anemia periquirÚrgica en el pacient geriatric · estimulació de la eritropoiesis. ferro 2a ferro...

ANEMIA PERIQUIRÚRGICA EN EL PACIENT GERIATRIC

Dra Elvira Bisbe

Hospital Mar- Esperança

www.awge.org

CONFLICTES D’ INTERÈS

• “Advisory Board” per VIFOR-PHARMA internacional

durant 2013

• Consultora per VIFOR-PHARMA España fins 2014.

• Honoraris per conferències , despeses de viatges amb

WellSpect, OM Pharma, Sandoz, JANSSEN, Vifor-

Pharma, Lilly

ÍNDEX

• Introducció

• Concepte de PBM

• Mb del ferro. Fisiopatologia anèmia inflamatòria

• Tractament de l’anèmia preoperatòria

• Tractament de l’anèmia postoperatòria

• Conclusions

EFICACIA TRANSFUSIÓ

Augmentar l’aport de oxigen als teixits i evitar morbimortalitat relacionada amb l’hipoxèmia

La transfusió no ha documentat quedisminueixi la mortalitat o la morbiditaten diferents situacions, en el pacient crític iquirúrgic

NO HI HA EVIDENCIA

n: 10.000

N= 2016 pacients >50 anys amb Factors de risc cardiovasculars

RANDOMITZATS en 2 grups segons llindar transfusional:

Lliberal: Hb < 10g/dlRestrictiu: Hb < 8g/dl

VARIABLES PRINCIPAL:Mortalitat, caminar sense ajut

VARIABLE (%)LLIBERAL

N=100

7RESTRICTIU

N= 1009P

VARIABLE 30d (%) LLIBERALN=1007

RESTRICTIUN= 1009 P

Independent x caminar 40.9 43.8 NS

MORTALITAT 5.2 4.3 NS

ANGINA/IAM 4.3 5.2 NS

AVC/TIA 0.8 0.3 NS

TVP/TEP 1.2 0.8 NS

INFECCIÓ FERIDA 1.4 0.8 NS

TRANSFUSIÓ 96.7 41.7 NS

Escala FACIT (fatiga) 38.7 38.7 NS

EFICACIA TRANSFUSIÓ

Veiem doncs que la transfusió de sang innecessàriao inapropiada o EVITABLE es freqüent, i a mesaugmenta el risc dels pacients, empitjora la sevaevolució e incrementa els costos.

HE

MO

GLO

BIN

A C

RÍT

ICA

UMBRAL TRANSFUSIONAL

Hb (g/dL)4 7 10 13 16

Tran

spor

te d

e O

2(%

)

hematocrito

10 20 30 40 50

Anemia dilucional

10g/dl es la Hb óptima

HE

MO

GLO

BIN

A C

RÍT

ICA

Hemoglobina o Hto

Con

sum

O2

(VO

2)

Hto o Hb “crítica”

Transfusió

La transfusió de hematieses un transplant al·logènicen estat líquid, quemantenim conservat a 4ºCfins a 40 dies.

SANG CONSERVADA

Els eritròcits perden o be tenen retarda la capacitat de cedí O2

Els eritròcits es tornen rígids, espiculats i fan grumolls

Modifica la immunitat (TRIM). Susceptibilitat a les infeccions

PER QUÉ reduir la TSA?

1- No hi ha evidencia clara de la seva efectivitat

2- Seguretat. Efectes adversos de la transfusió

3-Les reserves son limitades

4-El cost elevat de la sang i la transfusió

50% TSA

COST DE LA TRANSFUSIÓ EN 4 CENTRES

Shander et al: TRANSFUSION **;**:2010.

Cost de la transfusió es 3o 4 veces el cost del CH

Patient Blood ManagementUn nou paradigma

Centrat en el pacient amb l'objectiu de millorar l’ evolució

• Identifica els pacients amb risc de transfusió i els hi

proporciona un pla personalitzat per reduir o eliminar

els requeriments de sang al·logènica amb un risc

d’anèmia acceptable.

• Es un programa multidisciplinari i multimodal.

� 97.4% de las transfusions depenen de:

1. Nivell d‘ anèmia previa a la cirurgia

2. Volum de sang perioperatori

3. Umbral transfusional o trigger

EU PBM 04-2014 GoHoZaAIT

Optimitzar la massa

cel·lules vermelles

Minimitzarpèrdua

sanguineao sagnat

optimitzarreserva

fisològicad’anèmia

AnèmiaDèficit de ferro

Pèrdua de sang

SagnatTransfusió

MULTIDICIPLINAR I MULTIMODAL

1er PILAR

WHA63.12 adoptedby resolution May 21, 2010:

“Bearing in mind that patient blood management means that before surgery

every reasonable measure should be taken to optimize the patient’s own blood

volume, to minimize the patient’s blood loss and to harness and optimize the

patient-specific physiological tolerance of anaemia following WHO’s guide for

optimal clinical use (three pillars of patient blood management)“

1er PILAR. TRACTAMENT ANEMIA PREOPERATORIA

• La prevalença d'anèmia preoperatòria es alta (20-70%).

