VEMPs. ……………………………………………79
3.1.2.4.- Electrodos empleados para el registro de los VEMPs. ………………79
3.2.- Método. …………………………………………………………………………..79
Índice
- 3 -
3.2.1.- Realización de otoscopia. …………………………………………………..79
3.2.2.- Realización de audiometría tonal liminar. ………………………………….80
3.2.3.- Realización de la prueba calórica. ………………………………………….80
3.2.3.1.- Secuencia de realización de la prueba. ……………………………….80
3.2.3.2.- Respuesta y valores normales. ……………………………………….82
3.2.4.- Realización de los VEMPs. ………………………………………………..83
3.2.4.1.- Explicación de la técnica al paciente. ………….……………………83
3.2.4.2.- Preparación del paciente. …………………………………………….83
3.2.4.3.- Secuencia de la prueba. ……………………………………………....84
3.2.4.3.1.- Estimulación con click y paciente sentado. ………..……………………….…..84
3.2.4.3.2.- Estimulación con tone burst y paciente sentado. ……………………….………84
3.2.4.3.3.- Estimulación con click y paciente en decúbito supino. ……………………...…84
3.2.4.3.4.-Estimulación con tone burst y paciente en decúbito supino. ……………………85
3.2.4.4.- Parámetros analizados. ……………………………………………….85
3.2.5.- Manejo informático de los datos y estudio estadístico. ……………….…....85
3.2.5.1.- Obtención de los datos. ………………………………………………85
3.2.5.1.1.- Pruebas calóricas. ………………………………………………………………86
3.2.5.1.2.- VEMPs. ………………………………………...………………………………86
3.2.5.2.- Manejo de los datos. ……………………………………………….....86
3.2.5.3.- Análisis estadístico. ……………………………………………….….86
4.- RESULTADOS ……………………………………………………………………88
4.1.- Potenciales miogénicos vestibulares evocados. ………………………………….90
4.1.1.- Estadística descriptiva de los VEMPs. …………………………………...90
4.1.1.1.- Ausencia de los VEMPs. ……………………………………….…. 90
4.1.1.1.1.- Ausencia de los VEMPs según el oído. …………………………………..…….90
Índice
- 4 -
4.1.1.1.2.- Ausencia de los VEMPs según el tipo de estímulo acústico. ……………....…..91
4.1.1.1.3.- Ausencia de los VEMPs según la intensidad. ……………………………….…92
4.1.1.1.4.- Ausencia de los VEMPs según la posición del paciente. ………………………92
4.1.1.2.- VEMPs a 99 dB, con click, sentado. …………………………….…...94
4.1.1.3.- VEMP a 90 dB, con click, sentado. ……………………………….….95
4.1.1.4.- VEMPs a 80 dB, con click, sentado. …………………………………96
4.1.1.5.-VEMPs a 99 dB, con tone burst, sentado. …………………………….97
4.1.1.6.- VEMPs a 90 dB, con tone burst, sentado. ……………………………98
4.1.1.7.- VEMPs a 80 dB, con tone burst, sentado. ……………………………99
4.1.1.8.- VEMPs a 99 dB, con click, acostado. ………………………………100
4.1.1.9.- VEMPs a 99 dB, con tone burst, acostado. …………………………101
4.1.2.- Comparación de los resultados según la intensidad del estímulo y según el tipo
de estímulo acústico para cada oído. ……………………………………………….102
4.1.2.1.- Estimulación con click. ……………………………………………..103
4.1.2.1.1.- Latencia de la onda p1. ……………………………………………..……..….103
4.1.2.1.2.- Latencia de la onda n1. .....................................................................................105
4.1.2.1.3.- Amplitud corregida. …………………………….……………………..…..….107
4.1.2.1.4.- Diferencia de latencia interaural. ……………………………….…….…..…..109
4.1.2.1.5.- Asimetría de la amplitud. ……………………………………………….….…110
4.1.2.2.- Estimulación con tone burst. ………………………………….…….110
4.1.2.2.1.- Latencia de la onda p1. …………………………….……………………...….111
4.1.2.2.2.- Latencia de la onda n1. .....................................................................................113
4.1.2.2.3.- Amplitud corregida. ……………………………………………...…...………115
4.1.2.2.4.- Diferencia de latencia interaural. ………………………………..………...….117
4.1.2.2.5.- Asimetría de la amplitud. ……………………………………….…………….117
Índice
- 5 -
4.1.3.- Comparación de los resultados según la posición del paciente y según el tipo
de estímulo acústico para cada oído. …………………………………………....….118
4.1.3.1.- Latencia de la onda p1. …………………………………………..….118
4.1.3.1.1.- Comparación de la latencia de la onda p1 con click a 99 dB y sentado con la
latencia de la onda p1 con click 99 dB y acostado. ………………………………….…..118
4.1.3.1.2.- Comparación de la latencia de la onda p1 con tone burst a 99 dB y sentado con la
latencia de la onda p1 con tone burts a 99 dB y acostado. .................................................120
4.1.3.1.3.- Comparación de la latencia de la onda p1 con click a 99 dB y sentado con la
latencia de la onda p1 con tone burst a 99 dB y sentado. .............................................. ....121
4.1.3.1.4.- Comparación de la latencia de la onda p1 con click a 99 dB y acostado con la
latencia de la onda p1 con tone burst a 99 dB y acostado. .................................................122
4.1.3.2.- Latencia de la onda n1.........................................................................123
4.1.3.2.1.- Comparación de la latencia de la onda n1 con click a 99 dB y sentado con la
latencia de la onda n1 con click a 99 dB y acostado. ………………………………...…..123
4.1.3.2.2.- Comparación de la latencia de la onda n1 con tone burst a 99 dB y sentado con la
latencia de la onda n1 con tone burst a 99 dB y acostado. ……………………………….125
4.1.3.2.3.- Comparación de la latencia de la onda n1 con click a 99 dB y sentado con la
latencia de la onda n1 con tone burst a 99 dB y sentado. ……………………..………….126
4.1.3.2.4.- Comparación de la latencia de la onda n1 con click a 99 dB y acostado con la
latencia de la onda n1 con tone burst a 99 dB y acostado. ……………………………….127
4.1.3.3.- Amplitud corregida. ………………………………………………...…….128
4.1.3.3.1.- Comparación de la amplitud corregida con click a 99 dB y sentado con la
amplitud corregida con click a 99 dB y acostado……………………………..………….128
4.1.3.3.2.- Comparación de la amplitud corregida con tone burst a 99 dB y sentado con la
amplitud corregida con tone burst a 99 dB y acostado. ………………………………….130
4.1.3.3.3.- Comparación de la amplitud corregida con click a 99 dB y sentado con la
amplitud corregida con tone burst a 99 dB y sentado. …………………………..…..…..131
Índice
- 6 -
4.1.3.3.4.- Comparación de la amplitud corregida con click a 99 dB y acostado con la
amplitud corregida con tone burst a 99 dB y acostado. ………………………….…...….132
4.1.3.4.- Diferencia de latencia interaural. ………………………………..……….....133
4.1.3.4.1.- Comparación de la diferencia de latencia interaural con click a 99 dB y sentado
con la diferencia de latencia interaural con click a 99 dB y acostado…………….………133
4.1.3.4.2.- Comparación de la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99 dB y
sentado con la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99 dB y acostado…...…134
4.1.3.4.3.- Comparación de la diferencia de latencia interaural con click a 99 dB y sentado
con la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99 db y sentado……..…………135
4.1.3.4.4.- Comparación de la diferencia de latencia interaural con click a 99 dB y acostado
con la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99 dB y acostado………………136
4.1.3.5.- Asimetría de la amplitud…………………………………………….136
4.1.3.5.1.- Comparación de la asimetría de la amplitud con click a 99 dB y sentado con la
asimetría de la amplitud con click a 99 dB y acostado…………………………………...136
4.1.3.5.2.- Comparación de la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y sentado con
la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y acostado…………………………...137
4.1.3.5.3.- comparación de la asimetría de la amplitud con click a 99 dB y sentado con la
asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y sentado…………………………….…138
4.1.3.5.4.- Comparación de la asimetría de la amplitud con click a 99 dB y acostado con la
asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y acostado……………………………...138
4.1.4.- Influencia del sexo en los resultados de los VEMPs………………………...139
4.1.4.1.- Latencia de la onda p1……………………………………………….140
4.1.4.1.1.- Estimulación con click a 99 dB, posición sentada…………………………….140
4.1.4.1.2.- Estimulación con click a 99 dB, posición acostada……………………...……141
4.1.4.1.3.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada…………………...…..142
4.1.4.1.4.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada………………….…..143
4.1.4.2.- Latencia de la onda n1.........................................................................144
Índice
- 7 -
4.1.4.2.1.- Estimulación con click a 99 dB, posición sentada…………………………….144
4.1.4.2.2.- Estimulación con click a 99 dB, posición acostada……………………...……145
4.1.4.2.3.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada……………………….146
4.1.4.2.4.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada…………………...…147
4.1.4.3.- Amplitud corregida. …………………………………...……………148
4.1.4.3.1.- Estimulación con click a 99 dB, posición sentada…………………………….148
4.1.4.3.2.- Estimulación con click a 99 dB, posición acostada………………………..….150
4.1.4.3.3.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada……………………….151
4.1.4.3.4.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada…………………...…152
4.1.4.4.- Diferencia de latencia interaural…………………………………….153
4.1.4.4.1.- Estimulación con click a 99 dB, posición sentada…………………………….153
4.1.4.4.2.- Estimulación con click a 99 dB, posición acostada. ………………………….153
4.1.4.4.3.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada. ………………..…….154
4.1.4.4.4.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada. …………………….154
4.1.4.5.- Asimetría de la amplitud. …………………………………………...155
4.1.4.5.1.- Estimulación con click a 99 dB, posición sentada…………………………….155
4.1.4.5.2.- Estimulación con click a 99 dB, posición acostada. ………………………….155
4.1.4.5.3.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada. ……………………...156
4.1.4.5.4.- Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada. …………………….157
4.1.5.- Influencia de la edad en los resultados de los VEMPs……………………..…….157
4.1.5.1.- Click 99 dB, sentado. …………………………………………...…………….158
4.1.5.1.1.- Latencia p1, n1 y amplitud corregida. ………………………………………..158
4.1.5.1.2.- Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud. …………..…….159
4.1.5.2.- Click 99 dB, acostado………………………………………………..159
4.1.5.2.1.- Latencia p1, n1 y amplitud corregida. …………………………………….….159
Índice
- 8 -
4.1.5.2.2.- Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud. ……………..….160
4.1.5.3.- Tone burst 99 dB sentado. ………………………………………….….…….161
4.1.5.3.1.- Latencia p1, n1 y amplitud corregida. ………………………….…………….161
4.1.5.3.2.- Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud. ………..……….162
4.1.5.4.- Tone burst 99 dB acostado. ………………………………………………….163
4.1.5.4.1.- Latencia p1, n1 y amplitud corregida. …………………………………….….163
4.1.5.4.2.- Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud………………….164
4.1.6.- Límites de normalidad de los VEMPS. …………………………………………….165
4.1.6.1.- Latencia de la onda p1. ……………………………………………………….165
4.1.6.1.1.- Estimulación con click a 99 dB, ambas posiciones. ………………………….165
4.1.6.1.2.- Estimulación con tone burst a 99 dB, ambas posiciones. …………………….166
4.1.6.2.- Latencia de la onda n1. …………………………........................................….166
4.1.6.2.1.- Estimulación con click a 99 dB, ambas posiciones. ………………………….166
4.1.6.2.2.- Estimulación con tone burst a 99 dB, ambas posiciones. …………………….167
4.1.6.3.- Amplitud corregida. ………………………………………….………….…….167
4.1.6.3.1.- Estimulación con click a 99 dB, ambas posiciones. ………………………….167
4.1.6.3.2.- Estimulación con tone burst a 99 dB, ambas posiciones. …………………….168
4.1.6.4.- Diferencia de latencia interaural. …………………………………………...168
4.1.6.4.1.- Estimulación con click a 99 dB, ambas posiciones. ………………………….168
4.1.6.4.2.- Estimulación con tone burst a 99 dB, ambas posiciones. …………………….168
4.1.6.5.- Asimetría de la amplitud. …………………………………………………….169
4.1.6.5.1.- Estimulación con click a 99 dB, ambas posiciones. ………………………….169
4.1.6.5.2.- Estimulación con tone burst a 99 dB, ambas posiciones. …………………….169
4.2.- Pruebas calóricas…………………………………………………………………..………….170
4.2.1.- Estadística descriptiva de las pruebas calóricas. ………………………………….170
Índice
- 9 -
4.2.1.1.- Hipofunción calculada en base a la velocidad de fase lenta. ………….171
4.2.1.2.- Hipofunción calculada en base al número de nistagmus. ……………...172
4.2.1.3.- Preponderancia calculada en base a la velocidad de fase lenta. ……...173
4.2.1.4.- Preponderancia calculada en base al número de nistagmus. ………….174
4.2.1.5.- Reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta……..…175
4.2.1.6.- Reflectividad calculada en base al número de nistagmus. …………….176
4.2.2.- Influencia del sexo en los resultados de las pruebas calóricas. ……………..….179
4.2.2.1.- Reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta. …….…..179
4.2.2.2.- Reflectividad calculada en base al número de nistagmus. …………….180
4.2.2.3.- Hipofunción calculada en base a la velocidad de fase lenta. ………….181
4.2.2.4.- Hipofunción calculada en base al número de nistagmus. ……………...181
4.2.2.5.- Preponderancia calculada en base a la velocidad de fase lenta. ……...182
4.2.2.6.- Preponderancia calculada en base al número de nistagmus. ………….182
4.2.3.- Límites de normalidad de las pruebas calóricas. ………………………………….183
4.2.3.1.- Reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta. ……..….183
4.2.3.2.- Reflectividad calculada en base al número de nistagmus. …………….184
4.2.3.3.- Hipofunción calculada en base a la velocidad de fase lenta. ………….184
4.2.3.4.- Hipofunción calculada en base al número de nistagmus. ……………...185
4.2.3.5.- Preponderancia calculada en base a la velocidad de fase lenta. ..…….185
4.2.3.6.- Preponderancia calculada en base al número de nistagmus. ………….185
4.3.- Estudio comparativo entre los VEMPs y las pruebas calóricas. ………………..….186
4.3.1.- Comparación entre la reflectividad calculada en base a la VFL y la amplitud
corregida. ……………………………………………………………………………………….….186
4.3.1.1.- Comparación entre la reflectividad calculada en base a la VFL y la
amplitud corregida con click a 99 dB, posición sentada. ………………………....186
Índice
- 10 -
4.3.1.2.- Comparación entre la reflectividad calculada en base a la VFL y la
amplitud corregida con tone burst a 99 dB, posición sentada. …………….…….187
4.3.2.- Comparación entre la reflectividad calculada en base al número de nistagmus y
la amplitud corregida. ………………………………………………………………………...….187
4.3.2.1.- Comparación entre la reflectividad calculada en base al número de
nistagmus y la amplitud corregida con click a 99 dB, posición sentada. …….187
4.3.2.2.- Comparación entre la reflectividad calculada en base al número de
nistagmus y la amplitud corregida con tone burst a 99 dB, posición sentada. ..188
4.3.3.- Comparación entre la hipofunción calculada en base a la VFL y la asimetría de
la amplitud. ……………………………………………………………………………………..….189
4.3.3.1.- Comparación entre la hipofunción calculada en base a la VFL y la
asimetría de la amplitud con click a 99 dB, posición sentada. …………………..189
4.3.3.2.- Comparación entre la hipofunción calculada en base a la VFL y la
asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB, posición sentada…….……..190
4.3.4.- Comparación entre la hipofunción calculada en base al número de nistagmus y
la asimetría de la amplitud. ……………………………………………………………………..191
4.3.4.1.- Comparación entre la hipofunción calculada en base al número de
nistagmus y la asimetría de la amplitud con click a 99 dB, posición sentada...191
4.3.4.2.- Comparación entre la hipofunción calculada en base al número de
nistagmus y la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB,
posición sentada. ……………………………………………………………...192
4.3.5.- Comparación entre la preponderancia calculada en base a la VFL y la asimetría
de la amplitud. ……………………………………………………………………...193
4.3.5.1.- Comparación entre la preponderancia calculada en base a la VFL y la
asimetría de la amplitud con click a 99 dB, posición sentada………………..193
Índice
- 11 -
4.3.5.2.- Comparación entre la preponderancia calculada en base a la VFL y la
asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB, posición sentada. ………....194
4.3.6.- Comparación entre la preponderancia calculada en base al número de
nistagmus y la asimetría de la amplitud……………………………..……….……..194
4.3.6.1.- Comparación entre la preponderancia calculada en
base al número de nistagmus y la asimetría de la amplitud con
click a 99 dB, posición sentada………………………………………………195
4.3.6.2.- Comparación entre la preponderancia calculada en
base al número de nistagmus y la asimetría de la amplitud con
tone burst a 99 dB, posición sentada. …………………………………..……195
4.4. Resumen práctico de los resultados. …………………………………………..…197
5.- DISCUSIÓN……………………………………………..……………………..…200
5.1.- Ausencia de los VEMPs. ……………………………………………….…….…203
5.1.1.- Ausencia de los VEMPs según el oído estimulado. ………………..…….…203
5.1.2.- Ausencia de los VEMPs según el tipo de estímulo sonoro. ……………...…204
5.1.3.- Ausencia de los VEMPs según la posición del paciente. ………………...…205
5.1.4.- Ausencia de los VEMPs según la intensidad del estímulo sonoro. …………206
5.2.- Influencia de la intensidad del estímulo en los resultados de los VEMPs. …….209
5.2.1.- Latencias de p1 y n1. ……………………………..…………………………209
5.2.2.- Amplitud corregida. ……………………………..……………….…………213
5.2.3.- Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud. …………….…215
5.3.- Influencia de la posición en los resultados de los VEMPs. ………...……...……215
5.3.1.- Latencias de p1 y n1. ………...………………………………………...……216
5.3.2.- Amplitud corregida. …………………………………………....……...……217
5.3.3.- Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud. ………...…..…218
Índice
- 12 -
5.4.- Influencia del tipo de estímulo sonoro en los resultados de los VEMPs………..220
5.4.1.- Latencias de p1 y n1. ………...…….......................................................……220
5.4.2.- Amplitud corregida. ………...……........................................................……223
5.4.3.- Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud. . ………......…224
5.5.- Influencia del sexo en los resultados de los VEMPs. . ………..................…...…226
5.6.- Influencia de la edad en los resultados de los VEMPs. ………..................…..…227
5.7.- Límites de normalidad de los VEMPs. ………………………...................…..…229
5.7.1.- Latencias de p1 y n1. ………………………………………................…..…230
5.7.2.- Diferencia de latencia interaural amplitudes. ………...........................…..…232
5.8.- Correlación entre los resultados de los potenciales evocados miogénicos
vestibulares y la prueba calórica bitérmica. ………………………...................…..…235
5.9.- Nuestra propuesta de realización de los VEMPs………………………..............238
6.- CONCLUSIONES………………………...................................................…...…239
7.- BIBLIOGRAFÍA …………………………………………...…...................…..…243
1. Introducción
Introducción
- 15 -
1. INTRODUCCIÓN
1.1. POTENCIALES EVOCADOS MIOGÉNICOS VESTIBULARES, ¿QUÉ
SON?
Los potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMPs, vestibular evoked
myogenic potencial) son una de las herramientas clínicas de las que disponemos en la
actualidad para la evaluación de la función vestibular.
Se trata del registro electromiográfico del potencial de latencia corta que se genera ante
estímulos acústicos. Se registran a través de electrodos situados en la piel sobre el
músculo esternocleidomastoideo, durante la contracción tónica del mismo.
Están generados por un reflejo muscular que va a depender de la integridad funcional de
la mácula sacular, del nervio vestibular inferior, de los núcleos vestibulares del tronco
cerebral, de las vías vestíbulo-espinales y de la placa neuromuscular. Una lesión en
cualquiera de estas estructuras va a dar como resultado una alteración de estos
potenciales. De aquí la importancia clínica de esta prueba; así se han registrado
variaciones en las amplitudes, latencias y umbrales en los VEMPs en distintos tipos de
patologías vestibulares centrales o periféricas. En este último grupo de patologías ha
adquirido importancia, dado que brinda la posibilidad de ir más allá de la tradicional
evaluación parcial de la función laberíntica del conducto semicircular horizontal con
pruebas calóricas y rotatorias. Permite estudiar la función otolítica de una forma sencilla
y no invasiva.
Los VEMPs constituyen un método de diagnóstico complementario, sensible a una
disfunción de una de las cinco regiones sensoriales de cada laberinto, que es
reproducible y cuantitativo.
Introducción
- 16 -
La sensibilidad del sistema vestibular a la estimulación acústica está bien establecida.
En vertebrados inferiores, como algunos anfibios y peces, el sáculo sigue siendo un
órgano auditivo (1, 2). Aunque la cóclea ha reemplazado al sáculo como órgano
primario de audición en los mamíferos, este órgano sigue teniendo una leve respuesta
ante los estímulos sonoros. Esto es así por dos razones fundamentalmente. En primer
lugar, el sáculo es el órgano terminal vestibular más sensible al sonido (3, 4),
posiblemente porque se encuentra próximo a la platina del estribo en el vestíbulo (5), en
una posición ideal para recibir todo el impacto de un estímulo sonoro fuerte sobre la
membrana timpánica. En segundo lugar, la mayoría de las neuronas en el nervio
vestibular sensibles a los clicks que responden a las inclinaciones (6, 7) se originan en la
mácula sacular (8) y se proyectan a los núcleos vestibulares lateral y descendente, como
también a otras estructuras (9, 10). El VEMP mide la función vestibular a través de lo
que parece ser un reflejo disináptico vestíbulo-cólico, que se origina en el sáculo y se
transmite por el fascículo vestíbulo-espinal medial homolateral a las neuronas motoras
para el esternocleidomastoideo (figura 1).
La determinación de los potenciales miogénicos vestibulares evocados es una de las
pruebas (junto con la horizontal subjetiva) con la que contamos en la actualidad para el
estudio del sáculo y del nervio vestibular inferior. Hasta ahora en la práctica clínica,
sólo disponíamos de pruebas que nos daban información sobre el estado de los
conductos semicirculares horizontales y el nervio vestibular superior, como es el caso
de las pruebas calóricas y rotatorias. Esto tiene importancia porque el sáculo (así como
el utrículo) es sensible a los movimientos de aceleración lineal que se producen en
acciones cotidianas como caminar, correr o bajar escaleras, mientras que los conductos
semicirculares anteriores o superiores, posteriores y horizontales lo son a estímulos de
movimiento de aceleración angular.
Introducción
- 17 -
1.2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL REGISTRO DE LOS VEMPs
Las reacciones vestibulares en respuesta a estímulos sonoros fueron descritos por Tullio
en 1929 (12). Bickford, en el año 1958, recogió respuestas de latencia corta en el inion
estimulando con clicks; en este momento se pensó en un origen cortical (13).
La evidencia fisiológica indirecta de respuesta vestibular humana a estímulos sonoros
fue comunicada por este mismo autor en el año 1964 (14), cuando describió un
potencial miogénico de corta latencia, registrado debajo del inion en respuesta a un
estímulo sonoro de click de alta frecuencia, mostrando que la respuesta era registrada
por un electromiograma de los músculos del cuello y que la amplitud de la respuesta era
dependiente de la amplitud del estímulo y de la actividad tónica del electromiograma.
Figura 1: Esquema anatómico de la vía vestíbulo-espinal. Tomado del Atlas de Anatomía Humana Sobotta, tomo I, pág 397 (11).
Introducción
- 18 -
Las respuestas de corta latencia en el inion se alteraban por variaciones en la tensión
muscular cervical, por lo que dedujeron su naturaleza miogénica. Estudiando pacientes
con lesiones vestibulares/cocleares se dedujo el origen vestibular en lugar de coclear.
Estas respuestas no se aplicaron en ese momento al estudio clínico por ser
inconsistentes.
Además, Townsend y Cody en 1971 (15) y Colebatch y Halmagyi en 1992 (16)
confirmaron el origen sacular de la respuesta obtenida sobre el músculo ECM. Se
observó que la respuesta era registrada sólo durante la actividad voluntaria máxima
sostenida del músculo y que era independiente de la hipoacusia neurosensorial (mientras
que estaba abolida en una vestibulopatía); por tanto, lo que más tarde se denominaría
potencial vestibular miogénico evocado (PVME) debía originarse en el órgano
vestibular y no en la cóclea. Ondas bifásicas miogénicas, de corta latencia, eran
inducidas en el músculo esternocleidomastoideo por sonidos intensos que desaparecían
en caso de neurectomía vestibular, pero se obtenían en casos de sordera total. Se
desarrolló así la sistemática para obtener el potencial miogénico evocado por clikcs,
situando electrodos de superficie en la musculatura cervical en lugar de en el inion
(17, 18, 19). En 1994, Colebatch y cols. (17) reexaminaron las respuestas del inion
pero, en este caso, colocando los electrodos sobre el ECM. Confirmaron la presencia de
una respuesta de latencia corta ante estímulos acústicos con clicks de alta intensidad y
su dependencia del nivel de contracción muscular. Esta respuesta consistía en un primer
pico positivo (p13 ó p1) en el ECM homolateral seguido de sucesivos picos negativos y
positivos (n23, p34, n44). Los autores diferenciaron los componentes que creyeron ser
específicamente de dependencia vestibular (p13 y n23) y también documentaron que se
trataba de una respuesta unilateral.
Introducción
- 19 -
Recientemente, se han encontrado respuestas miogénicas similares en otros grupos
musculares que no son los músculos cervicales como por ejemplo en el masetero (20).
En particular, las respuestas recogidas alrededor de los músculos oculares han
demostrado que el potencial de latencia corta puede también obtenerse sobre la
musculatura extraocular como parte del RVO (21, 22). Esto se debe a estimulación del
núcleo y del nervio vestibular, con posible transmisión de la señal a través del fascículo
longitudinal medio, hasta el núcleo y nervio oculomotor y la musculatura extraocular.
En el músculo masetero (20), trapecio (23) y esplenio (24), las respuestas que se
recogen son bilaterales y no unilaterales como en el ECM.
En el músculo masetero, los componentes de dependencia vestibular han sido
claramente diferenciados de los componentes de dependencia coclear (25).
También podemos obtener respuestas ante la estimulación con clicks de los músculos
tríceps (26) y sóleo (27), pero en estos casos tienen propiedades diferentes al VEMP
obtenido en el ECM: dependen del nivel de contracción muscular únicamente si estos
músculos están involucrados en el control postural.
1.3. BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DE LOS VEMPs
El sistema vestibular es un sistema filogenéticamente antiguo, cuya importancia en la
supervivencia de los individuos viene reflejada por las similitudes que presenta en todas
las clases de vertebrados. Por su origen y por su funcionamiento tiene una gran relación
con la cóclea y el sistema de la línea lateral de los peces.
La parte posterior del laberinto membranoso es el llamado aparato vestibular, que está
formado por una serie de receptores especializados que proporcionan información sobre
Introducción
- 20 -
la posición y los movimientos de la cabeza y el cuerpo. El sistema está organizado para
que los receptores sean especialmente sensibles no sólo a un tipo determinado de
movimiento (aceleración lineal o angular), sino también al movimiento realizado en un
determinado eje del espacio.
Esta información es enviada a unos centros localizados en el tronco encefálico y en el
cerebelo, donde se integran la información visual y somatosensitiva, para desencadenar
reflejos que permiten modificar la posición corporal, el tono muscular y la posición de
los ojos. El funcionamiento de este complejo sistema es rápido, preciso y, en la mayoría
de las ocasiones, subconsciente. En circunstancias poco habituales o de
sobreestimulación del sistema, se produce una sensación consciente y aparece el
vértigo.
1.3.1. Anatomía macroscópica del laberinto membranoso
En el interior del hueso temporal de cada lado existe un conjunto de conductos con una
dilatación en uno de sus extremos, en los que hay unos receptores epiteliales de origen
ectodérmico. En su interior se encuentra la endolinfa. Entre la pared de estos conductos
y el laberinto óseo se encuentra la perilinfa y una serie de formaciones fibrosas que dan
estabilidad al conjunto. La orientación y la conexión neural de sus estructuras permiten
un funcionamiento coordinado de ambos lados.
Cada uno de los laberintos está formado por los tres conductos semicirculares, el
utrículo, el sáculo y el acueducto endolinfático. En su interior se alojan cinco receptores
vestibulares: la mácula utricular o lapillus, la mácula sacular o sagitta y las crestas
ampulares de cada conducto semicircular. El conducto endolinfático no tiene receptores,
Introducción
- 21 -
pero es una parte muy importante en el funcionamiento de sistema, ya que interviene en
la regulación de la circulación de la endolinfa.
El utrículo es una ampolla situada en la fosita elíptica del laberinto óseo. En su parte
posterior se abren la crus comune, la extremidad no ampular del conducto semicircular
horizontal, la extremidad ampular del conducto semicircular posterior y la rama
utricular del conducto endolinfático. La unión de la rama utricular del conducto
endolinfático con el utrículo tiene forma de hendidura y su borde posterior forma la
válvula de Bast. En su parte anterior se abren las ampollas de los conductos
semicirculares horizontal y superior.
En su pared inferior se encuentra la mácula utricular o lapillus, situada por lo tanto en
posición horizontal.
El sáculo, de menores dimensiones que el utrículo, se relaciona con la fosita hemisférica
del laberinto óseo. De su parte anterior sale la rama sacular del acueducto vestibular. En
su parte posterior se abre el ductus reuniens de Hensen, que lo comunica con la cóclea.
En su pared interna, en posición vertical, se encuentra la mácula sacular o sagitta.
Los conductos semicirculares son tres estructuras situadas a cada lado de la línea media.
Por su situación se habla de conducto semicircular horizontal o externo, conducto
semicircular superior y conducto semicircular posterior.
Introducción
- 22 -
Tienen forma de semicircunferencia de unos 15 a 20 mm de longitud, siendo el más
largo el posterior y el más corto el horizontal. Su diámetro también es diferente; el de
Figura 2: Imagen anatómica del laberintto óseo derecho. Tomado del Atlas de Anatomía Humana F. Netter, 4ª edición, pág. 95 (28)
Figura 3: Esquema anatómico del laberintto óseo y membranoso. Tomado del Atlas de Anatomía Humana F. Netter, 4ª edición, pág. 96 (29)
Introducción
- 23 -
mayor calibre es el horizontal, pero todos ellos están en cierto modo aplastados en el
sentido de su orientación espacial, de modo que el calibre vertical del conducto
semicircular horizontal es menor que el calibre horizontal. Clásicamente se admite que
su calibre es la cuarta parte del calibre del conducto semicircular óseo correspondiente.
Los conductos semicirculares se abren por ambos extremos al utrículo. En todos ellos
hay una extremidad ampular (crus ampulare), donde el conducto se dilata y forma una
ampolla en la que se sitúa la cresta ampular (que es el órgano receptor), y un extremo no
ampular (crus simplex).
Hay tres ampollas pero al utrículo sólo se abren otros dos orificios: la crus simplex del
conducto semicircular horizontal y la crus comune, formado por la unión de los
extremos no ampulares del conducto semicircular superior y del conducto semicircular
posterior. Las cresta ampulares se encuentran situadas en el suelo de la ampolla
correspondiente, perpendiculares a la luz del conducto obliterando completamente la
cavidad (figuras 2 y 3).
La orientación de los conductos semicirculares forma un sistema ortogonal (figura 4).
El conducto semicircular horizontal forma un ángulo de 30º con el plano de Fancfort
(plano que pasa por el punto orbitario inferior y por el auditivo superior) y es paralelo al
conducto semicircular horizontal del otro lado. En la posición normal de la cabeza,
mirando al suelo un poco por delante de los pies, ambos conductos adoptan una
posición horizontal, paralela al suelo, aunque hay constancia en cuanto a esto, ya que
algunos consideran que estarían en el plano horizontal y que la curvatura que sufren
hacia arriba en su porción no angular da la falsa sensación de que se sitúan 30º hacia
arriba.
El conducto semicircular superior forma un ángulo de 37º con el plano sagital, abierto
hacia delante, y se puede considerar paralelo al conducto semicircular posterior del otro
Introducción
- 24 -
lado. El conducto semicircular posterior forma un ángulo de 53º abierto hacia atrás con
respecto al plano sagital y es casi paralelo al conducto semicircular superior
contralateral.
El conducto endolinfático, formado por la unión de dos pequeños conductos
provenientes del utrículo y del sáculo, es una estructura filiforme que finaliza en el saco
endolinfático, que se sitúa en la fosita ungueal de la cara cerebelosa del peñasco. No
posee órganos receptores pero tiene gran importancia en la circulación de la endolinfa.
Figura 4: Representación gráfica de la orientación anatómica de los condctos semicirculares. Tomado del Tratado de Otorrinolaringología y cirugía de Cabeza y Cuello, tomo II, pág. 881 (30).
Introducción
- 25 -
1.3.2. Anatomía microscópica del laberinto membranoso
El laberinto membranoso está formado por unas finas estructuras, muy tenues, alojadas
en el laberinto óseo, al que se unen por un fino entramado. La capa interna la forman
células aplanadas o cuboideas bajas apoyadas en una membrana basal, que en las zonas
de los receptores vestibulares sufren grandes modificaciones. Las partes no
especializadas tienen dos tipos de células: a) las células claras, que son similares a las de
otros muchos epitelios no secretores y b) las células oscuras, menos abundantes, que
presentan microvellosidades y vesículas de endocitosis y que intervienen en la
regulación de la composición iónica de la endolinfa. Por fuera hay una capa intermedia
de tejido conectivo vascular. La capa más externa la forma un tejido conectivo vascular
más denso, a veces recubierto por células perilinfáticas planas, que en algunas áreas se
confunde con el endostio del laberinto.
En los receptores vestibulares la capa epitelial interna es muy diferente a la descrita
anteriormente. En todos ellos se encuentran las células ciliadas tipo I y tipo II (31),
verdaderas responsables de la transducción mecanoeléctrica, y las células de soporte. En
total hay unas 7.600 células ciliadas en cada una de las crestas ampulares, de las que
4.500 están en la periferia y 3.100 en la parte central (32). En la periferia el 50% de las
células son tipo I, mientras que en el centro éstas alcanzan el 70% (32). Las máculas del
utrículo (lapillus) y del sáculo (sagitta) presentan un eje, la estriola, marcado por una
pequeña depresión, en el caso del utrículo, y una pequeña eminencia en el sáculo. La
mácula del utrículo contiene una media de 33.100 células ciliadas (2.300 en la estriola)
y la del sáculo 18.800 (1.600 en la estriola) (33).
Introducción
- 26 -
1.3.2.1. Receptores otolíticos.
Se caracterizan porque, apoyados sobre el epitelio de las máculas del utrículo y del
sáculo, presentan una membrana otoconial u otolítica en la que se sitúan las otoconias u
otolitos. La membrana otolítica está formada por un entramado gelatinoso de
mucopolisacáridos y glicoproteínas en la que penetran los cilios de las células
receptoras. Consta de dos componentes, uno superficial más denso en el que están
inmersos los otolitos, y otro profundo o reticular, con numerosos huecos,
particularmente a nivel de la estriola (34). La porción marginal es más densa que la
medial, próxima al epitelio sensorial. Sobre esta membrana se sitúan las otoconias, que
son cristales de carbonato de calcio de tamaño muy variable y con forma generalmente
prismática (35).
