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ANEMIA FERROPRIVA DIAGNOSTICO – ESTUDIO Y

MANEJO Dra M° Diana Mihovilovic.

Servicio de Medicina Interna Policlínico de Medicina –CDT

Hospital san Juan de Dios.

SMS Julio 2012.

OBJETIVOS  

•  Diagnosticar una Anemia como ferropriva. •  Realizar un adecuado diagnostico diferencial. •  Búsqueda etiológica razonable de acuerdo a la

evidencia disponible. •  Conocer y aplicar pautas básicas de tto. •  Tener claro criterios de derivación al especialista.

•  Generalidades. •  Definición. •  Absorción y metabolismo del hierro. •  Cuadro Clínico. •  Diagnostico de Laboratorio. •  Causas. •  Estudio etiológico. •  Diagnóstico Diferencial. •  Tratamiento. •  Derivación. •  Conclusiones.

GENERALIDADES

•  Es la forma mas común de anemia en el mundo.

Presente en mas del 50 % de los casos.

•  Países desarrollados : 2 al 5 % de los

adultos .Mayor en mujeres en edad fértil y

adultos mayores.

•  Países en desarrollo : 2 al 28% de la población.

•  Ni la anemia ni la ferropenia son una

enfermedad en si sino generalmente la

manifestación de una patología subyacente

potencialmente curable si se detecta

precozmente.

•  Es indispensable en todos los casos investigar

acuciosamente la causa.

DEFINICION

•  Anemia :Disminución de los niveles de hemoglobina circulante por debajo de los valores normales establecidos para una determinada población , considerando raza , edad , sexo , condición geográfica y condición fisiológica.

•  WHO : Hombres Hb < 13 grs / dl. Mujeres Hb < 12 grs / dl. Embarazo Hb < 11 grs / dl.

•  Anemia ferropenica : Aquella originada por una disminución o falta de

hierro disponible en el organismo. ( Ferritina menor a 15 ng / ml ) ****

BALANCE  NUTRICIONAL  Y  METABOLISMO  DEL  HIERRO.  

ETAPAS DEFICIENCIA DE HIERRO

1.Balance negativo : Perdidas superiores a 10 o 20 ml /día Cae la ferritina.Transferrina normal. Hemograma normal. 2.Eritropoyesis ferropénica : Aumenta la transferrina . Aparecen

células microcíticas – hipocromas. 3.Anemia ferropénica : Disminuye el Hto y la Hb. Ferremia baja , Transferrina elevada y bajo 5 de saturación.

CUADRO CLINICO

•  Historia : Generalmente asintomáticos u oligosintomáticos . Hallazgo en exámenes de rutina.

En ocasiones astenia , adinamia , cefalea , pica, Síndrome piernas inquietas .

•  Ex Físico : Poco característico. Queilosis , glositis

atrófica , coiloniquia , caída del cabello.

DIAGNOSTICO  DE  LABORATORIO  

Hemograma  

•  Anemia microcitica ( VCM menor a 80 ) , hipocroma y arregenerativa.

•  En las primeras etapas puede haber

normocitosis y normocromia pero con aumento en la ADE o RDW ( amplitud de distribución eritrocitaria ) que se traduce en anisocitosis

•  Trobocitosis reactiva .

Estudio  de  hierro  

 FerriCna  :    

•       Gold  standard  

     Menor  a  15  ng  /ml    Sens.  59  %  Esp  99%  

     Menor  a  30  ng/ml      Sens  92%      Esp  98  %  

•  Proteína de fase aguda •  Aumenta en infecciones , neoplasias , procesos

inflamatorios agudos y crónicos , enfermedades hepáticas , alcoholismo e insuficiencia renal crónica.

•  En estor casos ayuda aumentar el punto de corte a 60 o

70 ng/ml o evaluar si hay otros marcadores de inflamación presentes

•  Ferritina baja casi únicamente en ferropenia , salvo

déficit de ascorbato y algunos casos de hipotiroidismo.

 Cinética de hierro :

Ferremia disminuida.

Transferrina o TIBC aumentada.

% de saturación de Transferrina disminuido.

CAUSAS

1.Pérdidas excesivas .

2.Disminución del aporte.

3.Aumento de las necesidades.

4.Disminución de la absorción.

5.Alteraciones en el transporte.

1.Pérdidas excesivas :

•  Ginecológicas.

