anemia

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINA

DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSHOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE CHIQUINQUIRA

POST-GRADO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA

ANEMIA Y EMBARAZO

Coordinador: Expositor:

ANEMIA Y EMBARAZO

Definición de la Anemia en el embarazo (OMS):

- Se considera a toda embarazada que curse con Hb <11gr/dl y Hto <35%

- 2do. Trimestre Hb <10,5gr/dl y Hto <32%

- Otros autores: Hb <11gr/dl y Hto <33%

ANEMIA Y EMBARAZO

Fisiología Hematológica durante el embarazo.

- Volumen sanguíneo total: 25 a 45%

- Aumento del volumen plasmático.

- Aumento del volumen globular.

ANEMIA Y EMBARAZO

Fisiología Hematológica durante el embarazo.

Na+ Reabsorción tubular

Cantidad de agua

React. vascular a angiotensina II

Relajación de grandes vasos

Capacidad vascular

ANEMIA Y EMBARAZO

Fisiología Hematológica durante el embarazo.

Eritropoyesis Eritrocitos circulantes

(33%)

VCM

Edad media de eritrocitos circulantes

ANEMIA Y EMBARAZO

Fisiología Hematológica durante el embarazo.

Leucocitos (12000mm³) Eritropoyesis Linfopoyesis Factores de la Coagulación VSG

Plaquetas

ANEMIA Y EMBARAZO

Índices eritrocitarios- Volumen corpuscular medio (VCM): representa el valor medio del volumen de los hematíes. Expresada en femtolitros (fL). Define los conceptos de Normocitosis, Microcitosis y Macrocitosis.

- Hemoglobina corpuscular media (HCM): representa el valor medio de la hemoglobina en los hematíes. Expresada en picogramos (pg).

ANEMIA Y EMBARAZO

Índices eritrocitarios- Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): representa el valor de la cantidad (en g) de hemoglobina en un decilitro de hematíes. Expresada en g/dL. Define los conceptos de Normocromía y Hipocromía.

- Anchura de distribución de los eritrocitos (ADE): es el coeficiente de variación en el tamaño de los eritrocitos. Permite determinar el grado de anisocitosis de los eritrocitos. Define los conceptos de Homogeneidad (normal) y Heterogeneidad (elevado).

Clasificación de las anemias, según su causa

ANEMIA Y EMBARAZO

Falta de producción

- Anemia ferropénica

- Anemia megaloblástica

- Anemia perniciosa

Déficit Ac. Fólico

Déficit de Vit. B12

Clasificación de las anemias, según su causa

ANEMIA Y EMBARAZO

Hemolíticas

- Intrínsecas

- Extrínsecas

Esferocitosis Hereditaria

Deficiencia de Piruvatokinasa

Deficiencia de Glucosa-6PD

Microangiopática

Hemoglobinuria Paroxística Noct.

Auto inmune

Agente Físicos

Prótesis Valvulares.

PE, E, HELLP, SUH

Clasificación de las anemias, según su causa

ANEMIA Y EMBARAZO

Alteraciones cuantitativas de la Hb.

Hemoglobinopatías

Alfa

Beta

Anemia drepanocítica

Talasemias

Parasitosis intestinales

Clasificación de las anemias, a partir de los índices eritrocitarios

ANEMIA Y EMBARAZO

Tipo de anemia VCM (fL) HCM (pg) CHCM (g/dL)

NormocíticaNormocrómica

86 -96 25 - 31 32 – 38

MacrocíticaNormocrómica

>101 >32 32 – 38

MicrocíticaHipocrómica

<81 <25 <32

Clasificación de las anemias, a partir del VCM y ADE

ANEMIA Y EMBARAZO

VCM disminuido VCM Normal VCM aumentado

ADENormal

Microcícita simple Normocítica Macrocítica simple

ADE aumentada

Microcítica con anisocitosis

Normocítica con anisocitosis

Macrocítica con anisocitosis

Clasificación de las anemias, según intensidad

ANEMIA Y EMBARAZO

Leve Moderada Severa

Hemoglobina gr% 9-11 7-9 <7

Hematocrito % 27 - 33 21 - 26 <20

ANEMIA FERROPÉNICA

- Frecuencia: 15 - 30%.

- Formas más común de anemia.

- Mayor incidencia de TPPT y RNBP.

CAUSAS

- Aporte insuficiente de la dieta.

- Alteración de a absorción intestinal.