Los cristales más grandes se sitúan en la periferia. En la zona de la estriola son más
pequeños y la capa que forman es más delgada (36). La membrana otolítica está anclada
a la mácula por unos finos filamentos que llegan hasta las células de sostén. En la parte
central de la mácula sacular los otolitos forman una eminencia lineal, la estriola, que
sigue el eje mayor de la mácula con una forma de “S” itálica (figura 5). En la parte
central de la mácula utricular los otolitos delimitan la estriola, formando una pequeña
depresión lineal en forma de “C”. La disposición de las máculas es especular con
respecto a las del otro lado. Dada la situación de las máculas del utrículo y el sáculo y la
forma no rectilínea de la estriola, su estimulación por cualquier movimiento es
compleja, por lo que, tomadas junto con las del otro lado, las máculas permiten una
representación en todo momento de los movimientos del cuerpo y de su posición.
Introducción
- 27 -
1.3.2.2. Crestas ampulares
Se sitúan sobre el suelo de las ampollas de los conductos semicirculares. En esta zona,
la capa intermedia conjuntiva se engrosa mucho, y sobre ella se coloca la membrana
basal y el epitelio vestibular. Los cilios de las células del epitelio vestibular se
encuentran inmersas en la cúpula, una estructura formada por mucopolisacáridos. Esto
hace que la cúpula no flote aunque la cabeza adopte determinadas posiciones, y evita
con ello la aparición de un nistagmo persistente en estas posiciones. La cúpula se ancla
en las células de sostén por un lado y en la pared de la ampolla por el otro, con canales
ultramicroscópicos en los que se introducen los cilios de las células neurosensoriales
(38). El resultado es una barrera que ocluye completamente la ampolla (39) e impide la
circulación de endolinfa (aunque un movimiento lo bastante violento puede atravesar la
zona de adherencia de la cúpula a las paredes sin destruirla). Al estar parcialmente fija,
los movimientos de la endolinfa hacen que la cúpula se desplace más en la base que en
el vértice, transformando la aceleración angular en velocidad angular. Su
funcionamiento se asemeja al de un péndulo amortiguado (40).
Figura 5: Orientación de las máculas del utrículo y el sáculo en el lado derecho. Obtenido del Tratado de Otorrinolaringología y cirugía de Cabeza y Cuello, tomo II, pág. 882 (37).
Introducción
- 28 -
Los extremos de la cresta, junto a la ampolla, tienen un epitelio cúbico. Esta área, por su
forma, se denomina planum semilunatum, y está orientada en sentido perpendicular a la
cresta. La parte basal tiene un área de epitelio intermediario, de células claras, que luego
son sustituidas por células oscuras. El planum semilunatum, el epitelio intermediario y
las células oscuras seguramente intervienen en la secreción y reabsorción de la
endolinfa (41).
1.3.2.3. Tipos de células
El epitelio de las máculas y las crestas ampulares tiene tres tipos celulares, que se
describen a continuación muy brevemente.
1.3.2.3.1. Células de sostén
Son alargadas, con el núcleo en posición basal y en su superficie presenta
microvellosidades. En su parte apical tiene un núcleo electrón-denso, la placa
cuticular (42). Existen uniones de tipo ocluyente entre este tipo de células y las
células ciliadas tipo I. Este tipo de uniones dan estabilidad al conjunto y evitan
que la endolinfa penetre hacia la parte basal del epitelio.
1.3.2.3.2. Células ciliadas tipo I
Tienen una morfología piriforme, con el núcleo en posición basal y rodeado de
mitocondrias y un cuello (figura 6). En la parte apical se encuentra la placa
cuticular, menos desarrollada que en las células de sostén. En el extremo
presenta entre 60-100 microvellosidades especializadas, dispuestas
hexagonalmente, que se denominan estereocilios, y un cilio verdadero más largo
llamado quinocilio, aunque es inmóvil.
Introducción
- 29 -
La longitud de los estereocilios aumenta progresivamente, de manera que son
más largos los próximos al quinocilio. El número de estereocilios es ligeramente
mayor en las células tipo I que en las tipo II, a la vez que también es mayor el
diámetro (43), lo cual podría condicionar una mayor velocidad de respuesta de
las células tipo I con respecto a las tipo II.
1.3.2.3.3. Células ciliadas tipo II
Son las más antiguas filogenéticamente, similares a las de la línea lateral de los
peces. Su forma es cilíndrica, con un núcleo en posición central. A la parte basal
llegan numerosas terminaciones tanto aferentes como eferentes, en forma de
botón (44,45).
Figura 6: Esquema representativo de las células ciliadas tipo I y las tipo II. Ttomado del Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, tomo II, página 883 (104).
Introducción
- 30 -
1.3.2.3.4. Células del saco endolinfático
En el saco endolinfático hay dos tipos de células epiteliales cilíndricas. Uno lo
constituyen las células claras con largas microvellosidades en su parte apical y el
otro lo forman las células oscuras, que presentan numerosos repliegues de la
membrana plasmática en su parte más basal.
1.3.3. El nervio vestibular
Las neuronas vestibulares primarias son neuronas bipolares cuyos somas se encuentran
en el ganglio de Scarpa. De aquí salen terminaciones mielínicas que constituyen los
nervios vestibulares superior e inferior. Su terminación dendrítica llega a los receptores
vestibulares y la axonal se dirige hacia el tronco del encéfalo para constituir el tracto
vestibular.
El nervio vestibular superior inerva las crestas del conducto semicircular horizontal, del
conducto semicircular superior y la mácula del utrículo.
El nervio vestibular inferior inerva la mácula del sáculo y, por medio de un filete
nervioso independiente que pasa por el foramen de Morgagni, situado en la pared
posterior del conducto auditivo interno, la cresta del conducto semicircular posterior
(figura 7).
El registro de los VEMPs es sensible a las alteraciones que afectan a esta rama
vestibular inferior, que es el lugar de origen de la mayoría de los schwanomas (46, 47,
48, 49, 50).
Además, existen pequeñas ramas tendidas entre el nervio vestibular superior y el
inferior, como la anastomosis de Voit, que corre desde el primero a la parte
Introducción
- 31 -
anterosuperior del sáculo, y la anastomosis de Oort, tendida entre el nervio vestibular
inferior y el nervio coclear, que conduce fibras cocleares eferentes. Finalmente, hay
también anastomosis entre el nervio intermediario y el nervio vestibular que
posiblemente lleven inervación parasimpática al laberinto posterior.
A nivel de la bifurcación, en el fondo del conducto auditivo interno, el nervio vestibular
presenta un imperceptible engrosamiento constituido por los somas de la primera
neurona de la vía vestibular, que dan lugar al ganglio de Scarpa. Éste tiene forma de
reloj de arena, con una porción anterosuperior y otra posteroinferior unidas por un
istmo.
El tronco del nervio vestibular discurre durante unos 8mm por en conducto auditivo
interno, donde se sitúa por encima y por detrás del nervio coclear y por debajo y detrás
del nervio facial.
Figura 7: Nervio vestibular humano con sus ramas y receptores en el extremo de las mismas. NVS: nervio vestibular superior, NVI: nervio vestibular inferior, SAC: sáculo, UTR: utrículo, CSP: conducto semicircular posterior, CSH: conducto semicircular horizontal, CSA: conducto semicircular anterior. Tomado del Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, tomo II, página 887 (51)
Introducción
- 32 -
1.3.4. El tracto vestibular
Cada una de las fibras del nervio vestibular se divide poco después de entrar en el
tronco del encéfalo en una rama ascendente y otra descendente, que constituyen el
llamado tracto vestibular.
En este tracto las fibras se ordenan en parte de acuerdo a su grosor, situándose las ramas
más gruesas medialmente respecto de las más finas, así como en función del receptor de
origen, de manera que la proyección más ventral es la formada por las aferencias de las
crestas superior y horizontal (52). Tanto las ramas secundarias ascendentes como
descendentes emiten ramas terciarias que se dirigen medialmente a los distintos núcleos
vestibulares.
Cada una de las fibras del nervio vestibular humano, al igual que ocurre en otros
mamíferos, emite numerosas ramas terciarias que inervan neuronas de los núcleos
vestibulares.
El grosor de las fibras del nervio vestibular marca también las características de las
colaterales. Así, las fibras gruesas dan colaterales más cortas y numerosas, que terminan
en botones sinápticos sobre los somas neuronales. Por el contrario, las colaterales de las
fibras finas son más largas y tortuosas a la vez que menores en número, presentando
muchos botones de paso con contactos axodendríticos.
Si tenemos en cuenta las características fisiológicas de las fibras vestibulares primarias,
son necesarios estímulos intensos para que las fibras gruesas entren en acción, pero una
vez que alcanzan el dintel de excitabilidad, pequeños incrementos de estímulo sobre el
umbral dan lugar a respuestas intensas. Por el contrario, las fibras finas, que son
aproximadamente el 60% del total, tienen una actividad espontánea continua, con un
Introducción
- 33 -
bajo umbral de excitabilidad, sin que estímulos supraliminares por intensos que sean
aumenten apenas la magnitud de la respuesta (53, 54).
Por todo lo anterior, las fibras finas, que como se ha dicho presenta colaterales con
numerosos botones de paso, están descargando de manera continua sobre neuronas
pequeñas cuya actividad más probable es el mantenimiento del tono. En el otro extremo,
las fibras gruesas están equipadas para producir descargas de intensidad muy variable
sobre neuronas cinéticas grandes, dando lugar a reflejos cuya finalidad es el
mantenimiento del equilibrio y la posición de la mirada (55).
Sobre las neuronas de los núcleos vestibulares convergen impulsos de diferentes
formaciones del sistema nervioso central, como el cerebelo, formación reticular, médula
espinal… En consecuencia, la actividad de las neuronas se ve modulada por impulsos
de diversas procedencias.
En reposo, el nervio vestibular tiene una actividad de unos 50 potenciales de acción por
segundo y es igual en los dos lados. Puesto que los núcleos vestibulares tienen
conexiones inhibidoras con los núcleos contralaterales, cuando la actividad es igual en
los dos lados esta actividad es cancelada.
Cuando la cabeza gira, la actividad aumenta en un lado y disminuye en el otro, y este
desequilibrio se percibe subjetivamente como un giro de la cabeza y produce
movimientos compensatorios de los ojos.
Los conductos semicirculares intervienen en el reflejo vestibuloocular (RVO). Este
reflejo sirve para mantener la mirada estable sobre el mismo punto. Cuando los
conductos semicirculares detectan un giro de la cabeza, los núcleos vestibulares envían
señales a los núcleos que controlan el movimiento de los ojos, de manera que los ojos
giran en sentido contrario a la cabeza, para compensar el movimiento y seguir
manteniendo estable la imagen en la fóvea.
Introducción
- 34 -
El nistagmo es un movimiento en sacudida de los ojos, que se puede producir por la
estimulación de los conductos semicirculares del laberinto. Consiste en un movimiento
lento de seguimiento, alternándose con movimientos rápidos de recuperación en la
dirección contraria.
Puede tener un origen vestibular periférico, por anomalía en la frecuencia de descarga
de ambos núcleos vestibulares y también un origen cortical: cuando la cabeza está
inmóvil y se desplaza el campo visual, éste es el nistagmo optokinético.
En sujetos normales y en la práctica clínica, el nistagmo se puede provocar empleando
diversos estímulos (rotatorios, calóricos, galvánicos…). Por ejemplo, la introducción de
agua fría o caliente en el conducto auditivo externo también produce nistagmo porque
produce corrientes de convección en los conductos semicirculares. Este nistagmo es
normal y se utiliza para verificar si el laberinto posterior funciona correctamente.
En reposo, los núcleos vestibulares de ambos lados tienen la misma actividad y se
compensan. Si uno está lesionado, en ese lado disminuye la actividad y se produce el
mismo efecto que si la cabeza estuviese girando. Entonces se produce sensación
subjetiva de giro estando en reposo (vértigo) y nistagmos de reposo; en este caso la fase
rápida de recuperación del nistagmo se dirige hacia el lado sano.
1.3.5. Funcionamiento del utrículo y el sáculo
Las estructuras del aparato vestibular que intervienen en los reflejos tónicos son el
utrículo y el sáculo. Son los que detectan la posición estática de la cabeza en relación
con la vertical (los conductos semicirculares detectan únicamente movimientos de giro,
pero no la posición estática) e informan de los desplazamientos lineales (sin
aceleraciones angulares).
Introducción
- 35 -
Como ya se ha mencionado, el utrículo y el sáculo son bolsas de membrana llenas de
endolinfa, que tienen una zona de la pared tapizada de un epitelio de células ciliadas.
Estas células ciliadas están cubiertas de una gelatina, sobre la cual están depositadas las
otoconias. Cuando la cabeza se inclina con respecto a la vertical, estas otoconias tienden
a deslizarse hacia un lado por su peso y, al hacerlo, inclinan a los estereocilios hacia un
lado.
Cuando los estereocilios se inclinan en la dirección del quinocilio, la célula ciliada se
despolariza. Esto se debe a que los estereocilios están conectados con los estereocilios
vecinos por filamentos y estos filamentos se unen a los canales de potasio de la
membrana. Cuando los estereocilios se doblan hacia el quinocilio los filamentos se
ponen en tensión y la tensión abre los canales de potasio. Como la concentración de
potasio en la endolinfa es muy alta, el potasio entra en la célula y la despolariza. Si los
estereocilios se inclinan en la dirección contraria, la célula se hiperpolariza. De esta
manera el utrículo y el sáculo detectan si la cabeza está inclinada.
1.3.6. El reflejo vestibuloocular (RVO)
Entre las estructuras anatómicas que se relacionan con el RVO encontramos el núcleo
vestibular, el núcleo y el nervio abducens, el fascículo longitudinal medial, el núcleo y
el III par craneal y las áreas anteriores del cerebelo (56, 57). Las lesiones que afecten al
tronco del encéfalo van a repercutir en el RVO y esto se verá reflejado en la evaluación
nistagmográfica. En numerosas actividades de la vida diaria del hombre y de la mayoría
de los animales, el individuo intenta estabilizar su mirada en un objeto fijo mientras él
mismo está en movimiento, o bien seguir con los ojos un objeto en movimiento
mientras él se encuentra inmóvil. En ambas condiciones dos sistemas contribuyen a
Introducción
- 36 -
asegurar la estabilidad de la mirada, respectivamente el RVO y el sistema de
seguimiento lento.
El RVO tiene como objetivo estabilizar la mirada en un objeto del espacio mientras la
cabeza o el conjunto del cuerpo se desplazan. Es el resultado de la activación por los
conductos semicirculares de un arco con tres neuronas que incluyen las aferencias
vestibulares primarias, las neuronas vestibulares secundarias y las motoneuronas que
inervan los músculos extraoculares (figura 8).
Dicho reflejo consiste en generar movimientos oculares compensatorios de los
desplazamientos de la cabeza, los cuales se producen en el plano del conducto excitado
y son idealmente equivalentes en velocidad, pero de dirección opuesta a la rotación de
la cabeza. Esta acción es efectuada junto con los mecanismos de seguimiento visual,
pero puede ser realizada en su ausencia; de ahí la denominación de reflejo. Estos
movimientos disminuyen el deslizamiento de la imagen en la retina y la estabilización
de la fóvea. Es un reflejo que opera en bucle abierto. Los movimientos oculares
compensadores no son regulados por los receptores laberínticos que los generan. Se
trata de un arco reflejo que funciona push-pull y permite al sistema vestibular actuar en
los músculos oculomotores por un mecanismo de cuatro vías. El objetivo de este
sistema recíproco es mejorar la sensibilidad. Para ello el mecanismo se basa en la
existencia de una actividad tónica de reposo en las aferencias vestibulares. Es posible
codificar una estimulación aumentando la actividad de base o una inhibición
disminuyendo dicha actividad. De este modo, cada receptor ampular activa
simultáneamente una vía excitadora para los músculos agonistas y una vía inhibidora
para los músculos antagonistas. Simultáneamente, el receptor acoplado contralateral no
facilita sus propias vías agonistas, desinhibe sus vías antagonistas y refuerza la acción
Introducción
- 37 -
precedente. Un argumento a favor de este tipo de funcionamiento se da durante la
estimulación homóloga contralateral. Esta última bloquea la respuesta específica.
1.3.7. Reflejo de los potenciales evocados miogénicos vestibulares
Por el contrario, el itinerario que sigue el reflejo de los VEMPs difiere de manera
significativa con respecto al RVO. Se organiza caudalmente desde el núcleo vestibular y
pasa a través de las porciones cervicales de la médula espinal.
Desde aquí, este reflejo podría seguir uno o dos caminos. El músculo
esternocleidomastoideo (ECM) está inervado principalmente por el nervio espinal (XI
par craneal) (59). Asumiendo que el reflejo viaja a través de este par craneal, hay
interconexiones que se pueden producir entre el tracto vestíbulo-espinal descendente y
las áreas motoras asociadas con el núcleo del XI par craneal (60). El núcleo motor de
este par craneal se extiende desde la médula, a través de sus astas anteriores, hasta la
parte más caudal de los segmentos cervicales quinto y sexto (61). Los axones que salen
del núcleo del XI par emergen en la parte lateral de la médula espinal como el segmento
Figura 8: Representación de los circuitos nerviosos del RVO, se representa el arco de tres neuronas. Tomado de la Enciclopedia Médico-Quirúrgica, tomo II, E-20-198-A-10. (58).
Introducción
- 38 -
espinal del XI par. Más tarde, el segmento espinal del nervio atraviesa el foramen
magnum saliendo del cráneo a través del foramen yugular para dirigirse hacia el
músculo ECM y luego hacia los músculos trapecios (61, 62).
Un itinerario alternativo es el que incluye las interconexiones entre los tractos vestíbulo-
espinales laterales y las astas anteriores de varias raíces motoras espinales. Este trayecto
podría explicar cómo los VEMPs también pueden obtenerse en otros músculos como,
por ejemplo, en el sóleo (27). En esta hipótesis alternativa, las fibras eferentes incluirían
a las raíces ventrales cervicales (C1-C4). Las raíces cervicales inervan la musculatura a
lo largo de la columna cervical pero envían ramas hacia los músculos ECM y trapecio.
De todos modos, estas ramas no juegan un papel importante en la génesis de VEMPs en
el ECM.
1.4. TÉCNICAS DE REGISTRO DE LOS VEMPs
1.4.1. ¿Cómo se realiza la prueba?
La técnica de realización de los VEMPs es sencilla, rápida y fácilmente reproducible en
lugar y persona si se siguen unas pautas básicas y se dispone del equipo necesario para
ello.
Antes de comenzar la prueba es necesario realizar una otoscopia para descartar
cualquier patología en el conducto auditivo externo o bien una perforación timpánica.
Debe realizarse también una audiometría tonal liminar a los pacientes, ya que los
VEMPs están presentes en hipoacusias neurosensoriales, pero no si existe una
Introducción
- 39 -
hipoacusia de conducción. Se ha comunicado que la respuesta disminuye o está abolida
si esta hipoacusia de transmisión tiene un gap superior o igual a 8,75 dB (63).
Para la realización de la prueba es necesario un software que nos permita obtener
respuestas evocadas. Por norma general, cualquier equipo empleado en el registro de los
Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral (PEATC) nos será útil para
registrar los VEMPs. (figura 9).
Se precisan también cinco electrodos de superficie que se colocarán de manera
estratégica sobre la piel del paciente (cuya disposición se detallará más adelante) y un
generador de sonido capaz de reproducir los estímulos sonoros a las frecuencias e
intensidades deseadas (figura 10).
Figura 9: Equipo propio empleado para el registro de los potenciales evocados (fotografía propia).
Introducción
- 40 -
Figura 10: La flecha amarilla señala el generador de sonido.
Ha de explicársele al paciente en qué consiste la prueba y qué es lo que tiene que hacer
antes del inicio de la misma. Así se evitarán repeticiones inútiles debidas a una mala
praxis por parte de nuestro paciente.
Para que el registro sea adecuado se debe mantener una buena contracción del músculo
ECM durante todo el tiempo que dure la prueba. Para ello, en nuestro equipo, el
paciente dispone de un dispositivo luminoso que le informa si la contracción cervical
que está ejerciendo es la correcta o si, por el contrario, necesita modificarla. Este
dispositivo tiene dos pilotos luminosos, uno verde y otro naranja; el paciente lo va
sujetar con su mano a la vez que contrae el ECM de cada lado y así puede observar por
sí mismo y en todo momento si se enciende la luz verde o la naranja. En el primer caso
(luz verde) le estaría indicando al paciente que la contracción muscular cervical que está
ejerciendo es suficiente y no necesita moverse de esa postura; en el segundo supuesto
(luz naranja) le indica que es necesario modificar su tensión en el ECM para alcanzar la
Introducción
- 41 -
óptima (figura 11). En nuestra pantalla de ordenador existe también un indicador, en
este caso numérico, que nos informa de los registros rechazados (equivalentes a cada
una de las veces que se enciende la luz naranja) y aquellos que son aceptados
(equivalentes al encendido de la luz verde).
Figura 11: Dispositivo luminoso que permite al paciente saber si la contracción del ECM es la óptima.
Para la recepción del estímulo sonoro hay varios sistemas que se pueden emplear como
son los auriculares externos y las sondas intraconducto. En nuestra experiencia creemos
que se debe evitar el uso de los auriculares puesto que pequeñas modificaciones o
desplazamientos en su colocación o durante la realización de la prueba pueden originar
variaciones de intensidad sonora y repercutir en el registro de los VEMPs. Por su parte,
las sondas intraconducto se adaptan mejor al CAE de cada paciente y ello permite un
margen menor de error. En la figura 12 se observa el modo de colocación de las
mismas; es importante que las sondas se las coloquemos nosotros al paciente para
asegurarnos de que están correctamente introducidas en el conducto auditivo externo.
Introducción
- 42 -
Figura. 12: Colocación correcta de la sonda intraconducto.
La duración estimada de la prueba, si el paciente colabora adecuadamente, es
aproximadamente de cinco minutos, incluyendo la preparación y colocación de los
electrodos. Es conveniente repetir el registro dos veces para asegurarnos de la
consistencia de sus resultados. Hain, y cols. en un estudio realizado en el año 2007 (64)
nos dice que “en general la realización de los VEMPs es fácil y rápida, ya que se trata
de un potencial fuerte y sólo se requiere de aproximadamente un minuto de
estimulación para la obtención de 100 barridos”.
1.4.2. Colocación de los electrodos
El número necesario de electrodos que emplearemos es de cinco:
• Un electrodo de tierra.
Introducción
- 43 -
• Dos electrodos activos.
• Dos electrodos de referencia.
Cuando revisamos la bibliografía sobre este punto vemos que existen diferencias en la
colocación de los mismos (figuras 13a y 13b) entre los distintos autores. Así para la
ubicación del electrodo de tierra la mayoría de autores están de acuerdo en colocarlo en
la frente; sin embargo, en un estudio de Boleas-Aguirre y cols. de 2007 (65) y en otro de
González-García y cols. también de 2007 (66) proponen colocarlo en la región superior
del esternón y en el brazo derecho respectivamente. En cuanto a la ubicación de los
electrodos activos, casi todos los autores parecen estar de acuerdo en que el mejor lugar
para detectar el potencial es el tercio medio del ECM (64, 67, 68). La unión esterno-
clavicular es, para la mayoría de los autores, el lugar idóneo donde colocar el electrodo
de referencia de cada lado; en cambio, otros prefieren la región superior del esternón
(69).
Introducción
- 44 -
Figuras 13a y 13b: Colocación de los electrodos de superficie: electrodo de tierra en la frente, electrodos activos en el tercio medio del ECM y electrodos de referencia en la unión esterno-clavicular en cada caso. 1.4.3. Diferentes estímulos sonoros: click vs tone burst
La selección del tipo de estímulo a utilizar es una de las cuestiones más controvertidas y
existe cierta discrepancia sobre la elección del más adecuado para el registro de los
VEMPs. Distintos autores han empleado tanto la estimulación sonora mediante clicks
como con tone burst, obteniendo resultados válidos en ambas circunstancias.
El click es una señal sonora que se separa durante un pequeño intervalo del nivel de
reposo (línea de base) y luego retorna al mismo. La intensidad de este estímulo sonoro
puede ser variable, empleándose habitualmente entre 80 y 100 dB, y 1 milisegundo de
duración en cada determinación. Mientras dura el pulso, el nivel es constante. Cuanto
Introducción
- 45 -
más corto sea el pulso más extenso será el espectro, es decir que la energía sonora se
reparte en un rango más amplio de frecuencias (figura 14).
Figura 14: Representación gráfica de un click de 1 ms de duración.
Por su parte, el tone burst consiste en un tono puro (senoidal) limitado a un pequeño
número de ciclos. Podría definirse como una senoide que es la forma de onda periódica
más pura, contiene una sola línea espectral (es decir, una sola frecuencia) y viene
definida por su latencia y su amplitud. Tiene más especificidad tonal que un click,
aunque no contiene sólo una línea espectral de la frecuencia del tono puro, sino que se
extiende tanto más cuantos menos ciclos dure el tone burst. A mayor número de ciclos
mayor es la especificidad tonal, es decir, su espectro es más concentrado alrededor de
dicha frecuencia pero también más largo es el estímulo. Por el contrario a menor
número de ciclos corresponde una menor duración pero con un espectro más extendido,
es decir que contiene energía en otras frecuencias diferentes de la que corresponde a los
ciclos senoidales.
Hay pocos estudios que comparen los resultados obtenidos con distinta estimulación.
Sin embargo el estudio realizado por Wu H. y cols. en el año 2007 (70) concluye que el
registro de los VEMPs presenta diferencias estadísticamente significativas según
empleemos estimulación con clicks o con tone burst. Recomienda el uso de los
segundos para la clínica diaria, puesto que existen muchas variaciones tanto en las
Introducción
- 46 -
latencias como en las amplitudes en los distintos registros y entre diversos laboratorios
donde se estudien cuando empleamos el click como estímulo sonoro; el uso de los tone
burst muestra unos resultados más consistentes, fiables y reproducibles, según estos
autores. En este estudio también se analiza si existen diferencias significativas en las
latencias, amplitudes y VAR (VEMP asymetry ratio) al emplear clicks o tone burst: el
VAR no se ve modificado por el estímulo sonoro que se emplee, pero en cuanto a la
latencia de las ondas p13 y n23 y la amplitud p13-n23 se demuestra que son
significativamente mayores en los registro realizados con tone burst en comparación
con los clicks (71, 72, 73).
El click es un estímulo sonoro más fácil de reproducir y simétrico; sin embargo, el uso
de tone burst requiere de una intensidad absoluta menor para obtener el registro, lo cual
constituye una ventaja importante cuando disponemos de un equipo que no tiene
capacidad de producir un estímulo intenso.
La intensidad del estímulo sonoro empleado (tanto si hablamos de clicks como de tone
burst) puede ser variable y este punto es parte del análisis que se pretende realizar en
este trabajo y que se detallará más adelante: conocer la intensidad más adecuada del
estímulo sonoro para obtener una respuesta óptima. La frecuencia también puede
variarse así como la duración y el número de estímulos.
1.4.4. Posición del paciente
Este punto es una de las cuestiones a analizar en este trabajo y para ello se verá más
adelante la comparación de los resultados obtenidos en el registro de los VEMPs con
diferentes posiciones del paciente.
Introducción
- 47 -
Es necesaria una contracción óptima del músculo ECM para la obtención de un
potencial evocado miogénico vestibular y, por ello, los distintos autores en sus trabajos
a este respecto han probado varias posiciones del paciente con el objetivo de evaluar
cuál de ellas es la más adecuada para obtener una mejor contracción de la musculatura
cervical. La mayoría de los estudios recomiendan que el paciente se encuentre en
posición de sedestación girando el mentón al lado contrario al oído estimulado tensando
así la musculatura cervical (figura 15), (47, 74, 75).
Fiura 15: Técnica de los VEMPs con el paciente en sedestación y contracción del ECM girando el mentón al lado contrario al del oído estimulado.
Otros realizan el registro con el paciente en decúbito supino. Para conseguir una buena
contracción el paciente trata de levantar la cabeza con ayuda de la musculatura cervical
anterior y manteniéndola sin girarla (figura 16), (64, 69).
Introducción
- 48 -
Figura 16: Técnica de los VEMPs con el paciente en decúbito supino y cabeza levantada sin girarla.
Otros autores recogen en sus trabajo una posición diferente: paciente en decúbito supino
trata de levantar la cabeza y girarla al lado contrario al estimulado con la ayuda de la
musculatura cervical anterior (figura 17) (64, 69).
Figura 17: Técnica de los VEMPs con el paciente en decúbito supino y girando cabeza al lado opuesto al oído estimulado en cada caso.
Introducción
- 49 -
Por último existen trabajos en los que el paciente se encuentra en decúbito supino y trata
de levantar la cabeza (sin girarla) y el tronco para lograr la contracción de la
musculatura cervical (figura 18), (17).
Figura 18: Técnica de los VEMPs donde el paciente levanta cabeza y tronco para contraer la musculatura cervical.
En todas estas posiciones el paciente está ejerciendo una contracción de la musculatura
cervical que se recoge con los electrodos activos de superficie localizados en el tercio
medio del músculo ECM de cada lado y que se verá reflejado gráficamente en nuestro
registro.
Lo ideal sería unificar la mejor posición del paciente para que todos los registros se
realizasen de igual forma y evitar diferencias en los resultados (puesto que es probable
que el distinto grado de contracción muscular que se ejerce en las distintas posiciones
interfiera en los resultados de nuestros registros, punto que se tratará de esclarecer más
adelante en este trabajo) derivados de este hecho fácilmente superable a priori.
Introducción
- 50 -
1.4.5. Estimulación monoaural vs binaural
Teóricamente se podría utilizar la estimulación binaural (es decir, aplicar el estímulo
sonoro en ambos oídos a la vez) para la obtención de los VEMPs ya que se trata de una
respuesta refleja fundamentalmente homolateral. Esto tiene algunas ventajas, como la
reducción considerable del número de repeticiones que debemos realizarle a cada
paciente y la consiguiente reducción del tiempo que emplearemos en la prueba.
Sin embargo esta respuesta no es 100% homolateral, sino que hay artefactos de la
misma que pueden viajar a través de la línea media, lo cual reduciría de manera
importante el valor del registro binaural. Esto se debe a que reduciría las posibilidades
de una correcta localización de la lesión y por eso se desaconseja su uso, prefiriendo la
estimulación monoaural.
1.4.6. Curvas de registro de los VEMPs
Como ya se ha mencionado en apartados anteriores el VEMP estudia el reflejo
vestibulocervical, que es un reflejo muscular que se desencadena tras una estimulación
acústica. Está basado en la relación que existe entre el sistema cocleovestibular y la
musculatura cervical anterior, en concreto el músculo esternocleidomastoideo.
En el registro obtenido es posible analizar dos componentes:
• Un potencial precoz (p13-n23) cuya denominación indica las latencias en
milisegundos de aparición. Depende de la integridad del nervio vestibular y del
laberinto posterior, es, por lo tanto, independiente de la vía auditiva
convencional y está generado por descargas sincrónicas de unidades motoras
(potencial vestibular miogénico evocado).
Introducción
- 51 -
• Un potencial tardío (p34-n44), inconstante y dependiente de la integridad
coclear.
Las principales características a analizar del VEMP son la latencia de aparición de las
ondas (mostrada en milisegundos), la morfología de la onda y su amplitud (medida en
microvoltios). Existen estudios (aunque escasos) que muestran que mientras puede
existir una variación de los parámetros en edades avanzadas, no se observan diferencias
significativas en relación con el sexo. Este punto es uno de los objetivos a estudiar en
este trabajo.
Las latencias en sujetos normales permanecen estables de forma interindividual, con una
máxima de 13 ms para p13 y 23 ms para n23; la patología en este parámetro vendrá
marcada sobre todo por la desaparición de estas constantes así como por la aparición
tardía en algunas patologías.
Sin embargo, la amplitud del potencial, medida pico a pico entre p13-n23, o diferencia
entre el punto más negativo y más positivo de la onda, muestra una gran variabilidad
(60-300 microvoltios), ya que depende tanto de la intensidad del estímulo aplicado
como del grado de contracción del músculo ECM.
La importancia del análisis de los registros vendrá marcada por la comparación entre
ambos oídos.
En una curva normal del registro de VEMPs (figura 19) podemos observar una primera
curva con un pico positivo que aparece alrededor de los 13 milisegundos (p13) seguida
de un pico negativo alrededor de los 23 milisegundos (n23). Es importante recalcar que
no se comparan los valores absolutos de la amplitud de las ondas, sino los valores
corregidos que se calculan en base a la siguiente fórmula donde RMS (Root Mean
Square) indica el valor eficaz de la señal eléctrica y se utiliza para evitar la influencia
Introducción
- 52 -
que la contracción tónica muscular ejerce sobre la amplitud del potencial (a mayor
contracción mayor será la amplitud) (72). Cuando el paciente gira el cuello hacia uno de
los dos lados no lo hace con la misma fuerza, siempre ejerce una contracción mayor
hacia uno de los dos lados, por eso es necesario hacer esta corrección en la amplitud.
Los parámetros de latencias y de amplitud corregida son independientes para cada oído,
mientras que la diferencia de latencia interaural (resta entre las latencias de p1 de ambos
oídos) y la asimetría de la amplitud hacen referencia a la comparación de ambos oídos
amplitud absoluta
Amplitud corregida = -------------------------------------------
RMS
Para el cálculo de la asimetría entre los dos oídos empleamos la siguiente fórmula:
amplitud derecha - amplitud izquierda
Asimetría = -------------------------------------------------------------- x 100
amplitud derecha + amplitud izquierda
Introducción
- 53 -
Fig. 19: Registro (propio) normal de los VEMPs realizado con tone burst; a la izquierda se representa la curva correspondiente al oído izquierdo y a la derecha el oído derecho.
1.5. IMPORTANCIA CLÍNICA DE LOS VEMPs
Existen tres razones fundamentales por las que los VEMPs son importantes en la
evaluación del sistema vestibular de un paciente. La primera es que se sabe que los
VEMPs son el resultado de la estimulación del sáculo y del nervio vestibular inferior
que, como ya se ha mencionado antes en esta introducción, son estructuras no evaluadas
por otras pruebas vestibulares tradicionales.
Introducción
- 54 -
Hay cada vez más evidencias científicas de que los VEMPs recogidos sobre el músculo
esternocleidomastoideo pueden sufrir alteraciones en sus registros debido a procesos
patológicos que afecten a los órganos vestibulares terminales, en particular al sáculo
(47, 74, 76). Así, por ejemplo, encontramos registros anómalos en casos de enfermedad
de Menière (77-79), de vestibulopatía periférica (78), de neuronitis vestibular (80-82),
en el síndrome de dehiscencia del conducto semicircular superior (83-85), en la pérdida
idiopática de la función vestibular bilateral (86), en la ototoxicidad (87) y en
malformaciones congénitas del laberinto (88). Sin embargo, existen otros estudios que
demuestran que los VEMPs no se alteran en las hipoacusias neurosensoriales (14, 16).