•  Digestivas.

•  Hemodonación.

•  Exámenes repetidos.

•  Hematuria.

•  Hemosiderosis pulmonar idiopática.

•  Pérdidas mayores a 10 ml /día exceden la

cantidad que se puede absorber de los

alimentos.

•  Pérdidas digestivas menores a 100ml pueden

pasar inadvertidas.

2.Disminución del aporte :

•  Ingesta insuficiente por motivos económicos o trastornos

alimentarios.

3.Aumento de las necesidades : •  Crecimiento.

•  Adolescencia.

•  Embarazo – lactancia.

•  Tto. con eritropoyetina.

4. Disminución de la absorción

•  Gastrectomízados.

•  By pass gástrico.

•  Enf. celíaca ( 6% adultos con anemia ferropriva )

•  Helicobacter Pylori.

Considerarlo cuando no se detectan otras causas y cuando

hay refractariedad al tto con fierro

5.Alteración en el transporte

•  Atransferrinemia congénita.

¿ COMO ORIENTO EL ESTUDIO ?

 HOMBRES JOVENES

 MUJERES EN EDAD FERTIL

 MUJERES POSTMENOPAUSICAS Y HOMBRES

MAYORES 50 AÑOS

HOMBRES  JOVENES  

•  De acuerdo a la clínica.

•  Estudio digestivo alto según síntomas.

MUJERES  EN  EDAD  FERTIL  

•  Las perdidas ginecológicas y el aumento de los requerimientos son la causa mas frecuentes. Si no están presentes entonces…

•  Estudio digestivo alto está indicado en aquellas con clínica sugerente.

•  Colonoscopía sólo si fuertes antecedentes familiares de cancer colorectal

•  Todas deberían ser estudiadas para enfermedad celiaca. (B)

MUJERES POSTMENOPAUSICAS Y HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS

•  Todo paciente de este grupo debe ser estudiado con endoscopia alta y baja a menos que la historia sugiera otra causa significativa.(B)

•  En ausencia de síntomas sugerentes el orden de la

investigación estará determinada por la disponibilidad local.

•  Si la EDA se realiza primero sólo la presencia de un

Cáncer Gástrico avanzado o Enf. Celíaca pudieran evitar la colonoscopía (B)

•  En pacientes con anemia marcada , compromiso del estado general o historia familiar significativa de cáncer colorectal , el estudio bajo debe realizarse aún en presencia de enfermedad celíaca.

•  Esofagitis , erosiones o ulcera péptica no deberían

considerarse como causa al menos hasta que el estudio bajo haya descartado otra causa. Lo mismo rige para las hemorroides en el caso del estudio bajo.

•  Doble patología es decir la presencia de una causa significativa alta y baja de manera simultanea puede estar presente entre el 1 y el 10% de los pacientes sobre todo en adultos mayores.

HEMORRAGIA DE ORIGEN OSCURO

•  Pacientes  con  evidencias  de  sangramiento  digesCvo  oculto  o  no  a  quienes  luego  de  un  estudio  digesCvo  alto  y  bajo  no  se  les  logra  precisar  la  causa  

 •  Considerar  estudio  de  intesCno  delgado      

•  Habitualmente  lesiones  benignas  :                                                                                                          -­‐  angiodisplasias  50  %  

                                                                                                       -­‐ulceras  26  %                                                                                                          -­‐neoplasias  8  %                                                                                                                                                  

•  La mayoría al alcance del gastroscopio por lo que conviene evaluar eventual repetición de la EDA o Colonoscopia previo al estudio.

•  Procedimientos : -Video endoscopía con cápsula. -Enteroscopía con enteroscopio de doble balón.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

  Anemia de Enfermedades Crónicas:

-Ferremia baja , Transferrina baja , Saturación normal y Ferritina

elevada.

  Talasemias : -Ferremia normal , Ferritina normal o elevada , Transferrina normal. -Historia familiar de anemia , ancestros mediterráneos ,

esplenomegalia , reticulocitos aumentados en las crisis.

  Anemia sideroblastica : -Ferremia normal , Transferrina normal , Saturación normal ,

Ferritina normal o aumentada.

-Sideroblastos en anillo en médula ósea.

