anÁlisis de la actuaciÓn de enfermerÍa en la donaciÓn en …
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CONVOCATORIA:JUNIO
Directora:BeatrizLasterraSánchez
Autora:RaquelRoyoVergara
GRADOENENFERMERÍA–FACULTADDECIENCIASDELASALUD
ANÁLISISDELAACTUACIÓNDEENFERMERÍAENLADONACIÓNENASISTOLIACONTROLADATIPOIIIDE
MAASTRICHTENLAUNIDADDECUIDADOSINTENSIVOS-ADELCOMPLEJOHOSPITALARIODENAVARRA-ELABORACIÓNDEUNALGORITMODE
ACTUACIÓNENFERMERO
TRABAJOFINDEGRADOENFERMERÍA2015-2016
RESUMEN
Debido a la escasez de órganos, la donación en asistolia (DA) resulta una buenaalternativaparaaquellospacientesquenoevolucionanamuerteencefálica(ME).LaDAtipo III deMaastricht que se realiza en la UCI-A del CHN permite obtener órganos deaquellospacientesconpatologíagraveenlosque,consensuadoconlafamilia,sedecidelalimitacióndeltratamientodesoportevital(LTSV).Deestamaneraesposiblequeestospacientesseconviertanenpotencialesdonantesyasíaumentarlaofertadeórganosdenuestrosistema,queveníaexperimentandoundescensodebidoaladisminucióndelospacientesenME.
Antelanovedaddeestenuevotipodedonaciónseobservó,conmotivodelaspracticasasistenciales,unámbitodemejorayesporelloqueserealizaunarevisióndelaevidenciay se proponen las líneas de actuaciónde enfermería para estandarizar los cuidados deestos pacientes. Todo ello se recoge mediante un algoritmo con el fin de facilitar sudivulgación.
PALABRASCLAVE
“Donantes de tejidos”(DeCS), “Paro Cardiaco”(DeCS), “Cuidados Críticos”(DeCS),“EnfermeríadeCuidadosCríticos”(DeCS).
ABSTRACT
Due to the shortage of organs the Donation after cardiac death (DCD) is a goodalternative for those patients who do not progress to brain death (BD). The DCDMaastrichttypeIIIwhichtakesplaceintheUCI-AoftheCHNallowtoobtainorgansfrompatientswithseverediseaseinwhich,agreedwiththeirfamilies,decidesLSTL.Thusitispossible that these patients become potential donors and thus increase the supply oforgansofoursystem,whichhadbeenexperiencingadeclineduetothedecreaseinBDpatients.
Giventhenoveltyofthisnewtypeofdonationitwasobserved,duringcarepractices,anarea for improvementandthat iswhyareviewof theevidence ismadeandtheactionlinesnursesareproposedtostandardizethecareofthesepatients.Allthisiscollectedbyanalgorithminordertofacilitatedisclosure.
KEYWORDS
“Tissue Donors”(MeSH), “Heart Arrest”(MeSH), “Critical Care”(MeSH), “Critical CareNursing”(MeSH).
GLOSARIO
CI:Consentimientoinformado
CT:Coordinadordetrasplantes
DA:Donaciónenasistolia
DAC:Donaciónenasistoliacontrolada
DANC:Donaciónenasistolianocontrolada
DeCS:DescriptoresenCienciasdelaSalud.
DME:Donacióntraslamuerteencefálica
LTSV:Limitacióndeltratamientodesoportevital
ME:Muerteencefálica
MeSH:MedicalSubjectHeadings
ONT:Organizaciónnacionaldetrasplantes
PC:Palabrasclave
PC:Paradacardiaca
RCP:reanimacióncardiopulmonar
SV:Soportevital
TIC:Tiempodeisquemiacaliente
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN................................................................................................................1
DescripcióndeladonaciónenasistoliatipoIIIdeMaastricht....................................1
Contextualización.........................................................................................................5
Situaciónactual............................................................................................................7
Motivaciónpersonal.....................................................................................................9
OBJETIVOS......................................................................................................................10
Objetivoprincipal.......................................................................................................10
Objetivossecundarios................................................................................................10
METODOLOGÍA...............................................................................................................11
RESULTADOSOBTENIDOS..............................................................................................21
ACTUACIÓNDEENFERMERÍAENLADONACIÓNENASISTOLIATIPOIIIDEMAASTRICHTENLAUCI-ADELCHN.....................................................................................................22
ALGORITMODEACTUACIÓNDEENFERMERÍA..............................................................32
DESCRIPCIÓNDETEMASDEBATE...................................................................................33
CONCLUSION/DISCUSIÓN..............................................................................................36
AGRADECIMIENTOS........................................................................................................39
BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................40
ANEXO1:ProtocolodeLTSVdelaUCI-AdelCHN.........................................................43
ANEXO2:Artículosseleccionadosdelabúsquedabibliográfica...................................48
ANEXO3:OrdenesdeLTSVUCI-AdelCHN...................................................................52
ANEXO4:Consentimientofamiliarparaladonaciónenasistolia.................................54
ANEXO5:TestdeWisconsin.........................................................................................55
ANEXO6:Monitorizaciónextubación-Paradacardiaca...............................................57
ANEXO7:Certificacióndemuerte................................................................................58
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1
INTRODUCCIÓN
DescripcióndeladonaciónenasistoliatipoIIIdeMaastricht
La donación en asistolia (DA) es la donación a partir de personas cuyamuerte ha sidodiagnosticadaporcriterioscirculatoriosyrespiratorios(1).
EnlaPrimeraConferenciaInternacionalrealizadasobreladonaciónenasistoliaquetuvolugarenMaastrichten1995,seclasificóladonaciónenasistoliaencuatrocategoríasymástardefuemodificadaen2011enMadrid(Tabla1)(1,2).
Estoscuatrotiposseagrupanenloquesedenominadonaciónenasistolianocontroladay controlada. La donación en asistolia controlada (DAC) hace referencia a aquellos
pacientesenlosqueseprevéquesevaadarunaparadacardiaca(PC)oéstaocurreenuncontextoconocidoyladonaciónenasistolianocontrolada(DANC),hacereferenciaaaquellospacientesenlosquelaPCsucededemaneraimprevista.
Tabla1:ClasificacióndeMaastrichtmodificada(Madrid,2011).
DONACIÓNENASISTOLÍA
DONACIÓN ENASISTOLIA NOCONTROLADA
(DANC)
I Fallecidoalallegada Incluyevíctimasdeunamuertesúbita, traumáticaono,acontecidafueradelhospitalque,porrazonesobvias,noson resucitadas y que son trasladadas al hospital sinmedidasderesucitación.
II Resucitacióninfructuosa:
Incluye pacientes quesufren una paradacardiacaysonsometidosa maniobras dereanimación queresultan no exitosas. enesta categoría sediferencian dossubcategorías.
IIA Extrahospitalaria
La parada cardiaca ocurre en elámbito extrahospitalario y esatendida por el servicio deemergencias extrahospitalario,quien traslada al paciente alhospital con maniobras decardiocompresión y soporteventilatorio.
IIB Intrahospitalaria
La parada cardiaca ocurre en elámbito intrahospitalario, siendopresenciada por el personalsanitario, con inicio inmediatodemaniobrasdereanimación.
DONACIÓN ENASISTOLIACONTROLADA
(DAC)
III A la espera del parocardiaco
Incluye pacientes a los que se aplica limitación deltratamiento de soporte vital tras el acuerdo entre elequipo sanitario y éste con los familiares orepresentantesdelenfermo.
IV Parocardiacoenmuerteencefálica
Incluye pacientes que sufren una parada cardiacamientras se establece el diagnóstico de muerteencefálica o después de haber establecido dichodiagnóstico,peroantesdequeseanllevadosaquirófano.Es probable que primero se trate de restablecer laactividad cardiaca pero, cuando no se consigue, puedemodificarseelprocesoaldedonaciónenasistolia.
Ilustraciónpropia.Fuente:PérezVillaresJM.2015(1).
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ElpresentetrabajosecentraenladonaciónenasistoliacontroladatipoIIIdeMaastricht(DAC) que se viene realizando desde 2015 en la UCI-A del Complejo Hospitalario deNavarra(CHN).EsimportantedestacarquedemomentoenlaUCI-Asoloserealizaparaladonaciónderiñonesperoenunfuturoseprevéextendercomoenotrascomunidadesypaísesamásórganos.1
Seconsideranpacientespotencialesa:
- Aquellos conpatología neurológica grave y unmal pronóstico funcional en losqueseprevéquenovanaevolucionaramuerteencefálica(ME).Enestasituaciónseencuentranpacientesencomaoenestadovegetativopor lesionescerebralesde causa isquémica, hemorrágica o traumática, lesiones medulares altas oenfermedadesneuromuscularesavanzadas.
- Otros pacientes con patologías médicas respiratorias y/o cardiológicas conevolución y pronóstico desfavorables, cuyas medidas terapéuticas no han sidoeficaces(1).
- Todos ellos sin evidencia de tumormaligno, infección no controlada o déficitmultiorgánico(3).
En los pacientes con estas características se aplica la limitación del tratamiento desoporte vital (LTSV). La DA tipo III es una manera de convertir a estos pacientes enpotencialesdonantes,yaqueesenestecontextodeLTSVyenesperaalparocardiacooasistoliacuandoseprocedearealizarlaactuaciónparaladonación.
El tratamiento de soporte vital se define según el Hastings Center como “todaintervención médica, técnica, procedimiento o medicación que se administra a unpaciente para retrasar elmomento de lamuerte, esté o no dicho tratamiento dirigidohacialaenfermedaddebaseoelprocesobiológicocausal”.EnlasUCIsseentiendecomotratamientosdesoportevitala la resucitacióncardiopulmonar, laventilaciónmecánica,lossistemasdediálisis,medicaciónvasoactiva,nutriciónartificial,trasfusiones…(4).
Cuandoelpacienteseencuentraenesteestadodegravedadsinposibilidaddemejora,de irreversibilidad o irrecuperabilidad, se procede de manera consensuada entre losprofesionalesylosfamiliaresaretirartodasestasmedidasqueretrasanelmomentodelamuerte,esdecir seprocedeaunaLTSV(2,5).Asuvez,porsuestadodegravedadsondependientes de la ventilación mecánica, por lo que estas medidas de limitación amenudo consisten en la extubación del paciente o en la retirada de la ventilaciónmecánica.
Es importante destacar que la mayoría de los pacientes que mueren en las UCI sonresultadodeunestadodeirreversibilidadenelqueseprocedearealizarlaLTSV,porloqueelequipodeenfermeríaymedicina intensivaestánampliamenteformadosenestapráctica(1,2).
En España no hay ninguna ley por la que se regule la LTSV(4), pero se disponen derecomendaciones que son avaladas por la Sociedad Española de Medicina Intensiva,CríticayUnidadesCoronarias(SEMICYUC).
1Existenexperienciasen:riñones,hígado,pulmones,corazón,páncreaseintestinos.
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En la UCI – A del CHN se dispone de un protocolo interno basado en estasrecomendaciones por el que se regula y se registra la actuación en la limitación deltratamientodesoportevital(Anexo1)2.
Comosehaindicado,laretiradadeLTSVincluyeenlamayoríadeloscasoslaretiradadelaventilaciónmecánicaoextubación.Enestasituaciónelpacienteentraenunmomentoenelquevadisminuyendosucapacidadcirculatoriahastalaasistolia.Esteperiodopuedeocurrirdemanerarápidao lenta.Llegaunmomentoenelquevadecayendolapresiónarterialyéstanoescapazdemantenerlacirculacióndelosórganos,superfusiónyporlotantosuviabilidad,dandocomoresultadolaisquemiadelosmismos(6,7).
Para que esto no suceda ya que comprometería al futuro injerto, se procede a laadministraciónde líquidos fríosparasupreservación.El fundamentode lapreservaciónde los órganos se basa en la supresión del metabolismo y de las enzimas catabólicasmediantehipotermiaa4oC.Sehademostradoquelahipotermiaenlentecelaactividadenzimática con disminución de los requerimientos de oxígeno, fundamental paracontrolar lascascadasde la lesión isquémica.Paraconseguirestahipotermiase realiza,como seha señalado, la infusiónvascularde líquidos fríos, demaneraque, ademásdeconseguirunenfriamientohomogéneodelórgano,proporcionaun lavado intravascularconarrastredeelementosformes,isoaglutininasyfactoresdecoagulaciónquedificultanlamicrocirculacióndelosórganos(8).