La segunda razón de la importancia de esta prueba vestibular se ha expuesto, en parte,
ya previamente. La vía anatómica responsable de conducir el reflejo de los VEMPs
difiere de la que sigue el RVO, en el cual intervienen los conductos semicirculares del
oído interno. Esta vía se estudia por otras técnicas de diagnóstico vestibular diferentes a
la de los VEMPs y, hasta ahora, eran las de elección en la evaluación habitual de
pacientes con alteraciones vestibulares. Sin embargo, estas pruebas diagnósticas no
evalúan la vía responsable de estimulación del sáculo y nervio vestibular inferior y, por
tanto, no nos informan sobre posibles alteraciones en este trayecto.
Una tercera razón de la importancia clínica de los VEMPs es que nos puede ayudar a
comprender mejor los procesos patológicos que atañen al sistema vestíbulo-espinal. El
sistema vestíbulo-espinal lateral proporciona el tono a los músculos extensores y
antigravitatorios del cuello. Su parte medial ayuda a orquestar los movimientos finos del
ojo, la cabeza y el cuello. La opinión más prevalente parece ser que los VEMPs nos
muestran el reflejo vestíbulo-cólico, que se trata de un reflejo rápido que va a hacer
cambiar el tono muscular (flexor o extensor, dependiendo del grupo muscular al que nos
estemos refiriendo en cada ocasión) con el objeto de estabilizar la cabeza tras un
Introducción
- 55 -
movimiento inesperado de la misma (17, 24, 89). Otros autores han sugerido que los
VEMPs están relacionados con el reflejo de retirada (60, 90).
Si bien el papel exacto que juega este reflejo es desconocido, distintas teorías y la
creciente experiencia clínica nos sugieren que los VEMPs deben ser sensibles a lesiones
que afecten al sáculo, al nervio vestibular inferior y a las vías vestíbulo espinales
descendentes. Parece cierto que tanto las neuropatías como las miopatías periféricas
afectan a los músculos cervicales, por lo que también provocan resultados anormales de
los VEMPs.
Murofushi y cols., 2001 (91), recogen en sus estudios que los VEMPs están abolidos o
muy disminuidos en el 77% de los tests realizados a pacientes con neurinomas del
acústico y en el 25% de los tests realizados a pacientes con esclerosis múltiple. También
observaron que el 8% de los pacientes con neurinoma del acústico mostraron una
prolongación de la latencia del primer pico positivo del registro de los VEMPs (p13);
todos los pacientes con esclerosis múltiple presentaban esta prolongación de p13. Este
grupo de autores concluye que los VEMPs son especialmente sensibles a las lesiones
que afectan a los tractos vestíbulo-espinales descendentes.
De manera similar, Itoh y cols., 2001 (74) compararon la realización de los VEMPs con
la respuesta cerebral ante el estímulo auditivo en un grupo de pacientes con lesiones en
la fosa craneal posterior y encontraron que los VEMPs son sensibles a las lesiones
medulares y del tronco cerebral.
Takegoshi y Murofushi, 2000 (92) estudiaron el registro de los VEMPs en casos de
degeneración espinocerebral. Todos sus pacientes evaluados que padecían ataxia
olivopontocerebelar y atrofia córtico-cerebelar mostraron, sin embargo, unos VEMPs
normales, excepto dos pacientes con enfermedad de Machado-Joseph en los que se
advirtieron registros anormales de VEMPs y respuestas calóricas reducidas o ausentes.
Introducción
- 56 -
Estos resultados podrían hacernos pensar que los VEMPs no se alteran en los trastornos
del cerebelo con excepción de los casos de enfermedad de Machado-Joseph.
En el caso de pacientes con neuronitis vestibular el uso de los VEMPs permite
distinguir la afectación del nervio vestibular superior y del inferior. Proporciona
información pronóstica sobre la posibilidad de que el paciente padezca, en el futuro, un
vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) por afectación del CSP (que es el tipo
más frecuente y que lo padecerán hasta uno de cada tres pacientes con neuronitis
vestibular), puesto que la inervación del CSP corre a cargo de nervio vestibular inferior;
así unos VEMPs ausentes en un paciente con neuronitis vestibular descarta la
posibilidad de que pueda llegar a presentar un VPPB del CSP.
En el caso de la enfermedad de Menière, se ha demostrado que el hidrops endolinfático
induce disfunción sacular en el 54% de los casos y que esta disfunción sacular se
correlaciona con la profundidad de la hipoacusia media en frecuencias de 250-1.000 Hz
(77): la hipoacusia de percepción con pérdida media de 60 dB en las frecuencia de 250-
1.000 Hz o superior suele asociarse a arreflexia sacular. Dicha correlación no se ha
observado entre la hipoacusia a frecuencias más altas de 4.000-8.000 y la alteración de
la ampolla del conducto semicircular horizontal apreciada por las pruebas térmicas.
Se ha observado que en los pacientes que padecen enfermedad de Menière y son
tratados mediante inyecciones intratimpánicas de gentamicina, los potenciales precoces
inducidos por los clicks sonoros de fuerte intensidad desaparecen en el 100% de los
casos, mientras que la función del CSH apreciada por las pruebas calóricas podía
permanecer normal durante varios meses después del tratamiento.
Se ha explorado también a un número elevado de pacientes con neurinoma del acústico
antes y después de la intervención. Esta lesión tumoral benigna suele producir
disfunción del nervio vestibular inferior, verificando así la noción clásicamente
Introducción
- 57 -
admitida de que procede del nervio sacular. La estimulación mediante clicks parece ser
más sensible que el estímulo mediante tone burst; es frecuente que no se observen ondas
precoces cuando la prueba se practica con los estímulos clicks, mientras que sí se
obtienen con los tone burst (93).
En el postoperatorio de una resección de neurinoma, se ha demostrado que estos
potenciales precoces quedan definitivamente abolidos, lo que permite excluir la
posibilidad de que exista compensación central de este reflejo sáculo-espinal.
Cuando existe oscilopsia sensación de balanceo, en pacientes con normalidad en las
pruebas que exploran el CSH, los VEMPs pueden estar alterados. Este hallazgo podría
indicar una transtorno otolítico como causa de la sintomatología
Como resumen, podríamos decir que los VEMPs permiten estudiar el funcionamiento
de los receptores saculares y de las vías sáculo-espinales. Presenta un doble interés:
diagnóstico y pronóstico.
1.6. CORRELACIÓN CON OTRAS PRUEBAS VESTIBULARES
1.6.1. PRUEBAS QUE ESTUDIAN LA FUNCIÓN DEL LABERINTO POSTERIOR:
1.6.1.1. Prueba calórica
Puesta en práctica por primera vez en 1906 por Bárány, esta prueba permite apreciar la
excitabilidad de las ampollas de los conductos semicirculares horizontales. Permite la
exploración individualizada de cada laberinto y siguen siendo una de las exploraciones
clave en el estudio del funcionamiento del laberinto posterior. Además, es posible
Introducción
- 58 -
cuantificar la respuesta (a diferencia de otras como la prueba de Halmagyi o el test de
agitación cefálica).
Es una técnica que aporta mucha información respecto a la localización de la lesión si la
hubiera. Su objetivo es la estimulación del CSH de cada lado a diferentes temperaturas,
lo cual genera una respuesta nistágmica en direcciones contrarias que nos van a permitir
determinar la actividad refleja desde cada oído, así como su integración en el sistema
nervioso central. Nosotros nos referiremos a la prueba calórica unilateral, alternativa,
con agua, si bien hemos de mencionar la existencia de otras técnicas fundamentadas en
la utilización de aire, irrigación simultánea de ambos oídos, temperaturas extremas de
estimulación, etc. Todas éstas se consideran válidas, no obstante la información que
aportan es diferente, lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de comparar los
resultados (Bartual, 1998) (94).
En las pruebas unilaterales se irriga cada oído con agua fría (30 ºC) o agua caliente (44
ºC) durante 40 segundos, aunque también se puede estimular con aire, se registra la
respuesta hasta el segundo 160 después del inicio de la estimulación.
Habitualmente, los estímulos con agua caliente se hacen antes que con agua fría. La
estimulación fría inhibe la ampolla del conducto semicircular horizontal, mientras que la
estimulación caliente la activa. Como resultado, se produce un nistagmo ocular que bate
hacia el lado opuesto a la estimulación fría y hacia el lado de la estimulación caliente.
Esta prueba permite apreciar el funcionamiento del reflejo vestibuloocular horizontal en
las bandas de frecuencia muy amplias. La frecuencia del nistagmo o la velocidad de la
fase lenta del nistagmo se miden mediante videonistagmografía o electronistagmografía
Introducción
- 59 -
con el paciente en decúbito supino y con la cabeza levantada 30º; de este modo se
verticalizan los conductos semicirculares horizontales (figuras 20a y 20b).
Los valores se representan en un gráfico: el diagrama de Freyss (figura 21), aunque
también existen otros tipos de representación gráfica como, por ejemplo, la mariposa de
Claussen. Este gráfico permite visualizar de forma instantánea la existencia de
hipovalencia vestibular (asimetría de excitabilidad entre las ampollas de los conductos
semicirculares derecho e izquierdo, cuantificada en porcentaje) o de preponderancia
direccional (sentido predominante de la fase rápida del nistagmo). La preponderancia
direccional, al contrario que la hipovalencia, no posee valor localizador. Puede dirigirse
hacia el oído sano o hacia el oído enfermo.
La reflectividad es otro parámetro importante a tener en cuenta; es el valor absoluto de
la respuesta de cada oído; se calcula como la suma de la velocidad de la fase lenta de los
30 segundos de máxima respuesta, tras la estimulación con calor y con frío.
En las pruebas calóricas bilaterales los dos oídos se irrigan simultáneamente. En una
persona sana, esta estimulación no produce nistagmo, pero en la persona enferma se
observa un nistagmo ocular horizontal. El sentido de la fase rápida inducida por la
estimulación fría indica el lado hipovalente. Esta prueba es más sensible que la
unilateral, pero también más difícil de realizar técnicamente puesto que la irrigación de
ambos oídos debe ser simétrica. Además, no nos informa del grado de daño del oído
(arreflexia o hiperreflexia). En nuestro estudio se realiza la prueba calórica unilateral.
Entre las limitaciones más importantes que tiene esta prueba están las perforaciones
timpánicas. En estos casos, aunque es factible la estimulación con aire, no se pueden
comparar las respuestas en oído perforado frente a otro con tímpano íntegro.
Introducción
- 60 -
Figura 20a: Prueba calórica con paciente en decúbito supino y cabeza elevada a 30º de la horizontal (fotografía propia).
Figura 20b: Detalle de las gafas de videonistagmografía de la prueba calórica (fotografía propia).
Algunos medicamentos, como es el caso de los sedantes del SNC, modifican las
respuestas. Por este motivo dicha medicación debe suspenderse unos días antes de la
exploración.
Introducción
- 61 -
Figura 21: Registro (diagrama de Freyss y cumulograma) de una prueba calórica normal (registro propio).
1.6.1.1.1. Parámetros de estudio.
La velocidad de fase lenta es el más fiel exponente de la actividad de RVO. Por
medio de ella definimos los valores relativos de la paresia canalicular, la
preponderancia direccional y la reflectividad vestibular. Pero la respuesta
calórica posee un ritmo que se define por la frecuencia, cuya génesis es central y
modula la respuesta periférica. Se considera de gran utilidad llevar a cabo un
análisis preciso de la frecuencia de la respuesta calórica en cada irrigación
simultáneo al de la velocidad de la fase lenta (VFL). Esto nos da una medida del
nivel de vigilancia del paciente y permite precisar las respuestas moduladas por
una desinhibición central que se manifiestan por una hiperreflexia. Ésta es más
Introducción
- 62 -
correctamente definida por un aumento de la frecuencia de la respuesta que por
un aumento de la VFL.
La paresia canalicular, o valor en que difiere la respuesta tras la estimulación en
cada oído, se obtiene por medio de la fórmula de Jongkees (95), que
multiplicada por 100, nos permite dar un valor porcentual:
La preponderancia direccional es un modo particular de cuantificar el
predominio de la respuesta ocular en uno u otro sentido. Éste es un parámetro
difícil de entender clásicamente si utilizamos valores relativos en porcentajes. La
preponderancia absoluta (en º/s) es más lógica, pues si consideramos que la
preponderancia genera una predominancia de respuesta y la respuesta es en º/s,
lo normal es que este valor se dé así. Por otro lado, la utilización de valores
absolutos elimina el efecto del factor térmico habitualmente en las irrigaciones
calóricas. Se obtiene a partir de la siguiente fórmula (también de Jongkees):
PD = ---------------------------------------------- x 100
PC = --------------------------------------------- x 100
(OD 44+OD 30) – (OI 44+OI 30)
OD 44+OD 30 + OI 44+OI 30
(OD 30+ OI 44) – (OD 44+OI 30)
OD 44+OD 30+OI 44+OI 30
Introducción
- 63 -
La reflectividad hace referencia a la respuesta obtenida con la estimulación de
ambos oídos o de cada oído individualmente. Depende característicamente de
los parámetros de irrigación (volumen, flujo y temperatura), lo cual hace que
este valor sea tan solo útil para definir las respuestas hipométricas bilaterales y
alerta acerca de la necesidad de utilizar agua helada para estimular el RVO.
1.6.1.1.2. Significado clínico de las anomalías que se pueden encontrar en la
realización de la prueba calórica.
A. Paresia canalicular. Probablemente uno de los hallazgos más buscados y
reconocidos que se define cuando la diferencia de respuesta entre ambos oídos
con las dos estimulaciones (fría y caliente) es superior al 25% para nuestro
laboratorio (cada laboratorio debe calcular sus propios datos. Definimos el lado
hiporrefléxico con el valor de diferencia relativa en porcentaje encontrado
B. Arreflexia vestibular. Término utilizado en el caso de una paresia canalicular
de 100% en la que, al estimular el oído con agua helada no hay respuesta
nistágmica. Indicaría una lesión destructiva completa.
C. Preponderancia direccional. Hace referencia a la mayor intensidad de
respuesta en una dirección y la definimos en función del nistagmo dominante,
siempre que su valor supere los 2º/s. Desde el punto de vista de su fisiopatología
podemos considerar dos posibilidades en cuanto a la existencia de un nistagmo
espontáneo o no. En el primer caso la preponderancia direccional es una
representación del sesgo que en la estimulación calórica provoca la existencia de
una dirección de respuesta favorecida. En la segunda eventualidad (ausencia de
Introducción
- 64 -
nistagmo espontáneo) debemos descartar que sea debido a un error técnico o por
mala colaboración del paciente (bajo nivel de alerta en determinadas
estimulaciones). Puede ser secundaria a una lesión periférica (nervio o laberinto)
o central y no tiene valor localizador.
D. Paresia canalicular bilateral. Se define la “paresia canalicular bilateral”
cuando después de la estimulación con 250 ml de agua durante 40 segundos, a
30º C y 44º C, la respuesta obtenida en cada oído, registrada con un equipo de
electronistagmografía es menor a 8º/s (96).
Indica la existencia de una lesión periférica (nervio o laberinto) bilateral, una
vez que se descarte la ingesta de medicación depresora central, falta de atención,
defectuosa estimulación y siempre que el estudio oculomotor (sacadas,
seguimiento, optokinético y nistagmus evocado por la mirada) sea normal. Se
debe confirmar este diagnóstico con un estudio rotatorio para precisar la
coincidencia del hallazgo y la situación de compensación vestibular.
E. Supresión visual anómala del nistagmo calórico. En todo sujeto normal, en
todos aquellos con patología vestibular periférica y en algunos con lesión
central, el nistagmo calórico disminuye e incluso desaparece con la fijación
visual. La ausencia de esta supresión es un signo importante de disfunción en el
circuito de interacción visuo-vestibular, por tanto, debe ser explorado dicho
fenómeno en todos lo pacientes en al menos dos pruebas (diferente oído,
diferente dirección del nistagmus), pero preferentemente en todas y en el mismo
momento, antes de la culminación de la respuesta. Es de origen central
Introducción
- 65 -
(cerebelo), debiendo descartarse la ingesta de medicación con efecto depresor
central o una función visual defectuosa.
F. Inversión y perversión del nistagmo calórico. La primera se define cuando el
nistagmo posee una dirección opuesta a la esperada y la segunda cuando domina
el componente vertical en el reflejo.
1.6.1.2. Pruebas rotatorias
El registro de los movimientos oculares inducidos por los movimientos horizontales de
la cabeza y del cuerpo permite acceder a información sobre las propiedades dinámicas
del reflejo vestíbulo-ocular horizontal. En la práctica, el paciente se sienta en un sillón
que gira alrededor de un eje vertical. La cabeza del paciente se inclina 30º hacia delante
(figuras 22a y 22b), de forma que los conductos semicirculares horizontales se sitúen en
el plano horizontal y los movimientos oculares se registran mediante
videonistagmografía o electronistagmografía. A diferencia de las pruebas calóricas, esta
prueba cinética no explora cada laberinto por separado, sino que aprecia la respuesta del
par conducto semicircular horizontal derecho y conducto semicircular horizontal
izquierdo.
Introducción
- 66 -
Figura 22a: Colocación correcta del paciente en el sillón rotatorio durante una prueba rotatoria (fotografía propia)
Introducción
- 67 -
Durante el estímulo rotatorio, el paciente está acomodado en un sillón controlado por un
ordenador y simultaneado con un registro de la respuesta oculovestibular mediante
videonistagmografía o electronistagmografía. Como ya se ha mencionado previamente,
habitualmente, el paciente permanece sentado con la cabeza inclinada 30º hacia delante
para la exploración del conducto semicircular horizontal. Aunque todos los conductos
semicirculares pueden ser objeto del estudio, la mayor parte de los autores se centran en
Figura 22b: Detalle de la prueba rotatoria (fotografía propia).
Introducción
- 68 -
el estudio del conducto semicircular horizontal, ya que es técnicamente compleja la
estimulación selectiva de los conductos semicirculares verticales.
Durante la prueba rotatoria, la cúpula es desplazada un par de veces en sentidos
contrarios. Al iniciar la rotación, se desencadena un nistagmo per-rotatorio, cuya fase
rápida bate en el mismo sentido de la rotación, que puede durar unos 30 segundos y que
cesa una vez alcanzada la velocidad angular final. En caso de que la rotación con una
velocidad angular uniforme dure más de 40 ó 50 segundos, el nistagmo puede invertirse
(nistagmo per-rotatorio II) y, si el estímulo rotatorio perdura, el nistagmo vuelve a batir
en la misma dirección que la rotación (nistagmo per-rotatorio III).
Tras la detención brusca, aparece un nistagmo de dirección inversa al giro previo, el
nistagmo pos-rotatorio que puede llegar a durar de 30 a 40 segundos, lo que la cúpula
tarde en volver a su posición de reposo. También en este caso, el nistagmo puede
atravesar distintas fases, según la cual la dirección del nistagmo pos-rotatorio se invierte
para volver de nuevo a su posición inicial (pos-rotatorio II y III).
En una prueba trapezoidal clásica, independientemente de todas sus variantes, hay tres
fases: aceleración angular, velocidad angular constante y deceleración progresiva. De
este modo, en la primera fase se objetivará un nistagmo per-rotatorio, en la segunda ese
mismo nistagmo se va agotando y en la última se evidencia un nistagmo pos-rotatorio.
Actualmente existen múltiples protocolos de estimulación rotatoria que se basan en los
principios anteriormente comentados. Los protocolos más ampliamente utilizados son
los de la prueba impulsiva y la prueba sinusoidal armónica.
En la prueba impulsiva se realiza una aceleración brusca de 0 a 100º/s. Cuando se llega
a la aceleración máxima se mantiene la velocidad durante un minuto y luego se
desacelera rápidamente. Tras este estímulo, aparece un nistagmo, cuya fase lenta declina
Introducción
- 69 -
con el tiempo que mantenemos constante la velocidad del estímulo rotatorio. El tiempo
en segundos en que la respuesta se reduce en un 37% es la constante de tiempo.
En la prueba sinusoidal armónica se realiza un estímulo complejo y variado. Se produce
una oscilación sinusoidal en eje vertical utilizando frecuencias armónicas con velocidad
máxima de 50º/s.
Las mayores desventajas que tienen estas pruebas rotatorias son el tamaño y el precio de
estos dispositivos, que en muchas ocasiones imposibilitan la práctica habitual por falta
de espacio. Los motores más fácilmente disponibles rara vez supera la velocidad de 1
Hz, debido a las limitaciones intrínsecas del motor y de la fijación cefálica a esas
aceleraciones.
Con respecto a la prueba calórica, el estímulo rotatorio es más fisiológico, pero no
permite la estimulación individual de cada laberinto.
1.6.1.3. Pruebas de la percepción de la horizontal y de la vertical subjetivas.
Se piensa que es una prueba que estudia la función utricular porque los mecanismos de
giro ocular parecen gobernados por el utrículo.
Para su realización el paciente se sienta en la oscuridad frente a una barra luminosa de
50-100 cm de longitud, desviada de la vertical u horizontal y se le indica que la sitúe en
la posición en la que a él le parezca que se encuentra completamente vertical u
horizontal. El sujeto normal es capaz de situar la barra con un error de +/- 1º (97); si
existe una disfunción otolítica posiciona la barra entre 3-10º inclinada hacia el lado
afecto (98). Otros autores encuentran mejores resultados con la barra en horizontal que
en vertical (99).
Introducción
- 70 -
La visión inclinada de la barra se correlaciona y parece que es consecuencia del grado
de torsión ocular, si bien el mecanismo de torsión ocular es especulativo. Se considera
como una muy buena valoración del grado de hipofunción aguda y de su recuperación: a
mayor desviación, mayor lesión. Vuelve a la normalidad, se recupere o no el laberinto
(semejante al nistagmo espontáneo).
La desviación hacia el lado de la lesión sería consecuencia de una lesión a nivel del
órgano-terminal, el nervio vestibular o núcleo vestibular homolateral; la desviación
contralateral de una lesión superior al núcleo vestibular del lado opuesto a la desviación
(100).
2. Objetivos
Objetivos
- 73 -
OBJETIVOS
• PRIMERO: establecer parámetros de normalidad propios de potenciales evocados
miogénicos vestibulares.
• SEGUNDO: evaluar la influencia de la edad y el sexo en los parámetros de los
potenciales evocados miogénicos vestibulares.
• TERCERO: comprobar si la posición del paciente durante la realización de los
potenciales evocados miogénicos vestibulares influye alguno de los parámetros
registrados.
• CUARTO: comprobar la influencia del tipo de estímulo sonoro (click y tone burst)
en los parámetros de registro de los potenciales evocados miogénicos vestibulares
(latencia y amplitud de las ondas).
• QUINTO: comparar los resultados de las pruebas calóricas y de los potenciales
evocados miogénicos vestibulares en sujetos normales.
3. Material y Método
Material y Método
- 76 -
3. MATERIAL Y MÉTODO
3.1. MATERIAL
3.1.1. Material humano:
El número de individuos es de 60 (30 varones y 30 mujeres). Se distribuyen
homogéneamente en los siguientes grupos de edad:
• Mayores o iguales a 20 hasta los 30 años: cinco varones y cinco mujeres.
• Mayores de 30 hasta los 40 años: cinco varones y cinco mujeres.
• Mayores de 40 hasta los 50 años: cinco varones y cinco mujeres.
• Mayores de 50 hasta los 60 años: cinco varones y cinco mujeres.
• Mayores de 60 hasta los 70 años: cinco varones y cinco mujeres.
• Mayores de 70 años: cinco varones y cinco mujeres.
En la tabla número 1 se muestra la distribución de las edades según el sexo,
demostrando que todos los grupos son comparables en edad y sexo.
VARIABLE N MEDIA DESVIAC STANDAR
MÍN MÁX
VARONES 30 50,13 18,146 20 81 MUJERES 30 50,60 17,982 26 83
TOTAL 60 50,37 2,312 20 83 Tabla 1: Distribución de las edades de la muestra según el sexo. N= número, Mín= mínimo, Máx= máximo.
Material y Método
- 77 -
3.1.1.1. Criterios de inclusión:
- Participación voluntaria en el estudio previa explicación de las técnicas a realizar y
asegurándonos que se ha comprendido perfectamente por parte del paciente en qué
consiste el estudio y las pruebas a realizar.
- Hombres y mujeres mayores o iguales a 20 años que no refieran historia de patología
vestibular.
3.1.1.2. Criterios de exclusión:
- Hipoacusia de transmisión en uno o ambos oídos.
- Anomalías anatómicas del CAE o pabellones auriculares que impidan la realización de
las pruebas del estudio.
- Patología ocular que impida el registro videonistográfico.
- Perforación de una o ambas membranas timpánicas.
- Patología de la columna cervical que impida al paciente el giro cervical.
- Ausencia de uno o ambos músculos esternocleidomastoideos.
- Antecedente de cirugía en alguno de los dos oídos.
3.1.2 Material instrumental.
3.1.2.1. Audiómetro:
Cabina sonoamortiguada y audiómetro modelo AUDIOTEST.340 con auriculares
propios para este equipo (figuras 23 y 24).
Material y Método
- 78 -
Fig. 23: Cabina sonoamortiguada empleada para la audiometría (fotografía propia).
Fig. 24: Audiómetro empleado en las audiometrías (fotografía propia).
Material y Método
- 79 -
3.1.2.2. Videonistagmógrafo.
Se empleó un equipo de VNG de dos canales modelo VIDEONYSTAGMOGRAPHIE
VEONYS IMV Biodigital.
3.1.2.3. Equipo de los VEMPs (figuras 9-11).
Se empleó un equipo de registro de potenciales evocados miogénicos vestibulares
modelo Intelligent Hearing Systems SmartEP 3.96 USBez.
3.1.2.4. Electrodos empleados para el registro de los VEMPs.
Modelo Ambu Neuroline 720, propios para este equipo.
3.2. MÉTODO
3.2.1. Realización de la otoscopia
Lo primero que se les realizó a todos los pacientes fue una otoscopia bilateral mediante
visión microscópica para excluir anomalías del CAE, posibles procesos infecciosos,
tumorales o de cualquier índole, que pudieran afectar a la realización del estudio así
como para comprobar la integridad de las membranas timpánicas o realizar limpieza de
cerumen en los casos que lo precisaran.
Material y Método
- 80 -
3.2.2. Realización de audiometría tonal liminar
Se determinó el umbral audiométrico por vía aérea y ósea para las frecuencias 500,
1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz. Se excluyeron aquellos con hipoacusias de
transmisión con gap mayor a 5 dB.
3.2.3. Realización de la prueba calórica
Se les realizó a todos los pacientes del estudio.
El tipo de estimulación calórica empleada se basa en la metodología descrita por
Fitzgerald y Hallpike en 1942 (101).
3.2.3.1. Secuencia de realización de la prueba.
Antes de comenzar con la estimulación se procede a la calibración del
videonistagmógrafo. Para ello colocamos al paciente en sedestación con las gafas de
videonistagmografía (figura 25) dejando libre su ojo izquierdo frente a una barra
horizontal (figura 26) que posee un piloto luminoso rojo central que comenzará a
moverse entre los dos extremos de la barra; el paciente debe seguirlo con movimientos
exclusivamente oculares evitando los movimientos cefálicos (se puede realizar fijación
cefálica a la silla si fuese necesario) y así quedará registrado su movimiento pupilar.
A continuación se ocluye el ojo que quedaba al aire y se coloca al paciente en una
camilla en decúbito supino con la cabeza elevada sobre la horizontal formando un
ángulo de 30º (posición de Hallpike). El primer oído en ser estimulado es el izquierdo
con agua a 44º C, y luego el contrario con idéntica temperatura, para posteriormente
pasar al primer oído con agua a 30º C, terminando con el contrario a dicha temperatura.
Material y Método
- 81 -
Figura 25: Gafas empleadas para VNG (fotografía propia).
Durante toda la prueba tenemos visión del ojo derecho del paciente en una pantalla de
televisión y en nuestra pantalla de ordenador para poder corregir la apertura y cierre
palpebral y ver el nistagmo del mismo en todo momento.
En cada estimulación empleamos 50 ml de agua que se calienta previamente a la
temperatura deseada. La irrigación se realiza mediante una sonda fina que se introduce
en el CAE y que va conectada a una jeringuilla de 60 ml para bombear el agua dentro
del CAE. El tiempo que se emplea para la irrigación es de 40 segundos dejando entre
cada una de ellas un mínimo de cinco minutos. Se mantiene el registro durante 120
segundos tras finalizar la irrigación (en total, 160 segundos). Es conveniente que
durante este tiempo el paciente esté realizando alguna actividad mental que permita
evitar el fenómeno de supresión central de la respuesta, recomendando una sustracción
matemática no compleja o una conversación con la persona que está llevando a cabo la
Material y Método
- 82 -
prueba. Es preciso ser insistentes con el paciente en cuanto a la posición ocular óptima
para el análisis y que permanezca con los ojos abiertos.
Figura 26: Barra luminosa empleada para la calibración de la VNG (fotografía propia).
3.2.3.2. Respuesta y valores normales.
Los parámetros analizados son los siguientes:
• Hipofunción vestibular, en base a la velocidad de fase lenta.
• Hipofunción vestibular, en base a la frecuencia del nistagmus.
• Preponderancia direccional, en base a la velocidad de fase lenta.
• Preponderancia direccional, en base a la frecuencia del nistagmus.
• Reflectividad de cada oído, en base a la velocidad de fase lenta.
• Reflectividad de cada oído en base a la frecuencia del nistagmus.
Material y Método
- 83 -
Los valores de normalidad que hemos considerado son:
• Reflectividad absoluta: 8-80º/s.
• Paresia canalicular <= 25%.
• Preponderancia direccional <= 30%.
3.2.4. Realización de los VEMPs.
3.2.4.1. Explicación de la técnica al paciente.
Es importante que antes de comenzar la realización de la prueba se le explique al
paciente de manera detallada en qué consiste ésta y cómo debe realizarla correctamente,
así, en el transcurso de la misma, podemos ahorrar tiempo corrigiendo la posición de
nuestro paciente. Es importante recalcarle que debe mantener una tensión cervical
adecuada en todo momento y para ello es necesario que mantenga en su mano el
dispositivo luminoso que le informa sobre la correcta contracción en el ECM.
3.2.4.2. Preparación del paciente.
Antes de colocar los electrodos es necesario hacer una limpieza exhaustiva de la piel
con una crema abrasiva para que la adhesión de los mismos sea óptima y no haya
problemas en este punto. Una mala adhesión del electrodo a la piel nos puede llevar a
una alteración o incluso a una ausencia de potencial miogénico, y esto provocaría una
interpretación errónea de los resultados.
Como se ha mencionado con anterioridad, colocamos el electrodo de tierra en la parte
media de la frente del paciente (a nivel de la glabela), los electrodos activos en el tercio
medio de cada ECM y los de referencia en cada una de las uniones esternoclaviculares.
Material y Método
- 84 -
Se realizará la prueba en dos posiciones, con el fin de poder comparar los resultados
obtenidos en cada una de ellas: 1) paciente en sedestación y girando la cabeza al lado
contrario del oído que estamos estimulando, 2) paciente en decúbito supino y
levantando la cabeza al frente (sin girarla).
3.2.4.3. Secuencia de la prueba.
Hemos seguido una misma secuencia para realización de la prueba en cuanto al tipo de
estímulo acústico empleado, su frecuencia y la posición del paciente y que se detalla a
continuación.
3.2.4.3.1. Estimulación con click y paciente sentado.
Con el paciente en sedestación, hombros fijos y sin moverlos, se selecciona el
click como estímulo acústico y comenzando siempre por el oído derecho (por
tanto cabeza girada a la izquierda) realizamos los VEMPs a 99, 90 y 80 dB (por
este orden) en ambos oídos; promediamos 150 registros en cada oído y para cada
intensidad. Cada estimulación se repite hasta en dos ocasiones para asegurar la
reproductibilidad de la prueba.
3.2.4.3.2. Estimulación con tone burst y paciente sentado.
Con el paciente en la misma posición, cambiamos nuestra selección de estímulo
acústico a tone burst y repetimos la misma secuencia anterior en ambos oídos y en
el mismo orden previo a 99, 90 y 80 dB. De nuevo repetimos en dos ocasiones
cada estimulación.
3.2.4.3.3. Estimulación con click y paciente en decúbito supino.
A continuación pedimos al paciente que se tumbe en la camilla en decúbito supino
y con la cabecera totalmente en horizontal, seleccionamos clicks a 99 dB y
Material y Método
- 85 -
pedimos al paciente que mantenga la cabeza levantada sin girarla y sin despegar
los hombros de la camilla mientras tiene en la mano el indicador de contracción
muscular. Comenzamos por el oído derecho y promediamos 100 registros (50
menos que en sedestación porque la mayoría de los pacientes no aguantan la
tensión muscular cervical el tiempo necesario para los 150 registros). Se repite dos
veces cada estimulación.
3.2.4.3.4. Estimulación con tone burst y paciente en decúbito supino.
Por último se selecciona el tone burst de nuevo como estímulo acústico y se
realiza la prueba en la misma posición que en el apartado anterior comenzando
siempre por el oído derecho y empleando una frecuencia de 99 dB, registramos
100 pasos y repetimos dos veces la estimulación.
3.2.4.4. Parámetros analizados
• Latencia de la onda p1 ó p13 (en milisegundos).
• Latencia de la onda n1 ó n23 (en milisegundos).
• Amplitud pico a pico corregida (en microvoltios).
• Diferencia de latencia interaural (en milisegundos).
• Asimetría de la amplitud (valor porcentual).
3.2.5. Manejo informático de los datos y estudio estadístico.
3.2.5.1. Obtención de los datos:
Material y Método
- 86 -
3.2.5.1.1. Pruebas calóricas:
Se revisaron los nistagmus manualmente. Los valores de la hipofunción vestibular
(en base tanto a la velocidad de fase lenta como a la frecuencia de nistagmus), la
preponderancia direccional (en base tanto a la velocidad de fase lenta como a la
frecuencia de nistagmus) y la reflectividad de cada oído en base a la frecuencia del
nistagmus los aporta directamente el software.
La reflectividad en base a la velocidad de fase lenta se calcula manualmente
sumando el valor de la velocidad de fase lenta, en números absolutos, de las dos
estimulaciones de cada oído.
3.2.5.1.2. VEMPs:
En este caso los valores de todos los parámetros que vamos a analizar los ofrece el
software.
3.2.5.2. Manejo de los datos:
Se pasan todos los datos a una hoja de cálculo de Microsoft Excel versión 2003. Se
verifica la calidad de la información recogida en la misma, en relación a los registros en
papel.
3.2.5.3. Análisis estadístico:
Para la descripción de las variables cuantitativas se empleó la media o mediana como
medidas de centralización con la desviación estándar (DS) rango intercuartílico como
Material y Método
- 87 -
medida de dispersión. Para la descripción de las variables cualitativas se utilizaron la
frecuencia y porcentaje.
Se testó la hipótesis de distribución normal, en el caso de variables cuantitativas,
mediante la prueba de Shapiro-Wilks.
En el análisis de la influencia del género sobre los parámetros de los VEMPs y de las
pruebas calóricas se empleó la U de Mann-Whitney. Para analizar la influencia de la
edad sobre los valores de los VEMPs, se categorizó la edad en seis estratos y se utilizó
la prueba de Krhuskall-Wallis para datos no apareados.
