análogos de insulina protocolo hospitalario insulinización dra navarro. endocrinología 11-06-2009

Análogos de insulina

Protocolo Hospitalarioinsulinización

Dra Navarro. Endocrinología11-06-2009

Análogos de insulina: penetración por segmento y mercado total

Fuente: Datos IMS diciembre 2007

74

62

46

34

26

38

54

66

0

20

40

60

80

100

2004 2005 2006 2007

Humana Análogo

2008: 80% análogos

“la realidad en números”

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO“toxicidad de la glucosa”

Insulina exógena = Insulina endógena

glucemia ≈ normal 24 horas del día

HbA1c tan próxima a la normalidad como sea posiblesin hipoglucemias significativas.

La hipoglucemia es la principal barrera para mantener un tto intensificado con HbA1c cercana a la normalidad

Perfil de insulina y glucemia personas no diabéticas

Insulina

Glucosa

Desayuno Comida Cena75

50

25

0 Insulina basal

Glucosa basal

Insulina(µU/ml)

Glucosa(mg/dl)

Hidratos deCarbono

cantidad, cualidad y horarios

Insulina perfil farmacocinéticoadaptado

evitar H de C de absorción muy rápida (cinética de la I. humana)esperar 30’

almuerzo-merienda-resopón

Método Genérico

Tratamiento sustitutivo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Glucemia después de la comida

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Insulina humana regularGlucemia después de la comida

*

*

evitar H de C de absorción muy rápida

Análogos de acción rápida de Insulina

-1996: Lispro (Eli Lilly). Humalog®.

-1999: Aspart (NovoNordisk). NovoRápid®.

-2007: Glulisine (Sanofi-Aventis). Apidra®.

*Simpson D y cols. Insulin Lispro: a review of its use in the manegement of diabetes mellitus. Drugs 2007; 67: 407-434.

*Reynolds NA y cols. Insulin Aspart: a review of its use in the type 1 or 2 diabetes mellitus. Drugs 2005; 65: 325-340.

*Robinson DM y cols. Insulin Glulisine. Drugs 2006; 66: 861-869.*Becker RHA. Insulin Glulisine complementing basal insulins: a review of structure and activity. Diabetes Technol Ther 2007; 9: 109-121.

Hexámero Dímeros Monómeros

Absorción

Humana Análogo

30 minutos

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Insulina humana regularGlucemia después de la comida

*

*

evitar H de C de absorción muy rápida

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Análogo de acción rápidaInsulina humana regularGlucemia después de la comida

No precisa evitar H de C de absorción muy rápida

Análogos de acción rápida

Pico Acción

DuraciónRiesgo

Hipoglucemia

Humana Intacta 2-3 h 6-8 h > 3 h

Análogo Rápido 30’-1 h 2-4 h < 3 h

0

2

4

6

8

10

12

Infu

sión

de

gluc

osa

(mg/

Kg/

min

)

Horas

NPH

NPL

Co-cristalización con Protamina

Glucemia interprandial NPH

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Análogos de acción lenta de Insulina

Necesidad de una Insulina basal efectiva:

- perfil de acción plano, sin picos

- de 24 horas de duración

- mínima variabilidad intrapaciente de la respuesta glucémica.

Análogos de acción lenta de Insulina

-2000: Glargina (Sanofi-Aventis) LANTUS®

-2004: Detemir (NovoNordisk) LEVEMIR®

*Dunn CJ y cols. Insulin Glargine: an updated review of its use in the manegement of diabetes mellitus. Drugs 2003; 63: 1743-1778.

*Morales J. Defining the role of insulin Detemir in Basal insulin therapy. Drugs 2007; 67: 2557-2584.

Análogos de acción lenta

Inicio

(10% pico actividad)Pico

AcciónDuración

Riesgo Hipoglucemia

NPH Humana 1-3 h 4-7 h 12-18 h

Glargina 1-2 h Plateau 3-4 h 20-24 h duración

Detemir* 1-2 h 6-8 h

12-20 h

Hasta 24 h

Dosis dependiente

Ganancia ponderal

ASPECTOS PRÁCTICOS

Acerca de los análogos

- Son equipotentes a la insulina humana

- Ajuste horarios de ingestas principales y suplementos (permite la ingesta de H de C de absorción rápida)

- Se inyectan inmediatamente antes de la ingesta (incluso después)

- Cambia el horario de máximo riesgo de hipoglucemias

- Se pueden asociar a fármacos orales: Secretagogos y Sensibilizadores

- No permiten mezcla manual con jeringa

LENTAS (basal) RÁPIDAS (nutricional)

Humulina NPH vial Humulina Regular vial

Lantus Vial

(glargina)

Humalog vial

(lispro)

Levemir Flexpen

(detemir)

NovoRápid FlexPen

(aspart)

Apidra Solostar

(glulisina)

Futura desaparición de insulinas humanas

INSULINAS DISPONIBLES HOSPITAL 11-06-2009

¿Hospital Virgen de los Lirios?