Esta técnica realizada en la UCI-A del CHN, así como en otros servicios, se denominaperfusiónfríainsituyconsisteenlacanulacióndelosvasossanguíneos(arteriafemoralyvena cava inferior) mediante catéter con balón con el fin de bloquear la circulación yperfundir los líquidosaestenivel.Por laarteria femoral seperfundeel liquido frioy lavenacavainferiordrenaráelcontenidohemáticomezcladoconlaperfusiónfría.Paraellosecuentaconunabombadeperfusiónquepermitelaadministracióndelossuerosfríosaunapresióndeterminada.EnlaUCI-Adichacanulaciónserealizaenlamismaunidadporelequipoquirúrgicoresponsabledelaextracción,asistidoporelpersonaldeenfermeríadelaUCI(9).
Comoseseñala,unavezrealizadalaLTSVelpacienteentraenunafasededisminucióndesuscapacidadescirculatoriasenlaquelosórganoscomienzanapresentarunaperfusiónpor debajo de sus necesidades y no es hasta que se diagnóstica lamuerte cuando sepuedeempezarlaperfusiónfría.DuranteestetiempolosórganosestánsometidosaloquesedenominatiempodeisquemiacalienteoTIC(10).
Yaqueeste tiempoquetranscurreentre laextubacióny laparadacardiocirculatoriaesimportantedecaraalafuncionalidaddelórganoquevaasertrasplantado,seestablecenlímitesenestetiempoparaconsiderarvalidoaldonante.Actualmenteserecomiendaunmáximode 2 horas aunque este tiempo está sujeto a debate (1). Si los órganos no sonobtenidosenesteperiodode tiempo,nosonviablesparasudonación,porestoes tanimportanteintentaranalizareltiempoentrelaLTSVhastalamuerte(3,7). Porlotanto,sienestetiemponoseproducelaparada,elpacientequedadescartadodeladonaciónysecontinuaconloscuidadosenlaLTSVenlaUCI.
2 Más adelante se hace referencia a este documento con el fin de contextualizar la actuación de losprofesionalesdeenfermería.
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Además previamente a la retirada de la ventilación mecánica o a la paradacardiocirculatoria,estáprotocolizadala indicacióndeadministrarfármacosconelfindeminimizar esta isquemia, lo cual requierede consentimiento informadoa la familia delpaciente.Ambaspartes, tantoequiposanitariocomofamiliarestienenquecomprenderque la administración de fármacos está encaminada a mantener la funcionalidad delórganoyquesufinnoeslaaceleracióndelamuertedelpaciente(1).
EsimportanteseñalarquelaDAnoesunaalternativaaladonaciónenmuerteencefálica(DME)3,yaqueelnúmerototaldeórganosdonadosportérminomedioesmenor,porloquelaactuaciónpreferibleesquesilamuerteencefálicaesinminenteladonaciónvayapor este camino. Sin embargo la DA sería adecuada para aquellos pacientes que seencuentrenconlesiónneurológicacatastróficaquenoevolucionanamuerteencefálicayquelafamiliapresentadisposiciónparaladonaciónoexpresalosdeseosderealizarla(3).
Llevar a cabo esta donación es complicada y requiere de la actuación de los equiposnecesarios antes de que se produzca el fallecimiento del paciente. Una prontaidentificación de los potenciales donantes en DCD y una apropiada coordinación,comunicación y planificación son esenciales para asegurar el manejo del donante, laobtención de órganos y una preservación óptima(11). Si no ocurre dentro del tiempolimitadopuedesuponerlapérdidadeldonante,laperturbacióndelafamiliaydelequipoylapérdidaderecursoseconómicos(3).
3Elmayornúmerodedonacionesqueseproducensondepacientesenmuerteencefálica.
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Contextualización
Eltrasplantedeórganosesunadelasterapiasquesalvalaviday/omejoralacalidaddevida en un número elevado de pacientes(2). Para que se produzca un trasplanteprimeramentedebeexistirunapersonadonadoraopotencialdonante.
Los primeros trasplantes registrados en la bibliografía en 1992 serían clasificados en laactualidad comodonantes tipo III deMaastricht. Seobteníanbiendedonantes vivosobien de donantes en asistolia o a corazón parado denominados en la terminologíaanglosajona como Non Heart Beating Donors / Donors after Cardiac Death. Estosprimerostrasplantesfueronrealizadosen laUniversidaddePittsburg1996en laqueseplanteóunprotocoloparalaextraccióndeórganosprovenientesdepersonasquehabíanfallecido por limitación del tratamiento y a partir de este se han ido desarrollando losactualmenteexistentes(12).HacíareferenciaapacientesqueseencontrabanenlaUCI,enlosqueseprocedíaaretirarlaventilaciónmecánicarespetandosiemprelasdecisionesyderechosdefamiliaresydelospacientes(2).
La Primera Conferencia Internacional sobre la donación en asistolia, entoncesdenominadaNonHeartBeatingDonationConference,tuvolugarenlaciudadholandesadeMaastrichten1995(1).
En 1996 después de esta Primera Conferencia Internacional se desarrolló en España elDocumentodeConsensoEspañol(12)sobreextraccióndeórganosdedonantesenasistolia.EnélseplasmabalanecesidadyelinteréspordesarrollarunprogramadeDAenEspañayse establecían las bases para el desarrollo de un programa para la DA no controlada(DANC).
Eldocumentoconcluíadiciendoqueeranecesariouncambio legalparaquesepudiesedesarrollar dicho programa deDANC, dado que el RD del 22 de Febrero de 1980, quedesarrollabalaLeyEspañoladeTrasplantes30/1979,nocontemplabaladonacióntraselfallecimientoporcriterioscirculatoriosorespiratorios(2).
Sin embargo señalaba un aplazamiento para el desarrollo de la DAC y por lo tanto ladonación en asistolia controlada de tipo III de Maastricht quedaba excluida dedesarrollarse(3,12).
ConelRD2070/1999,del30deDiciembreseestablecióelmarcolegalparaeldesarrollodeDAenEspaña.EnestedocumentoseñalaronlosaspectoslegalesparaeldesarrollodelaDANCperonoformulabaningúnaspectoniencontraniafavordelaDAC(1).
MientrasqueDANCsedesarrollabaenalgunascomunidadesdeEspaña,laDAtipoIIIeratodavíaobjetodedebateenrelaciónalpacienteterminal,lasmejorasenelabordajedelpacienteneurocríticoylasvoluntadesanticipadas(2).
La amplia aceptación de la ME en la medicina y de los criterios para hacer de estospacientespotencialesdonantes,hicierondelamismaunagranfuentededonantesydeestaformasereemplazóelinterésporladonaciónenasistolia(2).
En2006laOrganizaciónNacionaldeTrasplantes(ONT)realizóunanálisisdelasituaciónyenellaserevelabaquelastasasdedonantesporMEqueveníanaumentándoseañotrasañosehabíanestabilizado.Éstasituaciónsurgíaporvariosfactores:
- Enprimerlugarlareduccióndelosaccidentesdetráficorepercutíaenlaactividaddonadora,así comoenelperfilde losdonantes.Debidoaesta reducciónen los
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accidentesdetráficoelaccidentecerebrovascular lohabíareemplazadocomolaprimera causa de donación y en consecuencia la edad media de los donanteshabíaaumentado.Comoresultadoelnúmerodedonantesaumentabademaneramáscomplejayasuvezestasdonacioneseranmenoseficacessobretodoporquelosórganosestabanafectadosporlaedad.
- En segundo lugar la gran variabilidad de donación entre regiones sugería quehabíaungranespaciodemejora(13).
En 2007 había 7/17 regiones de España con una actividad donadora de más de 40donadores por millón de población y la marcada variabilidad regional seguíamanteniéndose.
Debido a la disminución de los potenciales donantes en muerte encefálica se haciaevidente la necesidad de desarrollar nuevas alternativas que cubrieran estas nuevasnecesidaddelapoblación(2).
Esteescenariofueelprincipaldesencadenantedeque laONTdesarrollaraen2008unanueva estrategia para mejorar las donaciones y trasplantes de España. El resultadoesperadoeraaumentarelnúmerodedonantesyórganostrasplantados.Estaestrategiasedenominó“Plandonación40”(13).
Sedenominóasíporqueloquepretendíaneraconseguirunascifrasde40donacionespormillón de población (p.m.p.)(14). Esta tasa fue seleccionada como uno de los objetivosexigentes, pero posible, debido a que varias comunidades autónomas ya habíanalcanzadoestatasaolahabíansuperado(13).
Para llevar a cabo este plan propusieron varias estrategias de acción y entre ellas seseñalabanladonaciónenasistoliaargumentadoqueseestabaconvirtiendoenunagranfuentedeórganosreal(14).
Anteestasituación,enlaConferenciadelConsensoNacionalsobreDonaciónenAsistoliacelebrada enMadrid el 23 deNoviembre de 2011, se planteó laDonación enAsistoliacomounafuentededonaciónimportanteyconunfuturoprometedor.Despuésdeesto,seelaboróelDocumentodeConsensoNacionalsobrelaDonaciónenAsistoliaenEspañade2012quepusoel apoyodefinitivoaeste tipodedonación(3). Enestemismoaño sepublico una actualización del Documento de Consenso Nacional sobre Donación enasistoliaqueapostabaporeldesarrollodelaDAC,peronopudoserfactiblehastaqueseaprobóelRD1723/2012queregulabalaactividaddedonaciónytrasplantedeórganosenEspaña(5).
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Situaciónactual
El12deEnerode2016laONTpublicaelbalancedeactividadregistradaendonacionesytrasplantesenelaño2015,obteniendoanivelestatallossiguientesdatosrelevantes:
• EspañaregistraelmayoraumentoenelnúmerodedonantesenlahistoriadelaONT, lo que ha permitido alcanzar 39,7 donantes p.m.p y realizar 4.769trasplantes.
• Crecen en un 10% los donantes, que se elevan a 1.851. España, líder mundialdesdehace24años,amplíaasíladistanciaqueyaveníamanteniendoconelrestodelmundo, superandoenmásde20puntosa laUE (19,6donantesp.m.p)yenmásde13aEstadosUnidos(26,6p.m.p).
• Ladonaciónenasistoliaseafianzacomolavíamásclaradeexpansióndelnúmerodetrasplantes,conuntotalde314donantesloquerepresentaunincrementodel63%respectoalañopasado.Estetipodedonaciónrepresentayael17%deltotalde donantes fallecidos. En la actualidad, un total de 51 hospitales españolestienenprogramasactivosdeestetipodedonación.
• Por primera vez, todas las Comunidades Autónomas superan los 30 donantesp.m.p.Además,4sobrepasanlos50donantesp.m.py10los40donantesp.m.p.
• El ranking autonómico lo encabeza La Rioja (78,9 p.m.p), seguida de Cantabria(73,5),Navarra(54,6),PaísVasco(53,0),Extremadura(45,7)yMurcia(44,3).
• ElministroenfuncionesdeSanidad,ServiciosSocialeseIgualdad,AlfonsoAlonso,destacaentrelasmedidasinnovadorasdesarrolladasporlaONT“elfomentodeladonaciónenasistoliaylacolaboracióndelconjuntodelhospitalenladeteccióndeposiblesdonantes,especialmentedelosmédicosdeurgencia”.
• Matesanz, director de la ONT, también se ha referido a las novedadesintroducidas para optimizar la donación de órganos, como el fomento de laasistolia y una mayor colaboración entre las UCIs y el resto de servicioshospitalarios, especialmente las urgencias y en general todas las unidades decríticos.
• Encuantoalperfildeldonante,destacaelhechodequeenel65,2%deloscasosel accidente cerebrovascular es la causa del fallecimiento. Por otro ladodescienden los donantes fallecidos tras sufrir un accidente de tráfico, que sesitúanenun4,2%elporcentajemásbajodesdequeseiniciaronlostrasplantesenEspaña.DesdequeseaprobólanuevaleydeSeguridadVialen2005,estetipodedonantesporaccidentesdetráficosehareducidoenun70%(16).