Para analizar la asociación de variables cuantitativas de VEMPs y pruebas calóricas, en
función de los niveles definidos por el tipo (click o tone burst) e intensidad del estímulo
(99, 90 ó 80 dB) se utilizó el test no paramétrico de Friedman para datos pareados. La
prueba no paramétrica de Wilcoxon para datos pareados se empleó para estudiar la
asociación de variables cuantitativas de VEMPs y pruebas calóricas según la posición
(acostado vs sentado) del paciente durante la realización de la prueba.
Para comparar la distribución de variables cualitativas se utilizó la prueba Chi cuadrado
o la prueba exacta de Fisher.
La asociación entre VEMPs y pruebas calóricas, para cada oído y tipo de estímulo, se
analizó mediante el coeficiente de correlación de Spearman.
En todos los contrastes de hipótesis se consideró significativa una p<= 0,05.
Se utilizó para el análisis el programa SPSS en su versión 18.0.
4. Resultados
Resultados
- 90 -
4. RESULTADOS
4.1. POTENCIALES MIOGÉNICOS VESTIBULARES EVOCADOS.
Los parámetros más importantes que debemos analizar en el estudio de los potenciales
miogénicos son la presencia o ausencia de respuesta (ausencia de VEMP), las latencias
de las ondas p1 y n1, la amplitud corregida, la diferencia de latencia interaural y la
asimetría de la amplitud entre los dos oídos.
4.1.1. Estadística descriptiva de los VEMPs.
4.1.1.1. Ausencia de los VEMPs.
Durante la realización de la prueba de los VEMPs nos encontramos con una serie de
casos en los que no se obtuvo potencial, bien en uno de los dos oídos, bien en ambos.
La circunstancia de que exista ausencia de registro en uno de los dos oídos implica que,
en ese análisis, no se puedan calcular ni la diferencia de latencia ni la asimetría de la
amplitud, por lo que se considerará ausente todo el registro.
Más adelante veremos de manera individualizada, y por partes, donde se produjeron
estas ausencias de registros y si fueron significativas. Para ello se empleó, en todos los
casos, el test estadístico Chi-cuadrado.
4.1.1.1.1. Ausencia de VEMPs según el oído estimulado.
Para calcular el número de ausencias de VEMPs según el oído estimulado hay que
hacerlo sobre un total de 120 oídos. Teniendo en cuenta que se repitió la prueba en ocho
Resultados
- 91 -
ocasiones (una para cada condición del estudio) obtenemos un total de 960 registros;
480 se realizaron en el oído derecho y los otros 480 en el oído izquierdo.
En la tabla 2 se muestra el número total de ausencias de VEMPs en el oído derecho y en
el izquierdo y su valor porcentual.
OÍDO PRESENTES AUSENTES
Dcho. 405 75 (15,6%)
Izqdo. 420 60 (12,5%)
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos oídos con la
prueba de Chi-cuadrado, p= 0,16.
4.1.1.1.2. Ausencia de VEMPs según el tipo de estímulo acústico.
En esta ocasión el total de ausencias se calculará en base a 480 registros (60 sujetos y
ocho condiciones para cada uno). De estos, 240 se realizaron empleando click y los
otros 240 utilizando tone burst.
La tabla 3 muestra el total de ausencias con click y con tone burst.
ESTÍMULO PRESENTES AUSENTES
Click 172 68 (28,3%)
Tone burst 173 67 (29,7%)
Tampoco se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los dos tipos de
estímulos con el estadístico Chi-cuadrado, p= 0,91.
Tabla 2: Total de registros ausentes de VEMPs según el oído estimulado.
Tabla 3: Total de registros ausentes de VEMPs según el tipo de estímulo acústico.
Resultados
- 92 -
4.1.1.1.3. Ausencia de VEMPs según la intensidad.
En el cálculo de los registros ausentes de VEMPs según la intensidad hemos
considerado únicamente aquellos que se realizaron en posición sentada, que es donde se
empleó toda la batería de intensidades (99, 90 y 80 dB).
Por lo tanto, el total de registros aquí es de 360 (60 sujetos y seis condiciones para cada
uno, tras haber eliminado las dos condiciones en posición acostada).
Para cada intensidad se realizaron 120 registros.
La tabla 4 muestra el porcentaje de ausencias según la intensidad.
INTENSIDAD PRESENTES AUSENTES
99 dB 107 13 (10,8%)
90 dB 78 42 (35%)
80 dB 64 56 (53,3%)
En el análisis estadístico obtenemos un valor de p<0,001; estadísticamente significativo.
A medida que desciende la intensidad del estímulo existe un aumento significativo del
número de registros ausentes.
4.1.1.1.4. Ausencia de VEMPs según la posición del paciente.
Como ya hemos visto en el apartado de Material y método, la prueba se realizó en
posición sentada en seis ocasiones y acostada en dos debido a que, en la primera
situación, se emplearon tres intensidades diferentes y en la segunda sólo una intensidad
(99 dB).
Tabla 4: Total de registros ausentes de VEMPs según la intensidad del estímulo.
Resultados
- 93 -
Es por ello que para calcular aquí el porcentaje de ausencias en posición sentada se haga
sobre 360 registros (60 sujetos y seis condiciones para cada uno), mientras que en la
posición acostada se haga sobre 120 registros (60 sujetos y dos condiciones para cada
uno).
Teniendo esto en cuenta, se calcula el porcentaje de ausencias para cada posición. Tabla
5.
POSICIÓN PRESENTES AUSENTES
Sentado 347 13 (3,6%)
Acostado 96 24 (20%)
De nuevo encontramos diferencias estadísticamente significativas, p<0,001.
En posición acostada se produce un número significativamente mayor de ausencias de
registros que en la posición sentada.
En los siguientes apartados se muestran las tablas correspondientes a cada una de las
condiciones de la prueba de los VEMPs y los valores que toman los parámetros que
estamos analizando (latencias, amplitud corregida, diferencia interaural de latencia y
asimetría de la amplitud).
En cada tabla se ofrecen los datos del número de registros después de restar aquellos en
los que no se obtuvo respuesta (N), la media, la desviación estándar (desv. estándar),
mínimo (mín.), máximo (máx.), percentil 25 (p25), percentil 50 o mediana (p50) y
percentil 75 (p75).
Tabla 5: Total de registros ausentes de VEMPs según la posición del paciente.
Resultados
- 94 -
Para las latencias y la amplitud corregida se diferencia entre oído derecho e izquierdo,
dando sus valores en tablas independientes.
La diferencia interaural de latencia y la asimetría de la amplitud son parámetros que
hacen referencia a ambos oídos, comparándolos entre sí dentro de un mismo sujeto; por
eso tienen una tabla única.
4.1.1.2. VEMPs a 99 dB, con click, sentado.
Tabla 6: Oído derecho
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
LATENCIA P1
57 11,6070 1,49282 9,40 17,20 10,50 11,40 12,30
LATENCIA N1
57 18,5123 2,45765 13,6 25,8 16,80 18,60 19,70
AMPL CORREG
57 9,8865 8,37948 0,55 57,25 5,00 8,20 11,77
Tabla 6: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 99 dB, sentado,en oído derecho. Tabla 7: Oído izquierdo
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
LATENCIA P1
58 11,8621 1,83349 9,40 18,20 10,55 11,20 12,80
LATENCIA N1
58 18,5897 2,63244 13,20 26,00 16,75 18,50 20,25
AMPL CORREG
58 9,8521 7,50247 1,35 32,67 3,8225 8,18 13,14
Tabla 7: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 99 dB, sentado, en oído izquierdo.
Resultados
- 95 -
Tabla 8: Diferencia interaural de latencia y asimetría de la amplitud para los dos oídos
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
DIF. LATENCIA
56 1,23 1,42741 0 8,00 0,40 0,80 1,75
ASIM. AMPLITUD
56 27,29 19,15968 0,51 74,20 11,08 24,20 41,58
Tabla 8: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 99 dB, sentado (ambos oídos).
4.1.1.3. VEMPs a 90 dB, con click, sentado.
Tabla 9: Oído derecho
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
LATENCIA P1
48 11,8708 1,65773 9,00 16,60 10,50 11,60 12,80
LATENCIA N1
48 18,2000 2,78446 12,6 25,60 15,85 18,00 19,95
AMPL CORREG
48 5,3979 3,93556 0,50 23,97 3,07 4,31 7,00
Tabla 9: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 90 dB, sentado, en oído derecho.
Tabla 10: Oído izquierdo
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
LATENCIA P1
53 11,9887 2,06189 7,20 18,00 10,70 11,60 13,10
LATENCIA N1
53 17,73 2,85080 11,40 24,40 15,60 17,20 19,70
AMPL CORREG
53 5,1028 3,84293 0,76 15,88 2,29 4,05 5,98
Tabla 10: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 90 dB, sentado, en oído izquierdo.
Resultados
- 96 -
Tabla 11: Diferencia de latencia y asimetría de la amplitud para los dos oídos
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
DIF. LATENCIA
45 1,4978 1,20425 0 4,40 0,60 1,20 2,1
ASIM. AMPLITUD
45 33,5167 20,02340 1,44 68,61 16,89 31,40 52,7
Tabla 11: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 90 dB, sentado (ambos oídos).
4.1.1.4. VEMPs a 80 dB, con click, sentado
Tabla 12 : Oído derecho
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
LATENCIA P1
43 12,9524 2,41451 9,40 18,20 10,90 12,60 14,50
LATENCIA N1
43 17,860 2,7525 13,6 25,2 15,80 17,80 19,60
AMPL CORREG
43 3,1084 1,49396 0,88 6,93 2,04 2,84 4,06
Tabla 12: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 80 dB, sentado en oído derecho.
Tabla 13: Oído izquierdo
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
LATENCIA P1
45 12,951 2,1680 8,6 18,4 11,50 13,00 14,30
LATENCIA N1
45 17,40 3,4698 1,8 23,6 15,90 18,00 19,30
AMPL CORREG
45 3,6776 2,09715 0,10 8,28 1,97 3,28 5,37
Tabla 13: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 80 dB, sentado en oído izquierdo.
Resultados
- 97 -
Tabla 14: Diferencia de latencia y asimetría de la amplitud para los dos oídos
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
DIF. LATENCIA
38 1,929 1,5283 0 7,7 0,60 2,00 2,85
ASIM. AMPLITUD
38 28,2016 20,08706 2,44 99,20 15,39 21,97 34,42
Tabla 14: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 80 dB, sentado (ambos oídos).
4.1.1.5. VEMPs a 99 dB, con tone burst, sentado
Tabla 15: Oído derecho
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
LATENCIA P1
58 14,0632 1,61385 11 19,40 13 13,60 15
LATENCIA N1
58 21,0862 2,53982 13,8 28,20 19,35 21,60 22,80
AMPL CORREG
58 13,2547 10,09388 1,01 63,66 6,41 11,52 17,79
Tabla 15: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 99 dB, sentado, en oído derecho.
Tabla 16: Oído izquierdo
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
LATENCIA P1
54 13,9370 1,45360 10,80 20 13 13,60 14,60
LATENCIA N1
54 20,8111 2,71833 12,80 26,20 19,15 21 22,50
AMPL CORREG
54 12,8967 7,95552 1,05 31,84 7,10 11,38 18,24
Tabla 16: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 99 dB, sentado, en oído izquierdo.
Resultados
- 98 -
Tabla 17: Diferencia interaural de latencia y asimetría de la amplitud para los dos oídos
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
DIF. LATENCIA
53 1,1283 1,30213 0 6,80 0,2 0,6 1,8
ASIM. AMPLITUD
53 28,8353 20,21655 0,39 91,16 13,53 24,46 43,43
Tabla 17: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 99 dB, sentado (ambos oídos).
4.1.1.6. VEMPs a 90 dB, con tone burst, sentado
Tabla 18: Oído derecho
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
LATENCIA P1
48 13,4875 1,85284 10 17,60 12,25 13,40 14,80
LATENCIA N1
48 19,6167 2,85473 14 26,40 17,50 19,30 21,75
AMPL CORREG
48 5,9638 3,93561 0,41 22,33 3,11 5,67 7,18
Tabla 18: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 90 dB, sentado, en oído derecho.
Tabla 19: Oído izquierdo
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
LATENCIA P1
49 13,6286 1,87439 9,60 18,20 12,70 13,60 14,50
LATENCIA N1
49 19,6989 2,76582 14 25,20 17,40 20,20 21,70
AMPL CORREG
49 6,1669 7,46550 1,16 34,73 2,24 3,79 6,61
Tabla 19: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 90 dB, sentado, en oído izquierdo.
Resultados
- 99 -
Tabla 20: Diferencia interaural de latencia y asimetría de la amplitud para los dos oídos
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
DIF. LATENCIA
43 1,3581 1,14022 0 3,40 0,40 0,80 2,60
ASIM. AMPLITUD
43 30,8835 21,29397 1,25 83,22 14,24 27,68 41,11
Tabla 20: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 90 dB, sentado (ambos oídos).
4.1.1.7. VEMPs a 80 dB, con tone burst, sentado
Tabla 21: Oído derecho
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
LATENCIA P1
46 13,5913 2,32243 8 17,40 11,40 13,80 15,45
LATENCIA N1
46 18,9000 3,41728 13,4 30,60 16,40 18,60 21,05
AMPL CORREG
46 4,2054 4,65805 1,02 30,40 2,40 3,13 4,41
Tabla 21: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 80 dB, sentado, en oído derecho.
Tabla 22: Oído izquierdo
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
LATENCIA P1
50 13,2360 2,50898 7,20 19,40 11,75 13,10 14,80
LATENCIA N1
50 18,5320 3,15132 13,40 27,80 16,20 17,90 20,60
AMPL CORREG
50 3,9810 4,52618 0,93 31,92 2,06 2,91 4,20
Tabla 22: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 80 dB, sentado, en oído izquierdo.
Resultados
- 100 -
Tabla 23: Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud para los dos oídos
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
DIF. LATENCIA
42 1,5095 1,26275 0 5 0,40 1,20 2,40
ASIM. AMPLITUD
42 26,1348 19,07313 1,68 70,92 7,20 22,50 44,57
Tabla 23: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 80 dB, sentado (ambos oídos.
4.1.1.8. VEMPs a 99 dB, con click, acostado
Tabla 24: Oído derecho
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
LATENCIA P1
53 11,6415 1,68357 7,80 18,60 10,80 11,20 12
LATENCIA N1
53 17,9962 2,59244 13,6 25,60 16,40 17,80 19,70
AMPL CORREG
53 8,3030 6,21621 0,42 34,96 4,09 6,84 10,20
Tabla 24: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 99 dB, acostado, en oído derecho.
Tabla 25: Oído izquierdo
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25 P50
(mediana) P75
LATENCIA P1
55 11,3273 2,30823 8,60 17,60 10,60 11 12,6
LATENCIA N1
55 18,1309 2,40408 14,20 23,20 16,40 18,00 19,8
AMPL CORREG
55 7,6642 4,16130 1,54 19,51 4,83 6,91 9,84
Tabla 25: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 99 dB, acostado, en oído izquierdo.
Resultados
- 101 -
Tabla 26: Diferencia interaural de latencia y asimetría de la amplitud para los dos oídos
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
DIF. LATENCIA
51 1,2471 1,05572 0 4,20 0,40 1 2
ASIM. AMPLITUD
51 29,2561 19,91096 2,63 84,34 14,43 27,64 41,66
Tabla 26: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición click, 99 dB, acostado (ambos oídos).
4.1.1.9. VEMPs a 99 dB, con tone burst, acostado.
Tabla 27: Oído derecho
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
LATENCIA P1
52 13,4077 1,0697 10 15,40 12,80 13,40 14,15
LATENCIA N1
52 20,0500 2,24984 15,4 25,40 18,40 20 21,40
AMPL CORREG
52 8,8787 5,55142 1,29 30,37 5,21 8,39 11,58
Tabla 27: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 99 dB, acostado, en oído derecho.
Tabla 28: Oído izquierdo
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
LATENCIA P1
56 13,6714 1,49298 10,60 19,60 12,80 13,50 14,50
LATENCIA N1
56 20,1855 2,63730 15 26,60 18,40 20 22
AMPL CORREG
56 9,9827 6,79084 1,44 30,99 5,17 7,98 13,47
Tabla 28: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 99 dB, acostado, en oído izquierdo.
Resultados
- 102 -
Tabla 29: Diferencia interaural de latencia y asimetría de la amplitud para los dos oídos
VARIABLE N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
DIF. LATENCIA
50 1,0440 0,80335 0 3 0,40 0,90 1,60
ASIM. AMPLITUD
50 27,7342 19,01710 1 80,55 13,25 24,51 39,22
Tabla 29: Estadística descriptiva de las diferentes variables para la condición tone burst, 99 dB, acostado (ambos oídos).
4.1.2. Comparación de los resultados según la intensidad del estímulo y según el
tipo de estímulo acústico para cada oído
Para analizar la influencia de la intensidad del estímulo acústico vamos a hacerlo
comparando aquellas condiciones en las que se realizó la prueba a los pacientes
empleando toda la gama de intensidades, es decir, en posición sentada (debemos
recordar que en posición acostada sólo se utilizó el estímulo a 99 dB).
Para ello, primero lo haremos con las condiciones en las que se empleó el click como
estímulo acústico y seguidamente en las que se empleó el tone burst.
Los resultados se muestran de manera independiente para cada oído, excepto en las
variables diferencia interaural de latencia y asimetría de la amplitud que, como ya se ha
comentado, nos dan información de ambos oídos.
Resultados
- 103 -
4.1.2.1. Estimulación con click
4.1.2.1.1. Latencia de la onda p1
A) Oído derecho:
INTENSIDAD N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
99 dB 33 11,6909 1,67637 9,40 17,20 10,40 11,40 12,50
90 dB 33 12,1273 1,73984 9,40 16,60 10,90 11,80 13,40
80 dB 33 13,0303 2,27218 9,60 17,80 11,40 12,80 14,60
Tabla 30: Variación de la latencia de p1 con click, según las distintas intensidades, en el oído derecho.
En la tabla número 30 se muestran los valores que toma la latencia de la onda p1 a
medida que varía la intensidad del estímulo acústico (click en este caso) en el oído
derecho.
Se aplicó el test de Friedman para analizar la significación estadística, con el resultado
de p= 0,007.
Este resultado nos indica que existen diferencias estadísticamente significativas en los
valores que toma la latencia de p1 dependiendo de la intensidad a la que se aplique el
estímulo sonoro.
Existe una tendencia a aumentar la latencia de p1 a medida que disminuye la intensidad
con la que aplicamos el click.
Resultados
- 104 -
B) Oído izquierdo:
INTENSIDAD N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
99 dB 36 11,6125 1,67789 9,40 17,40 10,40 11 12,35 90 dB 36 11,9875 1,56818 9,40 15,80 10,85 11,70 12,95
80 dB 36 13,1250 2,24140 9,60 17,80 11,80 12,80 14,70 Tabla 31: Variación de la latencia de p1 con click, según las distintas intensidades, en el oído izquierdo.
Aplicando el test de Friedman encontramos un valor de p= 0,075, no estadísticamente
significativo.
En la figura 27 se muestra la oscilación de la latencia de p1 con respecto a la intensidad
del click en ambos oídos; a medida que desciende la intensidad del estímulo aumenta la
99-OD 90-OD 90-OD 99-OI 90-OI 80-OI
5,0
7,5
10,0
12,5
15,0
17,5
20,0 Figura 27: Diagrama de caja para la latencia de p1 en ambos oídos (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades del click. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.
Resultados
- 105 -
latencia de la onda p1 en ambos oídos (aunque sólo de manera significativa en el oído
derecho).
4.1.2.1.2. Latencia de la onda n1.
A) Oído derecho:
En este apartado se analizan los valores que toma la latencia de la onda n1 en cada oído
al estimular con click con las diferentes intensidades que se emplearon en el estudio.
Al igual que en el apartado anterior, se compararán los resultados con el test de
Friedman para ver si existen diferencias estadísticamente significativas en los valores
obtenidos y de qué modo varían.
INTENSIDAD N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
99 dB 34 18,4294 2,49903 14,20 25,80 16,80 18,40 19,45
90 dB 34 18,1059 2,55378 13,80 25,60 16,10 18 19,40
80 dB 34 17,700 2,41470 13,60 24,20 15,95 17,80 19,60 Tabla 32: Variación de la latencia de n1 con click, según las distintas intensidades, en el oído derecho.
La tabla 32 recoge los valores que toman las variables para la latencia de n1 en el oído
derecho; en la comparación estadística con el test de Friedman no se hallaron
diferencias significativas (p= 0,764).
Resultados
- 106 -
B) Oído izquierdo:
INTENSIDAD N MEDIA DESV STANDAR
MÍN MÁX P25 P50 (mediana)
P75
99 dB 40 18,4050 2,89562 13,20 26 16,25 18,10 20,20 90 dB 40 17,8800 2,71626 13,80 24,40 15,65 17,70 19,60 80 dB 40 17,410 3,6020 12,80 23,60 16 17,90 19,65
Tabla 33: Variación de la latencia de n1 con click, según las distintas intensidades, en el oído izquierdo.
Al igual que ocurre en el oído derecho, en el izquierdo tampoco se encontraron
diferencias estadísticamente significativas (p= 0,128) utilizando el test de Friedman.
Estos datos se recogen en la tabla 33.
99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
Figura 28: Diagrama de caja para la latencia de n1 en ambos oídos (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades del click. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.
Resultados
- 107 -
Tanto en el oído derecho como en el izquierdo no existen diferencias estadísticamente
significativas entre los valores que toma la latencia de n1 a las intensidades de 99, 90 y
80 dB, aunque se pueda observar (figura 28) una disminución de la latencia media de n1
a medida que desciende la intensidad del click en ambos oído.
4.1.2.1.3. Amplitud corregida
A) Oído derecho:
INTENSIDAD N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
99 dB 34 11,1962 10,33524 0,55 57,25 5,2050 8,0950 15,7125
90 dB 34 5,2647 3,17546 0,50 13,23 2,6825 4,3900 7,5500
80 dB 34 3,1238 1,34153 0,88 6,15 2,2850 2,9650 4,0850
Tabla 34: Valores de la amplitud corregida según las diferentes intensidades del click sonoro en el oído derecho.
Aplicando el test de Friedman para el análisis estadístico, encontramos diferencias
estadísticamente significativas (p<0,001) entre los valores medios que toma esta
variable según la intensidad del estímulo que apliquemos en cada ocasión.
A medida que desciende la intensidad lo hace también la amplitud corregida (tabla 34).
Resultados
- 108 -
B) Oído izquierdo:
INTENSIDAD N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
99 dB 40 10,3430 7,54865 1,35 30,54 3,6400 9,1550 14,1950
90 dB 40 5,2575 4,13437 0,76 15,88 2,1750 4,1550 6,1175
80 dB 40 3,6620 2,16479 0,10 8,28 1,9600 3,1150 5,4850
Tabla 35: Valores de la amplitud corregida según las diferentes intensidades del click, en el oído izquierdo.
Se encuentran, de nuevo, diferencias estadísticamente significativas, al analizar los
valores de la amplitud corregida en el oído izquierdo con el test de Friedman (p<0,001).
Al disminuir la intensidad desciende la amplitud corregida del oído izquierdo del mismo
modo que ocurría en el derecho (tabla 35).
99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00 Figura 29: Diagrama de caja para la amplitud corregida (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades del click. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.
Resultados
- 109 -
En la figura 29 observamos, mediante un diagrama de cajas, la tendencia de la amplitud
corregida a disminuir a medida que lo hace también la intensidad del estímulo sonoro
click en ambos oídos.
4.1.2.1.4. Diferencia de latencia interaural
Éste es un parámetro que compara las latencias de ambos oídos para cada intensidad; se
analizan sólo los resultados con VEMPs presentes en ambos oídos y en cada condición
para poder hacer la comparación.
INTENSIDAD N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
99 dB 30 0,9800 0,77433 0 3,20 0,40 0,80 1,40
90 dB 30 1,4733 1,11353 0 4,40 0,60 1,20 2,05
80 dB 30 1,936 1,6317 0 7,60 0,60 2,00 3,05
Tabla 36: Valores que toma la diferencia de latencia según las distintas intensidades en el estudio con click.
En la tabla número 36 se muestran los valores que toma la diferencia de latencia
interaural según las diferentes intensidades que se emplearon en el estudio.
Aplicando el test de Friedman para la comparación estadística obtenemos un valor de
p= 0,058, que no es estadísticamente significativo pero se encuentra en el límite.
Resultados
- 110 -
La tendencia de la diferencia interaural de latencia es a aumentar a medida que
disminuye la intensidad. Parece que ante estímulos más débiles aumentan las
diferencias en las latencias.
4.1.2.1.5. Asimetría de la amplitud
Nos ocurre aquí lo mismo que para las diferencias interaurales de latencia: al ser un
parámetro que compara amplitudes de ambos oídos, analizaremos aquellos casos en los
que el registro estuvo presente en los dos oídos a la vez para una misma condición.
INTENSIDAD N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
99 dB 29 28,7062 20,96650 0,51 74,20 8,32 26,31 42,23
90 dB 29 34,7607 20,08682 1,44 68,61 17,71 33,20 57,38
80 dB 29 29,4334 20,62425 4,51 99,20 16,31 21,97 38,14
Tabla 37: Valores que toma la asimetría de la amplitud según las distintas intensidades en el estudio con click.
El análisis estadístico (test de Friedman) no muestra significación estadística en los
valores que toma la asimetría de la amplitud según las distintas intensidades (p= 0,519)
4.1.2.2. Estimulación con tone burst
Resultados
- 111 -
Pasaremos ahora a ver los mismos resultados que en el apartado 4.1.2.1, pero
cambiando el estímulo acústico a tone burst.
4.1.2.2.1. Latencia de la onda p1
A) Oído derecho:
INTENSIDAD N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
99 dB 36 14 1,36570 11 18 13,20 13,80 14,80
90 dB 36 13,7167 1,95104 10 17,60 12,45 13,50 15,10
80 dB 36 13,8833 2,42340 8 17,40 11,50 14,30 15,75
Tabla 38: Valores que toma la latencia de la onda p1 según las distintas intensidades en el estudio con tone burst en el oído derecho.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas con el test de Friedman
(p= 0,453).
Las variaciones de la intensidad no parecen influir en la latencia de la onda p1 cuando
utilizamos el tone burst como estímulo sonoro (tabla 38).
C) Oído izquierdo:
INTENSIDAD N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
99 dB 39 14,0308 1,37843 12,20 20 13 13,60 14,80
90 dB 39 13,8359 1,63827 10,60 18,20 12,80 13,80 14,60
80 dB 39 13,1231 2,62282 7,20 19,40 11,20 13,20 14,60
Tabla 39: Valores que toma la latencia de la onda p1 según las distintas intensidades en el estudio con tone burst en el oído izquierdo.
Resultados
- 112 -
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas con valor de p= 0,037 (test de
Friedman) en los valores de la latencia de p1 según la intensidad que apliquemos (tabla
39): al disminuir la intensidad del tone burst en el oído izquierdo desciende también la
latencia de la onda p1.
En la figura 30 vemos las latencias de p1 en ambos oídos y para cada intensidad que se
aplicó en la prueba de VEMPs.
99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
20,00 Figura 30: Diagrama de caja para la latencia de la onda p1 (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades del tone burst. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.
Resultados
- 113 -
4.1.2.2.2. Latencia de la onda n1
A) Oído derecho:
INTENSIDAD N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
99 dB 39 20,9077 2,64609 14,60 26,20 19 21 22,40
90 dB 39 19,4974 2,53143 14,40 24.40 17,40 19,60 21,60
80 dB 39 18,1846 30,07156 13,40 27,80 16,20 17,80 19,60
Tabla 40: Valores que toma la latencia de la onda n1 según las distintas intensidades en el estudio con tone burst en el oído derecho.
Con el test de Friedeman se obtiene un valor de p<0,001, estadísticamente significativo.
A medida que la intensidad del tone burst es menor, la onda n1 aparece antes.
B) Oído izquierdo:
De manera similar a lo que ocurre en el oído derecho, en el izquierdo las diferencias en
las latencia de la onda n1 según la intensidad son estadísticamente significativas
aplicando el test de Friedman (p<0,001).
En la tabla 41 se recogen los datos referentes a la latencia de n1 con tone burst del oído
izquierdo y cómo varía según la intensidad del estímulo acústico.
Resultados
- 114 -
INTENSIDAD N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
99 dB 37 21,1838 2,20171 16,80 25,60 19,30 21,60 22,60
90 dB 37 19,8541 2,80739 14,40 26,40 17,90 19,60 21,80
80 dB 37 19,1838 3,50630 13,40 30,60 16,50 18,80 21,20
Tabla 41: Valores que toma la latencia de la onda n1 según las distintas intensidades en el estudio con tone burst en el oído izquierdo.
La figura 31 muestra la variación de las latencias de n1 con respecto a la intensidad,
confrontando ambos oídos en el diagrama de cajas.
Se puede observar la tendencia de la latencia a disminuir a medida que lo hace también
la intensidad; esto es así en ambos oídos.
99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI
15,00
20,00
25,00
30,00
23 23
50
41
28
Figura 31: Diagrama de caja para la latencia de la onda n1 (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades del tone burst. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.
Resultados
- 115 -
4.1.2.2.3. Amplitud corregida
A) Oído derecho:
INTENSIDAD N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
99 dB 37 15,1432 11,42205 1,47 63,66 8,2350 12,9500 18,7600
90 dB 37 5,8641 4,10782 0,41 22,33 3,0350 5,5000 7,0550
80 dB 37 3,6159 2,59701 1,02 16,89 2,4550 3,0500 4,3650
Tabla 42: Valores que toma amplitud corregida según las distintas intensidades en el estudio con tone burst en el oído derecho.
En la tabla 42 recogemos los valores de las distintas variables para la amplitud corregida
en el oído derecho.
Analizando estos resultados con el test de Friedman, vemos diferencias estadísticamente
significativas en los valores medios de este parámetro con un valor de p<0,001.
B) Oído izquierdo:
INTENSIDAD N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
99 dB 39 13,1090 8,32565 1,05 31,84 6,0400 11,5400 18,2800
90 dB 39 5,1941 5,91093 1,16 34,73 2,1600 3,4600 5,3100
80 dB 39 3,1538 1,77001 0,93 9,10 2,1000 2,8300 3,7500
Tabla 43: Valores que toma amplitud corregida según las distintas intensidades, en el estudio con tone burst en el oído izquierdo.
Resultados
- 116 -
Del mismo modo que para el oído derecho, el test de Friedman muestra diferencias
significativas en los valores medios de la amplitud corregida en el oído izquierdo,
(p<0,001).
En la figura 32 observamos los dos oídos en el diagrama de cajas y se ve la tendencia
que sigue la amplitud corregida con respecto a la intensidad: la amplitud se hace menor
si disminuimos la intensidad del tone burst en los dos oídos.
Dicho de otro modo: el potencial es más pequeño si la intensidad del estímulo es menor.
99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00 Figura 32: Diagrama de caja para la amplitud corregida (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades del tone burst. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.
Resultados
- 117 -
4.1.2.2.4. Diferencia de latencia interaural
INTENSIDAD N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
99 dB 29 1,1310 1,36725 0 6,80 0,3000 0,6000 1,5000
90 dB 29 1,2621 1,14406 0 3,40 0,3000 0,8000 2,4000
80 dB 29 1,5034 1,27124 0 5,00 0,4000 1,2000 2,3000
Tabla 44: Valores que toma la diferencia de latencia según las distintas intensidades en el estudio con tone burst.
En el estudio estadístico para la comparación se utilizó el test de Friedman y la p toma
un valor igual a 0,570, por lo que no existen diferencias estadísticamente significativas
entre los valores que recibe la diferencia interaural de latencia según la intensidad del
tone burst.
4.1.2.2.5. Asimetría de la amplitud
INTENSIDAD N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
99 dB 29 31,8728 23,17196 1,03 91,16 11,69 26,06 50
90 dB 29 33,5528 22,53812 1,92 83,22 14,63 26,57 52,43
80 dB 29 22,3383 18,30549 1,68 61,23 4,87 17,95 37
Tabla 45: Valores que toma la asimetría de la amplitud según las distintas intensidades, en el estudio con tone burst
No se encuentran diferencias estadísticamente significativas en los valores de la
asimetría de la amplitud según la intensidad cuando el estímulo acústico es el tone burst
(p= 0,261 en el test de Friedman).
Resultados
- 118 -
4.1.3. Comparación de los resultados según la posición del paciente y según el tipo
de estímulo acústico para cada oído.
En este aparatado vamos a comparar los resultados de las ondas p1, n1 y amplitud
corregida según la posición del paciente al realizar la prueba y en cada oído por
separado para ver si existen diferencias significativas.
También veremos si hay diferencias en la diferencia de latencia interaural y en la
asimetría de la amplitud de los dos oídos al comparar diferentes estímulos sonoros y
diferentes posiciones del paciente.
Todas estas comparaciones las haremos siempre a la intensidad fija de 99 dB.
4.1.3.1. Latencia de la onda p1
4.1.3.1.1. Comparación de la latencia de la onda p1 con click a 99 dB y sentado
con la latencia de la onda p1 con click a 99 dB y acostado.
A) Oído derecho:
En la tabla número 46 observamos los valores que toma la latencia de la onda p1 en
estas dos condiciones para el oído derecho.
Aplicando el test de Wilcoxon para el análisis estadístico vemos que no se encuentran
diferencias estadísticamente significativas entre ambas, p= 0,970.
La posición en la que se realice la prueba con click a la máxima intensidad no influye en
la latencia de la onda p1.
Resultados
- 119 -
CONDICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 57 11,6070 1,49282 9,40 17,20 10,50 11,40 12,30
ACOSTADO 53 11,6415 1,68357 7,80 18,60 10,80 11,20 12
Tabla 46: Latencia de la onda p1 en el oído derecho estimulando con click a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.
Vemos que el número (N) de pacientes no tiene porque ser el mismo, puesto que
pudieron existir diferencias en el total de registros ausentes entre estas dos condiciones,
como ya se expuso en apartados previos.
B) Oído izquierdo:
Realizamos el mismo análisis pero ahora en el oído izquierdo.
Al igual que en el caso anterior, no se encontraron diferencias en los valores de la
latencia de la onda p1 según la posición del paciente (p= 0,346) cuando aplicamos el
test de Wilcoxon para el análisis estadístico.
En la tabla 47 se recogen estos datos.
CONDICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 58 11,8621 1,83349 9,40 18,20 10,55 11,20 12,80
ACOSTADO 55 11,3273 2,30823 7,60 17,60 10,60 11 12,60
Tabla 47: Latencia de la onda p1 en el oído izquierdo estimulando con click a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.
Resultados
- 120 -
4.1.3.1.2. Comparación de la latencia de la onda p1 con tone burst a 99 dB y
sentado con la latencia de la onda p1 con tone burst a 99 dB y acostado.
En este apartado veremos si existen diferencia en la latencia de la onda p1 en las dos
posiciones del estudio y para cada oído pero ahora cambiando el estímulo sonoro a tone
burst.
A) Oído derecho:
CONDICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 58 14,0632 1,61385 11 19,40 13 13,60 15
ACOSTADO 52 13,4077 1,06197 10 15,40 12,80 13,40 14,15
Tabla 48: Latencia de la onda p1 en el oído derecho estimulando con tone burst a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.
