analisis de situacion de salud
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ANALISIS DE SITUACION DE SALUD
Dra. María Elena Luna FarroDirectora de Epidemiología HRDT
Docente Depto. Medicina Preventiva y Salud Publica. UNT
ES UN PROCESO ANALITICO Y SISTEMATICO
DESARROLLADO PARA:
CARECTERIZAR, MEDIR Y EXPLICAR EL
PERFIL DE SALUD - ENFERMEDAD DE
UNA POBLACIÓN INCLUYENDO LOS DAÑOS
Y PROBLEMAS DE SALUD, ASI COMO SUS
DETERMINANTES.
ASIS
CONDICIONESDE VIDA
CALIDADDE VIDA
CONTEXTOCULTURAL
CONTEXTOHISTÓRICO
CONTEXTO DEMOGRÁFICO
CONTEXTOGEOGRÁFICO
CONTEXTOSOCIALCONTEXTO
ECONÓMICO
CONTEXTOPOLÍTICO
CONTEXTOEPIDEMIOLÓGICO
IMPORTANCIADELASIS
PROCESOSDE
GESTIÓN
PROCESOSDE
CONDUCCIÓN
TOMADE
DECISIONES
NECESIDAD DE UN ANALISIS DE SITUACIÓN DE SALUD QUE RESPONDA A LA GESTIÓN DE TERRITORIO
Territorio: Espacio geo-social determinado por la identidad cultural de un país.
La identidad cultural expresada en el territorio, resulta de la relación natural de la población con el mismo, con el comportamiento con la elaboración lingüística, con el sistema de producción.
El territorio es un sistema complejo que le da continente a un conjunto de actividades humanas como: la producción de bienes, la tenencia de tierras, los mercados, la migración y movilidad, el uso del suelo, el sistema de organización social, la planificación y el ordenamiento.
OBJETIVOS DEL ASIS
GENERAL Homogenizar poblaciones según
sus condiciones de vida, mediante criterios de estratificación.
Identificar las brechas sanitarias entre las diferentes extractos poblacionales y explicar los factores determinantes.
ASIS responda a la gestión de territorio.
ESPECIFICOS
COMPONENTES DEL ASIS
FactoresCondicionantes
de Salud• Demográficos• Económicos• Geopolítica• Sociales
Perfilde Salud
• Morbilidad• Mortalidad
EquipamientoSocial
• Educación• Cultura Institu.• Comunicación
Equipamientode los Servicios
de Salud• Descripción de
Oferta de S.S.• Evaluación de
Oferta de S.S.
SITUACIÓN SOCIO - SANITARIASITUACIÓN DE OFERTA DE
SERVICIOS DE SALUD
ANALISIS DE FORTALEZAS, OPORTUNIDADES, DEBILIDADES Y AMENAZAS DEL ASIS.
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES AMENAZAS
DEBILIDADES
Gran posicionamiento y fuerza de marca institucional
Proceso de diseño e implementación de políticas de salud demanda un fuerte soporte de análisis técnico
Inadecuada información
Desarrollo e paralelo de instancias de información de salud.
CICLO DEL ASIS
REALIDAD
DATOS
INFORMACIÓN
CONOCIMIENTO
DECISIÓN
ACCIÓN
Priorización de las Intervenciones
Priorización de problemas de
salud yterritorios vulnerables
Análisis de los Determinantes y el
Estado de Salud
Monitoreo de las Intervenciones
3
4
• Defina los territorios de análisis• Seleccione los indicadores• Recolecte la información• Analice la información• Identifique problemas de salud
• Priorización de gabinete:• Priorización de problemas de salud• Priorización de Territorios Vulnerables
• Priorización con la comunidad:• Priorización de problemas de salud• Priorización de Territorios Vulnerables
• Elabore el Modelo Causal del problema• Identifique las mejores intervenciones• Construya los caminos causales• Identifique los indicadores• Elabore el Modelo Lógico
1
2
• Planificación del monitoreo• Implementación del monitoreo• Evaluación del monitoreo
PARTES DEL ASIS PASOS PARA SU ELABORACIÓN
MOMENTOS PARA EL DESARROLLO DEL PROCESO ASIS
PASOS PARA LA ELABORACION ASIS1. Elaboración del plan ASIS2. Identificación de indicadores y fuentes de datos3. Recolección de datos requeridos4. Procesamiento de datos5. Análisis e interpretación de información6. Redacción de informe preliminar7. Presentación y discusión de resultados8. Identificación de prioridades sanitarias conjuntamente
con actores sociales9. Análisis causal de las prioridades sanitarias e
intervenciones en salud.10. Elaboración de informe final.11. Oficialización del documento de ASIS12. Publicación13. Difusión14. Elaboración del POA.