• Asimismo, se acentúa el envejecimiento progresivo de los donantes. Por quintoañoconsecutivomásdelamitadsuperalos60años.Enconcreto,el53,3%delosdonantes tienenmásde60años,casi la terceraparte tienemásde70yel10%más de 80 años. Esto está justificado por el aumento de la edad en lasenfermedadescerebrovasculares(2,15).
• Encuantoalnúmerodeenfermosenlistadeespera,semantienemuyestablealolargo de los años con ligeras variaciones interanuales (5.513 en 2012, 5.418 en2013,5.571en2014y5552en2015)(15).
Desde la creación de la ONT en 1989, el número de los donantes p.m.p ha idoaumentando paulatinamente, pasando de una tasa de 14,3 donantes p.m.p en el año1989a39,7donantesp.m.penelaño2015(9).
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Porotro lado,anivelmundial,en2014 laONTencolaboracióncon laOMSregistróuntotal de 118.117 trasplantes realizados con un aumento de un 3% respecto al añoanterior.4Deestosdatosde2014seseñalóqueel6%correspondíaaEspaña(16).
AnteestasestadísticasseobjetivaeléxitodeEspañaaniveldedonacionesytrasplantes.Este éxito es el resultado de una serie de medidas, en su mayoría organizativas,encaminadas a lograr una adecuada identificación de potenciales donantes y suconversiónendonantesreales,todoellosobreunmarcolegislativo,estructuralsanitario,técnicoypolíticoadecuado(1,2).TodoelloseenmarcaenelModeloEspañoldedonaciónytrasplantesconunenfoqueintegradorparamejorarlasdonacionescreadoporlaONTen1989 (13). Estemodelo de donación y trasplante es reconocido a nivelmundial y se haaplicadoenotrospaísesyregionesdelmundoconéxito(2).
Apesardeestecrecimientoanualenlatasadedonaciónytrasplante,siguehabiendounademandaenesteámbito(16),yaquelaslistasdeesperanosufrenunamejoríasinoquesemantienenestables,creándoseunainestabilidadentrelaofertaylademanda(3).
Todoellojustificalanecesidaddeseguiravanzandoenestaterapiadonadoraqueresultaunaalternativa,enunmodeloenelqueesnecesarioseguircreciendo.
4 Se extraen datos del 2014 ya que los datos mundiales del 2015 no se encuentran disponibles en elmomentoactual.
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Motivaciónpersonal
MiilusiónporestudiarenfermeríasevioiluminadaalacudirporprimeravezaunaUCIyvereltrabajoqueenellassedesarrolla.Unfamiliartrabajadorenestetipodeunidadmeofrecióversutrabajoconmotivodeladecisióndemisestudiosuniversitariosyalvereltratotanhumanoqueserespirabaenella,decidídedicarmeaestaprofesión.
GraciasalaFacultad,pudedesarrollarmisprácticasdecuartocursoenlaUCI-AdelCHN.Conmotivodeestasprácticasydemiilusiónporestaprofesióndecidíenfocareltrabajodefindegradoenestetipodeunidad.
Cuando estuve en la unidadme llamó la atención el hecho de quemuchos pacientesingresaranpararealizarunadonacióndeórganosenestadodemuerteencefálicayporellocomencéainteresarmeeneltema.
Elequipomedescubrióelnuevotipodedonaciónqueestabanpracticando(donaciónenasistoliatipoIIIdeMaastricht)coninicioen2015ycon6casosafechadeOctubre.Tuvelaoportunidaddepoderpresenciarunodeestoscasosyensudesarrollolasenfermerascomentabanque,alserpocofrecuente,nohabíantenidoestetipodepacientenuncayqueenconsecuenciadesconocíanlaactuación.
Anteestasituaciónviunámbitodemejorayunbuencampodeactuaciónsobreelquetrabajar.Paramuchosdelosprofesionales,estádonaciónresultanovedosayesporelloqueseplanteadesarrollarlaactuacióndeenfermeríayrecogerlaenunalgoritmoparalaestandarizacióndeloscuidadosdeenfermeríaenelpotencialdonanteenasistoliatipoIIIdeMaastricht.
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OBJETIVOS
Objetivoprincipal
- Desarrollar las líneas de actuación de enfermería para la donación en asistoliacontrolada tipo III deMaastricht con el fin de estandarizar los cuidados y facilitar losmismosenlaUCI-AdelCHNenbasealprotocoloexistenteelaboradoporlaCoordinacióndeTrasplantes.
Objetivossecundarios
- Identificarelpapeldeenfermeríaenelprocesode ladonaciónenasistoliacontroladatipoIIIdeMaastrichtenlaUCI-AdelCHN.
- Realizar unCheck-List de cuidados enfermeros para el paciente potencial donante enasistoliatipoIIIdeMaastrichtenlaUCI-AdelCHN.
-Propuestadeunalgoritmosobrelaactuacióndeenfermeríaenladonaciónenasistoliacontrolada tipo III de Maastricht para la UCI-A del CHN con el fin de que resulteinstructivoparalosprofesionalesdelaunidad.
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METODOLOGÍA
Paradesarrollarelpresentetrabajohasidonecesariorealizarunabúsquedabibliográficadelaevidenciaexistente.
Labúsquedasehallevadoacaboenlassiguientesfuentesecundarias:
• Basesdedatos:1. MedLINEatravésdelmotordebúsquedaPubmed.2. Dialnet3. Cuiden4. CochraneLibrary5. WebOfScience6. CINAHL
• Paginasweb:1. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
(SEMICYUC)2. Organizaciónnacionaldetrasplantes(ONT)3. Ebevidencia
• Revistas:1. MedicinaIntensiva
Comopuntodepartidaseplantealasiguientepreguntaclínica:Tabla2Tabla2:FormatoPICO
P(paciente) DONANTE
I(intervención) ASISTOLÍA
C(comparación) Seomitedebidoaquenosevaarealizarningunacomparación
O(outcomes,resultados)
CUIDADOSCRÍTICOS/CUIDADOSCRÍTICOSENFERMERÍA
Fuente:Elaboraciónpropia.
-BASESDEDATOS-
Encadaunadelasbasesdedatosconsultassehaprocedidoa:
Utilizaciónde términosestandarizados (vocabulariocontrolado)opalabrasclave(PC).
Utilizacióndelimitadores. Utilizacióndeoperadoresbooleanos Lecturadelostítulosyresúmenesdelosresultadosdesechandolosquenotenían
relaciónconeltema.
Para realizar la búsqueda mediante los elementos de la pregunta clínica PICO se hautilizado el vocabulario controladoDescriptores en Ciencias Salud (DeCS) y losMedicalSubjectHeadings(MeSH),delcualdisponenalgunasbasesdedatos,conelfindehacerla
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másprecisaydeestamanerareducirlossilenciosylosruidosquesepuedancreardelasmismas.
Se procede a consultar los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) que ofrece laBibliotecaVirtualenSaluddeBrasil:http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
Medianteesterecursoseintroducenlaspalabrasclavesnecesariasyaportaeldescriptorcon su definición y también el descriptor en inglés. Este descriptor en inglés secorresponde con los MeSH. Para que el mismo sea valido debe de aparecer una “D”delantedelapartado“identificadorúnico”.Ofrecevariosresultadosporloqueseescogeeldescriptorconladefiniciónquemásseajusta.
PalabrasclavequeseintroducenysucorrespondientesdescriptoresenespañolyeninglésservirácomoDeCSyMeSHrespectivamente:
ParalacualseescogeelsiguientedescriptoryaqueladefiniciónseadecuaalaintencióndebúsquedayesvalidoparaelMeSHporqueelidentificadorúnicotiene
laDnecesaria:
DONANTESDETEJIDOS/
TISSUEDONORSDONANTE
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Paralacualseescogeelsiguientedescriptoryaqueladefiniciónse
adecuaalaintencióndebúsquedayesvalidopara
elMeSHporqueelidentificadorúnicotienela
Dnecesaria:
PAROCARDÍACO/
HEARTARREST
ASISTOLIA
Paralacualseescogeelsiguientedescriptoryaqueladefiniciónse
adecuaalaintencióndebúsquedayesvalidopara
elMeSHporqueelidentificadorúnicotienela
Dnecesaria:
CUIDADOSCRÍTICOS/CRITICALCARE
CUIDADOSCRÍTICOS
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Tabla3:ResumendelvocabulariocontroladoPICO
Fuente:Elaboraciónpropia.
Una vez escogido el vocabulario controlado se procede a realizar la estrategia debúsquedaenlasbasesdedatosseñaladas.
PUBMED:
1ºBUSQUEDA:
v MeSH:“TissueDonors”AND“HeartArrest”AND“CriticalCare”v Limitadores:<5años,English,Spanish,Humans,Abstract.
- Resultadosobtenidos:4- Resultadoselegidos:3
PICO Lenguajenatural DeCS MeSH
P DONANTE DONANTESDETEJIDOS TISSUEDONORS
I ASISTOLIA PAROCARDIACO HEARTARREST
C Omitido
O CUIDADOSCRÍTICOS/ENFERMERÍA
CUIDADOSCRÍTICOS/ENFERMERÍADECUIDADOS
CRÍTICOS
CRITICALCARE/
CRITICALCARENURSING
Paralacualseescogeelsiguientedescriptoryaqueladefiniciónse
adecuaalaintencióndebúsquedayesvalidopara
elMeSHporqueelidentificadorúnicotienela
Dnecesaria:
ENFERMERÍADE
CUIDADOSCRÍTICOS/CRITICALCARE
NURSING
ENFERMERÍA
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- Resultadosdesechados:1Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio
Ante losescasosresultadosseprocedeaampliar labúsquedareduciendoenelMeSH :“CriticalCare”
2ºBUSQUEDA:
v MeSH:“TissueDonors”AND“HeartArrest”v Limitadores:<5años,English,Spanish,Humans,Abstract.
Resultadosobtenidos:71 Resultadoselegidos:8 Resultadosdesechados:63
3:Repetidos60:Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio
Se sustituye el MeSH “Heart Arrest” por el de "Critical Care Nursing" con el fin deencontrarartículosenfocadosaenfermería.
3ºBUSQUEDA:
v MeSH:"TissueDonors"AND"CriticalCareNursing"v Limitadores:<5años,English,Spanish,Humans,Abstract.
Resultadosobtenidos:2 Resultadoselegidos:0 Resultadosdesechados:2
PornotenerrelaciónconeltemaaestudioSesustituyeelMeSH"CriticalCareNursing"porelde“CriticalCare”conelfindeampliarlabúsqueda.
4ºBUSQUEDA:
v MeSH:“TissueDonors”AND“CriticalCare”v Limitadores:<5años,English,Spanish,Humans,Abstract.
Resultadosobtenidos:27 Resultadoselegidos:0 Resultadosdesechados:27
4:Repetidos23:Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio
DIALNET:
Paralabúsquedaenestabasededatosnoestádisponibleelvocabulariocontroladoporloqueserealizanlassiguientesbúsquedasmediantelassiguientespalabrasclave:
1ºBUSQUEDA:
v PC:“Donación”AND“Asistolia”v Filtros:<5años
Resultadosobtenidos:16 Resultadoselegidos:1 Resultadosdesechados:15
Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio
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Sesustituyeporlabúsquedaeninglés.
2ºBUSQUEDA:v PC:“Donation”AND“HeartArrest”v Filtros:<5años
Resultadosobtenidos:5 Resultadoselegidos:0 Resultadosdesechados:5
Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio
Sesustituyepor“AfterCardiacDeath”segúnterminologíainglesa.