- Aumento de los requerimientos.

- Aumento de las perdidas.

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIA FERROPÉNICA

- Hierro corporal total: 3 – 4g (50mg/Kg)

- Reserva de hierro: 20% No gestante 2.2g

Gestante 3.2g

- Absorción duodenal.

- Requerimiento diario de hierro: 20 - 30mg

- Requerimiento total de hierro: 900 – 1200mg

ANEMIA Y EMBARAZO

Masa eritrocitaria: 450mg Feto: 290mg

Placenta y cordón: 75mg Sangrado periparto: 100mg

ANEMIA Y EMBARAZO

DISTRIBUCION DEL HIERRO

ANEMIA Y EMBARAZOABSORCION INTESTINAL DE HIERRO

Hierro Heme (Fe+2)

20%

Hierro no Heme (Fe+3)

80 – 90%

IHT

MB3I

Dcytb DMT1

I

R

E

G

1

TRANSFERRINA

ANEMIA Y EMBARAZO

Factores que mejoran la absorción del hierro

Factores que inhiben la absorción del hierro

Acido Ascórbico Altas cantidades de Zinc en la dieta

Carnes de res, aves de corral, pescado

Proteína de soya

Productos fragmentados de frijol de soya

Te, café, huevos

Hierro en forma ferrosa Fosfato de calcio

Bajas reservas de hierro Cobalto, Manganeso

ANEMIA Y EMBARAZO

FISIOPATOLOGIA

Disminución de las reservas

Disminución del hierro sérico

Depleción de las reservas

Anemia normocítica, normocrónica

Anemia microcítica franca

ANEMIA FERROPÉNICASIGNOS Y SÍNTOMAS

ANEMIA Y EMBARAZO

Taquicardia

Disnea de esfuerzo

Palidez cutáneo mucosa

Fatiga

Malestar

Debilidad

Palpitaciones

ANEMIA FERROPÉNICA

ANEMIA Y EMBARAZO

Diagnóstico sindromático Diagnóstico específico

Hb y Hto Hierro sérico (80 – 120g/L)Ferritina sérica (15 – 200g/L)

Cuenta blanca y formula TIBC (256 – 460mg%)

Reticulocitos % Sat. de transferrina(20 – 45%)

FSP: Forma, tamaño y coloración

Hemosiderina

MO: Hiperplasia normoblástica moderada

Electroforesis de Hb

ANEMIA FERROPENICA

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIA FERROPÉNICACOMPLICACIONES

ANEMIA Y EMBARAZO

A CORTO PLAZO

Parto pretérmino

Bajo peso al nacer

Óbito fetal

A LARGO PLAZO

Deficiencia mental

Menor motilidad lingüística

Problemas de motilidad fina a los 5 años

MATERNAS

Factor importante en la morbilidad

Cofactor predisponente de mortalidad

ANEMIA FERROPÉNICATRATAMIENTO

ANEMIA Y EMBARAZO

- Dieta.

- “Suplemento rutinario”.

Mantenimiento de los depósitos: 20 – 30mg de Fe

Dosis terapéutica: 60 – 120mg BID o TID

Vías de administración: VO – IM – EV

-Transfusión.

ANEMIA MEGALOBLASTICAPOR DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

Es esencial para:Replicación Celular y DNAFormación de proteínas, GRElementos formes de la sangre.Desarrollo del Sistema Nervioso del feto

Requerimientos diarios: 180 - 200ug

Requerimientos en el embarazo : 400ug

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIA MEGALOBLASTICAPOR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO.

Metabolismo del Folato

Poliglutamato (Alimentos)

Monoglutamato (Absorbidos)

5 metil- tetrahidrofolato (Transportados) (Vit B12)

Reservas Corporales: 5 – 10 mg.Sitio de Reserva: Hígado, Circulación Enterohepática

Conjugasa

ANEMIA Y EMBARAZO

POR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO Semanas Datos. 3 Disminución del folato sérico

5 Hipersegmentación de PMN en MO

7 Hipersegmentación de PMN en SP

17 Disminución del folato eritrocítico

18 Macroovalocitosis

19 Médula osea megaloblástica

20 Anemia.

ANEMIA Y EMBARAZO

POR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO

Causas:- Disminución de la ingesta / Nutrición inadecuada- Mal absorción

Intervenciones quirúrgicas Ph inapropiado Fármacos Otras causas

- Incremento de las necesidades- Preparación inadecuada de los alimentos

ANEMIA Y EMBARAZO

POR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO

Fuentes Nutricionales de Folato.