El test de Wilcoxon revela que hay diferencias estadísticamente significativas entre los
valores que toma la latencia de la onda p1 en las posiciones sentado y acostado cuando
estimulamos el oído derecho con tone burst a la máxima intensidad (p= 0,004).
B) Oído izquierdo:
CONDICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 54 13,9370 1,45360 10,80 20 13 13,60 14,60
ACOSTADO 56 13,6714 1,49298 10,60 19,60 12,80 13,50 14,50
Tabla 49: Latencia de la onda p1 en el oído izquierdo estimulando con tone burst a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.
Resultados
- 121 -
En el análisis estadístico, la p toma el valor de 0,121 (test de Wilcoxon) por lo que no
consideramos que existan diferencias significativas entre las posiciones sentado y
acostado para la latencia de la onda p1 al utilizar tone burst en el oído izquierdo.
4.1.3.1.3.- Comparación de la latencia de la onda p1 con click a 99 dB y sentado
con la latencia de la onda p1 con tone burst a 99 dB y sentado.
Veremos si hay diferencias entre los valores que toma la latencia de la onda p1, en cada
oído, al cambiar el tipo de estímulo acústico y respetando el resto de condiciones del
estudio.
A) Oído derecho:
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 57 11,6070 1,49282 9,40 17,20 10,50 11,40 12,30
TONE BURST
58 14,0632 1,61385 11 19,40 13 13,60 15
Tabla 50: Latencia de la onda p1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente sentado a la máxima intensidad, en el oído derecho.
El análisis estadístico (test de Wilcoxon) de estos datos muestra un valor de p<0,001;
por lo tanto existen diferencias estadísticamente significativas entre los valores medios
que alcanza la latencia de la onda p1 según empleemos el click o el tone burst: la
latencia es mayor para tone burst.
Resultados
- 122 -
B) Oído izquierdo:
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 58 11,8621 1,83349 9,40 18,20 10,55 11,20 12,80
TONE BURST
54 13,9370 1,45360 10,80 20 13 13,60 14,60
Tabla 51: Latencia de la onda p1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente sentado a la máxima intensidad, en el oído izquierdo.
De nuevo encontramos diferencias significativas entre click y tone burst con un valor de
p<0,001 en el test de Wilcoxon: la latencia es también mayor para registros en los que
se utiliza como estímulo el tone burst.
4.1.3.1.4.- Comparación de la latencia de la onda p1 con click a 99 dB y
acostado con la latencia de la onda p1 con tone burst a 99 dB y acostado.
En este apartado analizaremos si hay diferencias significativas en los valores de la
latencia de la onda p1 entre click y tone burst ahora en posición acostada, siempre a la
máxima intensidad y para ambos oídos por separado.
A) Oído derecho:
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 53 11,6415 1,68357 7,80 18,60 10,80 11,20 12
TONE BURST
52 13,4077 1,06197 10 15,40 12,80 13,40 14,15
Tabla 52: Latencia de la onda p1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente acostado, a la máxima intensidad, en el oído derecho.
Resultados
- 123 -
Para la posición acostada, en el oído derecho, también encontramos diferencias
significativas en el test de Wilcoxon, (p<0,001).
La latencia media de la onda p1, con paciente acostado, en el oído derecho, es
significativamente mayor con tone burst respecto al click (tabla 52).
B) Oído izquierdo:
Tabla 53: Latencia de la onda p1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente acostado a la máxima intensidad, en el oído izquierdo.
En el oído izquierdo, al igual que en el derecho, las diferencias entre los valores de la
latencia de la onda p1 con click y con tone burst (paciente acostado, intensidad 99 dB)
son significativas. La p alcanza un valor < 0,001 (test de Wilcoxon).
Con tone burst la onda p1 se retrasa con respecto al click, como se puede observar en la
tabla 53.
4.1.3.2. Latencia de la onda n1
4.1.3.2.1. Comparación de la latencia de n1 con click a 99 dB y sentado con la
latencia de n1 con click a 99 dB y acostado.
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 55 11,3273 2,30823 0,60 17,60 10,60 11 12,60
TONE BURST
56 13,6714 1,49298 10,60 19,60 12,80 13,50 14,50
Resultados
- 124 -
A) Oído derecho:
En el análisis estadístico que se realizó con el test de Wilcoxon no se encontraron
diferencias significativas (p= 0,158).
La posición del paciente no influye en la latencia de la onda n1 en estas condiciones del
estudio.
CONDICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 57 18,5123 2,45765 13,60 25,80 16,80 18,60 19,70
ACOSTADO 53 17,9962 2,59244 13,60 25,60 16,40 17,80 19,70
Tabla 54: Latencia de la onda n1 en el oído derecho estimulando con click a 99dB en las dos posiciones del estudio.
B) Oído izquierdo:
En el oído izquierdo los datos de la latencia de la onda n1 se recogen en la tabla número
55 y, en este caso al igual que ocurre con el oído derecho, tampoco encontramos
diferencias estadísticamente significativas con el test de Wilcoxon (p= 0,130).
La latencia de la onda n1 aquí tampoco se ve influenciada por la posición que adopte el
paciente.
CONDICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 58 18,5897 2,63244 13,20 26 16,75 18,50 20,25
ACOSTADO 55 18,1309 2,40408 14,20 23,20 16,40 18 19,80
Tabla 55: Latencia de la onda n1 en el oído izquierdo estimulando con click a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.
Resultados
- 125 -
4.1.3.2.2. Comparación de la latencia de n1 con tone burst a 99 dB y sentado con
la latencia de n1 con tone burst a 99 dB y acostado.
A) Oído derecho:
CONDICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 58 21,0862 2,53982 13,80 28,20 19,35 21,60 22,80
ACOSTADO 52 20,0500 2,24984 15,40 25,40 18,40 20 21,40
Tabla 56: Latencia de la onda n1 en el oído derecho estimulando con tone burst a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.
El test de Wilcoxon revela diferencias estadísticamente significativas para los valores de
las latencias n1 según la posición, (p= 0,001). Tabla 56.
B) Oído izquierdo:
CONDICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 54 20,8111 2,71833 12,80 26,20 19,15 21 22,50
ACOSTADO 56 20,1855 2,63730 15 26,60 18,40 20 22
Tabla 57: Latencia de la onda n1 en el oído izquierdo estimulando con tone burst a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.
Cuando hacemos el análisis estadístico por medio del test de Wilcoxon para los datos
contenidos en la tabla 57, la p toma el valor de 0,005, estadísticamente significativa.
Resultados
- 126 -
Podemos decir que, cuando el estímulo acústico es el tone burst y la intensidad sonora
es la máxima (99dB), la posición del paciente durante el registro de los VEMPs influye
de manera estadísticamente significativa para los valores de la latencia n1 tanto en el
oído derecho como en el izquierdo (menor latencia en posición acostada).
4.1.3.2.3.- Comparación de la latencia de n1 con click a 99 dB y sentado con la
latencia de n1 con tone burst a 99 dB y sentado.
A) Oído derecho:
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 57 18,5123 2,45765 13,60 25,80 16,80 18,60 19,70
TONE BURST
58 21,0806 2,53982 13,80 28,20 19,35 21,60 22,80
Tabla 58: Latencia de la onda n1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente sentado, a la máxima intensidad, en el oído derecho.
Se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre click y tone burst en los
valores de la latencia de la onda n1 cuando se realiza el registro de los VEMPs con el
paciente sentado y a la máxima intensidad.
En el análisis estadístico con el test de Wilcoxon se encuentra un valor de p < 0,001.
Resultados
- 127 -
B) Oído izquierdo:
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 58 18,5897 2,63244 13,20 26 16,75 18,50 20,25
TONE BURST
54 20,8111 2,71833 12,80 26,20 19,15 21 22,50
Tabla 59: Latencia de la onda n1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente sentado, a la máxima intensidad, en el oído izquierdo.
Las diferencias entre click y tone burst en el oído izquierdo son también significativas
(p < 0,001, test de Wilcoxon). Tabla 59.
4.1.3.2.4.- Comparación de la latencia de n1 con click a 99 dB y acostado con la
latencia de n1 con tone burst a 99 dB y acostado.
A) Oído derecho:
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 53 17,9962 2,59244 13,60 25,60 16,40 17,80 19,70
TONE BURST
52 20,0500 2,24984 15,40 25,40 18,40 20 21,40
Tabla 60: Latencia de la onda n1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente acostado, a la máxima intensidad, en el oído derecho.
Resultados
- 128 -
El análisis estadístico, test de Wilcoxon, muestra diferencias significativas en los
valores de la latencia de la onda n1 entre los dos tipos de estímulo acústico con un valor
de p <0,001. Tabla 60.
B) Oído izquierdo:
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 55 18,1309 2,40408 14,20 23,20 16,40 18 19,80 TONE BURST
56 20,1855 2,63730 15 26,60 18,40 20 22
Tabla 61: Latencia de la onda n1 según el tipo de estímulo acústico con el paciente acostado, a la máxima intensidad, en el oído izquierdo.
El valor de p es menor de 0,001 (test de Wilcoxon), por lo que existen diferencias
estadísticamente significativas en los valores que toma la latencia de la onda n1 entre
click y tone burst en oído izquierdo, al igual que vimos para el oído derecho.
La tabla 61 recoge estos datos.
4.1.3.3. Amplitud corregida
4.1.3.3.1. Comparación de la amplitud corregida con click a 99 dB y sentado con
la amplitud corregida con click a 99 dB y acostado.
A) Oído derecho:
Resultados
- 129 -
CONDICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 57 9,8865 8,37948 0,55 57,25 5 8,20 11,7750
ACOSTADO 53 8,3030 6,21621 0,42 34,96 4,0950 6,84 10,2050
Tabla 62: Amplitud corregida para el oído derecho con click a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.
En el análisis estadístico (test de Wilcoxon) el valor de p es igual a 0,028, por lo que
existen diferencias significativas en la amplitud corregida del oído derecho según la
posición del paciente para estas condiciones.
B) Oído izquierdo:
CONDICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 58 9,8521 7,50247 1,35 32,67 3,8225 8,1800 13,1450
ACOSTADO 55 7,6642 4,16130 1,54 19,51 4,8300 6,9100 9,8400
Tabla 63: Amplitud corregida para el oído derecho con click a 99 dB en las dos posiciones del estudio.
Al igual que en el apartado anterior, la tabla número 63 nos muestra los mismos datos
de la amplitud corregida pero en el oído izquierdo.
En este caso también existen diferencias significativas en los valores de la amplitud
según la posición al hacer el análisis estadístico con el test de Wilcoxon (p= 0,038).
Resultados
- 130 -
4.1.3.3.2. Comparación de la amplitud corregida con tone burst a 99 dB y sentado con la
amplitud corregida con tone burst a 99 dB y acostado.
A) Oído derecho:
CONDICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 58 13,2547 10,09388 1,01 63,66 6,4100 11,5250 17,7925
ACOSTADO 52 8,8787 5,55142 1,29 30,37 5,2125 8,3950 11,5825
Tabla 64: Amplitud corregida para el oído derecho con tone burst a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.
Cambiando el estímulo acústico a tone burst, de nuevo se encuentran diferencias
estadísticamente significativas en los valores de la amplitud corregida para el oído
derecho según la posición que adopte el paciente.
El test de Wilcoxon lo demuestra con p < 0,001.
B) Oído izquierdo:
CONDICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 54 12,8967 7,95552 1,05 31,84 7,1050 11,3850 18,2425
ACOSTADO 56 9,9827 6,79084 1,44 30,99 5,1700 7,9850 13,4700
Tabla 65: Amplitud corregida para el oído izquierdo con tone burst a 99 dB, en las dos posiciones del estudio.
Volviendo a analizar estadísticamente, mediante el test de Wilcoxon, los valores que
toma la amplitud corregida en las mismas condiciones que en el caso anterior pero ahora
Resultados
- 131 -
para el oído izquierdo (tabla 65), observamos que también existen diferencias
significativas, p= 0,001.
Los valores de la amplitud corregida de ambos oídos se ven influenciados por la
posición del paciente, tanto para click como para tone burst, a la máxima intensidad del
estímulo.
4.1.3.3.3. Comparación de la amplitud corregida con click a 99 dB y sentado con
la amplitud corregida con tone burst a 99 dB y sentado.
A) Oído derecho:
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 57 9,8865 8,37948 0,55 57,25 5 8,20 11,77 TONE BURST
58 13,2547 10,09388 1,01 63,66 6,41 11,52 17,79
Tabla 66: Amplitud corregida para posición sentada, ambos estímulos acústicos, oído derecho.
Con el test de Wilcoxon se obtiene un valor de p= 0,006, estadísticamente significativo
en el oído derecho.
B) Oído izquierdo:
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 58 9,8521 7,50247 1,35 32,67 3,82 8,18 13,14
TONE BURST
54 12,8967 7,95552 1,05 31,84 7,10 11,38 18,24
Tabla 67: Amplitud corregida para posición sentada, ambos estímulos acústicos, oído izquierdo.
Resultados
- 132 -
Al igual que en oído derecho, aquí también existen diferencias significativas entre los
dos estímulos sonoros (p= 0,016, test de Wilcoxon).
4.1.3.3.4. Comparación de la amplitud corregida con click a 99 dB y acostado con
la amplitud corregida con tone burst a 99 dB y acostado.
A) Oído derecho:
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 53 8,3030 6,21621 0,42 34,96 4,09 6,84 10,20
TONE BURST
52 8,8787 5,55142 1,29 30,37 5,2125 8,3950 11,58
Tabla 68: Amplitud corregida para posición acostada, ambos estímulos acústicos, oído derecho.
La tabla 68 muestra los principales valores para la amplitud corregida tanto para tone
burst como para click en la realización de la prueba con paciente acostado en el oído
derecho.
Analizando estadísticamente estos resultados mediante el test de Wilcoxon no
encontramos diferencias significativas, ya que la p toma el valor de 0,085.
Resultados
- 133 -
B) Oído izquierdo:
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 55 7,6642 4,1130 1,54 19,51 4,83 6,91 9,84 TONE BURST
56 9,9827 6,79084 1,44 30,99 5,17 7,98 13,47
Tabla 69: Amplitud corregida para posición acostada, ambos estímulos acústicos, oído izquierdo.
Tampoco encontramos diferencias significativas con el test de Wilcoxon (p= 0,065)
para los valores de la amplitud corregida con click y tone burst en oído izquierdo con el
paciente acostado.
Estos valores los podemos observar en la tabla 69.
La amplitud corregida (en ambos oídos) no depende del tipo de estímulo acústico que se
emplee cuando la prueba de VEMPs se realiza a 99 dB de intensidad sonora y con el
paciente acostado.
4.1.3.4. Diferencia de latencia interaural
4.1.3.4.1. Comparación de la diferencia de latencia interaural con click a 99 dB y
sentado con la diferencia de latencia interaural con click a 99 dB y acostado.
CONDICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 56 1,2321 1,42741 0 8 0,40 0,80 1,75
ACOSTADO 51 1,2471 1,05572 0 4,20 0,40 1 2
Tabla 70: Diferencia de latencia interaural para click a 99 dB según la posición
Resultados
- 134 -
En el análisis estadístico el valor de p es igual a 0.571, superior a 0,05, por lo que no
existen diferencias significativas estadísticamente para los valores que toma la
diferencia de latencia con click a 99 dB según la posición que adopte el paciente (tabla
70).
4.1.3.4.2. Comparación de la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99
dB y sentado con la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99 dB y
acostado.
En la tabla número 71 se muestran los resultados de la diferencia de latencia interaural
para las mismas condiciones que en el apartado anterior, pero modificando el tipo de
estímulo sonoro que empleamos. Ahora nos referimos a tone burst.
CONDICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 53 1,1283 1,30213 0 6,80 0,20 0,60 1,80
ACOSTADO 50 1,0440 0,80335 0 3 0,40 0,90 1,60
Tabla 71: Diferencia de latencia interaural para tone burst a 99 dB, según la posición.
Analizando estadísticamente los valores de la tabla número 63 con el test de Wilcoxon,
obtenemos una p de 0,540, no estadísticamente significativa.
Resultados
- 135 -
Tanto en el para click como para tone burst no existen diferencias significativas en los
valores que toman las diferencias de latencia interaurales según sea la posición del
paciente en el momento de realizar la prueba de los VEMPs.
4.1.3.4.3. Comparación de la diferencia de latencia interaural con click a 99 dB y
sentado con la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99 dB y sentado.
En este apartado vamos a analizar si para las mismas condiciones de intensidad (99 dB)
y de posición del paciente (sentado), existen diferencias significativas en los valores que
toma la diferencia de latencia interaural según el estímulo acústico que empleemos en
cada ocasión (click o tone burst).
La tabla número 72 muestra estos datos.
Como podemos observar son datos que ya hemos presentado en otras tablas anteriores,
pero que ahora agrupamos de esta manera para poder hacer la comparación.
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 56 1,2321 1,42741 0 8 0,40 0,80 1,75
TONE BURST
53 1,12 1,30213 0 6,80 0,20 0,60 1,80
Tabla 72: Diferencia de latencia interaural con paciente en posición sentada, para click y tone burst..
El análisis estadístico no muestra diferencias estadísticamente significativas según el
estímulo sonoro empleado con el paciente sentado y para la máxima intensidad (p=
0,644).
Resultados
- 136 -
4.1.3.4.4. Comparación de la diferencia de latencia interaural con click a 99 dB y
acostado con la diferencia de latencia interaural con tone burst a 99 dB y acostado.
Al igual que ocurre en el caso anterior se trata de valores que ya se han mostrado
previamente en otras tablas pero en comparaciones diferentes.
Tabla 73: Diferencia de latencia interaural con paciente en posición acostada para click y tone burst..
El análisis estadístico realizado con el test de Wilcoxon no muestra diferencias
estadísticamente significativas para la diferencia de latencia interaural con paciente
acostado y variando el estímulo acústico (p= 0,437).
La posición que adopta el paciente no influye en los valores de la diferencia de latencia
interaural.
4.1.3.5. Asimetría de la amplitud.
4.1.3.5.1. Comparación de la asimetría de la amplitud con click a 99 dB y sentado
con la asimetría de la amplitud con click a 99 dB y acostado.
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 51 1,2471 1,05572 0 4,20 0,40 1 2
TONE BURST
50 1,0440 0,80335 0 3 0,40 0,90 1,60
Resultados
- 137 -
POSICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 56 27,2902 19,15968 0,51 74,20 11,0875 24,20 41,58
ACOSTADO 51 29,2561 19,91096 2,63 84,34 14,43 27,64 41,66
Tabla 74: Asimetría de la amplitud para estimulación con click en las dos posiciones del estudio.
En el análisis estadístico (test de Wilcoxon) no se demuestra que existan diferencias
significativas en estos valores según sea la posición del paciente (p= 0,806). Tabla 74.
4.1.3.5.2. Comparación de la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y
sentado con la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y acostado.
En este apartado vamos a analizar si existen diferencias estadísticamente significativas
en los valores de la asimetría de la amplitud según sea la posición del paciente,
estimulando ahora con tone burst a la máxima intensidad en vez de utilizar click como
en el apartado anterior.
POSICIÓN N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
SENTADO 53 28,8353 20,21655 0,39 91,16 13,53 24,46 43,43
ACOSTADO 50 27,7342 19,01710 1 80,55 13,25 24,51 39,22
Tabla 75: Asimetría de la amplitud para estimulación con tone burst en las dos posiciones del estudio Al analizar estadísticamente estos resultados mediante el test de Wilcoxon, la p toma el
valor de 0,926 (no estadísticamente significativa), por lo que tampoco aquí se
Resultados
- 138 -
encuentran diferencias en el valor que toma la asimetría de la amplitud según la
posición en la que se realice la prueba.
4.1.3.5.3. Comparación de la asimetría de la amplitud con click a 99 dB y sentado
con la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y sentado.
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 56 27,2902 19,15968 0,51 74,20 11,08 24,20 41,58
TONE BURST
53 28,8353 20,21655 0,39 91,16 13,53 24,46 43,43
Tabla 76: Asimetría de la amplitud para paciente sentado según el tipo de estímulo acústico empleado. La p toma el valor de 0,647 en el análisis realizado con el test de Wilcoxon.
No hay diferencias estadísticamente significativas en los valores de la asimetría de la
amplitud según el tipo de estímulo acústico que empleemos, cuando realizamos la
prueba con el paciente sentado y a la máxima intensidad.
4.1.3.5.4. Comparación de la asimetría de la amplitud con click a 99 dB y
acostado con la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y acostado.
Resultados
- 139 -
La tabla número 77 nos muestra los valores para la asimetría de la amplitud en otra de
las condiciones que queremos comparar: paciente en posición decúbito supino para los
dos tipos de estímulo acústico que se utilizaron en el registro de los VEMPs.
Al igual que en todos los casos anteriores se analizó la significación estadística
mediante el test de Wilcoxon y se obtuvo un valor de p= 0,718, no estadísticamente
significativo.
ESTÍMULO N MEDIA DESV
STANDAR MÍN MÁX P25
P50 (mediana)
P75
CLICK 51 29,2561 19,91096 2,63 84,34 14,43 27,64 41,66
TONE BURST
50 27,7342 19,01710 1 80,55 13,25 24,51 39,22
Tabla 77: Asimetría de la amplitud para paciente acostado según el tipo de estímulo acústico empleado.
A la vista de los resultados obtenidos sobre las comparaciones de la asimetría de la
amplitud, vemos que no existen diferencias significativas en este parámetro al variar el
tipo de estímulo acústico o la posición del paciente para el registro del potencial
miogénico.
4.1.4. Influencia del sexo en los resultados de los VEMPs.
En este apartado vamos a analizar si el sexo influye en los resultados de las variables
analizadas en la prueba de los VEMPs.
Resultados
- 140 -
Lo haremos de manera independiente en cada oído, para todas las condiciones del
estudio que se realizaron a 99 dB (a la máxima intensidad) y analizando los valores
medios de cada variable.
4.1.4.1 Latencia de la onda p1
4.1.4.1.1. Estimulación con click a 99 dB, posición sentada.
A) Oído derecho:
Tabla 78: Media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído derecho SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 29 11,68 +/- 1,58
MUJER 28 11,52 +/- 1,41
Se aplicó el test estadístico U Mann-Whitney para analizar la significación estadística;
el valor de p fue de 0,804, no estadísticamente significativo.
B) Oído izquierdo:
Tabla 79: Media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído izquierdo
Resultados
- 141 -
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 29 12,03 +/- 1,90
MUJER 29 11,69 +/- 1,77
Aplicando el test U Mann-Whitney obtenemos un valor de p=0,440, no estadísticamente
significativo.
4.1.4.1.2. Estimulación con click a 99 dB, posición acostada.
A) Oído derecho:
Tabla 80: Media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído derecho
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 28 11,35 +/- 0,92
MUJER 25 11,96 +/- 2,23
Con el test U Mann-Whitney encontramos un valor de p= 0,526, no estadísticamente
significativo.
B) Oído izquierdo:
Resultados
- 142 -
Tabla 81: media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído izquierdo
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 29 11,07 +/- 2,66
MUJER 26 11,61 +/- 1,84
De nuevo, con el test U Mann-Whitney no se encuentran diferencias significativas (p=
0,716).
4.1.4.1.3. Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada.
A) Oído derecho:
Tabla 82: Media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído derecho
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 29 14,12 +/- 1,53
MUJER 29 14,00 +/- 1,71
El test U Mann-Whitney no muestra diferencias estadísticamente significativas entre
sexos (p= 0,549).
B) oído izquierdo:
Resultados
- 143 -
Tabla 83: media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído izquierdo
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 28 14,23 +/- 1,46
MUJER 26 13,62 +/- 1,40
El valor de p fue igual a 0,058 (U Mann-Whitney), no estadísticamente significativo
pero es un valor de p en el límite de la significación estadística.
4.1.4.1.4. Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada.
A) Oído derecho:
Tabla 84: media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído derecho
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 26 13,58 +/- 0,75
MUJER 26 13,24 +/- 1,29
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas con el test U Mann-
Whitney (p= 0,233)
B) Oído izquierdo:
Resultados
- 144 -
Tabla 85: Media de la latencia p1 en varones y mujeres en el oído izquierdo
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 28 13,92 +/- 1,62
MUJER 28 13,42 +/- 1,32
De nuevo no hay diferencias significativas en el test U Mann-Whitney (p= 0,320).
El sexo no influye en los valores medios de la latencia de la onda p1 en ninguna de las
condiciones analizadas.
4.1.4.2. Latencia de la onda n1
4.1.4.2.1. Estimulación con click a 99 dB, posición sentada.
A) Oído derecho:
Tabla 86: Media de la latencia n1 en varones y mujeres en el oído derecho
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 29 18,84 +/- 2,53
MUJER 28 18,16 +/- 2,36
Resultados
- 145 -
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el test U Mann-
Whitney, con un valor de p= 0,448.
B) Oído izquierdo:
Tabla 87: Media de la latencia n1 en varones y mujeres en el oído izquierdo
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 29 19,17 +/- 2,79
MUJER 29 18,01 +/- 2,35
La p toma el valor de 0.096 (test U Mann-Whitney), no significativo.
4.1.4.2.2. Estimulación con click a 99 dB, posición acostada.
A) Oído derecho:
Tabla 88: Media de la latencia n1 en varones y mujeres en el oído derecho
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 28 17,91 +/- 2,35
MUJER 25 18,09 +/- 2,87
Resultados
- 146 -
No existen diferencias estadísticamente significativas tal y como lo demuestra el test U
Mann-Whitney con un valor de p= 0,886.
B) Oído izquierdo:
Tabla 89: Media de la latencia n1 en varones y mujeres en el oído izquierdo
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 29 18,57 +/- 2,41
MUJER 26 17,64 +/- 2,33
Los datos reflejados en la tabla 89 para la media de la latencia de la onda n1 en las
condiciones que estamos analizando en este apartado, no muestran significación
estadística (p= 0,131 para el test U Mann-Whitney).
4.1.4.2.3. Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada.
A) Oído derecho:
Tabla 90: Media de la latencia n1 en varones y mujeres en el oído derecho
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 29 21,36 +/- 2,57
MUJER 29 20,81 +/- 2,51
Resultados
- 147 -
El test U Mann-Whitney no muestra diferencias estadísticamente significativas entre
sexos (p= 0,528).
B) Oído izquierdo:
Tabla 91: Media de la latencia n1 en varones y mujeres en el oído izquierdo
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 28 21,24 +/- 2,51
MUJER 26 20,35 +/- 2,89
Tampoco se encuentran diferencias estadísticamente significativas en este caso al
aplicar el test U Mann-Whitney (p= 0,401).
4.1.4.2.4. Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada.
A) Oído derecho:
Tabla 92: Media de la latencia n1 en varones y mujeres en el oído derecho
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 26 20,58 +/- 2,09
MUJER 26 19,51 +/- 2,31
Resultados
- 148 -
El test U Mann-Whitney, empleado aquí para el análisis estadístico, no muestra
diferencias significativas en los valores que toma la latencia de la onda n1 en estas
condiciones y según el sexo (p= 0,078).
B) Oído izquierdo:
Tabla 93: Media de la latencia n1 en varones y mujeres en el oído izquierdo
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 28 20,94 +/- 2,66
MUJER 28 19,40 +/- 2,40
El test U Mann-Whitney no muestra diferentas estadísticamente significativas, aunque
el valor de p se encuentra en el límite para ser significativo, p= 0,054.
No existen diferencias por sexos en los valores medios de la latencia de la onda n1 en
las condiciones estudiadas.
4.1.4.3. Amplitud corregida
4.1.4.3.1. Estimulación con click a 99 dB, posición sentada.
A) Oído derecho:
Resultados
- 149 -
Tabla 94: Media de la amplitud corregida en varones y mujeres en el oído derecho
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 29 10,78 +/- 9,83
MUJER 28 8,95 +/- 6,60
No existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos, tal y como lo
demuestra el test U Mann Whitney con un valor de p = 0,342.
B) Oído izquierdo:
Tabla 95: Media de la amplitud corregida en varones y mujeres en el oído izquierdo
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 29 10,23 +/- 8,38
MUJER 29 9,47 +/- 6,63
De nuevo no existen diferencias significativas entre sexos en los valores que toma la
amplitud corregida (U Mann-Whitney, p= 0,950).
Resultados
- 150 -
4.1.4.3.2. Estimulación con click a 99 dB, posición acostada.
A) Oído derecho:
Tabla 96: Media de la amplitud corregida en varones y mujeres en el oído derecho
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 28 8,78 +/- 7,42
MUJER 25 7,77 +/- 4,59
El test U Mann-Whitney nos da un valor de p= 0,957, no estadísticamente significativo.
B) Oído izquierdo:
Tabla 97: Media de la amplitud corregida en varones y mujeres en el oído izquierdo
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 29 7,56 +/- 3,49
MUJER 26 7,78 +/- 4,86
El test estadístico U Mann-Whitney no muestra diferencias significativas en los valores
que se obtienen en varones con respecto a los que se obtienen en mujeres (p= 0,601).
Resultados
- 151 -
4.1.4.3.3. Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada.
A) oído derecho:
Tabla 98: Media de la amplitud corregida en varones y mujeres en el oído derecho
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 29 14,95 +/- 12,20
MUJER 29 11,56 +/- 7,25
No existen diferencias estadísticamente significativas (test U Mann-Whitney, p= 0,455)
para los valores que toma la amplitud corregida entre varones y mujeres cuando
estimulamos el oído derecho con tone burst a 99 dB en posición sentada.
B) Oído izquierdo:
Tabla 99: Media de la amplitud corregida en varones y mujeres en el oído izquierdo
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 28 11,67 +/- 5,64
MUJER 26 14,21 +/- 9,80
Resultados
- 152 -
El análisis estadístico de nuevo se realiza mediante el test U Mann-Whitney; el valor de
p que obtenemos es de 0,539, no estadísticamente significativo.
4.1.4.3.4. Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada
A) oído derecho:
Tabla 100: Media de la amplitud corregida en varones y mujeres en el oído derecho
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 26 9,08 +/- 5,30
MUJER 26 8,67 +/- 5,88
De nuevo no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los dos sexos
en el test U Mann-Whitney (p= 0,621).
B) Oído izquierdo:
Tabla 101: Media de la amplitud corregida en varones y mujeres en el oído izquierdo
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 28 11,43 +/- 7,81
MUJER 28 8,53 +/- 5,34
Resultados
- 153 -
Tampoco existen diferencias significativas en el test U Mann-Whitney, ya que el valor
de p aquí es de 0,164.
4.1.4.4. Diferencia de latencia interaural.
4.1.4.4.1. Estimulación con click a 99 dB, posición sentada.
Tabla 102: Media de la diferencia de latencia interaural en varones y mujeres
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 28 1,25 +/- 1,03
MUJER 28 1,21 +/- 1,75
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la diferencia
interaural de latencia en varones y en mujeres (U Mann-Whitney, p= 0,147).
4.1.4.4.2. Estimulación con click a 99 dB, posición acostada.
Tabla 103: Media de la diferencia de latencia interaural en varones y mujeres
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 28 1,36 +/- 1,03
MUJER 23 1,11 +/- 1,08
Resultados
- 154 -
Al igual que en posición sentada, no se evidencian diferencias significativas en estos
valores atendiendo al sexo del paciente (test U Mann-Whitney, p= 0,262).
4.1.4.4.3. Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada.
Tabla 104: Media de la diferencia de latencia interaural en varones y mujeres
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 27 1,01 +/- 1,42
MUJER 26 1,25 +/- 1,18
Al igual que ocurría con el click, tampoco se encuentran diferencias significativas con el
test U Mann-Whitney, donde p tiene un valor de 0,286.
4.1.4.4.4. Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada.
Tabla 105: Media de la diferencia de latencia interaural en varones y mujeres
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 25 1,07 +/- 0,81
MUJER 25 1,02 +/- 0,80
Resultados
- 155 -
Tampoco existen diferencias significativas según el sexo, valor de p= 0,977 (test U
Mann-Whitney).
Para las condiciones estudiadas de diferencia de latencia interaural no existen
diferencias significativas entre sexos.
4.1.4.5. Asimetría de la amplitud.
4.1.4.5.1. Estimulación con click a 99 dB, posición sentada.
Tabla 106: Media de la asimetría de la amplitud en varones y mujeres
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 28 26,96 +/- 20,47
MUJER 28 27,61 +/- 18,12
El test U Mann-Whitney no muestra diferencias estadísticamente significativas, p=
0,658.
4.1.4.5.2. Estimulación con click a 99 dB, posición acostada.
Resultados
- 156 -
Tabla 107: Media de la asimetría de la amplitud en varones y mujeres
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 28 31,23 +/- 21,00
MUJER 23 26,86 +/- 18,67
Tampoco vemos diferencias significativas entre sexos en el test U Mann-Whitney, p=
0,472.
4.1.4.5.3. Estimulación con tone burst a 99 dB, posición sentada.
Tabla 108: Media de la asimetría de la amplitud en varones y mujeres
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 27 23,73 +/- 16,00
MUJER 26 34,13 +/- 22,94
El test U Mann-Whitney ofrece un valor de p= 0,091, no estadísticamente significativo.
Resultados
- 157 -
4.1.4.5.4. Estimulación con tone burst a 99 dB, posición acostada.
Tabla 109: Media de la asimetría de la amplitud en varones y mujeres
SEXO N MEDIA +/- DS
VARÓN 25 22,48 +/- 15,89
MUJER 25 32,98 +/- 20,69
Al igual que en todos los apartados anteriores no encontramos diferencias significativas
por sexos en la asimetría de la amplitud en estas condiciones (test U Mann-Whitney, p=
0,070).
A la vista de los resultados que hemos expuesto en el apartado 4.1.4 podemos decir que
el sexo no influye en los resultados de los parámetros que obtenemos en los VEMPs.
4.1.5. Influencia de la edad en los resultados de los VEMPs.
En este apartado se estudiará si los resultados que obtenemos en la prueba de los
VEMPs varían con la edad.
Como en casos anteriores lo haremos para cada variable y en todas las condiciones con
la máxima intensidad.
Para ello se exponen a continuación una serie de tablas donde se expresa el valor de p al
lado de cada variable para su condición correspondiente.
Resultados
- 158 -
Para el estudio estadístico se empleó la prueba no paramétrica de Chi-cuadrado para
evaluar medianas.
4.1.5.1. Click 99 dB, sentado.
4.1.5.1.1. Latencias p1, n1 y amplitud corregida.
A) Oído derecho:
Tabla 110: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida en click a 99 dB, sentado, en oído derecho
VARIABLE p
Latencia p1 0,640
Latencia n1 0,716
Amplitud correg. 0,953
B) Oído izquierdo:
Tabla 111: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida para click a 99 dB, sentado, en oído izquierdo
VARIABLE p
Latencia p1 0,618
Latencia n1 0,922
Amplitud correg. 0,452
Resultados
- 159 -
4.1.5.1.2. Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud
Tabla 112: Valores de p para la diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud en click a 99 dB, sentado
VARIABLE p
Diferencia de latencia 0,378
Asimetría amplitud 0,491
4.1.5.2. Click 99 dB, acostado.
4.1.5.2.1. Latencia p1, n1 y amplitud corregida.
A) Oído derecho:
Tabla 113: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida en click 99 dB, acostado, oído derecho
VARIABLE p
Latencia p1 0,562
Latencia n1 0,313
Amplitud correg. 0,544
Resultados
- 160 -
B) Oído izquierdo:
Tabla 114: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida en click 99 dB, acostado, oído izquierdo
VARIABLE p
Latencia p1 0,719
Latencia n1 0,982
Amplitud correg. 0,562
4.1.5.2.2. Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud
Tabla 115: Valores de p para la diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud en click 99 dB, acostado
VARIABLE p
Diferencia de latencia 0,379
Asimetría amplitud 0.660
No existen diferencias estadísticamente significativas para las variables evaluadas de los
VEMPs en la estimulación con click en cualquiera de las dos posiciones del estudio a la
intesidad máxima.