3ºBUSQUEDA:
v PC:“Donation”AND“AfterCardiacDeath”v Filtros:<5años
Resultadosobtenidos:7 Resultadoselegidos:1 Resultadosdesechados:6
1:Repetido5:Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio
SesustituyeporlaclasificacióndeMaastricht
4ºBUSQUEDA:v PC:“MaastrichttipoIII”v Filtros:<5años
Resultadosobtenidos:8 Resultadoselegidos:2 Resultadosdesechados:6
1:Repetido5:Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio
CUIDEN:
Paralabúsquedaenestabasededatosnoestádisponibleelvocabulariocontroladoporoqueserealizanlassiguientesbúsquedasmediantelassiguientespalabrasclave:
1ºBUSQUEDA:
v PC:“Donación”AND“Asistolia”v Filtros:<5años
Resultadosobtenidos:3 Resultadoselegidos:1 Resultadosdesechados:2
Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio
Sesustituyeporunabúsquedaespecíficahaciaenfermería.
2ºBUSQUEDA:
v PC:"Cuidados"AND"Enfermería"AND"Donación"AND"Órganos"v Filtros:<5años
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Resultadosobtenidos:13 Resultadoselegidos: 1 Resultadosdesechados:12
Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio
COCHRANELIBRARY
Se realizan las dos primeras búsqueda mediante el vocabulario controladoMeSH y laterceramediantepalabrasclave.
1ºBUSQUEDA:
v MeSH:"Tissuedonor"AND"HeartArrest"v Limitadores:<5años.
- Resultadosobtenidos:1- Resultadoselegidos:0- Resultadosdesechados:1
Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio
Se sustituye “Heart Arrest” por “Critical Care Nursing” para enfocar la búsqueda aenfermería.
2ºBUSQUEDA:
v MeSH:"TissueDonors"AND"CriticalCareNursing"v Limitadores:<5años.
- Resultadosobtenidos:2- Resultadoselegidos:0- Resultadosdesechados:2
Pornotenerrelaciónconeltemaobjetoaestudio
3ºBUSQUEDA:
v PC:“DonationAfterCardiacDeath”v Limitadores:<5años.
Resultadosobtenidos:6 Resultadoselegidos:2 Resultadosdesechados:5
Pornotenerrelaciónconeltemaobjetoaestudio
WEBOFSCIENCE
Serealizalabúsquedaconpalabrasclave
1ºBUSQUEDA:
v PC:“Donation”AND“CriticalCareNursing”v Limitadores:<5años
Resultadosobtenidos:42 Resultadoselegidos:0 Resultadosdesechados:42
6:Repetidos:36:Pornotenerrelaciónconelobjetoaestudio
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CINAHL:
1ºBUSQUEDA:
v PC:“NurseCare”AND“Donors”v Limitadores:<5años
Resultadosobtenidos:32 Resultadoselegidos:0 Resultadosdesechados32
7:Repetidos25:Pornotenerrelaciónconelobjetoaestudio
-PAGINASWEB-
SEMICYUC:
Documentosescogidos:1
- Documentodel2008peroseescogeporserlasrecomendacionesdetratamientoalfinaldelavidaenelpacientecríticosobrelasqueestábasadoelprotocolodeLTSVdelaunidad.
ONT:
Documentosescogidos:8
EBEVIDENCIA:
ConsultadopararealizarlapreguntaclínicaPICOyelvocabulariocontrolado.
-REVISTAS-
MEDICINAINTENSIVA:
Seutilizaparabúsquedadeinformaciónconcreta.
Documentosescogidos:1
- ParaesteartículoseusalasPC“preservación”AND“órganos”.
-ASPECTOSATENERENCUENTA-
Para los documentos en los que el acceso al texto completo no era posible han sidoobtenidos mediante el recurso de la Biblioteca de la Universidad Pública de Navarra:PréstamoInterbibliotecario.
Además desde la UCI-A con motivo de las prácticas asistenciales el Coordinador detrasplantes, José Roldán Ramírez proporciona documentación que se utiliza para la
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realizacióndeltrabajo.Entreellaseencuentraelprotocolo internoquelaCoordinacióndetrasplantesdesarrollóparalapuestaenmarchadeestadonación.
TodoslosartículosseleccionadosserecogenenformatotablacomoAnexo2.
ParatodoslosdocumentosutilizadossehaceusodelgestorbibliográficoMendeley.
A continuación se expone un resumen de la estrategia de búsqueda para todas lasfuentessecundarias:Tabla4.
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Tabla4:Resumendelaestrategiadebúsqueda
Fuente:Elaboraciónpropia.
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RESULTADOSOBTENIDOS
Trasrealizarlarevisiónbibliográficadelaevidenciaexistenteyanalizadoslosprotocolosyestudios realizados acerca del tema objeto de estudio no se logra encontrar excesivaevidencia respecto al papel de enfermería para este tipo de donación. Es necesarioseñalar que en la mayoría de los documentos que se analizan, se abordan cuestionesclínicasrelacionadasconcompetenciasmedicasynoconenfermería.
EneldocumentodelConsensoNacionalparalaDAsedesarrollanlasdirectricesdeestetipo de donación y a su vez, desde la UCI-A del CHN, la Coordinación de Trasplantesdisponedelprotocolomencionadopara ladonación tipo III deMaastrichtenelque sedetallatodoelproceso.Anteestasituación,seproponeapartirdelosmismos,identificarel papel de enfermería mediante su desarrollo y análisis, basándose también en losartículosencontradosyenlaexperienciaasistencialenlaunidad.Todoelloserecogeenunalgoritmoidentificandoelpapeldelprofesionalenfermero.
Ademásseconsideraimportanteynecesarioexponerenlíneasgenerales lascuestionesclínicas que abordan muchos de los artículos analizados, con el fin de ampliar en elconocimiento del tema y comprender así los puntos de debate en el tema objeto deestudio. Es por ello que, para terminar, se expone una descripción de los resultadosencontradosenlosqueexistencontroversias,juntoconlaslíneasdelConsensoNacionalyelprotocolodelaCoordinacióndetrasplantesdelaUCI-A.
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ACTUACIÓNDEENFERMERÍAENLADONACIÓNENASISTOLIATIPOIIIDEMAASTRICHTENLAUCI-ADELCHN
1. SITUACIÓNINICIAL:PACIENTEPOTENCIALDONANTE
Lostiposdepacientesqueabarcaestetipodedonaciónson:
Pacientescongravedadneurológicaenelqueseprevéquenovaaevolucionaramuerteencefálica.
Pacientesconpatologíamédicaconpronósticoyevolucióndesfavorables,en losquelasmedidasterapéuticasnolesaportanbeneficios(2).
EnlaUCI-Anohayunlímitedeedadabsoluto,perosetiendeasermásrestrictivoqueenladonaciónenmuerteencefálica.Engeneral,seestableceunlímitede65años,aunqueestelímitepuedereevaluarseamedidaqueseadquieraexperienciaconestetipodedonación(9).
Es importante considerar, puesto que la donación va a ser de riñones, que uncriteriodeexclusióndeladonaciónestablecidoenlaunidadesquelacreatininaséricaseamayorde2mg/dl.
En este tipo de pacientes en estado de irreversibilidad enfermería tiene un papelimportanteyaquesetratadepersonasenestadocríticoydesusfamiliasquesufren.
Ante esta situación se debe considerar y tener en cuenta entre todo el equipomultidisciplinarlaLTSV.SeverificarásiexisteenlaHistoriaClínicaInformatizada(HCI)unregistrodevoluntadesanticipadasdelpacienteysieselcasosetendráencuentaconelfindecumplirconlaautonomíadelpaciente.
Propuestayacordadalaretiradadelsoportevitalentreelequipo,seprocedeahablarloconlafamilia.
Elmédicoesquien comunica losmotivospor losque sepropone la LTSV y enfermeríaestarápresentecomopartedelequipoasistencial.Paraelloesnecesarioqueexistaunambienteadecuadoalasituación,íntimoyderespeto(17).
Unavezcomunicadoalafamiliaselespuedeofrecerlaposibilidaddequelomeditenconelfindenosentirsepresionados.Es importantedarespacioyofrecersearesponderlasdudasqueselesplanteen(2).
Analizado el ConsensoNacional para la DA expuesto en nuestro país, se extrae que elsoporteymantenimientodelpacientepotencialdonantedebecontinuarhastaladecisióndelaLTSVyquealigualqueenlospotencialesdonantesenmuerteencefálica,elobjetivodebeestardirigidoa:
- Unaadecuadaoxigenación.- Mantenimientodeunasituaciónhemodinámicaestable.- Mantenimientodeladiuresisybalancehidroelectrolítico.- Mantenimiento en rangos adecuados de los valores hematológicos y de
coagulación(2).
Ademásseevidenciaqueunbuenpronósticoenelpacientereceptorestáinfluenciadodemaneradirectaporloscuidadosóptimosdeenfermeríaenelpacientepotencialdonante,lo que determina la importancia en la efectividad de unos cuidados específicos de la
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enfermeraintensivista.Lasactuacionesencaminadasaestemantenimientoseplanificandesde el punto de vista multidisciplinar, cobrando especial importancia la labor delequipodeenfermeríaporserelpersonalsanitarioquemástiempopasaconelpaciente(18).
Por todoelloelpapeldeenfermeríaes relevanteenestaetapadelmantenimientodelpotencial donante y consistirá en una adecuada monitorización, vigilancia yadministración de lamedicación prescrita, sabiendo notificar al equipomédico cuandoexistanvaloresfueradelonormal.
Es por ello que seproponeunahojade registro tipoCheck-list en la que se tendrá encuentalosaspectosmásimportantesparaelcontroldelpotencialdonantehastaquesedecidanlaLTSV,conelfindequeenfermeríatengaunregistrosobreelquebasarseparaelcontroldeestospacientes.(Tabla5).
2. LIMITACIÓNDELTRATAMIENTODESOPORTEVITALvsDONACIÓNCOMOCUIDADOSALFINALDELAVIDA
Si lafamiliaacepta laLTSVdebenfirmarelconsentimientoinformado(CI)porelqueseregula esta práctica en la UCI-A (9). El profesional de enfermería es el encargado decomprobar que se ha entendido todo correctamente, de verificar que esteconsentimiento ha sido, como su nombre indica, informado; explicado y entendido. Elconsentimiento informado es un requisito básico para ejercer la propia autonomía delpaciente. Si no existen las voluntades anticipadas registradas los familiares orepresentantesactuaránsegúnlosvaloresydeseosdelpaciente(19).
El médico responsable debe rellenar el registro que dispone la UCI-A de ordenes delimitación del soporte vital, por el que se regulan estas acciones. Enfermería debecorroborarcualessonlasordenesdelimitación,parapoderactuarconformeaellas,queestén firmadas y que esté escrito con qué miembro de la familia del paciente orepresentantesehahabladoyacordado.SeadjuntaeldocumentocomoAnexo3(17).
Una vez acordada con la familia la LTSV, el médico debe informar al Coordinador deTrasplantes (CT)de laposibilidaddeunnuevodonante. Elmédicodelpaciente yelCTserán losresponsablesderevisar laHCIyasegurar la inexistenciadecontraindicacionesparaladonaciónyrealizarlaspruebaspertinentes.
El coordinador de trasplantes, junto con la enfermera responsable del paciente, lecomunica a la familia la posibilidad de realizar la donación y de considerar al pacientecomoposibledonante.Lasolicituddedonacióndeórganosdebeconsiderarseunaspectomásdelaplanificacióndeloscuidadosalfinaldelavida.
Es esencial y vital para el posterior duelo y para una adecuada praxis que la familiacomprenda el estado del paciente. Se dejará el tiempo necesario para que la familiamedite y tome una decisión de acuerdo a lo que ellos quieren o lo que el pacientehubiesequerido.
SilafamiliadecidenorealizarladonaciónsecontinúaconloscuidadosalfinaldelavidadelpacienteyconlasmedidasdeLTSVacordadasenlaordenmédica.
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5Elaboraciónpropia.Fuentedelainformación:Martínez(18).
TABLA5:REGISTRO–CHECKLISTPARAELMANTENIMIENTODELPOTENCIALDONANTE5 PROFESIONAL(*Leyenda)
OBJETIVO
CIRCULATORIO
MONITORIZACIÓN:Revisarlimitealarmas
TAinvasiva TAM>60mmHg
ECG Normalidad
FC <100lpm/min
PVC 6-8mmHg
Analíticasanguínea
Entreotros:Hematocrito>=30%
Hemoglobina=>10g/dlGlucosa:80-150mg/dlCreatinina<2mg/dl
Controlyvaloracióndesignosdedeshidratación:Balancehídrico Nosequedaddepielymucosas.