Prevalença d’anèmia preoperatòria

1. Wu WC et al. JAMA 2007;297:2481-8; 2. Beattie WS et al. Anesthesiology 2009;110:574-81; 3. Musallam KM et al. Lancet 2011;378:1396-407; 4. Saleh E et al. Br J Anaesth 2007;99:801-8; 5. Bisbe E et al. Transfus Alternat Transfus Med 2008;10:166-73; 6. Jans Ø et al. Transfusion 2014;54:717-26;

7. Leichtle SW et al. J Am Coll Surg 2011;212:187-94; 8. Gupta PK et al. Ann Surg 2013;258:1096-102;9. Karkouti K et al. Circulation 2008;117:478-84; 10. David O et al. Anaesth Intensive Care 2013;41:316-21; 13. Elmistekawy E et al. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:1051-5

Type of surgeryAnaemia

prevalence (%)

Non-cardiac surgery (mixed)1-3 30‒42

Orthopaedic surgery4-6 10‒19

Colorectal surgery7 47.4

Vascular surgery8 47.9

Cardiac surgery9-11 25‒32

• La prevalença d'anèmia preoperatòria es alta (20-70%)

• La anèmia es el principal factor predictiu de transfusió

1er PILAR. TRACTAMENT ANEMIA PREOPERATORIA

Preoperative anaemia and RBC transfusion: NATA benchmark study

Van der Linden P, personal communication

Tra

nsfu

sion

rate

, %Observational study of transfusion practices

in cardiac and orthopaedic surgery in 11 centres (2431 patients)

CABG, coronary artery bypass graft surgeryTHR, total hip replacementTKR, total knee replacement

P<0.0001

P<0.0001

P<0.0001

Baseline haemoglobin and risk of transfusion in hip and knee arthroplasty: OSTHEO study

Rosencher N et al. Transfusion 2003;43:459-69

Women

Men

Baseline Hb level (g/L)

Pro

babi

lity

(%)

of tr

ansf

usio

n

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

080 90 100 110 120 130 140 150 160

Prospective survey of 3945 hip and knee arthroplasty patients from 225 centres

• La prevalença d'anèmia preoperatòria es alta (20-70%)

• La anèmia es el principal factor predictiu de transfusió

• Hi ha evidència que la transfusió i l’anèmia s’associen a

major morbiditat i mortalitat

1er PILAR. TRACTAMENT ANEMIA PREOPERATORIA

• La prevalença d'anèmia preoperatòria es alta (20-70%)

• La anèmia es el principal factor predictiu de transfusió

• Hi ha evidència que la transfusió i l’anèmia s’associen a

major morbiditat i mortalitat

• El tractament de la anèmia preoperatòria disminueix la

transfusió i pot reduir la morbiditat i mortalitat

1er PILAR. TRACTAMENT ANEMIA PREOPERATORIA

N=695 Grup EPO (460), Control (235)

• Millor Hb en la intervenció, postoperatòria i a l’alta

• Menor transfusió (12% front 46%)

• No diferencies en temps de deambulació, alta

• Pacients transfosos + temps per alta i deambulació.

RECOMENDATIONS

Preoperative anaemia detection

Recommendation 1:

We recommend that elective surgical patients have an Hb level determination as close to 28 days before the scheduled surgical procedure as possible (Grade 1C).

Recommendation 2:

We suggest that the patient’s target Hb before electivesurgery be within the normal range (female > 12 g/dL,male>13 g/dL), according to WHO criteria (Grade 2C).

FACTORS DE RISC TRANSFUSIÓ

• Tipus d’ intervenció

• Hemoglobina preoperatòria (hematínics)

• Sexe

• Massa corporal

• Hemostàsia

• Fàrmacs que alteren hemostàsia (AAP, ISRS)

• Co-morbiditat

• Hospital

RESULTADOS

METABOLISME DEL FERRO i TRACTAMENT DE L’ ANEMIA

Reproduced from Kalantar-Zadeh K et al. Adv Chronic Kid Dis 2009;16:143–51, copyright 2009, with permission from Elsevier.

L’ ERITROPOIESIS

1 a 1.5% hties/ día

Sang perifèricaMoll de l’os

Metabolisme del ferro: absorció

HepatocitoHepatocitoHepatocitoHepatocito

EnterocitoEnterocitoEnterocitoEnterocitomacrófagmacrófagmacrófagmacrófagoooo

HOMEOSTASIS FERRO. REGULACIÓ

Edat : 70,7 ±±±± 10,6 anys Sexe: 70% M

18% anèmia criteri OMS (Hb <12g/dl M i <13 g/dl H)

N=344

FEV

Spanish Consensus Statement on

Alternatives to Allogeneic Blood Transfusions

“An update of Seville’s Document”

11th Annual SymposiumBarcelone, Spain. April 8 - 9 , 2010

En pacients a la espera de cirurgia major electiva conanèmia por dèficit absolut o funcional de ferro,suggerim la administració de ferro IV per millorar laHb preoperatòria i/o reduir la transfusió al·logènica.