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Institución Registro Periodicidad
Municipalidad Estadísticas de registro civil: Nacimiento, defunciones y matrimonio.
Anual
Catastro de centros poblados y comunidades
Catastro de redes de servicios básicos: agua, desagüe, electricidad.
Gobierno regional Registro de organizaciones sociales y ONGs Anual
Programas sociales Continuo
Registros de proyectos sociales Anual
Registros de asignación y ejecución presupuestal
Ministerio de Educación Censo Escolar
Instituto Nacional de Estadística e Informática Encuestas poblacionales (ENDES, ENAHO) Anual
Dirección Regional de Salud Estadísticas de mortalidad Mensual
Registros de vigilancia epidemiológicaContinuaRegistros de las estrategias sanitarias
Estadísticas de producción de servicios
Estadísticas de morbilidad y Seguro Público (SIS)
Otros proveedores de salud Estadísticas de producción de servicios
Registros de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales (EsSalud)
MINDES Programas sociales
Ministerio de agricultura Registro de unidades de producción agrícola Anual
Ministerio del interior Registro de accidentes de tránsito Continua
Defensoría del Pueblo Reportes de criminalidad y hechos violentos Mensual
Registro de conflictos sociales Mensual
ONGs Estudios cuantitativos y cualitativos en poblaciones específicas
Instituto de Recursos Naturales Catastro de tierras ocupadas por grupos étnicos e indígenas.
Anual
1. Análisis Geográfico Ubicación: Características geográficas Clima: Vías y medios de comunicación Riesgo ambiental:
II. Análisis Demográfico Estructura poblacional Dinámica de la Población
111. Análisis Socioeconómico Educación Pobreza Acceso a servicios básicos Ocupación: Aspectos Culturales: Inversión municipal en salud Ingresos por canon minero y regalías
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Los Recursos Físicos: -Ambientes para la Atención -Recursos Humanos. -Medicamentos Producción de Servicios.Recursos financieros
◦Ingresos por fuente específica: Monto según: Recursos Ordinarios, Recursos Directamente Recaudados, SIS, SISMED, etc. por establecimientos de salud.
◦Egresos por partidas específicas por establecimientos de salud.
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Seguro Integral de Salud (SIS)◦ Afiliaciones al SIS según planes, realizadas
por los establecimientos de salud.◦ Número de atenciones realizadas por los
establecimientos de salud según planes de afiliación.
◦ Servicio de Referencia de pacientes◦ Determinantes políticos◦ Análisis sintéticos (Índices)
Lista de problemas de los Determinantes de la Salud.
Del Análisis Descriptivo: Colocar los problemas encontrados en los temas siguientes:◦ Análisis geográfico◦ Análisis demográfico◦ Análisis socioeconómico◦ Análisis del Sistema de Salud
An
álisis
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alu
dAnálisis de la mortalidadTasas de Mortalidad por grandes grupos de causas utilizando la Lista 6/67 de la OPS; de los últimos 05 años.
Análisis de la morbilidad Análisis de la consulta externa, en los últimos 05 años.
Análisis de las causas de hospitalizaciones/internamientos en los últimos 05 años:
Análisis de las causas de emergencias en los últimos 05 años:
Análisis de daños sujetos a vigilancia epidemiológica
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sPriorización de problemas de
saludListado de ProblemasProblemas de los Determinantes
de la Salud Problemas del Estado de SaludProblemas de determinantes y daños
a la salud identificados en el análisis descriptivo.
Problemas de determinantes y daños a la salud identificados en el análisis sintético
Identificación inicial de problemas priorizados según criterios sanitarios:
- Priorización con la comunidad. - Priorización de problemas de salud. - Priorización de las Intervenciones.