Resultados
- 161 -
4.1.5.3. Tone burst 99 dB, sentado.
4.1.5.3.1. Latencias p1, n1 y amplitud corregida.
A) Oído derecho:
Tabla 116: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida en tone burst 99 dB, sentado, oído derecho
VARIABLE p
Latencia p1 0,280
Latencia n1 0,114
Amplitud correg. 0,289
B) Oído izquierdo:
Tabla 117: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida en tone burst 99 dB, sentado, oído izquierdo
VARIABLE p
Latencia p1 0.463
Latencia n1 0,024
Amplitud correg. 0,428
Resultados
- 162 -
En la latencia de la onda n1 hay diferencias estadísticamente significativas, como
podemos ver en la tabla 117.
La figura 33 representa gráficamente cómo varían estos tres parámetros con la edad.
Apreciamos como la latencia de la onda n1 aumenta con la edad.
4.1.5.3.2. Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud
Figura 33: Representación gráfica de la evolución de las latencias p1 y n1 y la amplitud corregida con la edad en el oído izquierdo con tone burst y sentado.
Lat. p1
Lat. n1
Amp. Correg.
Resultados
- 163 -
Tabla 118: Valores de p para la diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud en tone burst 99 dB, sentado
VARIABLE p
Diferencia de latencia 0,072
Asimetría amplitud 0.839
4.1.5.4. Tone burst 99 dB, acostado.
4.1.5.4.1. Latencia p1, n1 y amplitud corregida.
A) Oído derecho:
Tabla 119: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida en tone burst 99 dB, acostado, oído derecho
VARIABLE p
Latencia p1 0,105
Latencia n1 0,528
Amplitud correg. 0,209
B) Oído izquierdo:
Resultados
- 164 -
Tabla 120: Valores de p para la latencia p1 y n1 y amplitud corregida en tone burst 99 dB, acostado, oído izquierdo
VARIABLE p
Latencia p1 0,380
Latencia n1 0,807
Amplitud correg. 0,889
4.1.5.4.2. Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud
Tabla 121: Valores de p para la diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud en tone burst 99 dB, acostado
VARIABLE p
Diferencia de latencia 0,156
Asimetría amplitud 0,848
No existen diferencias estadísticamente significativas para las variables evaluadas de los
VEMPs en la estimulación con tone burst, excepto para la latencia de la onda n1 para el
oído izquierdo en posición sentada.
Resultados
- 165 -
4.1.6. Límites de normalidad de los VEMPs.
En este apartado vamos a ver los percentiles (p) 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95 para los
valores medios de los principales parámetros de los potenciales miogénicos (latencia de
la onda p1, latencia de la onda n1, amplitud corregida, diferencia interaural de latencia y
asimetría de la amplitud).
En las tablas que veremos a continuación se muestran, por separado, los percentiles para
cada oído, (en aquellos parámetros que lo permiten) y en todas las condiciones del
estudio para posición y tipo de estímulo acústico, pero siempre considerando la
intensidad a 99 dB.
Proponemos el percentil 95 como punto de corte de normalidad para aquellas variables
que sólo pueden estar alteradas por exceso (diferencia de latencia, asimetría de la
amplitud, preponderancia e hipofunción) y el intervalo comprendido entre el percentil 5
y el percentil 95 para las variables que pueden estar alteradas tanto por exceso como por
defecto (latencia, amplitud y reflectividad).
4.1.6.1. Latencia de la onda p1.
4.1.6.1.1. Estimulación con click a 99 dB, ambas posiciones.
CLICK 99 dB
OÍDO P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
OD 9,78 9,96 10,50 11,40 12,30 13,64 14,28 SENTADO
OI 10 10,20 10,55 11,20 12,80 14,62 15,69
OD 9,74 10,20 10,80 11,20 12 13,80 15,24 ACOSTADO
OI 7,28 9,72 10,60 11 12,60 13,80 14,96
Tabla 122: Percentiles para la latencia de la onda p1 para click a 99 dB en ambas posiciones y para cada oído.
Resultados
- 166 -
4.1.6.1.2. Estimulación con tone burst a 99 dB, ambas posiciones.
TONE BURST 99 dB
OÍDO P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
OD 11,18 12,60 13 13,60 15 16,40 17,46 SENTADO
OI 12,35 12,60 13 13,60 14,60 15,40 16,40
OD 10,98 12,26 12,80 13,40 14,15 14,60 14,94 ACOSTADO
OI 11,31 11,80 12,80 13,50 14,50 15,66 16,40
Tabla 123 Percentiles para la latencia de la onda p1 para tone burst a 99 dB en ambas posiciones y para cada oído.
4.1.6.2. Latencia de la onda n1.
4.1.6.2.1. Estimulación con click a 99 dB, ambas posiciones.
CLICK 99 dB
OÍDO P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
OD 14,38 15 16,80 18,60 19,70 21,68 22,60 SENTADO
OI 14,39 15,34 16,75 18,50 20,25 22,06 22,87
OD 14,34 15 16,40 17,80 19,70 21,72 23,66 ACOSTADO
OI 14,36 14,92 16,40 18 19,80 21,96 22,84
Tabla 124: Percentiles para la latencia de la onda n1 para click a 99 dB en ambas posiciones y para cada oído.
Resultados
- 167 -
4.1.6.2.2. Estimulación con tone burst a 99 dB, ambas posiciones.
TONE BURST 99 dB
OÍDO P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
OD 16,99 17,38 19,35 21,60 22,80 23,84 25,60 SENTADO
OI 14,90 17,30 19,15 21 22,50 24,20 25,20
OD 16,06 17,12 18,40 20 21,40 22,82 24,67 ACOSTADO
OI 15,40 16,36 18,40 20 22 23,76 24,68
Tabla 125: Percentiles para la latencia de la onda n1 para tone burst a 99 dB en ambas posiciones y para cada oído.
4.1.6.3. Amplitud corregida.
4.1.6.3.1. Estimulación con click a 99 dB, ambas posiciones.
CLICK 99 dB
OÍDO P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
OD 1,74 3,09 5 8,20 11,77 16,37 22,57 SENTADO
OI 2,13 2,36 3,82 8,18 13,14 21,46 28,48
OD 1,75 2,82 4,09 6,84 10,20 14,93 21,05 ACOSTADO
OI 2,28 2,89 4,83 6,91 9,84 13,80 16,73
Tabla 126: Percentiles para la amplitud corregida con click a 99 dB en ambas posiciones y para cada oído..
Resultados
- 168 -
4.1.6.3.2. Estimulación con tone burst a 99 dB, ambas posiciones.
TONE BURST 99 dB
OÍDO P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
OD 2,75 3,89 6,41 11,52 17,79 24,06 30,02 SENTADO
OI 1,85 3,27 7,10 11,38 18,24 25,22 31,16
OD 1,74 2,60 5,21 8,39 11,58 14,92 21,64 ACOSTADO
OI 2,19 3,04 5,17 7,98 13,47 20,37 25,02
Tabla 127: Percentiles para la amplitud corregida con tone burst a 99 dB en ambas posiciones y para cada oído.
4.1.6.4. Diferencia de latencia interaural.
4.1.6.4.1. Estimulación con click a 99 dB, ambas posiciones.
CLICK 99 dB
P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
SENTADO 0 0 0,40 0,80 1,75 3,20 4,32
ACOSTADO 0,10 0,20 0,40 1 2 3,16 3,48
Tabla 128: Percentiles para diferencia de latencia con click, 99 dB, ambas posiciones.
4.1.6.4.2. Estimulación con tone burst a 99 dB, ambas posiciones
Resultados
- 169 -
Tabla 129: Percentiles para la diferencia interaural de latencia con tone burst, 99 dB, ambas posiciones.
4.1.6.5. Asimetría de la amplitud.
4.1.6.5.1. Estimulación con click a 99 dB, ambas posiciones.
CLICK 99 dB
P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
SENTADO 3,51 4,58 11,08 24,20 41,58 60,97 64,39
ACOSTADO 3,55 4,91 14,43 27,64 41,66 61,73 69,88
Tabla 130: Percentiles para la asimetría de la amplitud con click a 99 dB, ambas posiciones.
4.1.6.5.2. Estimulación con tone burst a 99 dB, ambas posiciones.
TONE BURST 99 dB
P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
SENTADO 1,68 6,22 13,53 24,46 43,43 56,59 65,45
ACOSTADO 4,22 5,53 13,25 24,51 39,22 55,65 68,66
Tabla 131: Percentiles para la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB, ambas posiciones
TONE BURST 99 dB
P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
SENTADO 0 0,08 0,20 0,60 1,80 2,92 3,78
ACOSTADO 0 0 0,40 0.90 1,60 2,18 2,69
Resultados
- 170 -
4.2. PRUEBAS CALÓRICAS
Los parámetros de la prueba calórica que más nos van a interesar son la reflectividad
calculada en base al número de nistagmus (reflect. N) y en base a la velocidad de fase
lenta (reflect. VFL), la hipofunción y la preponderancia, calculadas ambas también en
base al número de nistagmus (hipof. N y prep. N) y a la velocidad de fase lenta (hipof.
VFL y prep. VFL).
4.2.1. Estadística descriptiva de las pruebas calóricas
La tabla número 132 muestra, de manera descriptiva, los valores de los parámetros
principales que analizaremos en el estudio de la prueba calórica. Para la reflectividad se
expresan los datos para el oído derecho y para el oído izquierdo.
PARÁMETRO N MEDIA DESV STANDAR MÍN MÁX P25 P50
(mediana) P75
HIPOF. VFL 60 10,8167 9,35639 0 41 4 8 14,75
HIPOF. N 60 9,8667 10,42888 0 58 3 6,50 12,75
PREP. VFL 60 13,6949 10,56712 0 47 6 10,50 19,75
PREP. N 60 10,3898 8,78874 1 54 4,25 8 14,75
REFL. VFL OD 60 18,867 9,8658 4,4 51,6 11,65 17,35 24,87
REFL. VFL OI 60 19,602 9,6827 3,9 59,4 12,75 19,10 25,55
REFL. N OD 60 86,6833 28,69979 22 164 67 86 104,25
REFL. N OI 60 91,4833 29,8320 34 181 69 88,50 106,50 Tabla 132: Estadística descriptiva de los principales parámetros de la prueba calórica. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.
Resultados
- 171 -
4.2.1.1. Hipofunción calculada en base a la velocidad de fase lenta
En la figura 34 se muestra el histograma correspondiente al parámetro hipofunción
calculada en base a la velocidad de fase lenta.
Como ya vimos en la tabla número 132, el valor medio es de 10,8167, con una
desviación estándar de 9,35639.
El número total de pacientes que realizaron la prueba calórica fue de 60 y aquí no hubo
ninguna ausencia ni valor perdido; por eso vemos que para todos los parámetros la N es
siempre igual a 60.
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00
0
2
4
6
8
10
12
14
Frequ en cy
HIPOFUNCIÓN VFL
Figura 34: Histograma para la hipofunción calculada en base a la velocidad de fase lenta.
F R E C U E N C I A
Resultados
- 172 -
4.2.1.2. Hipofunción calculada en base al número de nistagmus
La figura 35 muestra el histograma con los datos correspondientes a la hipofunción del
nistagmus.
El valor medio es de 9,8667 y la desviación estándar es de 10,42888.
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00
0
5
10
15
20
25
Frequ en cy
HIPOFUNCIÓN NISTAGMUS
Figura 35: Histograma para la hipofunción calculada en base al número de nistagmus.
F R E C U E N C I A
Resultados
- 173 -
4.2.1.3. Preponderancia calculada en base a la velocidad de fase lenta
Para la preponderancia calculada en base a la velocidad de fase lenta la media toma el
valor de 13,6949 y la desviación estándar es de 10,56712 (figura 36).
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00
0
5
10
15
20
Frequ en cy
F R E C U E N C I A
Figura 36: Histograma para la preponderancia calculada en base a la velocidad de fase lenta.
PREPONDERANCIA VFL
Resultados
- 174 -
4.2.1.4. Preponderancia calculada en base al número de nistagmus
La figura 37 ofrece la distribución de los valores que toma la preponderancia calculada
en base al número de nistagmus en nuestra muestra.
La media es de 10,3898 con una desviación estándar de 8,78874.
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00
0
5
10
15
20
Frequ en cy
PREPONDERANCIA NISTAGMUS
F R E C U E N C I A
Figura 37: Histograma para la preponderancia calculada en base al número de nistagmus.
Resultados
- 175 -
4.2.1.5. Reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta
A) Oído derecho:
La figura 38 ofrece la distribución de los valores que toma la reflectividad calculada en
base a la velocidad de fase lenta para el oído derecho en nuestra muestra.
La media es de 18,867 con una desviación estándar de 9,8658.
10,0 20,0 30,0 40, 50,0
REFLECTIVIDAD VFL
0
2
4
6
8
10
12
Frequ ency
F R E C U E N C I A
Figura 38: Histograma para la reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta para el oído derecho
Resultados
- 176 -
B ) Oído izquierdo:
El histograma representado en la figura 39 ofrece la distribución de los valores que toma
la reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta para el oído izquierdo en
nuestra muestra.
La media es de 19,602 con una desviación estándar de 9,6827.
4.2.1.6. Reflectividad calculada en base al número de nistagmus
A) Oído derecho:
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
0,0
2,5
5,0
7,5
10,0
12,5
Frequ ency
REFLECTIVIDAD VFL
Figura 39: Histograma para la reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta para el oído izquierdo.
F R E C U E N C I A
Resultados
- 177 -
La figura 40 ofrece la distribución de los valores que toma la reflectividad calculada en
base al número de nistagmus en el oído derecho en nuestra muestra.
La media es de 86,6883 con una desviación estándar de 28,6997.
50,00 100,00 150,00
REFLECTIVIDAD NISTAGMUS
0
5
10
15
20
Frequ ency
Figura 40: Histograma para la reflectividad calculada en base al número de nistagmus en el oído derecho.
F R E C U E N C I A
Resultados
- 178 -
B) Oído izquierdo:
La figura 41 ofrece la distribución de los valores que toma la reflectividad calculada en
base al número de nistagmus en el oído izquierdo en nuestra muestra.
La media es de 91,4833 con una desviación estándar de 29,8320.
50,00 100,00 150,00
0
2
4
6
8
10
12
Frequ ency
F R E C U E N C I A
REFLECTIVIDAD NISTAGMUS
Figura 41: Histograma para la reflectividad calculada en base al número de nistagmus en el oído izquierdo.
Resultados
- 179 -
4.2.2. Influencia del sexo en los resultados de las pruebas calóricas.
En este apartado veremos si hay diferencias en los resultados de reflectividades,
preponderancias e hipofunciones de la prueba calórica entre varones y mujeres.
Para las reflectividad de VFL y del nistagmo haremos distinción entre oído derecho e
izquierdo.
El número de pacientes (N) en cada comparación siempre es de 60 puesto que, como ya
se ha mencionado anteriormente, en la prueba calórica no hubo ningún dato perdido.
4.2.2.1. Reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta
A) Oído derecho:
SEXO N MEDIA DESV STANDAR
MÍN MÁX
VARÓN 60 17,60 11,06 4,4 51,6 MUJER 60 20,13 8,50 4,6 40,1
Tabla 133: Valores de la reflectividad de VFL para ambos sexos en oído derecho.
Se aplicó el test U Mann-Whitney para el análisis estadístico y se obtuvo un valor de p=
0,137, no estadísticamente significativo.
B) Oído izquierdo:
Resultados
- 180 -
SEXO N MEDIA DESV STANDAR
MÍN MÁX
VARÓN 60 18,72 10,24 3,9 59,4 MUJER 60 20,48 9,17 4,6 43,3
Tabla 134: Valores de la reflectividad de VFL para ambos sexos en oído izquierdo.
Con el test U Mann-Whitney comprobamos que no existen diferencias estadísticamente
significativas entre sexos (p= 0,304).
4.2.2.2. Reflectividad calculada en base al número de nistagmus
A) Oído derecho:
SEXO N MEDIA DESV STANDAR
MÍN MÁX
VARÓN 60 82,60 30,58 22 164 MUJER 60 90,76 26,56 48 152
Tabla 135: Valores de la reflectividad del nistagmus para ambos sexos en oído derecho. Se demuestra que no existen diferencias estadísticamente significativas ya que el valor
de p es de 0,333 (test U Mann-Whitney).
B) oído izquierdo:
SEXO N MEDIA DESV STANDAR
MÍN MÁX
VARÓN 60 89,23 30,84 34 171 MUJER 60 93,73 29,12 45 181
Tabla 136: Valores de la reflectividad del nistagmus para ambos sexos en oído izquierdo.
Resultados
- 181 -
De nuevo no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre sexos para
estos valores, el valor de p es de 0,348 en el test U Mann-Whitney.
4.2.2.3. Hipofunción calculada en base a la velocidad de fase lenta
SEXO N MEDIA DESV STANDAR
MÍN MÁX
VARÓN 60 11,16 9,21 0 41 MUJER 60 10,33 9,73 0 37
Tabla 137: Valores de la hipofunción de VFL para ambos sexos.
Aplicando el test U Mann-Whitney para el análisis estadístico no encontramos
diferencias estadísticamente significativas (p= 0,510).
4.2.2.4. Hipofunción calculada en base al número de nistagmus
SEXO N MEDIA DESV STANDAR
MÍN MÁX
VARÓN 60 10,50 11,34 0 58 MUJER 60 9,13 9,63 1 40
Tabla 138: Valores de la hipofunción del nistagmus para ambos sexos.
De nuevo no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre sexos (test
U Mann-Whitney, p= 0,599).
Resultados
- 182 -
4.2.2.5. Preponderancia calculada en base a la velocidad de fase lenta
SEXO N MEDIA DESV STANDAR
MÍN MÁX
VARÓN 60 13,93 11,11 0 40 MUJER 60 13,20 11,50 0 47
Tabla 139: Valores de la preponderancia de VFL para ambos sexos.
Como en casos anteriores en que se compararon los resultados entre sexos con el test U
Mann-Whitney, tampoco se encuentran diferencias estadísticamente significativas (p=
0.976).
4.2.2.6. Preponderancia calculada en base al número de nistagmus
Tabla 140: Valores de la preponderancia del nistagmus para ambos sexos.
Como en casos anteriores, aquí tampoco hallamos diferencias que sean estadísticamente
significativas para ambos sexos (p= 0,744), de nuevo se empleó el test U Mann-
Whitney.
SEXO N MEDIA DESV STANDAR
MÍN MÁX
VARÓN 60 10,26 9,91 1 54 MUJER 60 10,36 7,54 1 29
Resultados
- 183 -
4.2.3. Límites de normalidad de las pruebas calóricas.
En este apartado veremos los valores de los percentiles 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95 para la
reflectividad de VFL (oído derecho e izquierdo), reflectividad del nistagmus (oído
derecho e izquierdo), hipofunción de VFL, hipofunción del nistagmus, preponderancia
de VFL y preponderancia del nistagmus.
Al igual que para la prueba de los VEMPs proponemos como punto de corte el percentil
95.
4.2.3.1. Reflectividad calculada en base a la velocidad de fase lenta
A) Oído derecho:
REFLECT. VFL P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
VARÓN 5,39 6,97 8,92 15,15 23,50 29,03 48,96
MUJER 5,04 8,41 14,40 20,05 25 33,81 38,50
Tabla 141: Valores percentiles para la reflectividad VFL en oído derecho en ambos sexos.
B) Oído izquierdo:
REFLECT. VFL P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
VARÓN 5,11 8,90 11,47 18,15 23,62 28,48 42,62
MUJER 5,86 7,33 13,15 19,80 27,37 32,81 38,18
Tabla 142: Valores percentiles para la reflectividad VFL en oído izquierdo en ambos sexos.
Resultados
- 184 -
4.2.3.2. Reflectividad calculada en base al número de nistagmus
A) Oído derecho:
REFLECT. N P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
VARÓN 22 38,60 66,50 82,50 102,75 118,20 150,80
MUJER 51,85 58 66,25 91,50 107,50 134,60 142,65
Tabla 143: Valores percentiles para la reflectividad del nistagmus en oído derecho en ambos sexos.
B) Oído izquierdo:
REFLECT. N P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
VARÓN 45,55 58,30 66,75 86 104 141,20 169,35
MUJER 47,20 60,20 74,25 92 112,75 130 159
Tabla 144: Valores percentiles para la reflectividad del nistagmus en oído izquierdo en ambos sexos.
4.2.3.3. Hipofunción calculada en base a la velocidad de fase lenta
HIPOFUNC. VFL P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
VARÓN 0 1,10 5,75 9,50 14,25 25,40 34,40
MUJER 0 0,10 3 7 16,25 29,10 34,80
Tabla 145: Valores percentiles para la hipofunción de VFL en ambos sexos.
Resultados
- 185 -
4.2.3.4. Hipofunción calculada en base al número de nistagmus
HIPOFUNC. N P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
VARÓN 0,55 1 2 8 14,25 22,80 39,85
MUJER 1 2 3 5,50 11,25 28,90 35,60
Tabla 146: Valores percentiles para la hipofunción del nistagmus en ambos sexos.
4.2.3.5. Preponderancia calculada en base a la velocidad de fase lenta
PREPOND. VFL P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
VARÓN 1,10 2,10 5 9,50 21 31,90 37,25
MUJER 1,10 4 6 11,50 17,25 25,70 40,95
Tabla 147: Valores percentiles para la preponderancia de VFL en ambos sexos.
4.2.3.6. Preponderancia calculada en base al número de nistagmus
PREPOND. N P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
VARÓN 1 2,10 4,75 8 12,25 18 37,50
MUJER 1 1 4 8,50 16,25 21 25,70
Tabla 148.: Valores percentiles para la preponderancia del nistagmus en ambos sexos.
Resultados
- 186 -
4.3. ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS VEMPS Y LAS
PRUEBAS CALÓRICAS
En este apartado vamos a comparar parámetros de los VEMPs con otros de las pruebas
calóricas, para ver si existe concordancia entre ellas, es decir, si ambas pruebas son
complementarias y una de ellas puede suplir a la otra y viceversa.
Para ello vamos a comparar las reflectividades de las pruebas calóricas con las
amplitudes corregidas de los VEMPs, las hipofunciones de las calóricas con las
asimetrías de amplitud de los VEMPs y también las preponderancias de las calóricas
con las asimetrías de amplitud de los VEMPs.
En cuanto a los parámetros de los VEMPs, la comparación se hará tanto para click como
para tone burst, pero siempre en la posición sentada y a su máxima intensidad (99 dB).
4.3.1. Comparación entre la reflectividad calculada en base a la VFL y la amplitud
corregida.
4.3.1.1. Comparación entre la reflectividad calculada en base a la VFL y la
amplitud corregida con click a 99 dB, posición sentada.
A) Oído derecho:
Se aplicó el Coeficiente de Correlación de Spearman para comparar ambas
pruebas en el oído derecho; se obtuvo un valor de p de 0,314, no estadísticamente
significativo.
Resultados
- 187 -
B) Oído izquierdo:
Para la misma comparación, pero en el oído izquierdo, también se empleó el
Coeficiente de Correlación de Spearman con un valor de p igual a 0,469, no
estadísticamente significativo.
4.3.1.2. Comparación entre la reflectividad calculada en base a la VFL y la
amplitud corregida con tone burst a 99 dB, posición sentada.
A) Oído derecho:
De igual modo que ocurría con el click, tampoco existe significación estadística
entre la reflectividad VFL y la amplitud corregida con tone burst para el oído
derecho.
El valor de p al aplicar el Coeficiente de Correlación de Spearman es de 0,203.
B) Oído izquierdo:
Para la comparación en el oído izquierdo la p toma el valor de 0,100 (Coeficiente
de Correlación de Spearman), no estadísticamente significativo.
4.3.2. Comparación entre la reflectividad calculada en base al número de
nistagmus y la amplitud corregida.
4.3.2.1. Comparación entre la reflectividad calculada en base al número de
nistagmus y la amplitud corregida con click a 99 dB, posición sentada.
Resultados
- 188 -
A) Oído derecho:
Seguimos empleando el Coeficiente de Correlación de Spearman para la
comparación de estos dos parámetros; el valor de p fue de 0,343, no
estadísticamente significativo.
B) Oído izquierdo:
Para el oído izquierdo obtenemos una p de 0,607 al aplicar el Coeficiente de
Correlación de Spearman, tampoco estadísticamente significativo.
4.3.2.2. Comparación entre la reflectividad calculada en base al número de
nistagmus y la amplitud corregida con tone burst a 99 dB, posición sentada.
A) Oído derecho:
Al hacer la comparación con la amplitud corregida estimulando con tone burst
el oído derecho (Coeficiente de Correlación de Spearman) se obtiene un valor
de p= 0,840, sin significación estadística.
B) Oído izquierdo:
Para el oído izquierdo en estas mismas condiciones, tampoco encontramos
significación estadística puesto que la p toma el valor de 0,071 en el
Coeficiente de Correlación de Spearman.
Resultados
- 189 -
4.3.3. Comparación entre la hipofunción calculada en base al VFL y la asimetría
de la amplitud
4.3.3.1. Comparación entre la hipofunción calculada en base a la VFL y la
asimetría de la amplitud con click a 99 dB, posición sentada.
La figura 42 corresponde a una gráfica de concordancia, en este caso entre la
hipofunción calculada en base a laVFL de las pruebas calóricas y la asimetría de la
amplitud con click a 99 dB con paciente sentado.
Los valores negativos en el eje de las “x” indican predominio del oído derecho
sobre el izquierdo en la asimetría de la amplitud y en el eje de la “y” el valor
negativo de los resultados tiene el mismo significado, predominio del oído
-75,00 -50,00 -25,00 0,00 25,00 50,00 75,00
ASIMETRÍA AMPLITUD
-40,00
-20,00
0,00
20,00
40,00
IPOX
H I P O F U N C I Ó N
Figura 42: Asimetría de la amplitud (click, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la hipofunción VFL de las pruebas calóricas.
Resultados
- 190 -
derecho sobre el izquierdo en la hipofunción VFL de la prueba calórica. Por su
parte, los valores positivos indican predominio del oído izquierdo sobre el derecho
tanto para la asimetría de la amplitud como para la hipofunción VFL.
Se utilizó el Coeficiente de Correlación de Spearman y se obtuvo un valor de p=
0,674, no estadísticamente significativo lo que nos indica que no existe
concordancia entre ambos parámetros.
4.3.3.2. Comparación entre la hipofunción calculada en base a la VFL y la
asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB, posición sentada.
De nuevo vemos que no existe significación estadística entre ambos parámetros
(Coeficiente de Correlación de Spearman, p= 0,641). Figura 43.
-100,00 -50,00 0,00 50,00 100,00
ASIMETRÍA AMPLITUD
-40,00
-20,00
0,00
20,00
40,00
HIPOX
H I P O F U N C I Ó N
Figura 43: Asimetría de la amplitud (tone burst, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la hipofunción VFL de las pruebas calóricas.
Resultados
- 191 -
4.3.4. Comparación entre la hipofunción calculada en base al número de
nistagmus y la asimetría de la amplitud
4.3.4.1. Comparación entre la hipofunción calculada en base al número de
nistagmus y la asimetría de la amplitud con click a 99 dB, posición sentada.
Se analizó la significación estadística con el Coeficiente de Correlación de
Spearman y no se halló concordancia (p= 0,500).
-75,00 -50,00 -25,00 0,00 25,00 50,00 75,00
ASIMETRÍA AMPLITUD
-60,00
-40,00
-20,00
0,00
20,00
40,00
60,00
HIPOY
Figura 44: Asimetría de la amplitud (click, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la hipofunción del nistagmus de las pruebas calóricas.
H I P O F U N C I Ó N
Resultados
- 192 -
4.3.4.2. Comparación entre la hipofunción calculada en base al número de
nistagmus y la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB, posición
sentada.
De nuevo el Coeficiente de Correlación de Spearman no muestra significación
estadística, p= 0,455.
-100,00 -50,00 0,00 50,00 100,00
-60,00
-40,00
-20,00
0,00
20,00
40,00
60,00
HIPOY
H I P O F U N C I Ó N
Figura 45: Asimetría de la amplitud (tone burst, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la hipofunción del nistagmus de las pruebas calóricas.
ASIMETRÍA AMPLITUD
Resultados
- 193 -
4.3.5. Comparación entre la preponderancia calculada en base a la VFL y la
asimetría de la amplitud
4.3.5.1. Comparación entre preponderancia calculada en base a la VFL y la
asimetría de la amplitud con click a 99 dB, posición sentada.
El Coeficiente de Correlación de Spearman muestra un valor de p igual a 0,350,
no estadísticamente significativo.
-75,00 -50,00 -25,00 0,00 25,00 50,00 75,00
-40,00
-20,00
0,00
20,00
40,00
PREPX
P R E P O N D E R A N C I A
Figura 46: Asimetría de la amplitud (click, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la preponderancia VFL de las pruebas calóricas.
ASIMETRÍA AMPLITUD
Resultados
- 194 -
4.3.5.2. Comparación entre la preponderancia calculada en base a la VFL y la
asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB, posición sentada.
El Coeficiente de Correlación de Spearman muestra un valor de p= 0,475, no
estadísticamente significativo.
4.3.6. Comparación entre la preponderancia calculada en base al número de
nistagmus y la asimetría de la amplitud
-100,00 -50,00 0,00 50,00 100,00
-40,00
-20,00
0,00
20,00
40,00
PREPX
Figura 47: Asimetría de la amplitud (tone burst, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la preponderancia VFL de las pruebas calóricas.
P R E P O N D E R A N C I A
ASIMETRÍA AMPLITUD
Resultados
- 195 -
4.3.6.1. Comparación entre preponderancia calculada en base al número de
nistagmus y la asimetría de la amplitud con click a 99 dB, posición sentada.
Con el Coeficiente de Correlación de Spearman no se halló significación
estadística (p= 0,912).
4.3.6.2. Comparación entre preponderancia calculada en base al número de
nistagmus y la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB, posición
sentada.
-75,00 -50,00 -25,00 0,00 25,00 50,00 75,00
ASIMETRÍA AMPLITUD
-60,00
-40,00
-20,00
0,00
20,00
40,00
60,00
PREPY
P R E P O N D E R A N C I A
Figura 48: Asimetría de la amplitud (click, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la preponderancia del nistagmus de las pruebas calóricas.
Resultados
- 196 -
Observamos, en la figura 49, la concordancia existente entre la preponderancia
calculada en base al número de nistagmus de la prueba calórica con la
asimetría de la amplitud empleando tone burst como estímulo sonoro, a la
máxima intensidad y con el paciente sentado.
El Coeficiente de Correlación de Spearman sí muestra aquí significación
estadística con un valor de p= 0,039.
-100,00 -50,00 0,00 50,00 100,00
ASIMETRÍA AMPLITUD
-60,00
-40,00
-20,00
0,00
20,00
40,00
60,00
PREPY
P R E P O N D E R A N C I A
Figura 49: Asimetría de la amplitud (tone burst, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la preponderancia del nistagmus de las pruebas calóricas.
Resultados
- 197 -
4.4. RESUMEN PRÁCTICO DE LOS RESULTADOS
Los datos que hemos obtenido en nuestro estudio nos han servido para confeccionar los
parámetros de normalidad de los VEMPs para nuestro laboratorio.
Aunque, naturalmente, estos se reflejan en las conclusiones, los exponemos aquí de
manera resumida.
- El sexo no modifica los resultados de los VEMPs.
- La edad no modifica los resultados de los VEMPs.
- La latencia de la onda p1 con click y paciente sentado a 99 dB es de 11,60 +/-
1,49 mseg. para el oído derecho y de 11,86 +/- 1,83 mseg. para el izquierdo.
- La latencia de la onda n1 con click a 99 dB y paciente sentado a 99 dB es de
18,51 +/- 2,45 mseg. para el oído derecho y de 18,58 +/- 2,63 mseg. para el oído
izquierdo.
- La amplitud corregida con click y paciente sentado a 99 dB es de 9,88 +/- 8,37
microvoltios para el oído derecho y de 9,85 +/- 7,50 microvoltios para el
izquierdo.
- La diferencia de latencia con click a 99 dB y con el paciente en posición sentada
es de 1,23 +/- 1,42 mseg.
- La asimetría de la amplitud con click a 99 dB y con el paciente en posición
sentada es de 27,29 +/- 19,15 %.
- La latencia de la onda p1 con tone burst y paciente sentado a 99 dB es de 14,06
+/- 1,61 mseg. para el oído derecho y de 13,93 +/- 1,45 mseg. para el izquierdo.
- La latencia de la onda n1 con tone burst a 99 dB y paciente sentado a 99 dB es
de 21,08 +/- 2,53 mseg. para el oído derecho y de 20,81 +/- 2,71 mseg. para el
oído izquierdo.
Resultados
- 198 -
- La amplitud corregida con tone burst y paciente sentado a 99 dB es de 13,25 +/-
10,09 microvoltios para el oído derecho y de 12,89 +/- 7,95 microvoltios para el
izquierdo.
- La diferencia de latencia con tone burst a 99 dB y con el paciente en posición
sentada es de 1,12 +/- 1,30 mseg.
- La asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y con el paciente en posición
sentada es de 28,83 +/- 20,21 %.
- La latencia de la onda p1 con click y paciente acostado a 99 dB es de 11,64 +/-
1,68 mseg. para el oído derecho y de 11,32 +/- 2,30 mseg. para el izquierdo.
- La latencia de la onda n1 con click a 99 dB y paciente acostado a 99 dB es de
17,99 +/- 2,59 mseg. para el oído derecho y de 18,13 +/- 2,40 mseg. para el oído
izquierdo.
- La amplitud corregida con click y paciente acostado a 99 dB es de 8,30 +/- 6,21
microvoltios para el oído derecho y de 7,66 +/- 4,16 microvoltios para el
izquierdo.
- La diferencia de latencia con click a 99 dB y con el paciente en posición
acostada es de 1,24 +/- 1,05 mseg.
- La asimetría de la amplitud con click a 99 dB y con el paciente en posición
sentada es de 29,25 +/- 19,91 %.
- La latencia de la onda p1 con tone burst y paciente acostado a 99 dB es de 13,40
+/- 1,06 mseg. para el oído derecho y de 13,67 +/- 1,49 mseg. para el izquierdo.
- La latencia de la onda n1 con tone burst a 99 dB y paciente acostado a 99 dB es
de 20,05 +/- 2,24 mseg. para el oído derecho y de 20,18 +/- 2,63 mseg. para el
oído izquierdo.
Resultados
- 199 -
- La amplitud corregida con tone burst y paciente acostado a 99 dB es de 8,87 +/-
5,55 microvoltios para el oído derecho y de 9,98 +/- 6,79 microvoltios para el
izquierdo.