ALCOI

Protocolo uso de análogos:control de la glucemia en el paciente hospitalizado

Hospital Virgen de los Lirios de Alcoi

Conferencia de Consenso* Pérez A. Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital. Med Clin (Barc) 2009; 132: 465-475.

Conferencia de Consenso* Pérez A. Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital. Med Clin (Barc) 2009; 132: 465-475.

Propuesta: Dra Navarro (endocrinología)Propuesta: Dra Navarro (endocrinología)

Secreción fisiológica de insulina

DesayunoComida Cena

Insu

lin

a p

lasm

áti

ca

• Insulina Basal

– Suprime la producción de glucosa entre comidas y por la noche (Producción hepática de glucosa = 5-10 g glucosa/h)

– Niveles casi constantes

– 50% de los requerimientos diarios (0.5-1 UI/h)

• Insulina Prandial

– Limita hiperglucemia post-ingesta

– Efecto inmediato con pico en torno a 1 hora

– 50% requerimientos diarios totales repartida en las ingestas- (1UI/8-10 g HC)

8 h 14 h 21 h 8 h

Terapia insulínica sc en hospitalización.

Considerar:

1. Causa de la hiperglucemia- DM 1- DM 2 insulinizado- DM 2 no insulinizado (dieta con/sin ADOs)- No diabetes conocida

2. Situación nutricional- Ayunas (suero glucosado, aporte continuo)- Dieta oral

3. Peso aproximado

Considerar:

1. Causa de la hiperglucemia- DM 1- DM 2 insulinizado- DM 2 no insulinizado (dieta con/sin ADOs)- No diabetes conocida

2. Situación nutricional- Ayunas (suero glucosado, aporte continuo)- Dieta oral

3. Peso aproximado

Cálculo de la dosis

Origen de la hiperglucemia

- DM 1 (0,7 UI/kg/d) (consumo domiciliario)

- DM 2 insulinizado (0,5 UI/kg/d) (consumo domiciliario)

- DM 2 dieta con/sin ADOs (0,3-0,5 UI/kg/d)

- No diabetes conocida Glu < 200 mg/dl (suplementos)Glu > 200 mg/dl (0,3 UI/kg/d)

Origen de la hiperglucemia

- DM 1 (0,7 UI/kg/d) (consumo domiciliario)

- DM 2 insulinizado (0,5 UI/kg/d) (consumo domiciliario)

- DM 2 dieta con/sin ADOs (0,3-0,5 UI/kg/d)

- No diabetes conocida Glu < 200 mg/dl (suplementos)Glu > 200 mg/dl (0,3 UI/kg/d)

HbA1cHbA1c

• Insulina basal: sustituye la secreción de insulina en situación de ayuno (Lantus o Levemir).

• Insulina prandial/nutricional: insulina necesaria para cubrir cualquier nutriente que el paciente esté recibiendo (glucosa endovenosa, alimentación enteral o intravenosa, y el alimento consumido en las comidas) (Humalog, NovoRápid o Apidra).

• Dosis de corrección: dosis suplementarias o de corrección para tratar las hiperglucemias inesperadas (Humalog, NovoRápid o Apidra).

Clement S et al Diabetes Care 2004. ACE Endocrine Practice 2004

Pauta Basal/Bolo

Pautas de insulina que diferencian los requerimientos basales y prandiales: Basal/Bolo

• Perfiles de insulinemia más próximos a los fisiológicos

– Insulinización basal y prandial

• Separación requerimientos basales-prandiales– No requiere suplementos HC

• Facilita manejo en situaciones cambiantes– Hospitalización:

• Cambios en la ingesta• Exploraciones que requieren ayuno• Requerimientos cambiantes

Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.

Pauta Basal/Bolo: adaptación y ajustes en situaciones de ayuno corto

Desayuno Comida Cena

Insulina basal

Insulina prandial

Situaciones que requieren ayuno durante la mañana

Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.

Distribución de la dosis

Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.