Priorización territorios vulnerables
Califique cada una de las comunidades o centros poblados de acuerdo a los criterios de puntuación establecidos y obtenga el puntaje de cada uno de ellos.
Propuesta de intervenciones para los problemas y territorios priorizados.
PROBLEMAS DE
DETERMINANTES
• Ecosistema
• Demografía
• Socio-
Económicos
• Sistema de
Salud
PROBLEMAS DEL ESTADO
DE SALUD
•Mortalidad
•Morbilidad
PRIORIZACIÓN DE
TERRITORIOS VULNERABLES
INTERVENCIONES POR LAS ORGANIZACIONES
GUBERNAMENTALES
SOLUCIONES GERENCIALES
Y ADMINISTRAITVAS
PRIORIZACIÓN DE INTERVENCIONES
INTERVENCIONES INTEGRALES
Modelo causal de la muerte materna rural
GESTANTE
SIN CPN
CON CPN
PARTO EN DOMICILIO
COMPLICA
PARTO INSTITUCIO
NAL
COMPLICA
NO RECONOCE
RECONOCE
NO BUSCA
BUSCA
MEF
SIN PPFFSIN
RECURSOS ECONÓMICOS
CON RECURSOS
ECONÓMICOS
LLEGA AL SIST. SALUD
NO LLEGA AL SIST. SALUD
ABORTO
NO COMPLICA MALA
RESPUESTA
RESPUESTA EFICAZ
MUERTE MATERNA
VIVE
NO DEMANDAN
BAJA CAPACIDAD RESOLUTIVA• Existen gestantes pobres no afiliadas al SIS y un gran porcentaje de las fallecidas son analfabetas.• Mas del 40% de los partos ocurren en domicilio• Mas de los 2/3 de las muertes ocurren en el parto/posparto inmediato• La principal causa de muerte es la hemorragia (63%)
Identificación de indicadores Pasos para el monitoreo de actividades: Los pasos para llevar a cabo el monitoreo de las
intervenciones son los siguientes: Planificación:
◦ Paso 1: Especificar los objetivos del monitoreo. ◦ Paso 2: Decidir respecto al alcance del monitoreo. ◦ Paso 3: Seleccionar indicadores y estándares de
rendimiento. ◦ Paso 4: Escoger fuentes de información y desarrollar
procedimientos para la recopilación de datos. Implementación:
◦ Paso 5: Recopilar datos ◦ Paso 6: Tabular y analizar datos ◦ Paso 7: Presentar los resultados ◦ Paso 8: Tomar la acción adecuada.
Evaluación: Paso 9: Decidir si se continua el monitoreo
Seleccionar indicadores y estándares de rendimiento
Escoger fuentes de información Recopilar datos Tabular y analizar datos Los datos de monitoreo deberán ser
tabulados y analizados con el fin de alcanzar los objetivos y el alcance especificado en los pasos 1 y 2.
Presentar los resultados. Tomar la acción adecuada.