Signodelplieguenegativo
Cuidadoymantenimientodelosaccesosvasculares:catétercentraldeinserciónperiféricaycatéterarterial
BuenfuncionamientoNoinfección
Administracióndedrogasvasoactivas/fluidoterapiaprescritas Buenestadohemodinámico
RESPIRATORIO
MONITORIZACIÓN:Revisarlimitealarmas
SatO2 >95%
Capnografía Normalidad
GasometríaArterial PaO2>100mmHg
PaCO2=35-45mmHgpH:7,35-7,45
Determinaciónyvigilanciadelapresióndelneumotaponamiento 10-20mmHg
Vigilanciadelnúmerodearcadadental Correctacolocacióndeltuboorotraqueal
Aspiracióndelassecrecionestraqueobronquiales Víaaéreapermeable
Vigilaracodamientosentuboorotraquealotubuladurasrespirador. Víaaéreapermeable
Controldelaposicióndelacabecera30º. Evitarbroncoaspiraciones
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En el caso de que la familia decida que sí quiera realizar la donación, se le deberá deexplicarelprocedimientocompleto(2,3).
Despuésdeque lafamiliacomprendaelprocesoelCT lespresentaráelconsentimientoinformado(Anexo4)paraladonaciónenasistoliaenelcualseautorizayseregula:
o Quenoconocenqueexistaoposicióndelpacienteaqueserealiceladonación.o Canulación arterial y venosa previa previo a extubación para la posterior
preservacióndelosórganosatrasplantartraslamuertecardíaca.o Administración de medicación destinada a la preservación de los órganos,
despuésdelaextubaciónyprevioalfallecimientodelpaciente.o Realización de las pruebas clínicas y analíticas necesarias para el proceso de
seleccióndeldonanteprevioaextubación.
Será importante verificar de nuevo el consentimiento informado para la donación enasistoliaporpartedeenfermería.
Esposiblequelafamiliaautoriceladonaciónperonolarealizacióndelacanulaciónnidela administración de medicación. En este caso sólo se podrá realizar una vez hayafallecidoelpaciente.Realizarloprevioaextubaciónahorratiempoalahorademantenerlaviabilidaddelosriñones.
Previo al procedimiento de la extubación se recomienda realizar una prueba deestimación de la probabilidad de que se produzca la parada cardiocirculatoria en eltiempo establecido de dos horas ya que si no se produce dentro de este margen losórganos no se consideran viables para su donación. Este tiempo es discutible ya queprobablemente la viabilidad de los órganos tenga más relación con las condicioneshemodinámicasyrespiratoriasqueconeltiempo(9).
LapruebaqueserealizaeseltestdeWisconsinqueconsisteendesconectaralpacientedelrespiradorydejarledurante10minutosenrespiraciónespontáneaconaireambiente,valorandoasí laprobabilidadde fallecimientotras los120minutosdeLTSV.Enfermeríapreparará al paciente para la prueba. Se le avisará a la familia y junto con el equipomédicosedispondráalpacienteenestascondicionesrespiratorias.Esimportantequeelprofesionalenfermerovigilecontinuamentelascondicionesdelpaciente.
El equipomédico será quien registre los resultados de la prueba. Lamisma,mide unaserie de parámetros: la respiración al cabo de este tiempo, la oxigenación, el tipo deintubación,laedad,laadministracióndevasopresoresyelIMC.Lasumadelospuntosdetodoslosítemsdaunvalorcontinuoentre8y24,queseasociaconunaprobabilidaddeparadacardiacaantesde60y120min.Surealizaciónrequieredelconsentimientodelafamilia.EstetestelaboradoporlaUniversidaddeWisconsinseadjuntacomoAnexo5.
Es importante aclarar que el tiempo desde la extubación hasta la muerte es difícil depredecir,porloquesiseprolongamásdedoshoras,seperderíalaposibilidadderealizarladonaciónporaumentodeltiempodeisquemia(9).Tendremosquereforzarestoenlasfamiliasyaqueluegopuedeproducirunsentimientonegativodequenoseharealizadoladonaciónonosehancumplidolosdeseosdelpacienteyfamilia(2).
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UnavezrealizadoeltestdeWisconsinobtenemosunresultado:
- Silaprobabilidadesalta:secontinuaráconlaDA- Silaprobabilidadesbaja:secontinuaráconloscuidadosalfinaldelavidayLTSVy
sefinalizaráelprocesodeladonación.
Si lafamiliaseoponea larealizacióndeltestdeestimacióndeWisconsinsecontinuaráconlaDAaexpensasdequenoseproduzcalaPCeneltiempoestipulado.
3. CANULACIÓNDELOSVASOSSANGUINEOSPARAPERFUSIÓNINSITU
Enestemomentoprevioaextubaciónsilafamiliahadadoelconsentimientoserealizará:
- Extracción de analíticas: Analítica sanguínea con hemograma, bioquímica,coagulación, perfil renal (urea y creatinina), serologías y tóxicos y analítica deorina(2).
- Canulacióndelosvasosfemoralesyaortaparalaperfusióninsitu.
Para la canulación por parte de cirugía será necesaria la preparación del paciente. Elequipo de quirófano vendrá a la UCI-A con la cama de quirófano para realizar todo elprocedimientoalpacienteenella yque luego seamás fácil su traslado. Seránecesarioqueenfermeríaavisealceladorparamovilizaralpacientedeunacamaaotra.
Una vez el paciente se encuentra preparado el equipo de cirugía procederá a lacanulacióndelosvasossanguíneosyseráayudadoporelequipodeenfermeríadelaUCI.Necesarioportantoubicarelmaterial;catéteresybombadeperfusión.Tambiénverificarporpartedeenfermeríaenestemomentoquelossuerosfríosseencuentranenelfrigoa4ºC.Lacanulaciónconsisteen(Figura1):
- Insertarporunlado,uncatéterdedoblebalónenlaaortaabdominaltipoPorgescon introductor de 20 French mediante técnica Seldinger. Este introductor seinsertaporlaarteríafemoralcomún.Entrelosdosbalonesaórticosdebenestar,entre otras ramas arteriales, el tronco celiaco, la artería mesentérica superior,arterias renales y arteria mesentérica inferior. El balón abdominal queda en labifurcaciónaórticatapandounavez inflandoambasarterias iliacascomunesyelotro balón queda por encima del diafragma. Contiene 3 luces (2 luces de losbalonesy1luzpordondeseperfundirálossuerosfríos).
- Insertarporotrolado,uncatéterdebalónúnicotipoFoleysemirrígidoenlavenacavapordebajodelasvenasrenales.Elcatétervenososeusaparadescomprimirel lecho venoso, mediante el inflado el balón, y recogiendo así el contenidohemáticoenunabolsacolectora.
- Mediante aortografia se debe comprobar el correcto sellado del área deperfusión. Se apunta el volumen necesario de ambos balones para conseguir eltaponamientoyseprocedeadesinflarlosparainflarlosenelmomentoantesdelaperfusión.Amboscatéteressedejaránheparinizados.
- Laperfusióndelíquidosserealizaimpulsadaconunabombaperistáltica.
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Figura1:Canulaciónyperfusióninsitu.
Modificada.Fuente:Donaciónytrasplantesdeórganosytejidos.(20)
4. RETIRADADELSOPORTEVITAL/EXTUBACIÓN
Una vez realizada la canulación y obtenidas las analíticas se procede a la retirada delsoportevital.Enfermeríaseencargaráde:
- Incrementar lasmedidas de confort del pacientemediante la administracióndesedaciónyanalgesiaprescrita.
- Procurarunambienteapropiado:procurar silencio, suspender todas lasalarmasposibles y retirar todaaquellamonitorizaciónque suponga incomodidadparaelpaciente.
- Brindarsoportefamiliar:Facilitandoelacompañamiento.Serespetaelderechodelosfamiliaresaestarjunto al paciente en los momentos previos y posteriores a la extubación,señalandoquepuedesernecesariaunaactuaciónrápida(1).Respetandolascreenciasreligiosas.
- Retirarlasdrogasvasoactivassiesposible. Retirarelsoporteventilatoriomediantelaextubación. Tratarlassituacionesdemalestarqueseproduzcan(21). Respetarlossilencios.
UnavezretiradalaVMseprocedearegistrarhastaqueseproduzcalaPClossiguientesparámetros:Tensiónarterial (TA),Frecuenciacardíaca(FC),Frecuenciarespiratoria (FR),Saturaciónarterialdeoxígeno(SatO2)ydiuresis.Sedisponedeundocumento(Anexo6)donde se registran estas constantes hemodinámicas y respiratorias de forma continua.Esto lo realiza el CT pero se considera que enfermería también podría encargarse deello(2).
En este momento es cuando se realiza la administración de medicación protocolizadaparamejorarlaperfusióndelosórganosquevanasersometidosalaisquemiacaliente.
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La familiacomoelpersonaldeenfermería tienequecomprenderque laadministraciónde fármacos tieneel objetivodemejorar la funciónde los órganos y perfusión y no laaceleracióndelamuerte(2).
• 300U/KgdeHeparinaSódicaiv.• 20mgdeFentolaminaiv,paraprevenirelvasoespasmo(Regitina®amp10mg/1ml.
Diluir2ampollasen50mldeG5%apasaren5m´).(9)
5. DIAGNÓSTICODEMUERTEEINICIODEPRESERVACIÓNDERIÑONES
Elmédico de la UCI responsable del paciente , ajeno a la coordinación de trasplantesconfirmará la muerte tras observar durante 5 minutos la ausencia de curva en lamonitorización arterial, ausencia de respiración (apnea) y ausencia de la respuesta aestímulos.SeránecesarioquelocertifiquemedianteeldocumentoqueseadjuntacomoAnexo7.EnnuestropaíssegúnenRD2070/1999,esnecesariountiempodeobservaciónde5minutosparacertificarlamuerte(2).
Laidentificacióndelamuerteesimportanteconelfindecumplirconla“LaRegladelosdonantes muertos”, es decir, lo donantes de órganos vitales deben ser declaradosmuertosantesdeladonación,enlugardemorircomoresultadodeladonación(22).
Se procederá a la retirada de todo tipo de monitorización, a excepción de lamonitorizaciónpropiadelabombaperistálticautilizadaenlaperfusióndeloslíquidosdepreservación.
SinoseproducelaPCReneltiempopropuestodedoshorassecontinuarábrindandoloscuidadosnecesariosalpacienteenlaUCIotambiénseplanteaalafamilialaposibilidaddesutrasladoaplanta (3).Enestecasosiempresepuedemantener laposibilidadde ladonacióndelostejidos(2).
Una vez certificada lamuertedel paciente sepuedeproceder a realizar laperfusión insitu.Lainfusióndelíquidosdepreservaciónserealizarámedianteunabombaperistáltica,a una presiónmedia de 80-90mmHg y a la velocidadmáxima que permita la luz delcatéter. En cuanto a los sueros de preservación se comienza en laUCI con 4 litros de,RingerLactato(1litro)a4ºC.
Cuandoelcontenidodelcatétertieneunahemoglobinamenora3gr/dlseconectaalabolsa desde donde está succionando la bomba los líquidos de perfusión para crear uncircuitocerrado.(Circuitonúmero2delaFigura2)
Ademásdel registrode lasconstantes tambiénse registrarán los siguientesparámetrosen lamisma hoja de registro. Esto lo realiza demomento élmédico, pero enfermeríatambiénlopodríarealizar.(Anexo6)
- Lahoradelaretiradadelsoporte.- Lahoradelahipoperfusióndelosórganosconsideradacomo:TAS<60mmHgy/o
SatO2<80%.- Lahoradeladeclaracióndelamuerte.- Lahoradeiniciodelaperfusióndelíquidos.- El tiempode isquemiacaliente total:desde la retiradadel soportevitalhastael
iniciodelaperfusión.
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- Eltiempodeisquemiacalientefuncionaloverdadera:desdeelcomienzodeunahipoperfusión significativa (TAS<60mmHg, SatO2<80%) hasta el inicio de laperfusiónfría.
