alteraciones en el estado de la conciencia dr. hernandez gabarain neurologo
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ALTERACIONES EN EL ALTERACIONES EN EL ESTADO DE LA ESTADO DE LA
CONCIENCIACONCIENCIADR. HERNANDEZ GABARAIN
NEUROLOGO
COMPONENTES DE LA CONCIENCIACOMPONENTES DE LA CONCIENCIA
ALERTA DESPERTAR
Funciones mentales superiores.
Auto-comprensión y comprensión del entorno.
CORTEZA CEREBRAL
Respuestas primitivasDespertar/dormirTALLO CEREBRAL
◦ SRAA◦ TALAMO
MECANISMOS DE ALTERACION DE MECANISMOS DE ALTERACION DE LA CONCIENCIALA CONCIENCIA
1. Daño difuso bilateral de la corteza cerebral
2. Lesión del tallo cerebral
3. Lesión cortical bilateral + disfunción del tallo cerebral
LESION CORTICAL BILATERALLESION CORTICAL BILATERAL
Altera el estado de alerta
“Estado vegetativo”
Hipoxia/isquemia cerebral difusa◦Paro cardiaco◦Fase terminal de enfermedades
neurodegenerativas
LESION DEL TALLO CEREBRALLESION DEL TALLO CEREBRAL
Alteración en capacidad de despertar“Sueño patológico”
◦Lesión primaria Hemorragia Infarto
◦Lesión secundaria Compresión extrínseca
◦Herniación transtentorial (masa en lóbulo temporal)◦Herniación cerebelosa (masa en cerebelo)
LESION CORTICAL Y TALLO LESION CORTICAL Y TALLO CEREBRALCEREBRAL
Encefalopatía metabólica
Intoxicaciones
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Con frecuencia no se dispone de información.
Familiares, amigos, paramédicos, médico de cabecera.
DATOS IMPORTANTES:◦Trauma◦Enfermedades/cirugías previas◦Medicamentos◦Drogas ilícitas, alcohol◦Enfermedades psiquiátricas
EXAMEN FISICO GENERALEXAMEN FISICO GENERAL
SIGNOS VITALES◦Permeabilidad de la vía aérea◦Presión arterial y pulso◦Fiebre
PIEL◦Señales de trauma◦Estigmas de enfermedad hepática◦Venopunción◦Lesiones infecciosas y/o embólicas
EXAMEN FISICO GENERALEXAMEN FISICO GENERAL
CABEZA◦Signos de fractura de la base del cráneo
Hematoma mastoideo (signo de Battle) Dolor focalizado Crepitación y/o hemorragia en fosas nasales o
conductos auditivos externosRIGIDEZ NUCAL
◦Infección◦Trauma◦Hemorragia sub-aracnoidea◦NO MANIPULAR SI SE SOSPECHA FRACTURA
CERVICAL
EXAMEN FISICO GENERALEXAMEN FISICO GENERAL
ALIENTO◦Fetor hepaticus◦Cetoacidosis◦Consumo de alcohol◦Uremia
EXPLORAR:◦Tórax◦Abdomen◦Extremidades◦Auscultación cardio-pulmonar◦Tacto rectal y exploración pélvica
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
OBSERVACION◦Posición natural y cómoda◦Bostezos y esornudos◦Deglución◦Tos◦Hipo (singulto)◦Párpados abiertos (coma profundo)◦Mandíbula caída (coma profundo)
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
NIVEL DE CONCIENCIA◦Somnolencia
Paciente despierta, responde verbalmente y hace movimientos de defensa o retirada
◦Estupor Despertar parcial ante estímulos dolorosos Pobre o nula respuesta a órdenes verbales Movimientos de defensa o retirada
◦Coma superficial Respuestas motoras primitivas y desorganizadas ante
estímulos dolorosos Paciente no despierta
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
NIVEL DE CONCIENCIA◦Coma profundo
Sin respuesta a estímulos dolorosos◦Psicogénico
Obtener una respuesta motora forzada◦Dejar caer mano del paciente sobre su rostro
No aplicar estímulos potencialmente nocivos sobre ojos, genitales, mamas u otras áreas sensibles.
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPIRACION◦Cheyne-Stokes
Hiperventilación que gradualmente disminuye a apnea de duración variable que luego progresivamente avanza a hiperventilación.◦Lesión de:
Lesión hemisférica bilateral Lesión de ganglios basales Lesión de mesencéfalo
◦Más frecuente en condiciones no neurológicas como la insuficiencia cardiaca congestiva.