Análisis de la morbilidad
o Reglamento Sanitario Internacional- Cólera- Peste- Fiebre Amarilla Selváticao Enfermedades inmunoprevenibles- Tétanos neonatal- Tétanos- Difteria- Tos ferina- Poliomielitis - Sarampión- Rubéola- Hepatitis Bo Enfermedades metaxénicas, arbovirus y otras transmitidas
por vectores - Tifus exantemático- Bartonelosis aguda- Bartonelosis eruptiva- Dengue clásico- Dengue hemorrágico- Leishmaniosis cutánea- Leishmaniosis mucocutánea- Enfermedad de Chagas- Malaria o Enfermedades zoonóticas- Ántrax (carbunco)- Rabia humana urbana- Rabia humana silvestre
o Enfermedades de transmisión sexual- Infección por VIH/SIDA- Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
(SIDA)- VIHo Enfermedades infecciosas congénitas- Sífilis congénita- Síndrome rubéola congénitao Enfermedades infecciosas del sistema
nervioso central- Meningitis tuberculosa- Meningitis meningocócicao Accidentes por animales ponzoñosos - Accidente ofídicoo Eventos de importancia en salud pública - Muerte materna directa- Muerte materna indirecta- Muerte materna incidental- Evento Supuestamente Atribuido a
Vacunación o Inmunización (ESAVI)- Gestante Vacunada Inadvertidamente- Gestante Vacunada Inadvertidamente-Hijo- Accidentes de tránsito (Vigilancia centinela)- Muerte perinatal- Muerte infantil
Análisis de la consulta externa, hospitalizaciones y emergencias en los últimos 05 años:Análisis de daños sujetos a vigilancia epidemiológica: Analizar el comportamiento anual de estos daños, por semanas epidemiológicas, observando incrementos desusados y brotes epidémicos; identificando poblaciones en riesgo y evaluando las intervenciones realizadas, durante los últimos 5 años:
ESTRUCTURA DEL ASISIntroducción: ImportanciaTrascendencia JustificaciónOrganización del
DocumentoCapitulo 1: Aspectos metodológicosMetodología empleadaEstructura del documentoNivel de análisisFuentes de información y las limitaciones
ESTRUCTURA DEL ASISCapitulo 2 : Análisis de las
determinante y del estado de salud.: 1.Análisis de los determinantes de la
saludAnálisis de los determinantes
ambientalesAnálisis de los determinantes
demográficos y socio - economicosAnálisis de los determinantes
relacionados al sistema de saludAnálisis de los determinantes políticosII. Análisis del estado de salud o
resultado sanitario. Análisis de mortalidad. Análisis de morbilidad.
JustificaciónOrganización del Documento
ESTRUCTURA ASIS
Capitulo 3: Análisis del estado de salud de los territorios
Determinantes de territorios vulnerables: Índice de vulnerabilidad
Análisis del estado de salud de los territorios vulnerables.
Tabla 9. Indicadores seleccionados para el análisis de vulnerabilidad y de los resultados sanitarios de los territorios sub-regionales.
Grupo C. Indicadores de Vulnerabilidad Grupo D. Indicadores de Resultados Sanitarios
EcosistemaNúmero de casos de muerte neonatal*Número de casos de muerte de niñas y niños menores de 5 años*.Número de casos de muerte maternaTasa de desnutrición crónica en niñas y niños menores de 5 añosPerfil de necesidades de salud percibidasIncidencia de insatisfacción con la calidad de atención (satisfacción del usuario)Razón Estandarizada de Mortalidad (REM)**Años de vida potencialmente perdidos**
1. Presencia de pasivos ambientales2. Porcentaje de población con acceso a servicio de agua para consumo humano
De la población asentada en el ecosistema
1. Índice de Desarrollo Humano2. Porcentaje de población de niñas y niños de 5 años3. Presencia de grupos étnicos /comunidades indígenasPor un bajo nivel de presencia del Estado
1. Médico por 1000 habitantes2. Existencia de Centro FONE3. Porcentaje de parto institucional4.Cobertura de aseguramiento público (SIS u otro) y a EsSalud / Extensión de uso del servicio
ESATRUCTURA ASISCapitulo 4: Determinantes de problemas
de salud y territorios vulnerables priorizados.
Determinantes de problemas de salud priorizados
Determinantes de territorios vulnerables priorizados.Capitulo 5: Análisis de las prioridades sanitarias regionales e intervenciones en salud..
Análisis causal de las prioridades sanitarias regionales.
Determinantes de intervenciones sanitarias priorizadas.
Determinantes de indicadores de monitoreo de las intervenciones.
ESTRUCTURA ASIS
Capitulo 6: CONCLUSIONES
ANEXOSReferencias Bibliográficas.
INDICADORES BASICOS DEL ASIS
DEMOGRAFICOS:DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR
EDAD Y SEXO.POBLACION POR ESTADO CIVIL.TASA BRUTA DE NATALIDADTASA DE MORTALIDAD GENERAL
IND
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SANEAMIENTO AMBIENTALPORCENTAJE DE VIVIENDAS CON
HACINAMIENTOPORCENTAJE DE VIVIENDAS CON
DISPONIBILIDAD DE AGUA SEGURAPORCENTAJE DE VIVIENDAS CON
DISPONIBILIDAD DE AGUA SERVIDAPORCENTAJE DE VIVIENDAS CON
DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS HIGIENICOSPORCENTAJE DE VIVIENDAS CON
DISPONIBILIDAD DE ENERGIA ELECTRICAPORCENTAJE DE VIVIENDAS CON
DISPONIBILIDAD DE RECOLECCION DE BASURA
GRACIAS…
GeopolíticosPobreza distritalHidrográficosEconómicosEpidemiológicosCorredores sociales y
económicosUbicación de las poblaciones• Historia del desarrollo del pueblo.• Listados de asociaciones municipales.
