análisis de eventos adversos e investigación en seguridad del paciente
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DiplomadoCalidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Lic. Harrison Sandoval Castillo
MÓDULO 5:MÓDULO 5:Análisis de Eventos Adversos e Análisis de Eventos Adversos e
Investigación en Seguridad del PacienteInvestigación en Seguridad del Paciente
Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Objetivo del Módulo 5:
Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
El estudiante al finalizar el presente módulo será capaz de:
Elaborar un adecuado análisis de un evento adverso, bajo la metodología de la cultura de seguridad del paciente.
Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Temas a Tratar:
Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
1. Conceptos Generales de Causalidad de Eventos Adversos2. Análisis de Eventos Adversos:
a. Modelo AMFEb. Modelo Causa Raízc. Modelo de Protocolo de Londres
3. Investigación en Seguridad del Paciente
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Mitos: • Los errores de los profesionales son la causa de los eventos
adversos.• El castigo y el reproche son efectivos para reducir los
incidentes y los eventos adversos.
Objetivos:• Aprender de los errores.• Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus
consecuencias.
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Peligros
Daños
Defensas del sistema
Fallos humanos y del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769
Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)
Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
• Recurrimos a la memoria (despistes, distracciones, olvidos)
• No aplicamos las pautas, nos falta conocimientos
• No usamos un proceso de comunicación eficaz (acortamos información en cada traslado o punto de contacto).
• Excesivo Ego, excesiva Timidez (permisividad)
• Falta de apego a procedimientos normalizados (transgresiones rutinarias)
• Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos para la toma de decisiones.
• Fatiga (turnos sin descanso adecuado)
El Factor Humano como fuente de Error: FALLAS ACTIVAS
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
• La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar (Name, Blame & Shame)• Identificar a los culpables• Señalarlos• Adiestrarlos o readiestrarlos• Emprender acciones disciplinarias• Eliminarlos
• Surgen de decisiones gerenciales y organizacionales (o ausencia de ellas) que modelan las condiciones de trabajo.
• Frecuentemente son resultado de presiones para incrementar la producción.
• Las consecuencias “perniciosas” no se evidencian sino hasta que ocurre un “evento disparador”.
El Sistema como fuente de Error: FALLAS LATENTES
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Factores Condicionantes:
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Análisis de Eventos AdversosAnálisis de Eventos Adversos
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Estudio sistemático y proactivo de los procesos:
. ¿Qué puede fallar? (failure modes)
. ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes)
. ¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effects)
Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo
Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran errores.
AMFE: Análisis Modal de Fallos y ErroresAMFE: Análisis Modal de Fallos y Errores
‘Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts’, Matthew Grissinger, RPh P&T, January 2003 – Vol Vol 28 No. 28 No. 1
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
1.1. Identificación de la cuestiónIdentificación de la cuestión2.2. Selección del equipo de trabajoSelección del equipo de trabajo3.3. Identificación detallada de las fases del procesoIdentificación detallada de las fases del proceso
Representar gráficamente Representar gráficamente
4.4. Análisis de fallos, posibles causas y efectosAnálisis de fallos, posibles causas y efectosPara cada fallo identificar posibles efectosPara cada fallo identificar posibles efectos
Probabilidad de que ocurraProbabilidad de que ocurraProbabilidad de que se detecteProbabilidad de que se detecteTrascendenciaTrascendencia
Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de riesgos)Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de riesgos)
5.5. Selección de acciones y evaluación de resultadosSelección de acciones y evaluación de resultados
Fases del AMFE:Fases del AMFE:
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Etapas
Modos de fallo
Causas del fallo
Efectos del fallo
AProbabilid
ad del suceso(1-5)
BProbabilid
ad de detección
(1-5)
CGraveda
d
(1-5)
RPN Acciones de
reducción
1
2
3
......
RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducción)
Plantilla de Trabajo del AMFE:Plantilla de Trabajo del AMFE:
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Matriz de Valoración de Riesgos según el AMFE:Matriz de Valoración de Riesgos según el AMFE:
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Análisis Causa Raíz:Análisis Causa Raíz:
• Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos adversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin de determinar adversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin de determinar los factores subyacentes que han contribuido a su aparición.los factores subyacentes que han contribuido a su aparición.
• Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos, más que conductas individuales). procesos, más que conductas individuales).
• La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.
• Estudia: Que pasó?, Porque ocurrió?, Puede evitarse que Estudia: Que pasó?, Porque ocurrió?, Puede evitarse que ocurra otra vez?ocurra otra vez?
Hirsch KA, Wallace DT. Step-by-step guide to effective root cause analysis. Marblead: Opus communications, 2001
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
1. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse?
2. Grupo de trabajo: equipo y consultores3. Recogida de información4. Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos. 5. Análisis de causas y factores contribuyentes6. Desarrollo de soluciones y plan de acción
Fases del Análisis Causa Raíz (ACR):Fases del Análisis Causa Raíz (ACR):
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Personas adecuadas:– Líder/responsables– Individuos implicados y
familiarizados con el proceso– Asignación de tareas– Interdiciplinariedad– Capacitadas para el trabajo en
equipo– Ilusión y visión de mejora– Cronograma– En ocasiones: consultores
Profundidad y rigor:– Método– Claridad y precisión– Por qué de cada nivel de
causa-efecto– Consistencia– Revisión de la evidencia
disponible– Tiempo– Imparcialidad– No culpabilización de
personas: cultura de mejora y seguridad
Formación de Equipos de Trabajo (ACR):Formación de Equipos de Trabajo (ACR):
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
EntrevistasHechosCausas
DatosDocumentación clínicaProtocolos, normas, reglamentosDocumentación de mantenimiento
Inspección in situRevisión de instalaciones, recursos, aparatos…
Fuentes de Datos para el Análisis (ACR):Fuentes de Datos para el Análisis (ACR):
ACR: Información a recoger del suceso adverso.1
• Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso• Características del paciente:
– Gravedad, comorbilidad, personalidad– Autonomía (comunicación, movilidad,…)– Factores educativos y sociales
• Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades: – Departamentos y servicios involucrados– Grado de competencia y calificación del personal– Comunicación verbal y escrita interprofesional– Asignación precisa de tareas.– Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y
protocolos de actuación.