Estimulació de la eritropoiesis. Ferro

2A

FERRO ENDOVENOS PREOPERATORI

Documento Sevilla

2009

Br J Anesth 2011; sep 107 (3)

MATERIAL I MÈTODE

Estudi observacional, prospectiu, multicèntric

n: 100 pacients consecutius de cirurgia major amb

anèmia ferropènica un mes antes de la cirurgia

Grupo1 : neoplàsia de còlon

Grupo 2 : histerectomia radical

Grupo 3 : artroplàsties de maluc i genoll

Comparació amb grup històric recent (any previ) tractats amb ferro sacarosa

RESULTATS

CARACTERÍSTIQUES DELS PACIENTS

FE SACAROSA FE CARBOXIMALTOSA

Pacients (n)

Gènere (M/H)

Edat (anys)

Pes (Kg)

Ferritina (ng/ml)

PCR (mg/dl)

DTH (mg)

84 76

59/25 66/10

60±14 62 ±14

72±12 71±14

18±20 21±21

1.0 ±1.3 0.8 ±1.4

1000 ±220 950 ±310

RESULTATSRESPOSTA FERRO IV PREOPERATORI

FE SACAROSA FE CARBOXIMALTOSA

Dosis FEV (mg)

Adherència (%)

Sessions (n)

Hb basal (g/dl)

Hb final (g/dl)

∆ Hb (g/dl)

índex Resposta

Correcció anèmia

Transfusió, n(%)

1010 ± 440 1120 ± 530

52 (62) 62 (82)*

5±2 2 ±±±±1**

10,1±1,3 10,4±1,6

12,1±1,4 12,5±1,0*

2,0 ±1,6 2,1 ±1,4

56 (67) 53 (70)

50 (59) 55 (72)

20 (24) 7 (9) *

Bisbe E, et al. Br J Anesth 2011; sep 107 (3)

PREVALENÇA ANEMIA POSTOPERATÒRIA

Estudi prospectiu, controlat, cec simple, aleatoritzat 1:1

N= 120 pacients de PTG. Tots en PBM

Aleatoritzat en 2 grups (si Hb+ 24h <12 g/dl):

- grup FCM (una dosi calculada IV el dia després IQ )

- grup FS (oral a l’alta)

Variable principal: Increment d’Hb (+4 a+30), % sense anèmia (+30)

Variables secundaries: Euro Q5, 6MWT, TSA, Efectes adversos

Seguiment: 30 dies postoperatori

Br J Anaesth. 2014; 113: 402-9.

Nº Eudra:2010-023038-22

RESULTATSRESULTATS

RESULTATSRESULTATSRESULTATSRESULTATS

ANEMIA I TRANSFUSIÓ A LA FRACTURA DE FÉMUR

Estudi preliminar observacional

182 pacients de fractura de fèmur (juny-desembre 2014)

Edat mitja: 84a, dones: 80%, ASA III/IV > 60%, Fr Extra capsular: 64%

Temps de demora: 3,2 dies

Anèmia preoperatòria: 44%Dèficit absolut de ferro: 20,7 %Transfusió: 59%AAP: 35,6%ACO: 17,6%

ANEMIA I TRANSFUSIÓ A LA FRACTURA DE FÉMUR

Factors de risc d’anèmia

Sexe femení i TFG< 60 ml/min/1,73 m2

L’ anèmia preoperatòria va comportar:

• major TSA (83% vs 48%)

• mes complicacions cardiovasculars (28% vs 15%)

• 2 dies mes d’estada hospitalària

ANEMIA I TRANSFUSIÓ A LA FRACTURA DE FÉMUR

Factors de risc de transfusió

Mes edat, ASA≥ III, Hb preoperatòria més baixa (anèmia)

La transfusió va augmentar la morbiditat :

• Major insuficiència respiratòria (84% vs 16%)

• Mes insuficiència renal (47% vs 19%)

Transfusion. 2014; 54(2): 289 - 299

1361 Fractures de Fèmur

300-600 mg IV Fe, 3-5 dies perioperatoris

± 40,000 IU rHuEPO SC, si Hb < 13g/dl

Protocol transfusió (Hb <8 g/dL ).

Muñoz et al. Transfusion. 2014; 54(2): 289 - 299

CONCLUSIONS

La anèmia preoperatòria es molt prevalent i es el principal factor predictiu de transfusió

L’anèmia preoperatòria s’ha associa a major morbiditat i mortalitat postoperatòria

El tractament de l’anèmia preoperatòria ha mostrat una reducció de la transfusió i una millora de l’evolució postoperatòria

L'anèmia postoperatòria es mes prevalent. El seu tractament amb FEV pot millorar la recuperació de l'anèmia i activitats habituals