TENDENCIA DE LA ESPERANZA DE VIDA AL NACER DEL DISTRITO DE MALCONGA AÑOS
1980 -2007
Indicadores seleccionados para el análisis demográfico sintético: Porcentaje de niños menores de 05 años Esperanza de vida al nacer Tasa de natalidad Tasa de fecundidad Tasa de mortalidad general para distritos con grandes poblaciones Porcentaje de población rural
58.5
46.344.6
0
10
20
30
40
50
60
70
1980 1993 2007
Año
s
65 AÑOS A MAS
60 A 64 AÑOS
55 A 59 AÑOS
50 A 54 AÑOS
45 A 49 AÑOS
40 A 44 AÑOS
35 A 39 AÑOS
30 A 34 AÑOS
25 A 29 AÑOS
20 A 24 AÑOS
15 A 19 AÑOS
10 A 14 AÑOS
5 A 9 AÑOS
1 A 4 AÑOS
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
HOMBRES
MUJERES
Matriz para la descripción de problemas de los determinantes de la salud del Distrito de _____________. Año________
Indicadores de determinantes de salud
Criterios ordenadores
Magnitud Tendencia Tendencia de la Brecha de inequidad
Esperanza de vida al nacerMenor que el Nivel Regional
En Incremento En Incremento
Tasa de NatalidadMayor que el Nivel Regional
A disminuir Estable
Tasa de FecundidadMayor que el Nivel Regional
A disminuirEstable
Porcentaje de población rural
Mayor que el Nivel Regional
A disminuir
Estable
Indicadores seleccionados para el análisis sintético socioeconómico:
Tasa de analfabetismo en la mujer. Índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) Índice de Desarrollo Humano Porcentaje de hogares indigentes Porcentaje de hogares pobres Porcentaje de población con acceso a agua Porcentaje de población con acceso a servicios de
eliminación de excretas Porcentaje de población con acceso a servicio de
electricidad Porcentaje de población con acceso a eliminación
de residuos sólidos
Relación de Ambientes de los Establecimientos de Salud. Distrito___________; Año:_______
AmbientesAño de
construcción(antigüedad)
Infraestructura en estado optimo
Infraestructura por reparar
Infraestructura inexistente
A. Establecimiento de salud
Admisión
Caja
Sala de espera
Consultorios de atención ambulatoria
Ambientes de hospitalización/internamiento
Sala de partos
Sala de operaciones
Laboratorio
Tópico de
Servicio de radiodiagnóstico
Cuarto limpieza
A. Servicios
Grupo electrógeno
Caseta bombeo, cisterna y tanque elevado
A. Residencia personal
Estar comedor cocina
Dormitorio
Servicio higiénico
Almacén
Disponibilidad de medicamentos trazadores o esenciales del Distrito de____________________. Año: ____
Medicamentos
Trazadores
Indicador Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Consumo
Stock
Nivel Stock
Consumo
Stock
Nivel Stock
Consumo
Stock
Nivel Stock
Consumo
Stock
Nivel Stock
Consumo
Stock
Nivel Stock
SERVICIOS PRODUCIDOS
UNIDADES TOTALESTABLECIMIENTO
%
Consulta Externa AtencionesAtendidos
Consulta externa por SIS por todos los planes
AtencionesAtendidos
Atención odontológica AtendidosProcedimientos
Servicio Social ExoneradosExoneraciones
Visitas domiciliarias Visitas Atención de Emergencias y Urgencias
AtencionesAtendidos
Atenciones de Emergencia por SIS Atenciones
Egresos hospitalarios Egresos Referencias Referencias Partos Egresos Intervenciones Quirúrgicas IntervencionesExámenes de laboratorio
Bioquímicos, Hematológicos, Bacteriológicos, Inmunológicos, Histológicos
Exámenes
Exámenes de rayos X Procedimiento Ecografías Procedimiento Otros Procedimientos de diagnóstico por imágenes
Procedimiento
Programas de Salud(actividades específicas de los programas)
Actividades
Farmacia Recetas despachadasOtros servicios………………..