- El tiempode isquemia fría:desdeel iniciode laperfusiónfría,hastael implante(Figura3)(22).
Estecontrolseránecesarioparaelestudiodelafuturaviabilidaddelosriñones.Ellímitede isquemia caliente verdadera o funcional es de 45-60 minutos para estos órganos.Puesto que es difícil establecer un límite absoluto de los tiempos de isquemia para laviabilidadde losórgano,este tiempodependerá tambiénde laedad,delestadopreviodeldonanteydelcursotemporaldelaisquemiaduranteelfallecimiento(9).
Figura3:Esquemadelostiemposdeisquemia
Fuente:Bradleyetal.(6)
Figura2:Esquemadeperfusióninsituconcatéterdedoblebalón.
Fuente:Matesanzetal.2012.
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6. TRASLADOAQUIRÓFANO
Unavezcomprobadoelbuen funcionamientode labombadeperfusiónypreservaciónde los riñones enfermería avisará a quirófanopara confirmar que todo está preparadopararealizareltrasladodeldonanteyrealizarlaextracción.
Laenfermera6de laUCIdaráel cambiodeguardia con la enfermeradequirófanoqueseráquienseencarguedelpacienteacontinuación.
El traslado a quirófano se realizará continuando con la perfusión in situ, con elCoordinador de Trasplantes y una enfermera y celador de quirófano. Una vez enquirófano se conectará labombaa la red, reiniciando laperfusión con sueroCelsior (4litros)a4ºC.
SeprocederáalaextraccióndelosriñonesporpartedelequipodeCirugíadeExtraccióndeÓrganosparatrasplantedelCHN.
Laseleccióndelosreceptores,lainformaciónqueselesdeyelmanejopostrasplantedelos órganos procedentes de donantes en asistolia tipo III, quedará a cargo del hospitalimplantador, que en el caso de la UCI-A en la mayoría de las ocasiones, es la ClínicaUniversidaddeNavarra.(9).
6Seincluyeeneltérminoenfermeraatodoelcolectivo,sinmatizdegénero.
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ALGORITMODEACTUACIÓNDEENFERMERÍA
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DESCRIPCIÓNDETEMASDEBATE
TEMASDEBATE
Nª
artículos
DIFERENCIASENCONTRADAS
RecomendacionesdelDocumentodel
ConsensoNacionalDA:2012(2).
ProtocolodelaUCI-A(9).
1. Laedad comocriteriodeexclusión: esta fundamentadoen cuantoa funcionalidady supervivenciadel injerto yaque sesumaelriesgodelaedadaldelaisquemiacalienteyesporestoporloquelamayoríadelosprogramasadoptanunlímitedeedadinferiora65años(2).
EDADCOMOCRITERIODEEXCLUSIÓN
3Edadlimitede65
años(3,23).Nohaylimitedeedad(1).
Recomiendaestablecerlos65añosapesardequesepuedemodificarsegúnelcaso.
Limite65años:criteriosujetoavalorarsegúnel
caso.
2. La creatinina como criterio de exclusión: Los donantes en asistolia presentan con frecuencia factores de riesgocardiovascularasociados (HTA,diabetesmellitus,dislipemia, tabaquismo,etc).Esporelloqueresulta importanterealizaruna valoración de su repercusión en el funcionalismo renal. Niveles basales de preservación alterados de la creatininaplasmáticapuedenponerdemanifiestopatologíaspreviasevolucionadasoundañoagudoirreversible(2).
CREATININACOMO
CRITERIODEEXCLUSIÓN
0
Creatininaplasmática
>2,5mg/dl.
Creatininaplasmática>2
mg/d.
3. Estimacióndelaprobabilidaddemuertetras laLTSV:Seestablecenpruebasparaestimar laprobabilidaddemuertedel
pacientetraslasLTSV.Esimportanteestimarloyaquesinoseproducelamuertedentrodelas2horasrecomendadassedescartaalpacientecomopotencialdonante.Estaspruebassondos:LoscriteriosUNOS7yeltestdeWisconsin(2).
ESTIMACI-ÓNDELAPROBABILI-DADDEMUERTE
DESPUÉSDELTSV
6
TestdeWisconsin(3).
NofiabilidaddeltestdeWisconsin
(7,22).
CriteriosUNOS(22).
Recomiendaquesepueden
realizarambaspruebas:Testde
WisconsinyCriteriosUNOS
TestdeWisconsin
Señalalosdosmétodos(24,25).
Realizarlapruebadisminuye
lospotencialesdonantes(6).
4. Administracióndemedicación:LaadministracióndeFentolaminacomovasodilatadorvienefundamentadaenmejorarlaperfusióndelosórganos,evitarelvasoespasmoyasímejorarlaviabilidaddelosmismos.LaHeparinacomoanticoagulanteseadministraconelmismofindemejorarlaperfusión.TambiénseconsideralasedaciónreferentealasLTSV(11).
ADMINIS-TRACIÓNDEMEDICACI-
ÓN
5
Vasodilatado-
res:Fentolaminao
Prostaglandinas(11).
Anticoagulan-
te:
Heparina(3,11).
Sedación:puedeseraumentada
(1,3,24,26).
Vasodilatador:
Fentolamina
Anticoagulante:
Heparina
Vasodilatador:Fentolamina
Anticoagulante:
Heparina
7CriteriosUNOS.Estoscriteriosvaloranlaexistenciaonodeciertosparámetrosfisiológicosymedidasdesoporte. La presencia de 0, 1, 2 y 3 omás de esos parámetros se asocia a una probabilidad de paradacardiacaenmenosde60mindel29%,52%,65%y82%,respectivamente(2).
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5. Lugardeextubación:LaretiradadelasmedidasdeSVyconellolaextubacióndelpacientesepuederealizartantoenUCIcomoenquirófano.RealizarloenquirófanopuedesermásconflictivoyaquesielpacientenofallecetienequeretornardenuevoalaUCIoaunaplantaparacontinuarloscuidadosalfinaldelavida.Ademásseproducenunashoradeocupacióndelquirófano.(2)
LUGARDEEXTUBACIÓN
5 UCI(1,3,24,26). Quirófano(27). UCI
UCI
6. Tiempoparacertificarlamuerte:EnEspañalaleydictaquesonnecesarios5deobservaciónminutosenasistolia,peroenotrospaíseshaygrandesdiferencias.
TIEMPOPARA
CERTIFICARLAMUERTE
2
EnEEUUson2minutosmientrasqueenItaliaasciendehasta20minutos(11).
LaAmericanSocietyofTransplantSurgeonsandtheSocietyofCriticalCareMedicine;2minutosdeesperacomomínimoconelfindedisminuireltiempodeisquemiacalientemientrasqueelInstituteofMedicinerecomiendaunperiodode5minutos(2).
EnEspañasegúnenRD2070/1999,esnecesariountiempodeobservaciónde5minutosparacertificarlamuerte(2).
7. Hipoperfusión:Seestablecencriteriosdehipoperfusiónconelfindeanalizareltiempodeisquemiacalientealqueestásometidoelórgano.
HIPOPER-FUSIÓN
5 PAM<60mmHg(3,24,28).
PAS<50mmHgoSatO2<de70%(11,25).
PAS<50mmHgoconSatO2<50%.
PAS<60mmHg,SatO2<80%
8. TIC:Seestableceuntiempodeisquemiacalientecomolimiteparadiscernirlaviabilidaddelosórganos.
TICPARALOS
RIÑONES4
45-60minutos(3,6,11).
120minutos(7). 45-60minutos 45-60minutos
9. Perfusiónfríainsitu:Lainfusiónvasculardelíquidosfríostienedosfines:conseguirunenfriamientohomogéneodelórganoyproporcionaunlavadointravascularconarrastredeelementosformes,isoaglutininasyfactoresdecoagulaciónquedificultanlamicrocirculacióndelosmismos(8).
PERFUSIÓNFRÍAINSITU:SUEROYPRESIÓN.
1
Celsior-Presióndeperfusióna:80mmHg(3).
Recomiendasueros(HTK,SolucióndeWisconsin,Celsior,
IGL-1).Presióndeperfusión
70-80mmHg
RingerLactato+Celsior.
Presióndeperfusión80-90
mmHg
10. Funcionalidaddelinjerto:Sedefinelafunciónretardadadelinjerto(FRI),enlosriñonesenestecaso,comolanecesidaddediálisisenlaprimerasemanadespuésdeltrasplante(29).LaFRIseasociaconelrechazoagudodelinjerto,prolongaciónenlaestanciahospitalariayunapeorevolucióndelinjertoalargoplazo,porloqueelobjetivomayordeltrasplantederiñónesdisminuirlaincidenciadelafunciónretardada(25)(30).
FUNCIONALI-DADDELINJERTO 3
Comoresultadodeunmeta-análisisdelaCochrane,DengetalevidenciaronquelosriñonesdeDACsufrenmayorincidenciadela
funciónretardadadelinjertorespectoalosriñonesprocedentesdeDME.Deun28-88%enDACaun13-35%enDME(30).
Summersetal.citadoporBradleyetal.realizaronunanálisisdelosdatosdelregistrodetrasplantesdeReinoUnidoenelquesemostrabaquelosriñonesdedonantesDACydonantesDMEmanteníanlasupervivenciadelinjertoyfunciónsimilareshasta5añosdespuésdeltrasplante(6).
AfirmanqueelrendimientodelaDAesmenoraldelaDME,tantoen
términosdenúmerosdeórganoscomoen
términosderesultadosdetrasplante.
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Sehacenecesariounavezanalizadalaevidenciaseñalarlostemasdebatealosqueestásujetoeltemaencuestión,paraasípoderampliarelconocimientoacercadeestetipodedonación.
Setratadecuestionesmédicasquenoseprocedenadiscutir,peroqueseseñalanconelfindeampliaren la visióndeestanuevapráctica.Paraque sepuedeasí, conocermássobreeltemaencuestión,tenerunaprendizajemásextendidoycomprenderlospuntosdecontroversias.
Anteesteanálisisseobjetivaladisparidadqueexistetodavíaenestetipodedonaciónyportantolanecesidaddeavanzareneldesarrollodenuevosprogramaspara investigarenelmejormétodopararealizarestetipodedonación.
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CONCLUSION/DISCUSIÓN
• El trasplante es una de las terapias que salva y/omejora la vida de un númeroelevadodepacientes.Paraqueseproduzcauntrasplantepreviamentetienequehaberunapersonadonadoraounpotencialdonante.
• LadonaciónenasistoliaresultaunaalternativaparaaquellospacientesgravesquenoevolucionanaMEyenlosquesedecidelaLTSV.
• Las enfermeras intensivistas tratan a menudo con este tipo de pacientes ensituacióndeLTSVy con sus familias,por loque tienengranexperienciaenestetipodecuidadosalfinaldelavida.Ampliarestoscuidadosaladonacióntambiénestá dentro de estas habilidades. Es necesario por tanto, continuar en eldesarrollodeestaformaciónextendiéndolahacialadonaciónenasistolia.
• Elpapeldelaenfermeríaesdegranimportanciaenelprocesodedonación,porestarcercadelasfamiliasytambiénporqueloscuidadosenelmantenimientodeldonantevanarepercutirenlosórganosdelfuturoreceptor.
• La enfermera intensivista está de una manera continua vigilando el estado delpacientepor loqueella,es laprincipalencargadadenotificaralequipomédicocuandoesteestadodelpacienteempeora.
• Si la coordinación y la actuación no es adecuada puede suponer la pérdida deldonanteolapérdidadelaviabilidaddelosórganos,porloqueesnecesariaunacoordinación y actuación adecuada, que se sustenta en la formación, en laprácticayenlainvestigación.
• El sistema de donaciones se estructura en la coordinación de trasplantes comoresponsable último del proceso de donación, y en su cooperación estrecha conprofesionales de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) responsables de laatenciónalpacientecríticoalfinaldesuvidaydeconsiderarlaposibilidaddeladonación(31),porloquelaformacióndelequipoenestasunidadesesnecesario.