AYUNAS (suero glucosado, aporte continuo)

Insulina basal + nutricional (80% dosis calculada) Insulina programada (anál. lento)Suplemento corrector (cada 4h) Insulina variable (anál. rápido)

DIETA ORAL (desayuno-comida-cena)

Insulina basal (50% dosis calculada) Insulina programada (anál. lento)Insulina prandial (50% dosis calculada) Insulina programada (anál. rápido)

Suplemento corrector (De-Co-Cena) Insulina variable (anál. rápido)

AYUNAS (suero glucosado, aporte continuo)

Insulina basal + nutricional (80% dosis calculada) Insulina programada (anál. lento)Suplemento corrector (cada 4h) Insulina variable (anál. rápido)

DIETA ORAL (desayuno-comida-cena)

Insulina basal (50% dosis calculada) Insulina programada (anál. lento)Insulina prandial (50% dosis calculada) Insulina programada (anál. rápido)

Suplemento corrector (De-Co-Cena) Insulina variable (anál. rápido)

Situación Nutricional Control glucemia Insulina Basal (anál. lento)

Bolo + ajuste

(anál. rápido)

Dieta Oral Antes cada ingesta(1,5 h post-prandial)

Cada 24 horas (De) Antes cada ingesta

Fluidos / NP 8,12,16, 20 y 24 h(04:00h)

Cada 24 horas(08:00h)

8, 12,16, 20 y 24 h(04:00h)

Horarios Insulina y controles

Recomendaciones generales Objetivos de control glucémico

Glucemia preprandial

90-130 mg/dl

Glucemia posprandial

< 180 mg/dl

Situaciones especiales

La insulina basal debe administrarse aunque el paciente no coma.

La insulina prandial requiere aporte según la ingesta (no ingesta, no insulina prandial, pero sí dosis de corrección).

En ausencia de ingesta (aporte Suero Glucosado o nutrición artificial): todos los requerimientos como insulina basal.

Situación de hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dl o clínica):

El paciente puede ingerir: 10-15 g de carbohidratos (zumo o leche, azúcar, etc).

El paciente no puede ingerir: glucosmón ev o glucagón sc o im (en ausencia de vía)

Control de la glucemia a los 10-15 minutos, y repetir mientras glucemia <80 mg/dl.

EJEMPLO Pte. sin DM conocida

• Hombre de 70 años y 80 Kg, neoplasia de colon. Ingresado para tratamiento QT, tolera ingesta.

• Presenta unas glucemias de 200 mg/dl.

– Cálculo de dosis• 0,3 UI x 80 kg = 24 UI/d

– Distribución• 12 UI Lantus/24h• 12 UI Apidra (4-4-4)

EJEMPLO Pte. con ADOS• Mujer de 60 años y 80 Kg. Acude a urgencias por un IAM.• DM2: sulfonilureas y metformina a dosis plenas.• Dieta absoluta y fluidos (150 g glucosa en aporte continuo).

– Cálculo de dosis• 0,5 UI x 80 kg = 40 UI/d (80% → 32 UI/d)

– Distribución (ayunas)• 32 UI Lantus/24h• Pauta de corrección/4h

– Distribución (cuando tolere VO)• 20 UI Lantus/24h• 20 UI Humalog (6-6-6)

EJEMPLO Pte. con Insulina• Hombre de 40 años y 60 kg. Apendicitis.• DM1: NPH (20-0-12) y Novorápid (8-9-9). • Dieta absoluta y fluidos (150 g glucosa en aporte continuo).

Cálculo de dosis- 32 UI NPH + 26 UI Novorápid = 58 UI/d (80% → 46 UI/d)

• Distribución (ayunas)46 UI Lantus/24hPauta de corrección/4h

• Distribución (cuando tolere VO)29 UI Lantus/24h29 UI NovoRápid (9-9-9)

CÁLCULO DOSIS INSULINA

Diabetes no conocida: pauta rescate → 0,3 UI/kg/d (glu 200 mg/dl)DM 2, ADOs submáxima: 0,3 UI/kg/dDM 2, ADOs máxima: 0,5 UI/kg/dDM 2, insulina: 0,5 UI/kg/d (consumo domiciliario)DM 1, insulina: 0,7 UI/kg/d (consumo domiciliario)

CÁLCULO DOSIS INSULINA

Diabetes no conocida: pauta rescate → 0,3 UI/kg/d (glu 200 mg/dl)DM 2, ADOs submáxima: 0,3 UI/kg/dDM 2, ADOs máxima: 0,5 UI/kg/dDM 2, insulina: 0,5 UI/kg/d (consumo domiciliario)DM 1, insulina: 0,7 UI/kg/d (consumo domiciliario)

Glucemia (mg/dl) Pauta de corrección con análogo rápido (UI)

Pauta corrección individualizada

< 100 0

100-150 2

150-200 4

201-300 6

> 300 8RECOMENDACIONES

Suprimir ADOs

Hipoglucemia: glucemia < 60 mg/dl o síntomas. Si tolera VO administrar glucosa (zumo, leche, azúcar). Si no tolera VO administrar glucosa IV (glucosmón) o glucagón IM/SC. Repetir a los 10-15’ si glu < 80 mg/dl)

Insulina Basal: administrar siempre. Insulina Prandial: administrar sólo si el paciente come. Insulina de rescate: administrar siempre.