Producción de Servicios en el Distrito de ___________. Año: ___
Afiliaciones según Planes en el Distrito de________________. Año ____
Indicadores Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul Ago
Set
Oct
Nov
Dic
Total
Nº Afiliaciones Plan A
Nº Afiliaciones Plan B
Nº Afiliaciones Plan C
Total
Problemas identificados en el análisis sintético de los Determinantes de la Salud del distrito de _____________. Año: ________
Indicadores de determinantes de
salud
Criterios ordenadores
Magnitud Tendencia Tendencia de la Brecha de inequidad
Indicadores seleccionados para el análisis sintético del sistema de salud:
Médicos por 10000 habitantes. Odontólogos por 10000 habitantes Enfermeras por 10000 habitantes Obstetrices por 10000 habitantes Cobertura de vacunación en menores de 01 año Cobertura de vacunación en gestantes Cobertura de niños menores de 05 años en Crecimiento y
Desarrollo % de parto institucional Cobertura de afiliaciones al SIS Cobertura de aseguramiento por EsSalud
Indicador Puntaje
0 1 2 3
Porcentaje de familias con agua potable
Del 70 a 80% de las familias tienen conexión domiciliaria de agua potable
Del 40 a 80% de las familias tienen conexión domiciliaria de agua potable
Menos del 40% de las familias tienen conexión domiciliaria de agua potable
Ninguna familia cuenta con conexión domiciliaria de agua potable
Porcentaje de familias que tienen y usan letrinas
Del 60 al 70% de familias cuentan con letrina y la usan
Del 30 al 60% de familias cuentan con letrina y la usan
Menos del 30% de familias cuentan con letrina y la usan
Ninguna familia cuenta con letrina
Presencia de pasivos ambientales
No existen pasivos ambientales
1 pasivo ambiental 2 pasivos ambientales Mas de 3 pasivos ambientales
Promedios de hijos por mujer
02 hijos 03 hijos 04 hijos 05 hijos a más
Potencial productivo Mayor del 70% de familias con actividad agropecuaria bajo riego
Del 40 al 70% de familias con actividad agropecuaria bajo riego
Del 10 al 40% de familias con actividad agropecuaria bajo riego
Menor del 10% de familias con actividad agropecuaria bajo riego
Analfabetismo Menor del 5 % Del 5 al 10% Del 10 al 30% Mas del 30%
Nº de muertes de niños menores de 5 años
No hubieron muertes Mas de 01 muerte
Nº de muertes maternas No hubieron muertes Mas de 01 muerte
Agentes comunitarios activos
Agente comunitario capacitado, activo, en coordinación periódica con el EESS
Agente comunitario capacitado, activo, no coordina periódicamente con el EESS
Agente comunitario capacitado, poco activo
No cuentan con Agente comunitario capacitado
Participación Comunal Existen organizaciones participando conjuntamente en la solución de sus problemas
Existen organizaciones participando individualmente en la solución de sus problemas
Existen organizaciones participan eventualmente en la solución de sus problemas
Organizaciones inactivas, se observan conflictos internos
Indicadores seleccionados para el análisis sintético de la mortalidad para distritos con grandes poblaciones, en los últimos 05 años:
Tasa de mortalidad general Tasa de mortalidad infantil Tasa de mortalidad perinatal Tasa de mortalidad en niños menores de 05 años Tasas de mortalidad por Enfermedades específicas:
Por ejemplo Enfermedades Infecciosas Intestinales, tuberculosis, Infecciones respiratorias agudas, Accidentes de tráfico, Homicidios, Tumor de cuello de útero, de mama, próstata, estómago, etc. Pueden obtenerse estas tasas por grupos de edad y sexo.
Razón de años de vida potencialmente perdidos (Ver Capítulo III, Acápite 3)
Razón Estandarizada de Mortalidad (Ver Capítulo III, Acápite 4)
Tasa de mortalidad por accidentes de tránsito
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