- La diferencia de latencia con tone burst a 99 dB y con el paciente en posición
acostada es de 1,04 +/- 0,80 mseg.
- La asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y con el paciente en posición
sentada es de 27,73 +/- 19,01 %.
- Según hemos comprobado la posición sentada resulta más favorable que la de
decúbito supino para el registro de los VEMPs.
- En cuanto a las ausencias de los VEMPs existe un 53,3% y un 35% de registros
ausentes con intensidades de 80 y 90 dB respectivamente. Estos porcentajes de
ausencias fueron significativamente mayores que a 99 dB (sólo el 10,8% de
ausencias). Para la posición acostada el porcentaje de registros ausentes fue del
20%, también significativamente mayor que en posición sentada (3,6% de
ausencias). Tanto en el tipo de estímulo acústico (click o tone burst) como en el
oído estimulado (derecho o izquierdo) no se obtuvieron diferencias significativas
desde el punto de vista estadístico.
- No hemos encontrado correlación entre la prueba de los VEMPs y la prueba
calórica bitérmica.
5. Discusión
Discusión
- 202 -
5. DISCUSIÓN
Los potenciales evocados miogénicos vestibulares comenzaron a utilizarse en la clínica
en 1992, como una prueba para el estudio de la función vestibular. Desde entonces, las
referencias a esta técnica en la literatura médica se han incrementado de modo
exponencial, por grupos de investigación de países de diferentes lugares (Australia,
Japón, Taiwán, Europa y Estados Unidos). Esta repercusión viene dada por el hecho de
que los VEMPs permiten explorar una parte hasta ahora difícil de analizar del sistema
vestibular: el sáculo y el nervio vestibular inferior; incluso hay autores que aseguran que
es la única prueba fiable para el estudio funcional de estas estructuras (50, 102-104).
Sin embargo, no existe consenso sobre la metodología que debe emplearse para su
realización ni se establecieron valores de referencia claros sobre los resultados, que nos
permitan determinar si una prueba es normal o patológica. Así, cada laboratorio en
particular realiza la prueba bajo unas condiciones diferentes en cuanto a posición del
paciente como en lo que se refiere a la intensidad y al tipo de estímulo sonoro,
ignorando en ocasiones si los resultados obtenidos en una determinada condición son
equiparables a los de otras condiciones de realización de la prueba; no está determinado
por tanto, si los resultados son comparables o no entre los distintos laboratorios.
Debido a esto consideramos necesario estandarizar los pasos a seguir para la obtención
de los VEMPs, de modo que resulten fiables y reproducibles. Es preciso también definir
valores de referencia para los distintos parámetros obtenidos en la prueba en las
distintas condiciones en que se hace. Esto tiene una gran importancia ya que nos
permitirá poder comparar resultados entre diferentes laboratorios.
Por su parte, la prueba calórica bitérmica se viene empleando desde hace décadas en la
clínica para el estudio de la función vestibular y aunque estudia una parte diferente (el
Discusión
- 203 -
conducto semicircular horizontal y el nervio vestibular superior), existen potenciales
similitudes en el valor diagnóstico de ambas pruebas y por ello resulta interesante
compararlas en sujetos sanos y evaluar si existen o no correlaciones entre sus
resultados.
5.1 AUSENCIA DE LOS VEMPs
Un primer aspecto que debe analizarse es el hecho de que en varios de los registros
realizados a algunos de los 60 pacientes de nuestro estudio no se registraron potenciales
miogénicos.
Estudiando más detalladamente dónde se produjeron estas ausencias observamos que se
trataba fundamentalmente de la posición acostada y a la menor intensidad del estímulo
sonoro (80 dB), siendo significativas las diferencias en estas dos condiciones.
También se obtuvieron más ausencias con clicks y en el oído derecho, aunque sin
diferencias estadísticamente significativas.
El hecho de que no aparezcan VEMPs a intensidades bajas y en posiciones de registro
“incómodas” para el paciente no indica necesariamente que se trate de un estudio
patológico.
5.1.1. Ausencia de los VEMPs según el oído estimulado.
Como se acaba de mencionar, no se obtuvieron diferencias significativas entre el oído
derecho y el izquierdo a la hora de encontrar ausencias de registros (tabla 2).
En esto coincidimos con muchos otros autores (66, 71, 102, 105) que tampoco
encuentran diferencias entre oídos (no sólo en cuanto a registros ausentes, sino también
en los resultados de los distintos parámetros evaluados).
Discusión
- 204 -
Debido a este hecho aquellos parámetros que comparan ambos oídos, como la
diferencia de latencia y la asimetría de la amplitud, van a ser determinantes para
descartar una patología unilateral que afecte a la vía del reflejo vestíbulo-cervical (66).
OÍDO PRESENTES AUSENTES
Dcho. 405 75 (15,6%)
Izqdo. 420 60 (12,5%)
Tabla 2: Número de registros de VEMPs ausentes según el oído estimulado.
5.1.2. Ausencia de los VEMPs según el tipo de estímulo sonoro.
En nuestro estudio no hemos encontrado diferencias significativas en la ausencia de
registros empleando clicks o tone burst obteniendo prácticamente igual número de
estímulos ausentes con tone burst y clicks (sólo un caso más en este último). Tabla 3.
Revisando la literatura sobre este aspecto nos encontramos con resultados variables.
Cheng y cols., en un trabajo publicado en el año 2003 (106) estudian el porcentaje de
ausencias de VEMPs en 58 sujetos sanos empleando clicks y tone burst encuentrando
un 2% de ausencias para clicks y un 12% de registros ausentes con tone burst, siendo
estadísticamente significativas estas diferencias.
López Escámez y cols., en 2009 (71), comparan los resultados de los VEMPs obtenidos
con clicks y con tone burst sobre una población sana, hallando un 17% de ausencias con
los clicks frente al 2% con tone burst.
Discusión
- 205 -
Estos resultados hacen que todavía no haya consenso entre el uso de click o tone burst y
que encontremos autores que prefieran el uso de los primeros frente a los segundos (65,
66, 106) y viceversa (64, 70, 71, 73, 107-109). Como ya hemos dicho, en base a
nuestros resultados de presencia o ausencia de VEMPs en función el estímulo sonoro
empleado, no podemos mostrar predilección por uno u otro.
ESTÍMULO PRESENTES AUSENTES
Click 172 68 (28,3%)
Tone burst 173 67 (29,7%)
Tabla 3: Número de registros de VEMPs ausentes, según el tipo de estímulo acústico empleado.
5.1.3. Ausencia de los VEMPs según la posición del paciente
En posición acostada encontramos un 20% de VEMPs ausentes y tan sólo el 3,6% en la
posición sentada, diferencia que es estadísticamente significativa (debemos recordar que
el cálculo se hace en base a un total de 120 registros acostados y de 360 sentados, como
se explica en el apartado 4.1.1.1.4 de los resultados).Tabla 5.
POSICIÓN PRESENTES AUSENTES
Sentado 347 13 (3,6%)
Acostado 96 24 (20%)
Tabla 5: Número de registros de VEMPs ausentes, según la posición del paciente.
Discusión
- 206 -
En la literatura no hemos encontrado trabajos que comparen los resultados de los
VEMPs obtenidos en ambas posiciones en el momento de la realización de la prueba.
Sin embargo, Young y cols. (69), publican un trabajo en 2006 empleando tone burst a
500 Hz de frecuencia y 95 dB de intensidad con el paciente en decúbito supino. En él
afirman, curiosamente, que el método de rotación cefálica disminuye el número de
falsos negativos con respecto al método de elevación de la cabeza desde la posición de
decúbito supino, puesto que se mantiene una contracción constante del ECM.
Recomiendan este método de registro para pacientes ancianos, niños muy pequeños o
adultos enfermos que no son capaces de mantener la cabeza elevada sobre la horizontal
el tiempo necesario para el registro del potencial.
En nuestro estudio la posición sentada demostró obtener un número menor de ausencias
en los registros, incluso con intensidades menores (debemos recordar que en esta
posición se realizaron los registros a 99, 90 y 80 dB, mientras que con el paciente
acostado sólo se empleó la máxima intensidad).
5.1.4. Ausencia de los VEMPs según la intensidad del estímulo sonoro.
Como se puede apreciar en la tabla 4 de resultados, encontramos un aumento de la
ausencia de VEMPs de manera significativa en nuestros registros a medida que
desciende la intensidad del estímulo sonoro que aplicamos para obtención del potencial
miogénico.
Discusión
- 207 -
INTENSIDAD PRESENTES AUSENTES
99 dB 107 13 (10,8%)
90 dB 78 42 (35%)
80 dB 64 56 (53,3%)
Tabla 4: Número de registros de VEMPs ausentes, según la intensidad del estímulo sonoro.
Resultados similares son los publicados por Wang y Young en el año 2004 (110). En
dicha publicación realizan un estudio con diferentes intensidades para el registro de
VEMPs y obtienen un 100% de respuestas a 105 dB, un 62% a 85 dB y un 42% con 75
dB.
Era, por tanto, esperable que el número de registros ausentes en nuestra serie aumentase
también al reducir la intensidad del estímulo. Por ello, la máxima estimulación
empleada (99 dB) parece ser la más apropiada para el estudio de los VEMPs en la
clínica, salvo en aquellas situaciones en las que sea importante determinar el umbral de
aparición de los mismos, como es por ejemplo, el diagnóstico de la dehiscencia del
conducto semicircular superior.
A modo de ejemplo, en las figuras 50 y 51, se muestran dos registros propios de
VEMPs de un mismo sujeto. En la primera se realiza el estudio con el paciente sentado,
aplicando tone burst a 99 dB; vemos como se registran perfectamente los potenciales
miogénicos en los dos oídos. En la figura 51 (perteneciente al mismo paciente) el
registro se obtiene en las mismas condiciones que en el caso anterior pero variando
únicamente la intensidad del estímulo, ahora es de 80 dB en vez e 99 dB; se aprecia que
sólo obtenemos potencial en el oído izquierdo (trazado azul).
Discusión
- 208 -
Figura 50: Registro propio de VEMPs realizado con tone burst a 99 dB y con el paciente sentado.
Figura 51: Registro propio de VEMPs realizado con tone burst a 80 dB y con el paciente sentado.
Discusión
- 209 -
5.2 INFLUENCIA DE LA INTENSIDAD DEL ESTÍMULO EN LOS
RESULTADOS DE LOS VEMPs.
La intensidad es una de las variables que más pueden influir en los resultados que
obtengamos de los registros de los VEMPs.
Cada laboratorio emplea una intensidad diferente de estímulo acústico, lo que conlleva a
la obtención de resultados diversos y muchas veces artefactados por este hecho.
Por eso nos parece importante analizar la influencia de esta variable sobre los
resultados, para estandarizarlos para los distintos parámetros del estudio y en las
diferentes condiciones en las que se realizaron los potenciales.
Sólo se estudiaron los cambios con la intensidad en posición sentada, puesto que es en
la que se realizó la prueba en toda la gama de intensidades (99, 90 y 80 dB).
Con el sujeto acostado, la repetición del registro a las tres intensidades y con los dos
tipos diferentes de estímulo sonoro (por tanto, seis registros para cada oído) reduciría la
fiabilidad de los resultados, por el cansancio muscular que supone en los pacientes.
5.2.1. Latencias de p1 y n1
Cuando analizamos la influencia de la intensidad sobre las latencias de las ondas p1 y
n1 tanto para click como para tone burst observamos un comportamiento paradójico y,
en ocasiones, contradictorio.
• Onda p1con estímulo click. En ambos oídos se observa un aumento de la
latencia al disminuir la intensidad. Este dato ha resultado ser estadísticamente
significativo sólo en el oído derecho, no mostrando significación el izquierdo.
Discusión
- 210 -
• Onda p1 con estímulo tone burst. El comportamiento en este caso fue totalmente
diferente: disminuye la latencia al descender la intensidad, aunque de manera
significativa sólo en el oído izquierdo. En el oído derecho también desciende
con la intensidad, pero no de manera significativa (figuras 27 y 30).
99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
20,00
99-OD 90-OD 90-OD 99-OI 90-OI 80-OI
5,0
7,5
10,0
12,5
15,0
17,5
20,0Figura 27: Diagrama de caja para la latencia de p1 en ambos oídos (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades, con estímulo de click. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.
Figura 30: Diagrama de caja para la latencia de la onda p1 (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades, con estímulo de tone burst. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.
Discusión
- 211 -
• Onda n1 con estímulo click. Vemos que no se modifica (en ninguno de los dos
oídos) con las variaciones de intensidad; por su parte, con tone burst sufre un
descenso significativo en ambos oídos al caer la intensidad (figuras 28 y 31).
99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
Figura 28: Diagrama de caja para la latencia de n1 en ambos oídos (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades, con estímulo de click. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.
Discusión
- 212 -
La variabilidad que encintramos en el comportamiento de la latencia en función de la
intensidad de estimulación resulta difícil de explicar desde el punto de vista fisiológico.
Cierto es que también en la literatura hay disparidad de opiniones. Muchos autores
afirman que la intensidad no influye en las latencias (66, 72, 102, 110), mientras que
otros observaron su aumento al disminuir la intensidad (17, 77, 107).
De ahí que, al menos en base a nuestros propios resultados, no podemos afirmar con
rotundidad que la intensidad de la estimulación influya de forma sustancial en la
latencia de las ondas p1 y n1.
99-OD 90-OD 80-OD 99-OI 90-OI 80-OI
15,00
20,00
25,00
30,00
23 23
50
41
28
Figura 31: Diagrama de caja para la latencia de la onda n1 (amarillo para el derecho y rojo para el izquierdo) en todas las intensidades, con estímulo de tone burst. OD= oído derecho, OI= oído izquierdo.
Discusión
- 213 -
5.2.2. Amplitud corregida
En cuanto a la amplitud corregida, los resultados que obtuvimos son claros: descenso
significativo de la amplitud con la disminución de la intensidad, tanto para estímulo con
click como para tone burst y en ambos oídos. Parece evidente que el “tamaño” del
potencial miogénico disminuye a medida que la intensidad decrece, como cabía esperar.
Este hecho lo recogen también otros autores en sus publicaciones (66, 72, 102, 110,
111).
En las figuras 52 y 53 podemos ver dos registros de VEMPs pertenecientes a un mismo
sujeto. El primero se realizó con click, en posición sentada y a 99 dB mientras que el
segundo se obtuvo en las mismas condiciones pero a 80 dB. Claramente apreciamos el
descenso de la amplitud corregida de los potenciales de ambos oídos con el descenso de
la intensidad que aplicamos al estímulo sonoro. En el primer caso las amplitudes
corregidas son de 13,23 microvoltios para el oído derecho y de 12,29 microvoltios para
el oído izquierdo, mientras que en el registro realizado a 80 dB las amplitudes
corregidas descienden a 2,40 microvoltios para el oído derecho y a 1,73 microvoltios
para el izquierdo.
Discusión
- 214 -
Figura 52: Registro propio de VEMPs realizado con click a 99 dB y con el paciente sentado
Figura 53: Registro propio de VEMPs realizado con click a 80 dB y con el paciente sentado
Discusión
- 215 -
5.2.3. Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud
Estos dos parámetros son los más importantes a la hora de ver si existen alteraciones
patológicas en los registros, pues comparan un oído con el otro en un mismo individuo.
Parece lógico pensar que no se modifiquen con los cambios de intensidad, puesto que la
variación que potencialmente podría producirse lo haría en los dos oídos por igual; por
lo tanto, era esperable no obtener cambios en estos parámetros con las variaciones en la
intensidad, tanto para estímulo con click como con tone burst, como así ha sido.
No se han encontrado datos en la revisión bibliográfica sobre la variación de la
diferencia interaural de latencia de la onda p1 con respecto a la intensidad. En cuanto a
la no variación en la asimetría de la amplitud, nuestros resultados coinciden por los
publicados por Colebatch en 1994 y de Murofushi en 1999 (17, 107).
5.3. INFLUENCIA DE LA POSICIÓN EN LOS RESULTADOS DE
LOS VEMPs.
La posición en la que se realiza la prueba de los VEMPs resulta un factor importante
que se debe analizar por la influencia que puede tener sobre las respuestas obtenidas.
Las distintas posiciones que adopta el paciente para el registro del potencial miogénico
van encaminadas a conseguir una buena contracción muscular cervical que permita
registrar tal potencial.
Debido a esto, son varias las posiciones que se describen en la literatura, dependiendo
del autor que realice la prueba. Sin embargo, como ya hemos comentado previamente,
es necesario conocer si esto repercute en los resultados que obtenemos según la posición
del paciente.
Discusión
- 216 -
En nuestro estudio se compararon el giro cefálico en sedestación con la elevación de la
cabeza desde la horizontalidad con el paciente en decúbito supino para saber si existen
diferencias en los parámetros analizados entre ambas posiciones.
Como en la posición acostada sólo se empleó la máxima intensidad (99 dB), por razones
que ya se han mencionado con anterioridad, las comparaciones con la posición sentada
se hicieron solamente, por tanto, a la intensidad de 99 dB.
5.3.1. Latencias de p1 y n1.
Se compararon la posición sentada y acostada, tanto para estímulo con click como con
tone burst, de manera independiente.
En cuanto a las latencias de p1 y n1 tras estímulo con click, no se encontraron
diferencias entre las dos posiciones.
Para los registros tras estímulo con tone burst, las latencias en posición sentada son
significativamente mayores que en decúbito supino (excepto en el oído izquierdo para la
latencia de p1, en la que no se encontraron diferencias significativas), como podemos
observar en las tablas 149 y 150.
CONDICIÓN OÍDO p
Dcho. 0,970 Click 99 sentado-Click 99 acostado
Izqdo. 0,346
Dcho. 0,004 TB 99 sentado-TB 99 acostado
Izqdo. 0,121
Tabla 149: Valores de p para la latencia de p1 entre la posición sentada y acostada (click y tone burst, ambos oídos a 99 dB).
Discusión
- 217 -
CONDICIÓN OÍDO p
Dcho. 0,158 Click 99 sentado-Click 99 acostado
Izqdo. 0,130
Dcho. 0,001 TB 99 sentado-TB 99 acostado
Izqdo. 0,005
A la vista de estos resultados, podemos afirmar que la posición del paciente sólo influye
en las latencias de las ondas p1 y n1 cuando se emplea el tone burst como estímulo
sonoro.
No se han encontrado otros trabajos que comparen la influencia de la posición en las
latencias de las ondas p1 y n1.
5.3.2. Amplitud corregida
En este caso, tanto tras estimulación con click como con tone burst y en ambos oídos,
obtuvimos mayor amplitud corregida en la posición sentada (tabla 151) que en decúbito
supino. Esto podría deberse a que la posición sentada, al ser más descansada para el
sujeto, permite mantener una contracción más estable del músculo; por su parte, en
decúbito con la cabeza incorporada, el esfuerzo que debe realizar la persona es mayor y
obliga a continuas correcciones para mantener el tono muscular. Esta irregularidad del
tono muscular condicionaría un mayor valor del denominador de la fórmula empleada
para obtener la amplitud corregida y, consecuentemente, un menor valor numérico de
esta amplitud.
Tabla 150: Valores de p para la latencia de n1 entre la posición sentada y acostada (click y tone burst, ambos oídos a 99 dB).
Discusión
- 218 -
CONDICIÓN OÍDO p
Dcho. 0,028 Click 99 sentado-Click 99 acostado
Izqdo. 0,038
Dcho. <0,001 TB 99 sentado-TB 99 acostado
Izqdo. 0,001
Hemos observado, por tanto, que la posición en la que realicemos el registro de los
VEMPs va a influir en estos tres parámetros (fundamentalmente en la amplitud
corregida, en la que lo hace tanto para estimulación con click como con tone burst) y
esto ha de tenerse en cuenta a la hora de realizar la prueba si queremos que nuestros
resultados sean comparables con los de otros laboratorios.
Tampoco hemos encontrado trabajos en la literatura que evalúen la influencia de la
posición sobre la amplitud corregida.
5.3.3. Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud
Como vimos en los resultados (apartados 4.1.3.4.1, 4.1.3.4.2, 4.1.3.5.1 y 4.1.3.5.2),
estos parámetros no se ven influenciados por la posición que adopte el paciente durante
el registro del potencial (tablas 152 y 153). Esto es esperable, ya que la posición actúa
sobre los registros de los dos oídos y, por ello, no debería modificar los parámetros que
comparan uno con otro.
Tabla 151: Valores de p para la amplitud corregida entre la posición sentada y acostada (click y tone burst, ambos oídos a 99 dB).
Discusión
- 219 -
CONDICIÓN p
Click 99 sentado-Click 99 acostado 0,571
TB 99 sentado-TB 99 acostado 0,540
CONDICIÓN p
Click 99 sentado-Click 99 acostado 0.806
TB 99 sentado-TB 99 acostado 0,926
Aunque tampoco hemos encontrado trabajos que estudien cómo influye la posición del
paciente sobre la diferencia interaural de latencia ni sobre la asimetría de la amplitud,
sin embargo existen preferencias por una u otra posición según el autor que realice la
prueba.
Así Colebatch, Wang y Young y Hain (17, 64, 110) emplean la posición de decúbito
supino, argumentando que así obtienen una buena contracción cervical y del músculo
esternocleidomastoideo a la hora de registrar el potencial miogénico.
Por su parte Matsuzaki, Ochi y Honaker y Samy (47, 75, 76) prefieren realizar la prueba
con el paciente en posición sentada.
Tabla 152: Valores de p para la diferencia interaural de latencia entre la posición sentada y acostada (click y tone burst a 99 dB).
Tabla 153: Valores de p para la asimetría de la amplitud entre la posición sentada y acostada (click y tone burst a 99 dB).
Discusión
- 220 -
5.4. INFLUENCIA DEL TIPO DE ESTÍMULO SONORO EN LOS
RESULTADOS DE LOS VEMPs.
Para poder ver si existen diferencias significativas entre los registros obtenidos tras
estimulación con click y con tone burst, se compararon los resultados de los principales
parámetros de los VEMPs obtenidos con estos dos estímulos sonoros tanto en la
posición sentada como acostada, pero sólo para la máxima intensidad de estimulación,
tal y como se expone en el apartado 4.1.3 de resultados.
5.4.1. Latencias de p1 y n1
En ambas posiciones del estudio, a 99 dB, las latencias tras estimulación con tone burst
resultaron significativamente mayores que con click para ambos oídos (tablas 154 y
155).
CONDICIÓN OÍDO p
Dcho. <0.001 Click 99 sentado-TB 99 sentado
Izqdo. <0,001
Dcho. <0.001 Click 99 acostado-TB 99 acostado
Izqdo. <0.001
Tabla 154: Valores de p para la latencia de p1 entre los estímulos sonoros click y tone burst (sentado y acostado, ambos oídos a 99 dB).
Discusión
- 221 -
CONDICIÓN OÍDO p
Dcho. <0.001 Click 99 sentado-TB 99 sentado
Izqdo. <0,001
Dcho. <0.001 Click 99 acostado-TB 99 acostado
Izqdo. <0.001
Tanto para la latencia de p1 como la latencia de la onda n1 apreciamos que claramente
existe una diferencia significativa (p<0,001) en todas las condiciones y para ambos
oídos (menor latencia con click que con tone burst).
Existen diversos trabajos en la literatura (70-73, 106) que comparan los resultados
obtenidos con click en relación con los obtenidos con tone burst y que encuentran una
mayor latencia con los segundos, al igual que en nuestros resultados. Así, por ejemplo
Cheng y cols. (2003) (106) obtienen mayor latencia al estimular con tone burst que al
emplear click en un estudio realizado sobre 58 sujetos a los que aplicaron ambos
estímulos sonoros para ver las diferencias entre ellos.
La onda p1 recibe también el nombre de onda p13 porque aparece alrededor de los 13
mseg. Pero esta afirmación sólo sería válida para registros obtenidos tras la estimulación
con tone burst.
En las figuras 54 y 55 se muestran como ejemplo dos registros de un mismo paciente
obtenidos con click a 99 dB y posición sentada y con tone burst a 99 dB también en la
posición de sedestación respectivamente. Claramente observamos el aumento de las
latencias en ambos oídos tanto de la onda p1 como de la onda n1 cuando el registro se
obtiene con tone burst.
Tabla 155: Valores de p para la latencia de n1 entre los estímulos sonoros click y tone burst (sentado y acostado, ambos oídos a 99 dB).
Discusión
- 222 -
Figura 54: Registro propio de VEMPs realizado con click a 99 dB y con el paciente sentado.
Figura 55: Registro propio de VEMPs realizado con tone burst a 99 dB y con el paciente sentado.
Discusión
- 223 -
5.4.2. Amplitud corregida
En el caso de la amplitud corregida podemos observar un hecho llamativo: mientras que
para la posición acostada no existen diferencias significativas en cuanto al tipo de
estímulo sonoro empleado, en la posición sentada se obtiene una mayor amplitud con
tone burst en ambos oídos (tabla 156).
CONDICIÓN OÍDO p
Dcho. 0,006 Click 99 sentado-TB 99 sentado
Izqdo. 0,016
Dcho. 0,085 Click 99 acostado-TB 99 acostado
Izqdo. 0,065
Los mismos estudios que encuentran mayor latencia de p1 y n1 con tone burst que con
click obtienen también mayor amplitud con tone burst (70-73, 106). Así, Rosengren y
cols. (2010) (73) hacen una revisión sobre el pasado, presente y futuro de los VEMPs
donde muestran que la amplitud de los registros que se obtienen con tone burst es mayor
que estimulando con click.
Sin embargo, en estos trabajos no se evalúa la influencia de la posición y, o bien
realizan el registro del potencial miogénico con el paciente en decúbito supino, o bien
recogen la señal con el paciente sentado.
Tabla 156: Valores de p para la amplitud corregida entre los estímulos sonoros click y tone burst (sentado y acostado, ambos oídos a 99 dB).
Discusión
- 224 -
López Escámez y cols. y Akin y cols. (71, 72) realizan la prueba de los VEMPs con los
pacientes en posición sentada. Obtienen resultados coincidentes con los nuestros, con
una mayor amplitud del potencial empleando tone burst.
Por su parte, Wu y cols. y Rosengren y cols. (70, 73), obtienen sus registros de VEMPs
con el paciente en decúbito supino; en este caso también observan una mayor amplitud
(emplean, sin embargo, amplitudes absolutas, no corregidas) significativa con tone burst
como estímulo sonoro frente al click. En nuestro trabajo, la amplitud corregida fue
mayor con tone burst que con click en la posición acostada, pero estas diferencias no
fueron significativas desde el punto de vista estadístico.
Fijándonos en los resultados obtenidos de las latencias y de la amplitud corregida para
ambos estímulos acústicos, vemos que, en la mayor parte de los casos, hay diferencias
significativas según el estímulo empleado. Por tanto, el tipo de estímulo sonoro, es un
dato que debe estar consignado de manera clara y concisa en un registro de VEMPs,
puesto que los resultados difieren de manera importante entre ambos.
5.4.3. Diferencia de latencia interaural y asimetría de la amplitud.
No hemos hallado diferencias en estos dos parámetros según el tipo de estímulo sonoro
que empleamos, ni para la posición sentada ni para la acostada (tablas 157 y 158).
Discusión
- 225 -
CONDICIÓN p
Click 99 sentado-TB 99 sentado 0,644
Click 99 acostado-TB 99 acostado 0,437
CONDICIÓN p
Click 99 sentado-TB 99 sentado 0,647
Click 99 acostado-TB 99 acostado 0,718
No hemos encontrado trabajos que muestren diferencias de la asimetría de la amplitud
según el tipo de estímulo sonoro empleado en el registro del potencial.
Con respecto a la diferencia de latencia, sólo encontramos el ya mencionado trabajo de
Cheng y cols., publicado en 2003 (106), que obtiene mayor diferencia de latencia
empleando click que utilizando tone burst.
Tabla 157: Valores de p para la diferencia interaural de latencia entre los estímulos sonoros click y tone burst (sentado y acostado a 99 dB).
Tabla 158: Valores de p para la asimetría de la amplitud entre los estímulos sonoros click y tone burst (sentado y acostado a 99 dB).
Discusión
- 226 -
5.5. INFLUENCIA DEL SEXO EN LOS RESULTADOS DE LOS
VEMPs.
En nuestro estudio, el sexo no influyó en ninguno de los parámetros analizados, para
ninguna de las condiciones (intensidad, posición o tipo de estímulo sonoro) ni para
ninguno de los dos oídos.
Esto nos ha permitido hacer el análisis de los datos de manera global, sin tener en
cuenta el sexo.
En la revisión bibliográfica acerca de este punto observamos que no en todos los
estudios se evalúa si existen o no diferencias entre sexos. Hay trabajos en los que no se
hallaron diferencias en los resultados obtenidos entre varones y mujeres (66, 102) pero,
cabe destacar, sin embargo, dos trabajos en los que el sexo supuso diferencias en los
resultados que se obtuvieron.
Lilian Felipe y cols. en 2008 (105) publicaron un estudio para la evaluación de las
respuestas de los VEMPs en individuos normales. Está realizado con tone burst a 118
dB de intensidad y con los pacientes en decúbito supino. Valoran a un total de 30
sujetos sanos (13 varones y 17 mujeres). No encuentrando diferencias significativas
según sexo en cuanto a la latencia de p1 o de n1, pero sí observan un aumento
significativo de la amplitud en los varones, hallazgo que achaca a una mayor
contracción del músculo esternocleidomastoideo.
Por su parte, el ya citado trabajo de López Escámez y cols. de 2009 (71) estudia a un
total de 185 sujetos sin patología vestibular (105 mujeres y 80 varones), tanto con click
como con tone burst, en posición sentada. No obtienen diferencias en cuanto a las
Discusión
- 227 -
amplitudes, pero sí un retraso significativo de las latencias de las ondas p1 y n1 en
mujeres, con respecto a los varones, cuando emplea click como estímulo sonoro (no
hallaron estas diferencias al emplear el tone burst).
5.6. INFLUENCIA DE LA EDAD EN LOS RESULTADOS DE LOS
VEMPs.
Es importante conocer si los resultados se ven influenciados por la edad para poder
aplicar la prueba a individuos de todas las edades y, en el caso de no ser así, ver de qué
manera influye la edad y tenerlo en cuenta a la hora de la interpretación de los
resultados.
En nuestro estudio la edad fue, en todos los casos, superior a 20 años (rango 20-83
años). Se ha excluido a los menores de esta edad por la dificultad, sobre todo en niños
pequeños, para soportar toda la batería de exploraciones (la realización de las ocho
condiciones completas de los VEMPs, junto con la prueba calórica, así como la
otoscopia y la audiometría previas, suponía en tiempo más de 2 horas para cada sujeto).
Como se puede observar en el apartado 4.1.5 de resultados, en nuestro estudio la edad
no resulta un factor que influya en los resultados de los parámetros evaluados en los
VEMPs.
Sólo la latencia de la onda n1 cuando se emplea como estímulo un tone burst a 99 dB,
con el paciente en posición sentada y para el oído izquierdo, sufrió un retraso
significativo (p= 0,024) con el aumento de la edad (figura 33).
Discusión
- 228 -
Independientemente de este hecho aislado, ningún otro parámetro, en ninguna condición
y para ninguno de los dos oídos, se mostró influenciado por la edad. Por ello
concluimos que los potenciales evocados miogénicos vestibulares no se ven
modificados por la edad del sujeto en personas mayores de 20 años.
Sobre la influencia de la edad en los VEMPs, no existe acuerdo en la literatura.
En el año 2007, González-García y cols. (66), publicaron un trabajo en el que se hacía
una valoración de los potenciales vestibulares analizados en sujetos sanos y por tramos
de edad; estaba realizado con click a 100 y 85 dB de intensidad y con los pacientes en
decúbito supino. Este estudio sólo mostraba diferencias de latencia y amplitud en
menores de 11 años obteniendo mayores amplitudes y menores latencias en este grupo
de edad. En mayores de esta edad no se encontraron diferencias.
Latencia p1 Latencia n1 Amplitud corregida
Figura 33: Variación de las latencias de p1 y n1 y de la amplitud corregida con la edad para la condición tone burst a 99 dB, sentado y en oído izquierdo.
Discusión
- 229 -
López Escámez, en 2009 (71), no encontró diferencias en las latencias ni en las
amplitudes según la edad, tanto para click como para tone burst.
Otros autores (64, 108, 112) obtuvieron un aumento de las latencias y una disminución
de la amplitud con el aumento de la edad en sus respectivos estudios.
Colebatch y cols., 1994 (113), en un trabajo realizado con click, comunicaron, sin
embargo, un descenso de la latencia con el aumento de la edad.
En nuestro estudio se está analizando la amplitud corregida y no el valor absoluto de la
amplitud. Precisamente, al corregirla en relación con el nivel de contracción del
músculo evitamos los cambios relacionados con la edad, puesto que pensamos que el
grado de contracción muscular es probablemente lo que varíe con la edad.
5.7. LÍMITES DE NORMALIDAD DE LOS VEMPs.
Proponer unos límites de normalidad propios para nuestro estudio es uno de los
objetivos de este trabajo. Esto nos permitirá, ante los VEMPs realizados a un individuo
concreto, decidir si se trata de un registro normal o patológico. Como en todos los
registros biológicos, es importante que cada centro establezca sus propios límites de
normalidad, ya que las circunstancias de realización de la prueba no son completamente
reproducibles entre distintos centros.
Para establecer el límite de normalidad de nuestros registros hemos propuesto el
percentil 95 o el intervalo percentil 5 a percentil 95 dependiendo de la variable que se
trate tal y como se explica en el apartado 4.1.6 de los resultados.
Discusión
- 230 -
Se han calculado estos percentiles para todos los parámetros de los VEMPs que estamos
analizando y en todas las condiciones en las que la prueba se realizó a 99 dB, puesto que
nos parece la intensidad más idónea para la realización del registro del potencial.
5.7.1. Latencias de p1 y n1
En las tablas 159 y 160 se recoge el percentil 95 de las latencias de p1 y n1
respectivamente en las distintas condiciones en las que se realizaron los registros.
CONDICIÓN OÍDO p5-p95
Dcho. 9,78-14,28 Click 99 dB sentado
Izqdo. 10-15,69
Dcho. 9,74-15,24 Click 99 dB acostado
Izqdo. 7,28-14,96
Dcho. 11,18-17,46 Tone burst 99 dB sentado
Izqdo. 12,35-16,40
Dcho. 10,98-14,94 Tone burst 99 dB acostado
Izqdo. 11,31-16,40
Tabla 159: Valores del percentil 5 y 95 para la latencia de la onda p1 con click y tone burst en las condiciones a 99 dB (sentado y acostado, ambos oídos, a 99 dB).
Discusión
- 231 -
CONDICIÓN OÍDO p5-p95
Dcho. 14,38-22,60 Click 99 dB sentado
Izqdo. 14,39-22,87
Dcho. 14,34-23,66 Click 99 dB acostado
Izqdo. 14,36-22,84
Dcho. 16,99-25,60 Tone burst 99 dB sentado
Izqdo. 14,90-25,20
Dcho. 16,06-24,67 Tone burst 99 dB acostado
Izqdo. 15,40-24,68
Comparando nuestros resultados con los de otros autores (tablas 161 y 162) de la
literatura, encontramos valores muy similares tanto en aquellos trabajos que emplean
click como en los que utilizan el tone burst como estímulo acústico. Para nuestros
resultados hemos expresado en estas tablas tanto los resultados en la posición sentada
como acostada, siempre a 99 dB y se han tomado del oído derecho.