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
ACR: Información a recoger del suceso adverso. 2
• Factores relativos al entorno de trabajo:– Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento,
programa de revisiones,..– Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento,…– Instalaciones– Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido
• Contexto institucional:– Capacidad organizativa– Restricciones económicas– Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la
seguridad,..
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos
Fechahora
Fechahora
FechaHora
¿Qué ocurrió?
¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente?
¿Qué no se hizo bien o falló?
Información complementaria
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
ACR: Tabla persona-tiempo
InvolucradosFechahora
Fechahora
FechaHora
Facultativo 1
Enfermera 1
Auxiliar
Administrativo
….
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Sharp end
Blunt end
GestiónOrganizaciónRegulación
PacienteEquipo
Entorno
Causasinmediatas
Causasraíz
Fact
ore
sco
ntr
ibu
yen
tes
Ej. Errores prescripciónInfección nosocomial…
Ej. ComunicaciónCulturaBarrerasNormativas….
Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005 Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
ACR: procedimientos de ayuda para la generación de ideas
• Técnica del grupo nominal• Lluvia de ideas• Diagrama de Ishikawa• Tablas de análisis• Diagrama de los ¿Por qué? • …
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis)
PROBLEMA(efecto)
FACTORES CONDICIONANTES(Causas)
TareasFactores
individualesFactores
ambientalesRecursos
Comunicación Formación ycapacidad
Forma detrabajo en
equipo
Factores delpaciente
Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de erroresRev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8
Organización
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
ACR: La cascada de los ¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
ACR: Por dónde “escarbar”
• Comunicación:– Relaciones personales y
profesionales– Flujos de información– Disponibilidad de la información– Política y cultura informativa– Compartir información– Barreras
• Formación y capacidad– Falta de supervisión– Falta de experiencia– Falta de formación reglada
• Fatiga, turnicidad y estrés– Distracciones y despistes– Errores
• Equipo y recursos– Diseño a prueba de errores– Especificaciones e
instrucciones– Controles de seguridad
• Normas y procedimientos– Disponibilidad– Actualización– Conocimiento– Evaluación
• Etc…
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
ACR: Causas raíz más frecuentes
• Fallos en la comunicación efectiva• Fallos en la organización• Insuficiente información disponible • Problemas de la continuidad asistencial• Escasa estandarización de procedimientos• Falta de entrenamiento o habilidades en determinados
procedimientos• Instalaciones y recursos obsoletos• Insuficiente automatización de procesos de control de
pacientes• Fallos en la evaluación del paciente
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora
Hechos Causas Raíz
Posibles soluciones
Tiempo Responsable
Indicadoresde evaluación
Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Cognitive technologies Laboratory, Department of Anesthesia and Critical CareUniversity of Chicago, Chicago, IL 60637. http://csel.eng.ohio-state.edu/productions/pexis/
• Las revisiones realizadas con posterioridad a un accidente identifican fácilmente las causas debido a un sesgo de distorsión retrospectiva.
• De este modo, las consecuencias del fallo aparecen como evitables y no previstas.
Antes delaccidente
Después delaccidente
Sesgo de distorsión retrospectiva (Hindsight bias)
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Modelo: Protocolo de LondresModelo: Protocolo de Londres
El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para un documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos” (incidente clínico Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos” (incidente clínico es un término para referirse a errores o eventos adversos que es un término para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante el proceso clínico asistencial). ocurren durante el proceso clínico asistencial).
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Protocolo de Londres:
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Tipos de Errores según el Protocolo de Londres:
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
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Investigación en Seguridad del Investigación en Seguridad del PacientePaciente
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el
correspondiente castigo.
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Maillard N. An unsystematic review and bibliography. University of Birmingham. Informe 2.9.2005
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Son áreas fundamentales de Son áreas fundamentales de investigación: estimar la magnitud y investigación: estimar la magnitud y las características del riesgo clínico, las características del riesgo clínico, comprender los factores que comprender los factores que contribuyen a la aparición de contribuyen a la aparición de resultados adversos, evaluar el resultados adversos, evaluar el impacto de los resultados adversos impacto de los resultados adversos en el sistema sanitario e identificar en el sistema sanitario e identificar soluciones efectivas, factibles y soluciones efectivas, factibles y sostenibles para lograr una sostenibles para lograr una atención segura.atención segura.
Necesidades de Investigación en Seguridad del Paciente
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Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
Preguntas de Repaso:
1. A las Fallas del Sistema se le denominan:a. Fallas Activasb. Fallas Latentes
2. El AMFE es un modelo de análisis de Eventos Adversos (marque lo verdadero)a. Mira hacia atrás (lo que ya ocurrió)b. Mira hacia adelante (lo que podría ocurrir)
3. El Análisis Causa Raíz:a. Se centra en la culpabilidad de las personasb. Analiza además los factores contribuyentesc. Determina negligencia médica
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