- Fuentes moderadas (50 - 100 mg) Lechuga ( 1 Tza). Espárrago ( 1 Tza). Tomates (1/2 tomate crudo). Maíz ( 1 Tza).

- Fuentes Abundantes (> 200 mg). Levaduras ( 1 Cuchara sopera). Hígado cocido 3 onzas ( 90 gr).

ANEMIA Y EMBARAZO

POR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO.-

Fuentes Nutricionales de Folato.

- Fuentes satisfactorias (100 a 200 mg) Espinaca (1 tza cruda o cocida). Hoja de Remolacha (1 tza cruda o cocida) Brócoli (1 rama mediana). Judías secas (1 tza cocida). Germen de trigo 1oz (30g). Jugo de Naranja 240ml Cacahuetes y almendras (1 tza).

ANEMIA Y EMBARAZO

POR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO

- Clínica.

- Efectos sobre el Embarazo: EmbriopatíasDefectos del cierre del tubo neuralLabio y paladar hendido

ANEMIA Y EMBARAZO

POR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICODiagnóstico. - Clínica.

- Laboratorio: Hematología completa: Hb, Hto y Reticulocitos

VCM Folato sérico <4μg/L VN:5-12μg/L

Folato eritrocítario VN: 225 - 600μg/LFSP: Hipersegmentación de Neutrófilos y

macroovalocitosis.

- Diagnóstico Final: M.O.: Eritroblastos megaloblásticos

ANEMIA Y EMBARAZO

POR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO.-

- Tratamiento:Deficiencia: 1 mg/día VO

Mala absorción: 5 mg/día VO

- Prevención:

Dieta y suplemento diario: 400 μg – 1mg

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIA MEGALOBLASTICAPOR DEFICIT DE VITAMINA B12

- Se encuentra en todos los alimentos de origen animalque han adquirido flora bacteriana y lácteos.

- Es infrecuente en el embarazo.- Cursa con infertilidad.- Requerimientos diarios : No gestante: 0.5ug.

Gestante: 0.7ug.- Reserva Total: 2-5mg- Reservas Hepáticas: 5000mcg

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIA MEGALOBLASTICAPOR DEFICIT DE VITAMINA B12

Causas. - Ingesta Inadecuada.

- Absorción Insuficiente:

Falta del Factor intrínseco Anemia Perniciosa Gastrectomía Enfermedad de Crohn Neoplasias intestinales.

ANEMIA Y EMBARAZO

POR DEFICIT DE VITAMINA B12

Clínica:- Signos y síntomas generales de anemia.

- Glositis, trastornos intestinales. - Síntomas neurológicos.

Efectos Sobre el Embarazo.

ANEMIA Y EMBARAZO

POR DEFICIT DE VITAMINA B12

Diagnóstico. - Clínica (Déficit grave)

- Laboratorio: Hb, Hto.

Frotis de sangre periférica. Medición sérica de Vit. B12 y Folato.

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIA MEGALOBLASTICAPOR DEFICIT DE VITAMINA B12

Fenómenos sucesivos después de la privación de Vitamina B12

Años Datos

ANEMIA Y EMBARAZO

1 – 2 [B12] <200pg/mL, VCM elevado, cambios incipientes en MO y FSP

1.5 - 2 Desmielinización temprana

2 - 3 [B12] <150pg/mL, MO megaloblástica, disminución del folato eritrocitario, Folato sérico normal o alto

2.5 - 3 Lesión mielínica grave

ANEMIA MEGALOBLASTICA

ANEMIA Y EMBARAZO

POR DEFICIT DE VITAMINA B12

Tratamiento. - Cianocobalamina o Hidroxicobalamina.

- Dosis: 1000 μg IM semanal por 8 semanas. - En término de horas se advierte fenómenos

correctores en Médula Ósea.- La reticulocitosis comienza 3 días después de iniciado el tratamiento.

- La anemia se resuelve de 3 a 4 semanas.

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIAS HEMOLÍTICASClasificación:

Intrínsecas

Extrínsecas

ANEMIA Y EMBARAZO

Esferocitosis Hereditaria

Deficiencia de Piruvatokinasa

Deficiencia de Glucosa-6PD

Microangiopática

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Auto inmune

Agente Físicos

Prótesis Valvulares.