Cabe destacar que el resto de autores que se citan en las tablas previamente
mencionadas (17, 18, 70, 102, 106, 114, 115) realizaron estudios con muestras
significativamente menores a la nuestra y con rangos más estrechos de edad en la
mayoría de los casos.
Tabla 160: Valores del percentil 5 y 95 para la latencia de la onda n1 con click y tone burst en las condiciones a 99 dB (sentado y acostado, ambos oídos).
Discusión
- 232 -
AUTOR N EDAD LAT. P1 LAT. N1
Colebatch, 1994 (17) 10 29-63 13,3 +/-1,5 22,6+/-2,4
Chong Lee Lim, 1995 (18) 10 30-58 12 +/-1,45 20,7 +/-2,07
Cheng, 2003 (106) 29 17-43 11,45+/-0,28 19,17+/-0,36
Su, 2004 (114) 19 21-40 11,47+/-0,32 19,05+/-0,39
Pérez Guillén, 2005 (102) 40 0 a >60 12,28+/-0,99 20,8+/-2,1
Vaamonde, 2010. Sentado 57 20 a >70 11,6+/-1,49 18,51+/-2,45
Vaamonde, 2010. Acostado 53 20 a >70 11,64+/-1,68 17,99+-2,59
AUTOR N EDAD LAT. P1 LAT. N1
Wu y Young, 2002 (115) 10 24-35 14,90+/-0,5 20,13+/-0,12
Cheng, 2003 (106) 29 17-43 12,49+/-0,26 19,79+/-0,33
Wu, 2007 (70) 22 17-30 14,83+/-0,17 22,54+/-0,27
Vaamonde, 2010. Sentado 58 20 a >70 14,06+/-1,61 21,08+-2,53
Vaamonde, 2010. Acostado 52 20 a >70 13,40+-1,06 20,05+/-2,24
5.7.2. Diferencia de latencia interaural y amplitudes
Las tablas 163-165 muestran los percentiles 95 obtenidos en nuestro estudio para la
diferencia de latencia, amplitud corregida y asimetría de la amplitud en todas las
condiciones del estudio, siempre a 99 dB de intensidad
Tabla 161: Valores medios y DS para las latencias de las ondas p1 y n1 empleando click como estímulo sonoro en diferentes estudios.
Tabla 162: Valores medios y DS para las latencias de las ondas p1 y n1 empleando tone burst como estímulo sonoro en diferentes estudios.
Discusión
- 233 -
CONDICIÓN OÍDO p5- p95
Dcho. 1,74-22,57 Click 99 dB sentado
Izqdo. 2,13-28,48
Dcho. 1,75-21,05 Click 99 dB acostado
Izqdo. 2,28-16,73 Dcho. 2,75-30,02
TB 99 dB sentado Izqdo. 1,85-31,16 Dcho. 1,74-21,64
TB 99 dB acostado Izqdo. 2,19-25,02
CONDICIÓN p95
Click 99 dB sentado 64,39
Click 99 dB acostado 69,88
TB 99 dB sentado 65,45
TB 99 dB acostado 68,66
No hemos encontrado estudios que muestren valores de referencia para la diferencia de
latencia.
CONDICIÓN p95
Click 99 dB sentado 4,32
Click 99 dB acostado 3,48
TB 99 dB sentado 3,78
TB 99 dB acostado 2,69
Tabla 165: Valores del percentil 95 para la asimetría de la amplitud en las diferentes condiciones del estudio a 99 dB.
Tabla 164: Valores del percentil 5 y 95 para la amplitud corregida en las diferentes condiciones del estudio a 99 dB (ambos oídos).
Tabla 163: Valores del percentil 95 para la diferencia de latencia en las diferentes condiciones del estudio a 99 dB.
Discusión
- 234 -
En nuestros resultados llama la atención que sea normal una diferencia relativamente
alta de latencia entre los dos oídos (3 y 4 mseg. en los registros realizados con el sujeto
sentado). Posiblemente esta gran variabilidad en sujetos normales es lo que determina
su poco uso en la clínica y la escasez de publicaciones en la que se menciona.
La amplitud es un parámetro con una gran variabilidad entre sujetos; por eso no resulta
muy útil como medida de comparación interindividual, pero sí intraindividual (102,
116) (comparando la amplitud entre los VEMPs de uno y otro oído).
Como ya se ha visto, hemos empleado la amplitud corregida por RMS (Root Mean
Square) para evitar el efecto que ejerce la contracción muscular sobre este parámetro,
puesto que a mayor contracción muscular hay mayor amplitud (112).
Sin embargo, como ya se ha dicho, el parámetro más interesante para comparar sujetos,
desde nuestro punto de vista, es la asimetría de la amplitud, ya que nos proporciona
información sobre la diferencia de amplitud entre los dos oídos.
Éste es uno de los parámetros más importantes para poder calificar una prueba de
normal o de patológica.
Como vemos en la tabla 165 obtenemos unos valores de p95 alrededor de 65-66 % para
la asimetría de la amplitud, que son elevados si los comparamos con las publicaciones
de otros autores:
• Pérez Guillén y cols., 2005 (102) y Hain y cols., 2006 (64), proponen valores de
normalidad para la asimetría de la amplitud del 31 y del 33 % respectivamente.
• González-García y cols., 2007 (66) encuentran una diferencia media del 10%
entre ambos oídos, sin embargo aceptan como normal hasta un 30% admitiendo
dos desviaciones estándar de la media.
Discusión
- 235 -
• Otros autores (72, 77, 23) obtienen valores que oscilan entre el 34-47,4 %.
En nuestros resultados, la asimetría de la amplitud alcanza valores más elevados con
respecto a estos otros estudios llegando a cifras que oscilan entre el 64-69 % según la
condición a la que nos refiramos. No creemos que el tamaño muestral sea responsable
de estas diferencias, puesto que se trata de una muestra lo suficientemente amplia.
Que existan unos límites tan amplios en la asimetría de la amplitud nos permite asegurar
con mayor certeza que aquel registro que resulte patológico lo sea realmente y no se
trate de un falso positivo.
Como acabamos de mencionar, los límites de la asimetría de la amplitud varían según
sea la condición en la que se realiza la prueba; en concreto, en la posición acostada es
donde la asimetría es mayor, lo que nos lleva a pensar que existe una mayor variabilidad
con el sujeto en esta posición frente a sentado.
5.8. CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE LOS
POTENCIALES EVOCADOS MIOGÉNICOS VESTIBULARES Y
LA PRUEBA CALÓRICA BITÉRMICA.
Tal y como vimos en el apartado 4.3 de los resultados, sólo hemos encontrado una
correlación débil (p=0,039) entre la preponderancia calculada en base al número de
nistagmus y la asimetría de la amplitud con tone burst a 99 dB y en posición sentada
(figura 49). No hemos hallado correlación entre ninguno de los otros parámetros
comparados.
Discusión
- 236 -
Por ello, no podemos afirmar que exista correlación entre ambas pruebas (potenciales
evocados miogénicos vestibulares y prueba calórica bitérmica). Esto era esperable, ya
que aunque ambas son pruebas que estudian funcionalmente el laberinto posterior,
exploran partes anatómicamente diferenciadas del mismo (el conducto semicircular
horizontal y el nervio vestibular superior, las pruebas calóricas; el sáculo y el nervio
vestibular inferior, los VEMPs). Por tanto, una prueba no sustituye a la otra; al
contrario, la realización de ambas aporta información complementaria que nos permite
conocer de forma más completa el estado del laberinto posterior en un individuo y en un
momento concretos.
-100,00 -50,00 0,00 50,00 100,00
ASIMETRÍA AMPLITUD
-60,00
-40,00
-20,00
0,00
20,00
40,00
60,00
PREPY
P R E P O N D E R A N C I A
Figura 49: Asimetría de la amplitud (tone burst, 99 dB, sentado) de los VEMPs en relación con la Preponderancia calculada en base al número de nistagmus de las pruebas calóricas.
Discusión
- 237 -
En la literatura no hemos encontrado trabajos que comparen ambas técnicas como lo
hicimos en este estudio, pero sí existen publicaciones que aconsejan el empleo conjunto
de ambas pruebas para obtener mejores resultados diagnósticos como los que se citan a
continuación:
• Zapala y Brey, 2004 (112) realizan un estudio retrospectivo con 62 pacientes
para evaluar el desempeño de la prueba de los VEMPs con relación al
diagnóstico clínico y al rendimiento de otras pruebas vestibulares. Emplearon
tone burst a 250 Hz. Obtuvieron resultados iguales para la sensibilidad y
especificidad diagnósticas entre los VEMPs y la prueba calórica. La
combinación de ambas mejoró la sensibilidad individual de cada una, pero la
tasa de falsos positivos con VEMPs afectó a su especificidad.
• Chang y cols., 2007 (117) estudian a 20 pacientes en edades pediátricas con
vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Encuentran que la combinación
de VEMPs y calóricas aumenta hasta el 70 % la sensibilidad individual de
ambas pruebas. Debido a estos resultados recomiendan el uso conjunto de ambas
pruebas para el estudio de VPPB en niños.
• Akkuzu y cols, 2006 (118) realizan un estudio similar con 62 participantes
(adultos), 17 controles, 25 diagnosticados de VPPB y 20 con enfermedad de
Ménière. A todos se les realizaron pruebas calóricas y VEMPs. Los resultados
obtenidos apuntan a que el empleo conjunto de ambas pruebas permite un mejor
diagnóstico de alteraciones vestibulares en pacientes con VPPB y con
enfermedad de Menière que el empleo de cada una individualmente.
Discusión
- 238 -
5.9. NUESTRA PROPUESTA DE REALIZACIÓN DE LOS VEMPs.
Basándonos en nuestros resultados y dado que no existe una propuesta en la literatura,
consideramos importante establecer unas pautas de realización de los VEMPs que
establezcan las condiciones “ideales” de realización de la prueba, tanto en relación a la
intensidad, posición y tipo de estímulo acústico.
1. Paciente sentado: obtenemos un menor número de ausencias de registros de los
VEMPs y es una posición mucho más cómoda para el paciente, sobre todo en
sujetos con problemas en la columna cervical o pacientes ancianos; además
existe menos variabilidad en la asimetría de la amplitud cuando el paciente está
sentado. En nuestro estudio observamos que la posición en decúbito supino le
supone un esfuerzo extra al paciente con respecto a la sentada, que les resultó
más confortable y sencilla de realizar.
2. Intensidad 99 dB: a medida que descendemos la intensidad se dejan de
registran un número cada vez mayor de potenciales; sólo debería realizarse a
intensidades menores cuando exista interés en obtener el umbral de registro en
un paciente concreto (por ejemplo en el caso de la dehiscencia del conducto
semicircular superior).
3. La elección del tipo de estímulo acústico debe ser a criterio de la persona que
realiza la prueba y dependiendo del equipo con el que cuente. Ambos estímulos
(click y tone burst) resultaron adecuados para la obtención de respuestas, pero ha
de tenerse en cuenta las variaciones que producen cada estímulo sobre los
resultados y que se han detallado de manera minuciosa en este trabajo.
6. Conclusiones
Conclusiones
- 241 -
6. CONCLUSIONES
1. El sexo no influye en los resultados obtenidos en nuestro estudio para la prueba
de los VEMPs ni para la prueba calórica bitérmica.
2. La edad no es un factor que influya en los resultados de la prueba de los VEMPs
en nuestro estudio para mayores de 20 años.
3. En sujetos normales, se produce un aumento significativo del número de
registros ausentes de VEMPs en cuanto la intensidad de estimulación decrece.
4. Para la posición de decúbito supino se produce un número significativamente
mayor de ausencias de registros de VEMPs entre los sujetos sanos.
5. La amplitud corregida del registro de VEMPs es significativamente mayor con
el paciente sentado, tanto para clicks como para tone burst, a la misma
intensidad de estimulación.
6. Los parámetros de los VEMPs que comparan ambos oídos (diferencia de
latencia y asimetría de la amplitud) no se ven influenciados ni por el tipo de
estímulo acústico que empleemos ni por la posición en la que realicemos la
prueba.
7. La posición sentada es más favorable que la de decúbito supino para la
obtención de VEMPs, por resultar más cómoda al paciente y porque el número
de ausencias de los registros es menor.
8. Para la obtención de registros de VEMPs de manera fiable se propone una
intensidad del estímulo sonoro no inferior a 99 dB y la posición de sedestación.
9. No hemos encontrado correlación sustancial entre la prueba de los VEMPs y la
prueba calórica bitérmica, lo que hace complementarias y no sustituibles entre sí
a estas dos técnicas diagnósticas.
Conclusiones
- 242 -
10. No podemos comparar resultados de VEMPs entre distintos laboratorios que se
hayan obtenido en diferentes condiciones de registro ya que existen diferencias
importantes según sean éstas; por ello, sería conveniente establecer un protocolo
común de realización de esta prueba.
7. Bibliografía
Bibliografía
- 245 -
7. BIBLIOGRAFÍA
1.- Popper A, Platt C, Saidal W. Acoustic functions in the fish ear. J Neurosci 1982; 5:
276-280.
2.- Moffat A, Capranica R. Auditory sensivity of the saccule in the american toad (Bofo
americanus). J Comp Physiol 1976; 105: 1-8.
3.- Young Y, Wu Ch, Wu CH. Augmentation of vestibular evoked myogenic potentials:
an indication for distendend saccular hydrops. The Laringoscope 2002; 112: 509-512.
4.- Didier A, Cazals Y. Acoustic responses recorded from the saccular bundle on the
eight nerve of the guinea pig. Hear Res 1989; 37: 123-127.
5.- Backous D, Minor L, Aboujaoude E, Nager G. Relationship of the utriculus and
sacculus to the stapes footplate: anatomic implications for sound and/or pressure-
induced otolith activation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108: 548-553.
6.- Murofushi T, Curthoys I, Topple A, Colebatch J, Halmagy G. Responses of guinea
pig primary vestibular neurons to click. Exp Brain Res 1995; 103: 174-178.
7.- Murofushi T, Curthoys I. Physiological and anatomical study of click-sensitive
primary vestibular afferents in the guinea pig. Acta Oto Laryngol 1997; 117: 66-72.
8.- McCue M, Guinan J. Sound-evoked activity in primary afferent neurons of the
mammalian vestibular system. Am J Otol 1997; 18: 355-360.
9.- Kevetter G, Perachio A. Distribution of vestibular afferents that inervate the sacculus
and posterior canal in the gerbil. J Comp Neurol 1986; 254: 410-424.
10.- Murofushi T, Curthoys I, Gilchrist D. Response of guinea pig vestibular nucleus
neurons to clicks. Exp Brain Res 1996; 111: 149-152.
11.- Putz R, Pabst R. Atlas de Anatomía Humana Sobotta. 21ª Edición. Tomo I. Ed.
Médica Panmericana 2000; 397.
Bibliografía
- 246 -
12.- Akin F, Murnane O. Vestibular evoked myogenic potentials: preliminary report. J
Am Acad Audiol 2001; 12: 445-452.
13.- Geisler C, Frishkopf L, Rosenblith W. Extracranial reponses to acoustic clicks in
man. Science 1958; 128: 1210-1211.
14.- Bickford R, Jacobson J, Cody D. Nature of average evoked potentials to sound and
other stimuli in man. Ann N Y Acad Sci 1964; 112: 204-223.
15.- Townsed G, Cody D. The average inion response evoked by acoustic stimulation:
its relation to the saccule. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971; 80: 121-131.
16.- Colebatch J, Halmagyi G. Vestibular evoked potentials in human neck muscles
before and after unilateral vestibular defferentation. Neurology 1992; 42: 1635-1636.
17.- Colebatch J, Halmagyi G, Skuse N. Myogenic potentials generated by a click-
evoked vestibulocollic reflex. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 190-197.
18.- Lim C, Clouston P, Sheean G. The influence of voluntary EMG activity and click
intensity on the vestibular click evoked myogenic potential. Muscle Nerve 1995; 18:
1210-1213.
19.- Li M, Houlden D, Tomlinson R. Click evoked EMG responses in
sternocleidomastoid muscles: characterics in normal subjects. J Vestib Res 1999; 119:
327-334.
20.- Deriu F, Tolu E, Rothwell J. A sound-evoked vestibulomasseteric reflex in healthy
humans. J Neurophisiol 2005; 93: 2739-2751.
21.- Rossengren S, Todd N, Colebatch J. Vestibular-evoked extraocular potentials
produced by stimulation with bone-conducted sound. Clin Neurophisiol 2005; 116:
1938-1948.
Bibliografía
- 247 -
22.- Todd N, Rosengren S, Aw S, Colebatch G. Ocular vestibular evoked myogenic
potentials (OVEMPs) produced by air and bone-conducted sound. Clin Neurophisiol
2007; 118: 381-390.
23.- Ferbert-Viart C, Duclaux R, Colleaux B, Dubreuil C. Myogenic vestibular-evoked
potentials in normal subjects : a comparision between responses obtained from
sternomastoid and trapezius muscles. Acta Otolaryngol 1997; 117: 472-481.
24.- Wu C, Young Y, Murofushi T. Tone burst-evoked myogenic potentials in human
neck flexor and extensor. Acta Otolaryngol 1999; 119: 741-744.
25.- Deriu F, Ortu E, Capobianco S, Giaconi E, Melis F, Aiello E, Rhotwell J, Tolu E.
Origin of sound-evoked EMG responses in human masseter muscles. J Phisiol 2007;
580: 195-209.
26.- Cherchi M, Bellinaso N, Card K, Covington A, Krumpe A, Pfeifer M, Truitt A,
Yoo H, Rudisill H, Hain T. Sound evoked triceps myogenic potentials. Otol Neurotol
2009; 30: 545-550.
27.- Watson S, Colebatch J. Vestibular-evoked electromyographic responses in soleus: a
comparision between click and galvanic stimulation. Exp Brain Res 1998; 119: 504-
510.
28.- Netter F. Atlas de Anatomía Humana. 4ª edición. Ed Elsevier Masson. 2007; 95.
29.- Netter F. Atlas de Anatomía Humana. 4ª edición. Ed Elsevier Masson. 2007; 96.
30.- Día C, Álvarez J, Suárez C. Anatomía del sistema vestibular periférico y central.
En: Suárez C, Gil-Carcedo L, Marco J, Medina J, Ortega P, Trinidad J (editores).
Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Tomo II. 2ª edición. Ed
Médica Panamericana 2007; 70: 881.
Bibliografía
- 248 -
31.- Wersäll J. Morphology of vestibular receptors in mammals. En: Brodal A (editor).
Basic Aspects of Central Vestibular Mechanisms. Amsterdam: Elsevier Publishing
Company 1972; 3-17.
32.- Rosenhall U. Mapping of the cristae ampullares in man. Ann Otol Rhinol Laryngol
1972; 81: 882-889.
33.- Rosenhall U. Vestibular macular mapping in man. Ann Otol Rhinol Laryngol 1972;
81: 339-351.
34.- Igarashi M, Kanda T. Fine structure of the otolithic membrane in the squirrel
monkey. Acta Otolaryngol 1969; 68: 4-9.
35.- Sánchez J, Rivera J, Tello M. Human otoconial crystal growth: an approach from
morphologycal and morphometric data. ORL 1989; 51: 108-115.
36.- Lorente de No R. Études sur l´anatomie et la physiologie du labyrinthe de l´oreille
et du VIII nerf. Trav Lab Rech Bio Univ Madrid 1926 ; 24 : 53-153.
37.- Día C, Álvarez J, Suárez C. Anatomía del sistema vestibular periférico y central.
En: Suárez C, Gil-Carcedo L, Marco J, Medina J, Ortega P, Trinidad J (editores).
Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Tomo II. 2ª edición. Ed
Médica Panamericana 2007; 70: 882.
38.- Wersäll J. The minute structure of the crista ampullaris in the guinea pig as
revealed by electron microscope. Acta Otolaryngol 1954; 44: 359-369.
39.- McLaren J, Hillman D. Displacement of the semicircular canal cupula during the
sinusoidal rotation. J Neurosci 1979; 4: 2001-2008.
40.- Steinhaussen W. Über die Beobachtung der Cupular in den Bogengansampullen
des Labyrintethes des lebenden Hechtes. Pfügers Arch Ges Physiol 1933; 232: 500-512.
Bibliografía
- 249 -
41.- Spoendlin H. Auditory, vestibular, olfactory and gustatory organs. En: Bischoff A
(editor). Ultraestructure of the peripheral nervous system and sense organs. Stuttgart:
Thieme 1970; 173-337.
42.- Smith C. Utricle and saccule. En: Lurato S (editor). Submicroscopic structure of the
inner ear. Oxford: Pergamon Press 1967; 32: 65-75.
43.- Morita I, Komatsuzaki A, Kanda T, Tatsuoka H, Chiba T. Observation of apical
part and nerve terminals of human vestibular hair cells. Acta Otolaryngol 1995; 519:
83-86.
44.- Fernández C, Goldberg J, Baird R. The vestibular nerve of the chichilla I.
Peripheral Inervation Patterns in the Utricular Macula. J Neurophysiol 1990; 63: 767-
780.
45.- Sans A, Raymond J. Función vestibular y equilibración. En: Guerrier Y, Uziel A
(editores). Fisiología neurosensorial en ORL. Barcelona: Masson, S.A. 1985; 137-174.
46.- Buttner-Ennever J. A review of otholith pathways to brainstem and cerebellum.
Ann N Y Acad Sci 1999; 871: 51-64.
47.- Matsuzaki M, Murofushi T, Mizuno M. Vestibular evoked myogenic potentials in
acoustic tumor patients with normal auditory brainstem responses. Arch
Otorhinolaryngol 1999; 256: 1-4.
48.- Tsutsumi T, Tsunoda A, Noguchi Y, Komatsuzaki A. Am J Otol 2000; 21: 712-
715.
49.- Takeichi N, Sakamoto T, Fukuda S. Vestibular evoked myogenic potential (VEMP)
in patients with acoustic neuromas. Auris Nasus Larynx 2001; 28: S39-S41.
50.- Chen C, Young H, Tseng H. Preoperative versus postoperative role of vestibular-
evoked myogenic potentials in cerebellopontine angle tumor. The Laryngoscope 2002;
112: 267-271.
Bibliografía
- 250 -
51.- Día C, Álvarez J, Suárez C. Anatomía del sistema vestibular periférico y central.
En: Suárez C, Gil-Carcedo L, Marco J, Medina J, Ortega P, Trinidad J (editores).
Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Tomo II. 2ª edición. Ed
Médica Panamericana 2007; 70: 887.
52.- Naito Y, Newman A, Lee W , Beikirch J, Honrubia V. Projections of the individual
vestibular end-organs in the brain stem of the squirrel monkey. Hear Res 1995; 87: 141-
155.
53.- Fernández C, Goldberg J, Baird R. The vestibular nerve of the chichilla III.
Peripheral Inervation Patterns in the Horizontal and Superior canals. J Neurophysiol
1988; 60: 167-181.
54.- Honrubia V, Hoffman L, Sitko S, Schawartz R. Anatomical and physiological
correlates in bullfrog vestibular nerve. J Neurophysiol 1989; 61: 688-701.
55.- Sato F, Sasaki H. Morphological correlations between spontaneously discharging
primary vestibular afferents and vestibular nucleus neurons in the cat. J Comp Neurol
1993; 333: 554-566.
56.- Baloh R, Honrubia V. Clinical neurophysiology of the vestibular system. 2ª
edición. Philadelphia: FA Davis Company 1990.
57.- Shepard N, Telian S. Practical Management of the Balance Disorder Patient. San
Diego: Singular Publishing Group 1996.
58.- Roman S, Thomassin J. Fisiología vestibular. En: Vercken S. Enciclopedia
Médico-Quirúrgica, tomo II, vol. 2. Ed Elsevier. 2001; E-20-198-A-10.
59.- Fitzgerald M, Comerford P, Tuffery A. Sources of innervation of the
neuromuscular spindles in sternomastoid and trapezius. J Anat 1982; 134: 471-490.
Bibliografía
- 251 -
60.- Todd N, Cody F, Banks J. A saccular origin of frecuency tuning in myogenic
vestibular evoked potentials? Implications for human responses to loud sounds. Hear
Res 2000; 141: 180-188.
61.- Ullah M, Salman S. Localisation of the spinal nucleus of the accessory nerve in the
rabbit. J Anat 1986; 145: 97-107.
62.- Carpenter M, Sutin J. Human Neuroanatomy. 8ª edición. Baltimore: Williams and
Wilkins 1983.
63.- Bath A, Harris N, McEwan J, Yardley M. Effect of conductive hearing loss on the
vestibulocollic reflex. Clin Otolaryngol 1999; 24: 181-183.
64.- Hain T, Yoo H, Rudisill H. VEMP testing in bilateral vestibular loss. Poster at
ANA annual meeting, Chicago 2006.
65.- Boleas-Aguirre M, Sánchez-Ferrándiz N, Artieda J. Resultados de los potenciales
evocados miogénicos vestibulares en el vértigo posicional paroxístico benigno. Acta
Otorrinolaringol Esp 2007; 58: 173-177.
66.- González-García E, Piqueras A, Martín V, Parra S, Soler S, Chumillas J, Pérez V,
Pérez H, Morera C. Reflejo vestibulocervical. Valoración y características de los
potenciales vestibulares miogénicos evocados analizados por tramos de edad. Rev
Neurol 2007; 44: 339-342.
67.- Sheykholeslami K, Murofushi T, Kaga K. The effect of sternocleidomastoid
electrode location on vestibular evoked myogenic potencial. Auris Nasus Larynx 2001:
28: 41-43.
68.- Welgampola M, Colebatch G. Characteristics and clinical applications of vestibula-
evoked myogenic potentials. Neurology 2005; 64: 1682-1688.
69.- Young Y. Vestibular evoked myogenic potentials: optimal stimulation and clinical
application. J Biomed Sci 2006; 13: 745-751.
Bibliografía
- 252 -
70.- Wu H, Shiao A, Yang Y y cols. Comparision of Short Tone Burst-evoked and
Click-evoked Vestibular Myogenic Potentials in Healthy Individuals. J Chin Med 2007;
70: 159-163.
71.- López-Escámez J. Análisis de la fiabilidad de los tonos cortos y los clicks como
estímulo para los potenciales evocados miogénicos vestibulares cervicales.
http://www.vertigos.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=522&n=85
7805.
72.- Akin F, Murnane O. Vestibular Evoked Myogenic Potentials (VEMP). En Jacobson
G, Shepard N (editores). Balance function assessment and management. Plural
Publishing 2008; 32: 405-434.
73.- Rosengren S, Welgampola M, Colebatch J. Vestibular evoked myogenic potentials:
Past, present and future. Clin Neurophysiol 2010; 121: 636-651.
74.- Itoh A, Kim Y, YoshiokaK, Kanaya M, Enomoto H, Hiraiwa F, Mizuno M.
Clinical study of vestibular-evoked myogenic potentials and auditory brainstem
responses in patients with brainstem lesions. Acta Otolaryngol (suppl) 2001; 545: 116-
119.
75.- Honaker J, Samy R. Vestibular-evoked myogenic potentials. Current opinion in
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 15: 330-334.
76.- Ochi K, Ohashi T, Nishino H. Variance of vestibular-evoked myogenic potentials.
The Laryngoscope 2001; 111: 522-527.
77.- de Waele C, Tran Ba Huy P, Diard J y cols. Saccular dysfunction in Menière´s
patients: a vestibular-evoked myogenic potential study. Ann N Y Acad Sci 1999; 871:
392-397.
Bibliografía
- 253 -
78.- Heide G, Freitag S, Wollenberg I y cols. Click evoked myogenic potentials in the
differential diagnosis of acute vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 787-
790.
79.- Seo T, Yoshida K, Shibano A, Sakagami M. A possible case of saccular
endolymphatic hydrops. J Otorhinolaryngol Relat Spec 1999; 61: 215-218.
80.- Murofushi T, Halmagyi G, Yavor R, Colebatch J. Absent vestibular evoked
myogenic potentials in vestibular neurolabyrinthitis: an indicator of inferior vestibular
nerve involvement? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122: 845-848.
81.- Chen C, Young Y, Wu C. Vestibular neuritis: three-dimensional
videonystagmography and vestibular evoked myogenic potentials results. Acta
Otolaryngol 2000; 120: 845-848.
82.- Halmagyi G, Colebatch J. Vestibular evoked myogenic potentials in the
sternomastoid muscle are not of lateral canal origin. Acta Otolaryngol Suppl 1995; 520:
1-13.
83.- Brantberg K, Bergenius J, Tribukait A. Vestibular-evoked myogenic potentials in
patients with dehiscence of the superior semicircular canal. Acta Otolaryngol 1999; 119:
633-640.
84.- Watson S, Halmagyi G, Colebatch J. Vestibular hypersensitivity to sound (Tullio
phenomenon): structural and functional assessment. Neurology 2000; 54: 722-728.
85.- Streubel S, Cremer P, Carey J, Weg N, Minor L. Vestibular-evoked myogenic
potentials in the diagnosis of superior canal dehiscence syndrome. Acta Otolaryngol
Suppl 2001; 545: 41-49.
86.- Matsuzaki M, Murofushi T. Vestibular evoked myogenic potentials in patients with
idiopathic bilateral vestibulopathy: report of three cases. J Otorhinolaryngol 2001; 63:
349-352.
Bibliografía
- 254 -
87.- Pérez R, Freeman S, Sohmer H y cols. Vestibular and cochlear ototoxicity of
topical antiseptics assessed by evoked potentials. The Laryngoscope 2000; 110: 1522-
1527.
88.- Sheykholeslami K, Kaga K. The otolithic organ as a receptor of vestibular hearing
revealed by vestibular-evoked myogenic potentials in patients with inner ear anomalies.
Hear Res 2002; 165: 62-67.
89.- Uchino Y, Sato H, Sasaki M, Imagawa M, Ikegami H, Isu N, Graf W. Sacculocollic
reflex arcs in cats. J Neurophysiol 1997; 77: 3003-3012.
90.- Ferber-Viart C, Dubreuil C, Duclaux R. Vestibular evoked myogenic potentials in
humans: a review. Acta Otolaryngol 1999; 119: 6-15.
91.- Murofushi T, Shimizu K, Takegoshi H, Cheng P. Diagnostic value of prolonged
latencies in the vestibular evoked myogenic potential. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 2001; 127: 1069-1072.
92.- Takegoshi H, Murofushi T. Vestibular evoked myogenic potential in patients with
spinocerebellar degeneration. Acta Otolaryngol 2000; 120: 821-824.
93.- Patkó T, Vidal P, Vibert N, Tran Ba Hui P, de Waele C. Vestibular evoked
myogenic potentials in patients suffering from an unilateral acoustic neuroma: a study
of 170 patients. Clin Neurophisiol 2003; 114: 1344-1350.
94.- Bartual J, Oliva M. Registro de los movimientos oculares. En: El sistema vestibular
y sus alteraciones. Fundamentos y Semiología. Bartual J, Pérez N (editores). Tomo I. 1ª
edición. Capítulo 12. Ed Masson SA 1998; 181-194.
95.- Jongkees L. The value of the caloric test of the labyrinth. Arch Otorhinolaryngol
1948; 48: 402-417.
96.- Pérez N, Pérez H, Antolí F, García Ibáñez E. Síndrome vestibular bilateral.
Criterios diagnósticos. Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 645-648.
Bibliografía
- 255 -
97.- Dai M, Curthoys I, Halmagyi G. Perception of linear acceleration before and after
unilateral vestibular neurectomy. Exp Brain Res 1989; 77: 315-328.
98.- Friedman G. The judgement of the visual vertical and horizontal with peripheral
and central vestibular lesions. Brain 1970; 93: 313-328.
99.- Fitzpatrick R, Day B. Probing the human vestibular system with galvanic
stimulation. J Appl Physiol 2004; 96: 2301-2316.
100.- Halmagyi G, Curthoys I. Pruebas de función otolítica. Rev Med Univ Navarra
2003; 47: 29-37.
101.- Fitzgerald G, Hallpike C. Observations on the direccional preponderante of caloric
nystagmus resulting from cerebral lesions. Brain 1942; 65: 115-135.
102.- Pérez V, González-García E, García A, Piqueras A, Morera C, Pérez H. Potencial
vestibular miogénico: un aporte al conocimiento de la fisiología y patología vestibular.
Patrones cuantitativos en la población normal. Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56: 349-
353.
103.- Zhou G, Cox L. Vestibular evoked myogenic potentials. Am J Audiology 2004;
13: 135-143.
104.- Murofushi T, Matsuzaki M, Mizuno M. Vestibular evoked myonenic potentials in
patients with acoustic neuromas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124: 509-
512.
105.- Lilian F, Rocha M, Utsch D. Potencial evocado miogénico vestibular (Vemp):
avaliaçao das respostas em individuos normais. Pró-Fono Revista de Actualizaçao
Científica 2008; 20: 249-254.
106.- Cheng P, Huang T, Young Y. The influence of clicks versus short tone burst on
the vestibular evoked myogenic potentials. Ear Hear 2003; 24: 195-197.
Bibliografía
- 256 -
107.- Murofushi T, Matsuzaki M. Short tone burst-evoked myogenic potentials on the
sternomastoid muscle: are these potentials also of vestibular origin?. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1999; 125: 660-664.
108.- Welgampola M, Colebatch J. Characteristics of tone burst-evoked myogenic
potentials in the sternomastoid muscles. Otol Neurotol 2001; 22: 796-802.
109.- Rauch S, Silveira M, Zhou G, Kujawa S, Wall C, Guinan J, Herrmann B.
Vestibular evoked myogenic potentials versus vestibular test battery in patients with
Menière´s disease. Otol Neurotol 2004; 25: 981-986.
110.- Wang Ch, Young Y. Earlier and later components of tone burst evoked myogenic
potentials. Hear Res 2004; 191: 59-66.
111.- Ochi K, Ohashi T, Watanabe S. Vestibular-evoked myogenic potential in patient
with unilateral vestibular neuritis: abnormal VEMP and its recovery. J Laryngol Otol
2003; 117: 104-108.
112.- Zapala D, Brey R. Clinical Experience with the Vestibular Evoked Myogenic
Potential. J Am Acad Audiol 2004; 15: 198-215.
113.- Colebatch J. Click-evoked vestibulocollic reflexes: normal values and age related
changes. Aust N Z J Med 1994; 24: 605.
114.- Su H, Huang T, Young Y, Cheng P. Aging effect on vestibular evoked myogenic
potencial. Otol Neurotol 2004; 25: 977-980.
115.- Wu C, Young H. Vestibular evoked myogenic potentials are intact after sudden
deafness. Ear Hear 2002; 23: 235-238.
116.- García S, Muñoz F, Adame J. Potencial vestibular miogénico evocado: parámetros
en una población normal y en patología vestibular. Rev Mex Med Fis Rehab 2008; 20:
90-96.
Bibliografía
- 257 -
117.- Chang Ch, Young Y. Caloric and vestibular evoked myogenic potencial tests in
evaluating children with benign paroxysmal vertigo. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2007; 71: 495-499.
118.- Akkuzu G, Akkuzu B, Levent N. Vestibular evoked myogenic potentials in
benign paroxysmal positional vertigo and Menière´s disease. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2006; 263: 510-517.
top related