* 1ª dosis de insulina basal: calcular según el tiempo que queda hasta la siguiente dosis programada

RECOMENDACIONES

Suprimir ADOs

Hipoglucemia: glucemia < 60 mg/dl o síntomas. Si tolera VO administrar glucosa (zumo, leche, azúcar). Si no tolera VO administrar glucosa IV (glucosmón) o glucagón IM/SC. Repetir a los 10-15’ si glu < 80 mg/dl)

Insulina Basal: administrar siempre. Insulina Prandial: administrar sólo si el paciente come. Insulina de rescate: administrar siempre.

* 1ª dosis de insulina basal: calcular según el tiempo que queda hasta la siguiente dosis programada

PAUTA DE RESCATEPAUTA DE RESCATE

ChuletaChuleta

PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria: □UI/kg/d)

Insulina Basal: Lantus o Levemir (50%): □UI a las 9,00 h (desayuno)

Lantus o Levemir (25% x 2): □UI a las 9,00 h (desayuno) □UI a las 21,00 h (cena)

Insulina Prandial: NovoRapid o Humalog: □UI (desayuno) □UI (comida) □UI (cena)

□ Controles de glucemia: antes de De-Co-Cena

□ Controles de glucemia: 1h 30’ tras De-Co-Cena

Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles preprandiales.

PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria: □UI/kg/d)

Insulina Basal: Lantus o Levemir (50%): □UI a las 9,00 h (desayuno)

Lantus o Levemir (25% x 2): □UI a las 9,00 h (desayuno) □UI a las 21,00 h (cena)

Insulina Prandial: NovoRapid o Humalog: □UI (desayuno) □UI (comida) □UI (cena)

□ Controles de glucemia: antes de De-Co-Cena

□ Controles de glucemia: 1h 30’ tras De-Co-Cena

Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles preprandiales.

Glucemia (mg/dl)

Análogo Rápido

Individualizada

< 100 0 □100-150 2 □150-200 4 □201-300 6 □

> 300 8 □

DIETA ORAL(desayuno-comida-cena)

DIETA ORAL(desayuno-comida-cena)

Comisión HCComisión HC

PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria: □UI/kg/d)

Fluidoterapia (en “Y”): Suero Glucosado 10%: 500 cc/8h/IV

Suero salino: 500 cc/ □h/IV

KCl: □mEq/500cc suero (total □mEq/d)

Insulina Basal + Nutricional: Lantus o Levemir (80%): □UI a las 8,00 h

Lantus o Levemir (40% x 2): □UI a las 8,00 h y □UI a las 20,00 h

Controles de glucemia: □ 04,00h □ 08,00h □ 12,00h □ 16,00h □ 20,00h □ 24,00h

Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles de glucemia capilar

PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria: □UI/kg/d)

Fluidoterapia (en “Y”): Suero Glucosado 10%: 500 cc/8h/IV

Suero salino: 500 cc/ □h/IV

KCl: □mEq/500cc suero (total □mEq/d)

Insulina Basal + Nutricional: Lantus o Levemir (80%): □UI a las 8,00 h

Lantus o Levemir (40% x 2): □UI a las 8,00 h y □UI a las 20,00 h

Controles de glucemia: □ 04,00h □ 08,00h □ 12,00h □ 16,00h □ 20,00h □ 24,00h

Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles de glucemia capilar

AYUNAS(aporte continuo de glucosa)

AYUNAS(aporte continuo de glucosa)

Glucemia (mg/dl)

Análogo Rápido

Individualizada

< 100 0 □100-150 2 □150-200 4 □201-300 6 □

> 300 8 □

Comisión HCComisión HC

AGRADECIMIENTOS

- Comisión Farmacia Hospital Virgen de los Lirios

- A Lilly, NovoNordisk y Sanofi-Aventis, por darme la oportunidad de hacer ensayos clínicos y por su colaboración incondicional.

- Mis maestros

A los asistentes por la atención prestada- Mis pacientes

- Mi familia

“La medicina avanza que es una barbaridad”