ANEMIAS HEMOLÍTICASESFEROCITOSIS HEREDITARIA

ANEMIA Y EMBARAZO

Clínica Dx. Efectos en el embarazo

Tto.

Hemólisis

Anemia

Ictericia

Colelitiasis

FSP: Esferocitos

Rara

Perdida fetal

Crisis aplásica como manif.

inicial

Esplenectomia

Acido fólico

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIAS HEMOLÍTICASDEFICIENCIA DE PIRUVATOKINASA

ANEMIA Y EMBARAZO

Clínica Dx. Efectos en el embarazo

Tto.

Ictericia neonatal

Esplenomegalia

Actividad enzimática

Feto:Hidrops fetal

no inmune

Óbito fetal temprano

Progenitores Pérdidas a repetición

Esplenectomia

Transfusiones

ANEMIAS HEMOLÍTICASDEFICIENCIA DE GLUCOSA 6P DESHIDROGENASA

ANEMIA Y EMBARAZO

Clínica Dx. Efectos en el embarazo

Tto.

Hemólisis episódica

Anemia severa

Espectrofoto- metría directa

Prueba de oxidación de cianuro ascorbato

Análisis de DNA de vellosidades

Aborto espontáneo

Óbito fetal

RNBP ictérico

Hidrops fetal no inmune

Hidratación intensa

Transfusión

DEFICIT DE G6PD

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIAS HEMOLÍTICASMICROANGIOPÁTICA

ANEMIA Y EMBARAZO

Causa Clínica Dx. Tto.

Microangio- patía renal

Síntomas neurológicos

Insuficiencia renal

Elevación de LDH y pruebas de

funcionalismo renal

Transaminasas y tiempos normales

Diálisis

Plasmaféresis

ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIAS HEMOLÍTICASHEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

ANEMIA Y EMBARAZO

Causa Clínica Dx. Tto.

Defecto bioquímico de la membrana del

eritrocito, mediado por complemento

Diversos grados de

anemia

Pancitopenia

Eritrocitos susceptibles

mediados por complemento

Acido fólico

Corticos- teroides

Anticoagulante durante el puerperio

ANEMIAS HEMOLÍTICAS EXTRÍNSECAS.-

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna.

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIAS HEMOLÍTICASAUTOINMUNE

ANEMIA Y EMBARAZO

Tipos Clínica Dx. Tto.

CrioAcsIgM

TermoAcsIgG

Diversos grados de

anemia

Ictericia

Coombs + Glucocorticoides

Transfusiones

ANEMIA HEMOLÍTICA

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

ANEMIA Y EMBARAZO

POR AGENTES FÍSICOS PROTESIS VALVULARES

-Posterior a quemaduras térmicas extensas

-Ocurre después de 24 - 48 horas

-Tratamiento de sostén

-Válvulas aórticas

-Tto. de sostén, reposo en cama y suplementos de hierro

-Antiglobina positiva, esteroides

TALASEMIA Síntesis deficiente de Globina.

Estructura de la Hemoglobina- Estructura proteica ( 4 grupos Hem unidas a 4 cadenas

proteicas).- 2 pares de cadenas globínicas ( 2 α y 2 no α).- Forma esferoidal.- Peso Molecular: 65000.

ANEMIA Y EMBARAZO

TALASEMIA

CAUSAS:

- Síntesis reducida de una de las cadenas globínicas.

- Reducción del ARN mensajero.

- Exceso y precipitación de la otra cadena.

- Formación de cuerpos de inclusión eritrocitario.

- Daño de la membrana del glóbulo rojo.

ANEMIA Y EMBARAZO

TALASEMIA

CLÍNICA:

β Talasemia mayor

- Inicia en la infancia.

- Inapetencia.

- Retardo del crecimiento.

- Fascie talasémica.

ANEMIA Y EMBARAZO

TALASEMIA

CLÍNICA:

β Talasemia intermedia

- Forma más benigna.

- Anemia moderada.

β Talasemia menor

- No impide el embarazo.

- Descubierta de forma casual.

ANEMIA Y EMBARAZO

TALASEMIA

CLÍNICA:

α Talasemia

- Síntesis insuficiente de cadenas α.

- Homocigota: incompatible con la vida.

- Heterocigota: niveles altos de Hb Bart.

- Presentación similar a la β Talasemia menor.