• Porotrapartedentrodelaevidencia,lamayorexperienciaseencuentraenelusode los riñones de DAC. Esto está sustentado no sólo en que es el órganotrasplantadomáscomúnsinoenqueadiferenciadeotrosórganosunafunciónretardadadel injertonoamenazada la vidadelpaciente ypuede ser fácilmentesoportadomediantediálisis(6).
• Además este tipo de donación se puede extender a más órganos, para ello esnecesarialaexperiencia(25).
• Sedestaca laescasezen laevidenciaenfermeraencontrada,por loque sehacenecesariopromocionareldesarrollodeestaterapiadesdeelpapeldeenfermería,paraasímejorarcomoprofesionalesennuestroscuidadosalospacientes.
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• Puestoqueestetrabajosecentraen la identificaciónde laactuaciónenfermeraen un protocolo existente, sería necesario que extendiésemos esto a todos losámbitosdelasanidad.Tratardeidentificarelpapeldeenfermeríaparafavorecerlavisibilidadenfermera.
• Se objetivan las controversias en las cuestiones clínicas por lo que se hacenecesariorealizarrealizarmásestudiosencuantoaestetema.
• MedianteScopusserealizaunanálisisbibliométricopara“DonationafterCardiacdeath Controlled”.8 Se señala el análisis para los documentos generados en lafuentebibliográficaporaños(Figura1).Sepuedevercómoapartirdelaño2004comenzóunapublicaciónexponencialsobreel temaobjetodeestudio.Tambiénseplasmalapublicacióndedocumentossegúnpaíses(Figura3).SepuedeverqueEspañaesel tercerpaís conmenosevidencia sobreel tema loquequieredecirquesenecesitanmáspublicacionesymáscreacióndeprotocolosparaaumentarlaevidenciaennuestropaísyasípoderproporcionarunoscuidadosdecalidad.
Figura1:Análisisbibliométricopara“DonationafterCardiacdeathControlled”segúnaño.
Fuente:Scopus:AnalizeSearchResults
Figura3:Análisisbibliométricopara“DonationafterCardiacdeathControlled”segúnpaísdepublicación.
Fuente:Scopus:AnalizeSearchResults
8Basededatosdesarrolladaenlenguainglesaporloqueseintroducedichaspalabrasparaelbuscador
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• Por otro lado, existe un potencial deDAC no optimizado en nuestro país. En el79% de los pacientes fallecidos tras una LTSV no se considera la DAC,fundamentalmente como consecuencia de la ausencia de un programa de estanaturaleza en el correspondiente hospital o por estar hospitalizado fuera de lasUCIs. El 58% de las LTSV consiste en la realización de una extubación terminal,siendoportantounaformadeLTSVcompatibleconlaDAC(31).Unplandemejoraeneste sentidosería realizarunasesión informativaparamédicosyenfermerasde otras unidades con el fin de expandir la existencia de este tipo de donaciónparaaquellasunidadesenlasquetambiénseprácticalaLTSV.
• Además, la DA no solo beneficia a los pacientes receptores de los órganosdonadossino tambiénalpacientedonanteya su familia,porpodercumplir susdeseos de donar a pesar de que el paciente no se encuentre en muerteencefálica(25).
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AGRADECIMIENTOS
En primer lugar quiero agradecer a la Unidad de Cuidados Intensivos A- del ComplejoHospitalario deNavarra por su atención e interésmostrado enmi aprendizaje durantemisprácticas,porelcariñorecibido,poracogermecomoaunamásdelequipo.
AgradecertambiénalaUniversidadpordarmelaoportunidadderealizarlasprácticasenesteservicio,supusounagranilusión.
A mi tutora, Beatriz, por guiarme en la realización de este trabajo, animarme yaconsejarme.
Amifamilia,porqueestetrabajoculminaconel findemicarrera,porsustentarmemisestudios,porpermitirmerealizarmissueños,ayudarmeeimpulsarmeaconseguirlos.
Yporultimoamipequeñafamiliadecompañerosyamigosporapoyarmesiempreenlosmomentosdurosdelacarrerayporcompartirtambiénrecuerdosinolvidables.
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ANEXO1:ProtocolodeLTSVdelaUCI-AdelCHN9
PROTOCOLO
LIMITACIÓN DE TRATAMIENTOS DE SOPORTE VITAL - MEDICINA INTENSIVA A -
COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA
Fecha: MAYO – 2013
9ObtenidodelaunidadUCI-AdelComplejoHospitalarioenOctubrede2015
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Limitación del TSV (LTSV) también conocida como Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET)
Es la omisión y/o retirada de uno o varios TSV cuando se prevén inútiles o se han mostrado inútiles para conseguir los objetivos de salud del paciente.
- La decisión de LTSV se debe ajustar al conocimiento actual de la medicina, a poder ser en la medicina basada en la evidencia científica. En ocasiones, cuando hay dudas razonables, es recomendable la práctica de tratamiento intensivo condicional, según la evolución. �
- La decisión se debe discutir colectivamente y tomarse por consenso. La presencia de dudas en algún miembro del equipo hace que esta decisión se reconsidere, o se debe apartar a dicho profesional de la toma de decisiones, respetando la libertad de conciencia como uno de los derechos fundamentales contemplados en la Constitución Española. En casos puntuales la decisión de LTSV tendrá que ser tomada de forma individual, pero es recomendable que sea discutida a posteriori en el seno del equipo. Ante la duda se aconseja iniciar o continuar el TSV. �
- Siempre se debe informar y consultar con los familiares o representantes legales, intentando alcanzar un acuerdo con ellos en el sentido de respetar las preferencias del paciente. En ningún caso se debe responsabilizar a la familia por la toma de decisiones. Normalmente el médico es el que toma la iniciativa de LTSV y en menos ocasiones es el paciente o la familia. �
- En caso de falta de acuerdo entre las partes implicadas (los profesionales sanitarios y/o la familia o representante legal), es muy conveniente tener en cuenta las recomendaciones del Comité de Ética Asistencial del centro, las cuales constarán en la historia clínica. �
- Una vez tomada la decisión de omitir o retirar el TSV , es obligación médica no abandonar al paciente durante el proceso de morir, y garantizarle una muerte digna con los cuidados paliativos que precise. �
- Las decisiones de omisión o retirada del TSV se han de hacer constar en la HC de acuerdo a los apartados anteriores. �
- Para facilitar la transmisión del plan terapéutico y su seguimiento, se recomienda el uso de un formulario para la LTSV, ya sea en papel o formato electrónico, que cada UMI puede adaptar a sus necesidades. En él conviene que consten los TSV que se omiten y/o se retiran, con fecha y firma del médico responsable del paciente en aquel momento. �
- Los profesionales facilitaran el encuentro de los familiares con el enfermo, y más aún en los últimos momentos de vida, facilitando la asistencia religiosa si ésta es requerida e indicar los pasos a seguir en caso de óbito. Se garantizará la máxima flexibilidad tanto de horarios de visita y permanencia así como de información fuera de los horarios habituales
- Se debiera disponer de una sala confortable (aseo, sillones, etc.) para que los acompañantes puedan permanecer cerca del paciente. �
- Tratamiento del dolor y sufrimiento: Los objetivos marcados y los medios para conseguirlos deben estar claramente registrados en la historia clínica, con el fin de orientar a todos los profesionales que participan en el cuidado del paciente y evitar malas interpretaciones y problemas de índole legal. �
- Antes de retirar los TSV deben estar planeadas las acciones a llevar a cabo ante las distintas situaciones que se pueden dar, como por ejemplo agonías prolongadas o incluso la supervivencia del paciente. No se debe vaticinar el momento de la muerte, dado que puede prolongarse más allá de lo esperado. �
- Una vez decidida la LTSV, se podrá realizar una retirada más o menos gradual de todo el tratamiento en función del deseo familiar y buscando el confort del paciente. �
PLAN DE ACTUACIÓN Incrementar las medidas de confort y soporte familiar:�
- Pautar y/o incrementar las dosis de sedación y analgesia, aunque ello suponga una �mayor
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inestabilidad para el paciente.� - Continuar con los cuidados básicos del paciente: aspecto general, mantener la dignidad �del paciente (medidas de higiene, cambio de sábanas si es necesario...), etc.�
- Soporte familiar: facilitar el acompañamiento de los familiares, respetar las creencias religiosas. �
Retirar tratamientos “invasivos” o de sustitución convenidos: hemodiálisis, hemofiltración, balón de contrapulsación, etc. �
Retirar las drogas vasoactivas. Intentaremos prever la respuesta a dicha medida dependiendo de las dosis recibidas; una supresión brusca de las mismas puede desencadenar la parada cardiaca en pocos minutos en casos de inestabilidad hemodinámica importante. �
Retirar o modificar el soporte ventilatorio: disminución del aporte de FIO2, Vt y FR. En ocasiones se optará por la extubación directamente (habiendo incrementado previamente las medidas de confort para evitar episodios de disnea o conciencia de muerte), en otros casos modificaremos el soporte ventilatorio, disminuyendo FiO2 hasta 21% y/o Vt y FR provocando hipoventilación. Es importante explicar a los familiares (sobre todo si están presentes) la medida a adoptar, recalcaremos que los movimientos involuntarios o “gasping” no reflejan sufrimiento si el paciente está correctamente sedado. �
RETIRADA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA �
La retirada de la ventilación mecánica, de la oxigenoterapia y del tubo endotraqueal son hechos que no tienen que ir necesariamente unidos. Pueden llevarse a cabo de manera independiente unos de otros, dependiendo de las circunstancias del caso concreto. ��
Extubación terminal: retirada del tubo endotraqueal tras administración de sedación.��
Destete terminal: retirada progresiva del ventilador mediante disminución escalonada de la FiO2 y el volumen minuto. Puede disminuir la angustia de la familia y cuidadores al percibirse como menos activa que la extubación. �
Establecer un plan para realizar el procedimiento y manejar las posibles complicaciones. �
Ambiente apropiado: procurar silencio, suspender todas las alarmas posibles y retirar toda aquella monitorización que suponga incomodidad para el paciente. La familia puede querer estar presente y en este caso debe conocer el procedimiento y lo que cabe esperar. �
Adecuada analgesia y sedación: el objetivo es el bienestar del enfermo, recordando que no existe limitación de dosis; se utilizarán las cantidades necesarias para lograr la paliación de síntomas, y exclusivamente con dicha intención. En muchos casos será necesario producir la inconsciencia del paciente. �
Se realiza el plan, que podría ser: FiO2 0,21, PEEP 0, presión de soporte (PS) que permitan una ventilación similar a la previa. Ir bajando la PS hasta 4 cmH2 O, y una vez que el paciente está adecuadamente sedado, pasar a tubo en T. Esta transición podría realizarse en 15-30 min. Tratar las situaciones de malestar que se produzcan. �
En determinadas situaciones la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) puede ser adecuada (la relación beneficio/incomodidad debe ser favorable), por ejemplo en los pacientes que pueden sobrevivir durante un tiempo prolongado tras la retirada del ventilador o en aquellos enfermos en los que se ha limitado la intubación. En estos casos la VMNI puede mejorar la calidad de las últimas horas de vida y facilitarles la comunicación con sus seres queridos. �
SEDACIÓN EN LA LIMITACIÓN DE TRATAMIENTOS DE SOPORTE VITAL
El objetivo de la sedación en el contexto de la LTSV es el alivio del sufrimiento del paciente y no pretende acelerar la muerte. Aplicar los cuidados y tratamientos adecuados para calmar el dolor, la agitación, la ansiedad o la disnea, aunque con ellos se pueda adelantar el fallecimiento del enfermo
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en fase terminal, se ajusta a las recomendaciones éticas y al marco legislativo actual, y por lo tanto, es considerado como buena práctica clínica.
Sedación paliativa: Es la administración de fármacos en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia en un paciente con enfermedad avanzada o terminal, con el fin de aliviar uno o más síntomas refractarios, con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente. La sedación paliativa no tiene por qué ser irreversible y puede ser necesaria en diversas situaciones clínicas.
Sedación terminal (o sedación en la agonía): Consiste en la administración de fármacos para lograr�el alivio de un sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzable con otras medidas, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia, en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima. Requiere el consentimiento explícito, implícito o delegado del mismo.�En la mayoría de los pacientes críticos, debido a su incapacidad, este consentimiento se obtendrá del familiar o representante.�Diferentes escalas así como la monitorización del índice biespectral (BIS), son de utilidad a la hora de pautar la analgesia y sedación por objetivos y son fácilmente modificables por el personal de enfermería.