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPIRACION◦Hiperventilación neurógena central
Rápida, continua y regular.◦25/min.
Sin valor localizador Debe excluirse acidosis sistémica (# 2
determinaciones de PaO2 > 70 mmHg en 24 horas).
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPIRACION◦Apnéustica
Fase inspiratoria prolongada seguida de apnea (“calambre inspiratorio”).
A veces se acompaña de “respiración en racimos” (respiraciones rápidas agrupadas seguidas de apnea).
Lesión en puente.
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPIRACION◦Atáxica (respiración de Biott)
Patrón caótico, irregular. Respiraciones agónicas usualmente seguidas de
paro respiratorio Lesión en bulbo raquídeo.
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPIRACION◦Coma + hiperventilación
Trastornos metabólicos◦Acidosis metabólica
Cetoacidosis diabética Uremia Acidosis láctica
◦Alcalosis respiratoria Encefalopatía hepática Intoxicación por salicilatos
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
POSICION DE LOS OJOS Y LA CABEZA
◦Lesión hemisférica Ojos “miran” la lesión e “ignoran” la hemiparesia
◦Lesión pontina (tallo cerebral) Ojos “miran” la hemiparesia e “ignoran” la lesión
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
CAMPOS VISUALES◦Ver parpadeo con movimientos rápidos e
inesperados Primero descartar ceguera o lesión del nervio
ópticoFONDO DE OJO
◦Edema de papila Hipertensión intra-craneana
◦Hemorragia sub-hialoidea Ruptura de aneurismas (HSA)
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
PUPILAS◦No reactivas e intermedias (3-5 mm)
Lesión mesencefálica◦Pupilas reactivas denotan integridad del
mesencéfalo Paciente sin respuesta, ausencia de reflejo corneal
y ausencia de MEO’s con pupilas reactivas sugiere trastorno metabólico.◦Hipoglicemia◦ Ingesta de barbitúricos
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
PUPILAS◦Pupila de Hutchinson
Dilatada y no reactiva Unilateral Paciente comatoso
◦Compresión del III PC
◦Pequeñas y reactivas Lesión pontina Opiáceos Pilocarpina (agonista parasimpático)
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
PUPILAS
◦Reflejo cilio-espinal Dilatación pupilar ante estímulos dolorosos en el
cuello.◦ Integridad del tallo cerebral
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
REFLEJO VESTIBULO-OCULAR◦Pruebas calóricas con agua fría
Cabeza a 30º Ver permeabilidad del CAE e integridad de la
membrana timpánica 30 ml agua de hielo en un CAE y 3-5 minutos
después en el otro oído. Paciente consciente-respuesta normal:
◦Nistagmus con fase lenta (vías en tallo desde núcleos vestibulares hasta núcleos oculo-motores) hacia el lado estimulado y fase rápida (lóbulo frontal contralateral a la dirección de la fase rápida) hacia el lado opuesto.
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
REFLEJO VESTIBULO-OCULAR◦Pruebas calóricas con agua fría
Ausencia de fase lenta◦No hay fase rápida
Lesión del tallo cerebral Fase lenta normal sin fase rápida
◦Lesión hemisférica Fase lenta y fase rápida normales
◦Tallo y hemisferios intactos Conversión en paciente “inconsciente”
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPUESTAS MOTORAS
◦Espontáneas
◦Inducidas
◦Reflejas
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPUESTAS MOTORAS ESPONTANEAS◦Convulsiones
Focales: localizan la lesión. Generalizadas: no localizan, pero denotan
integridad de la vía motora desde corteza hasta músculo.
Multifocales: trastornos metabólicos◦Mioclonías-asterixis
Encefalopatías metabólicas (uremia, hipoxia, insuficiencia hepática).
◦Paresia-plejia (hemiparesia, monoparesia)
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPUESTAS MOTORAS INDUCIDAS
◦Retirada o localización ante estímulos dolorosos
◦Rascado de la nariz ante estímulos tactiles suaves a ese nivel. Integridad de la vía cortico-espinal
◦Movimientos pobremente organizados o incompletos, sobre todo si son unilaterales, sugieren daño de la vía cortico-espinal.
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPUESTAS MOTORAS REFLEJAS◦Descerebración
Extensión, aducción y rotación interna de los brazos + extensión de las piernas◦Lesión en porción alta del tallo cerebral
Entre núcleos rojos y núcleos vestibulares◦Decorticación
Flexión y aducción de los brazos + extensión de las piernas◦Lesión hemisférica o justo arriba del mesencéfalo
◦Abducción Sistema motor relativamente intacto
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