ANEMIA Y EMBARAZO

TALASEMIA

DIAGNÓSTICO:

- Antecedentes epidemiológicos.

- Clínica.

- Frotis de sangre periférica.

- Electroforesis de la Hb.

- Estudio de MO.

ANEMIA Y EMBARAZO

TALASEMIA

EFECTOS SOBRE EL EMBARAZO:

- Poco desarrollo en la pubertad.

- Infertilidad.

- Anovulatorias.

- Hipogonadismo hipogonadotrópico secundario.

ANEMIA Y EMBARAZO

TALASEMIA

TRATAMIENTO:

- Transfusión sanguínea.

- Esplenectomía sin signos de hiperesplenismo.

- Ácido fólico: 5mg VO OD.

- Drogas antineoplásicas.

- Transplante de MO.

ANEMIA Y EMBARAZO

HEMOGLOBINOPATÍA DREPANOCÍTICA

- Trastorno Hereditario (autosómico recesivo)

- Sustitución de único A.A: Ácido glutámico por valina en la cadena β de la Hb.

- Forma Homocigota (SS): Hb Drepanocítica.- Forma Heterocigota (AS): Hb normal 60 – 70 %

Hb Drepanocítica 30 – 40%

ANEMIA Y EMBARAZO

HEMOGLOBINOPATÍA DREPANOCÍTICA

CLÍNICASS

- Crisis vasooclusivas dolorosas.- Síndrome torácico agudo.- Abolición renal.- Autoesplenectomía.AS- No conduce a hemólisis

ANEMIA Y EMBARAZO

HEMOGLOBINOPATÍA DREPANOCÍTICA

EFECTOS SOBRE EL EMBARAZO- Crisis vasooclusivas frecuentes en la 2da mitad.- Riesgo aumentado de pielonefritis.- Infarto esplénico.- Exacerbación de los trastornos Cardiovasculares.- Colelitiasis sintomática.- Aumento de la morbimortalidad materno fetal.

ANEMIA Y EMBARAZO

HEMOGLOBINOPATÍA DREPANOCÍTICA

DIAGNÓSTICO- Antecedente epidemiológico.- Raza negra.- FSP: Reticulocitosis, células en diana.- Electroforesis de la Hb.- Biopsia de vellosidades coriónicas.

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIA DREPANOCÍTICA

ANEMIA Y EMBARAZO

HEMOGLOBINOPATÍA DREPANOCÍTICA

TRATAMIENTO- Hidratación.- Oxigenoterapia.- Transfusiones.- Exanguinotransfusiones.- Metilprednisolona.

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIA Y EMBARAZOINVESTIGACION DE LA EMBARAZADA CON ANEMIA

Desnutrición, pobre ganancia de peso, infección crónica, fatiga, palidez, glositis.

Cuidados prenatales

EVALUACIÓN DE LA ANEMIA

Biometría hemáticaÍndice de reticulocitosFrotis de sangre periféricaExamen general de orina

Gravedad de la enfermedad

Hemoglobina >10gr/dl Hemoglobina <10gr/dl

Profilaxis con hierro y Acido Fólico

Buena respuesta Mala respuesta

Hb y Hto

Por aumento del volumen plasmático SI

NO

Probable hemodilución

RETICULOCITOS

Perdida sanguínea reciente

NO

NO

NO

SI

Anemia hemolítica

Anemia Hemolítica AutoinmuneCoombs

Directo

Anemia secundaria

+

Factor hemolítico exógeno

#

SI

SI

AnormalAnemia por deficiencia

de hierro

Normales

Anemia por hemorragia (probable déficit de Fe)

FSP / Índices eritrocitarios Normal BUN / Creatinina Normal Biopsia de M.O.

Hemosiderina presente NO

SIM.O. normal

Anemia secundaria a enfermedad crónica

Anemia secundaria (infiltración medular, sustitución medular,

enfermedad endocrina, defecto hereditario, anemia sideroblástica)

#

MacrocitosisALTO Anemia por

IRCProbable

deficiencia de Ac Fólico

Folato séricoFolato

eritrocitarioDISMINUIDOS

Talasemia

Electroforesis de hemoglobina

Anormal

Anemia por deficiencia de

Ac Fólico

Microcitosis e hipocromía

Probable deficiencia de hierro

Hierro séricoSaturación de transferrina

FerritinaDISMINUIDOS

Anemia por deficiencia de hierro

EVALUACIÓN DE LA ANEMIA

-