Medidas no farmacológicas
En primer lugar debe evitarse todo aquello que aumente la incomodidad o malestar del paciente.
Medidas farmacológicas�Opioides. Producen analgesia, sedación, depresión respiratoria, euforia, náuseas, estreñimiento. Los
fármacos de elección son la morfina, el fentanilo y el remifentanilo.
Benzodiacepinas. Reducen la ansiedad y producen amnesia. Efecto sinérgico con los opioides. El fármaco de elección es el midazolam.
Neurolépticos. Útiles en caso de delirium (estado confusional que puede ser
difícil de distinguir de la ansiedad y que puede empeorar con opiáceos o benzodiacepinas). El fármaco de elección es el haloperidol.
Anestésico-sedante. Propofol.
Morfina: 1 amp: 1 ml: 10 mg�5 amp. (50 mg) en jeringa de perfusión de 50 ml
Fentanilo: 1 amp: 3 ml: 0,15 mg�5 amp. (0,75 mg) en jeringa de perfusión de 50 ml Para una persona de 70 kg, jeringa perfusión a
1ml/h: 1 mg/h
1ml/h: 9 mcg/h 4-15 ml/h
Midazolam: 1 amp de 20 ml: 100 mg (5mg/ml)�2 amp. (200 mg) en jeringa de perfusión de 50 ml�Para una persona de 70 kg, jeringa perfusión a 1-5 ml/h
Remifentanilo: 1amp: 2 mg�1 amp en jeringa perfusión de 50 ml 1 ml: 40 mcg Para una persona de 70 kg, jeringa perfusión a 5-20 ml/h
Propofol: 1 amp al 2% (20 ml): 20 mg/ml�50 ml en jeringa perfusión de 50 ml 1 ml: 20 mg Para una persona de 70 kg, jeringa perfusión 4-15 ml/h
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LEGISLACIÓN
En nuestro país no hay ninguna ley que regule la limitación de tratamiento, pero disponemos de recomendaciones sobre dicho tema avaladas por la sociedad científica correspondiente, en este caso por la SEMICYUC, así como de recientes trabajos de investigación y recomendaciones internacionales.
Legislación sobre toma de decisiones en el final de la vida
Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina (convenio de Oviedo, firmado el 4 de abril de 1997, en vigor en España desde el 1 de enero de 2000)
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Real Decreto 124/2007, de 2 de febrero, por el que se regula el Registro Nacional de Instrucciones Previas y el correspondiente fichero automatizado de datos de carácter personal.
BIBLIOGRAFÍA
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2.- Limitación de esfuerzo terapéutico. ¿Es lo mismo retirar un tratamiento de soporte vital que no iniciarlo? F. Gamboa Antiñolo. Med Clin (Barc). 2010;135(9):410–416
3.- Limitación del esfuerzo terapéutico en medicina intensiva. L. Cabré, J.F. Solsona y Grupo de Trabajo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva 2002;26(6):304-11
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8.- Monitorización del dolor. Recomendaciones del Grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Pardo C, Muñoz T, Chamorro C y Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2006;30:379-85
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ANEXO2:Artículosseleccionadosdelabúsquedabibliográfica
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1ºBUSQUEDA:�
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donors:lackofimpactofdelayed
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3ºBUSQUEDA:
Titulo Autor Año Revista Referencia
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muertecardiacacontrolada
(donantetipoIIIdeMaastricht).
Experienciainicial.
Rubioetal.
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38(2):92–8.
4ºBUSQUEDA:
Titulo Autor Año Revista Referencia
Donacióntraslamuertecardiaca
controlada(TipoIIIdeMaastricht).
Lacirugíarápidasincanulación
premortemcomoalternativa.
Rubioetal.
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1ºBUSQUEDA:
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DonantedeÓrganosenAsistolia
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2ºBUSQUEDA:
Titulo Autor Año Revista Referencia
Cuidadoenfermeroaldonanteen
muerteencefálicaMartínez 2012
Metasdeenfermería
15(8):57–68.
RAQUELROYOVERGARATRABAJOFINDEGRADOENFERMERÍA2015-2016
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COCHRANELIBRARY:
3ºBUSQUEDA:
SEMICYUC:
ONT:
Titulo AutorAño/Revista
/referencia
Españaregistraelmayoraumentoenelnúmerode
donantesenlahistoriadelaONT,loqueha
permitidoalcanzar39,7donantesp.m.pyrealizar
4.769trasplantes
MinisteriodeSanidad,Servicios
SocialeseIgualdad.
2016
ElRegistroMundialdeTrasplantes,quegestionala
ONT,cifraen118.117lostrasplantesrealizadosen
todoelmundoen2014,conunaumentodeun3%.
MinisteriodeSanidad,Servicios
SocialeseIgualdad.
2015
DonaciónenasistoliaenEspaña:Situaciónactualy
recomendaciones(DocumentodeConsenso
Nacional2012)Acedosetal. 2012
Protocolonacionaldedonaciónytrasplante
hepáticoendonaciónenasistoliacontrolada.Abradeloetal. 2015
ExtensióndelaAcciónConjuntaEuropeaAchieving
ComprehensiveCoordinationinORganDonation
throughouttheEuropeanUnion(ACCORD)
ACCORD-España
Domínguezetal. 2015
Titulo Autor Año Revista Referencia
Machineperfusionversuscold
storageofkidneysderivedfrom
donationaftercardiacdeath:a
meta-analysis
Dengetal.
2013 PLOSONE 8(3)
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StorageforDonationAfter
CardiacDeathKidneys:A
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Titulo Autor Año Revista Referencia
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The40DonorsPerMillionPopulationPlan:An
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MatesanzElsevier
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UCI-A:
Titulo Autor Año
Donaciónenpacientefallecidoporparadacardiaca
controlada (Donación en asistolia tipo III de
Maastricht)
Roldánetal. 2015
LimitacióndetratamientosdesoportevitalMedicina
IntensivaA-CHN2013
RAQUELROYOVERGARATRABAJOFINDEGRADOENFERMERÍA2015-2016
52
ANEXO3:OrdenesdeLTSVUCI-AdelCHN10
10ObtenidodelaunidadUCI-AdelComplejoHospitalarioenOctubrede2015
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53
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ANEXO4:Consentimientofamiliarparaladonaciónenasistolia11
CONSENTIMIENTOFAMILIARPARALADONACIÓNENASISTOLIADEÓRGANOSY/O
TEJIDOS
Don / Doña_________________________________________________________________________________ con fecha de nacimiento ……. /…….. / ……, DNI __________________ ydomicilio en _________________________________________________ , ciudad____________________ ;CP_________ ,encalidadde_______________________delfallecido D/ Dº________________________________________________________________ , declara que no existe constancia deoposición expresa en vida del/de la fallecido/a para que se proceda a la extracción de_______________________________________________________________________________________________delfallecidoconelfindesertrasplantadosaenfermosquelosnecesitenpara intentar salvar sus vidasomejorar su salud. Enel casodequeno seanválidosparatrasplanteseautorizasuutilizaciónconfinesdeinvestigaciónenproyectosaprobadosporloscorrespondientesComitésdeéticaeInvestigaciónconelfindepoderobtenerconocimientosquepuedanbeneficiaraotrosenfermos.
Asímismo,el firmantedeclaraqueharecibido informacióndelprocesodedonaciónenasistoliadeórganosytejidos,dandoelconsentimientode:
o Canulaciónarterialyvenosapreviaalfallecimientoparalaposteriorpreservacióndelosórganosatrasplantartraslamuertecardíaca.
o Administracióndemedicacióndestinadaa lapreservacióndelosórganos,antesdelfallecimiento.
o Realización de las pruebas clínicas y analíticas necesarias para el proceso deseleccióndeldonante
Todoelloserealizaráencondicionesóptimasdesedoanalgesia.
Alguna observación que desee hacer constar__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EnPamplonaa_____de___________de20_____
Fdo.:_______________________________________________
El/la Coordinador/a D /Dª________________________________________________________________ manifiestaque tras realizar las comprobaciones pertinentes no existe constancia en vida de unanegativaexpresaaladonacióndeórganosy/otejidosporpartedeestefallecido.
Fdo.______________________________________________
11ObtenidodelaunidadUCI-AdelComplejoHospitalarioenOctubrede2015
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55
ANEXO5:TestdeWisconsin12
Respiraciónespontáneatras10m´.
Frecuenciarespiratoria>12rpm. 1
Frecuenciarespiratoria<12rpm 3
VolumenTidal>200ml 1
VolumenTidal<200ml 3
Presióninspiratorianegativa>20cmH2O 1
Presióninspiratorianegativa<20cmH2O 3
Norespiraciónespontánea 9
Oxigenacióntras10m´enespontánea
SatO2>90% 1
SatO280–89% 2
SatO2<79% 3
Intubación
Tuboorotraqueal 3
Traqueostomía 1
Edad
0-30años 1
31-50años 2
≥51años 3
Vasopresores
No 1
Uno 2
Másdeuno 3
Índicedemasacorporal(kg/m2)
<25 1
25-29 2
>30 3
12ObtenidodelaunidadUCI-AdelComplejoHospitalarioenOctubrede2015
RAQUELROYOVERGARATRABAJOFINDEGRADOENFERMERÍA2015-2016
56
Según la puntuación se obtiene una probabilidad expresada en porcentaje para losprimeros60minutosyparalos120minutos:(continua)
• 8-12:Altoriesgodeseguirrespirandotrasextubación.�• 13-18:Riesgomoderadodecontinuarrespirandotrasextubación.• 19-24:Bajoriesgodeseguirrespirandotrasextubación.(2)
RAQUELROYOVERGARATRABAJOFINDEGRADOENFERMERÍA2015-2016
57
ANEXO6:Monitorizaciónextubación-Paradacardiaca13
Edad:Sexo:
Hombre���Mujer��
FechaDonación:……./……/…….
Diagnosticoprincipal:
Fecha ingreso en UCI: ……. / …… /…….
DíasdeVentilaciónMecánica:
AntecedentesHTA:Si��No����DM:Si��No�����CreatininapreviaaLTSV:
Horaextubación:…….:…….
00:00 00:05 00:10 00:15 00:20 00:25 00:30 00:35 04:00
TA
FC
FR
SatO2
Diuresis
HoradeTAS<60mmHgy/oSatO2<80%:…….:…….
HoradeExitus:…….:……. Horadeiniciodepreservación:…….:…….
Tiempodeisquemiacalientetotal:_______m´.
Tiempodeisquemiacalientefuncional:_______m´.
Tiempodeisquemiafría:_______m´.
Falloprimariodelinjerto:Si��No���Funciónretardadadelinjerto:Si��No����
Supervivenciadel injerto al año: Si ��No ����Creatinina al año: _________mg/dl
13ObtenidodelaunidadUCI-AdelComplejoHospitalarioenOctubrede2015
IDENTIFICACIÓNDELPACIENTE
RAQUELROYOVERGARATRABAJOFINDEGRADOENFERMERÍA2015-2016
58
ANEXO7:Certificacióndemuerte14
LaLimitacióndelTratamientodeSoporteVital(extubación)hatenidolugarenla
UCI-AdelCHNalas.......:…….horasdeldía......./……./…….
Sehacomprobadolaausenciadesignosvitales,certificandolamuertedelpaciente.
Lossiguientesrequisitoshansidocomprobadosduranteuntiempode5minutos:
Ausenciaderespuestaaestímulos
Apnea
Ausenciadepulsoocirculación
El Dr/Dra. …………………………………………………………, con el Nº Colegiado ….……………..,certificalamuertedeDº/Dª………………………………………..………,queocurrióenlaUCI-AdelComplejoHospitalariodeNavarra(CHN),alas..…..:…….horas,deldía…..../……./..……
EnPamplona,a…....de…….………….de20……..
Firma
14ObtenidodelaunidadUCI-AdelComplejoHospitalarioenOctubrede2015
IDENTIFICACIÓNDELPACIENTE
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