Ferremia TIBC Sat. Tranf Ferritina

Ferropenia ↓ ↑ ↓

↓↓

Inflamación ↓

↓

N o ↓

N o ↑

Talasemia N o ↑

N N

N o↑

Anemia Sideroblastica

N o↑

N N N o↑

TRATAMIENTO

Objetivos:

•  Tratar anemia.

•  Reponer depósitos.

•  Tratar la causa.

Posibilidades terapéuticas :

•  Hierro vía oral.

•  Hierro parenteral.

•  Transfusiones.

Pautas  generales  

•  En la medida de lo posible preferir la vía oral por ser la mas barata , segura , efectiva y conveniente.

•  Idealmente administrar con estómago vacio , con agua ,

lejos de las comidas y lejos de la ingesta de otros medicamentos.

•  Diferentes sales ferrosas. Ninguna a demostrado ser mejor que otra.

•  Acido Ascórbico en dosis de 250 a 500 mg administrado junto con el preparado pueden favorecer la absorción.

•  Reducen la absorción : los antiácidos , inhibidores de la

bomba de protones , fosfatos, calcio , fitatos , cafeína, te y yema de huevo.

•  Dosis recomendada : 100 a 200mg de hierro elemental

al día. •  Duración :Hasta corregir los depósitos. Generalmente 3 a

6 meses luego de normalizar la Hb y corregir la causa.

•  Efector colaterales : Nauseas , vómitos o malestar epigástrico . Disminuyen al fraccionar o reducir la dosis.

•  Preparados con cubierta entérica son mejor tolerados

pero pueden ser menos efectivos en algunos casos. •  Preparados bebibles : Alto costo. Útiles en gastrectomizados o By pass.

•  Hierro parenteral :Indicado cuando hay intolerancia gastrointestinal insuperable , malabsorción , pacientes en diálisis que reciben eritropoyetina y pacientes oncológicos que reciben tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis y no responden a hierro oral.

•  Su rapidez de acción no es mayor a la de los preparados

orales.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

•  Aumento de reticulocitos en 3 a 5 días. Máximo a los 8 a 10 días.

•  Concentración de Hb comienza a subir luego de

la primera semana.

NO RESPONDE ¿ QUE HACER ?

CAUSAS DE NO RESPUESTA A TTO

•  Diagnostico incorrecto •  Paciente no toma el medicamento. •  Lo toma pero no se absorbe: - Cubierta entérica que no se disuelve. - Transito rápido que disminuye el contacto con el área

de mayor absorción.

•  Paciente tiene malabsorción de hierro ( enfermedad celíaca , gastritis atrófica , Helicobacter pylori)

•  Lo ingiere con agentes que interfieren en la absorción. •  Enfermedades concomitantes que interfieren en la

respuesta medular: -Infecciones , Enf. inflamatorias crónicas , déficit de B12

o Acido Fólico.

•  Perdida contínua de sangre o necesidades que exceden la dosis ingerida:

- Menorragias no tratadas, úlceras sangrantes , Enf.

Inflamatoria Intestinal activa , Hemodiálisis con uso de eritropoyetina.

DERIVACION  

CONCLUSIONES •  Sospechar en toda anemia microcitica con ferritina baja. •  Siempre buscar y tratar la causa. •  En mujeres premenopáusicas buscar perdidas

ginecológicas o enfermedad celíaca. •  En hombres mayores de 50 años y mujeres

postmenopáusicas buscar siempre perdidas digestivas , idealmente con estudio endoscópico alto y bajo.

•  Mantener tratamiento hasta repletar los depósitos •  Principales diagnósticos diferenciales : Anemia de

enfermedad crónica y talasemia.

REFERENCIAS •  Guidelines for management of iron deficiency anemia. GUT 2011; 60 :1309 – 1316. •  Iron Deficiency and Gastrointestinal Malignancy : A Population – Based Cohort Study .

Am. J. Med.2002;113 :276-280.

•  Evaluation and Treatement of Iron Deficiency Anemia : A Gastroenterological Perspective.

Dig.Dis. Sci.2010 ;55:548-559. •  Diagnosis and Management of iron Deficiency Anemia :A clinical update.MJA 2010 ;

193 :525-532. •  Iron Deficiency Anemia : A review of diagnosis , investigation and management. European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2012 ;24 :109 – 116. •  Role of Autoinmune Gastritis , Helicobacter Pylori and Celiac Disease in refractary or

unexplained iron deficiency anemia. Haematologica 2005 ; 90 : 585 – 595.