alteraciones electroliticas en diarrea aguda[1]
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ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS ENDIARREA AGUDA
• SODIO
5 – 10 ml/kg/hora
• SODIO
• POTASIO
• BICARBONATO
• H+ [35.5-43.6 nmol/L] pH
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS ENDIARREA AGUDA
Los electrolitos se mueven entre compartimentos int racelulares o entre los espacios intra y extracelular por medio d e:
A TRAVÉS DE:• Bombas
• Transportadores - Diferencia de voltaje
- Cambios de volumen de la célula
- Unión con moléculas señaladoras
- Influjo de iones
- Fosforilación de sustancias intracelulares
- Unión o hidrólisis del ATP
• Transportadores
• Canales (Cl, K, H)
MECANISMOS DE PÉRDIDA DELÍQUIDOS
CANAL DE CLORO CFTRCANAL DE CLORO CFTRENTEROTOXINAS:V. cholerae, E. Coli, rotavirus
↑ SECRECIÓNSECRECIÓN↑ SECRECIÓNSECRECIÓN
AP
OP
TOS
IS
LuzIntestinal
LACTASA
LACTASA
↓ ABSORCIÓNRotavirus, shigellaCryptosporidium
ECEP-EA
AP
OP
TOS
ISshigella
CFTR = Regulador transmembranoso de la fibrosis quística
Críptas
MECANISMOS DE DIARREA
ABSORCIÓNABSORCIÓN
VELLOSIDAD
▬
OSMÓTICA SECRETORAHIPEROSMOLARIDAD LUMINAL
SECRECIÓNSECRECIÓN
(TOXINAS)
CRIPTA
BRECHA OSMOLAR FECAL
OsmH - [(NaH + KH) x 2]OsmH - [(NaH + KH) x 2]
> 100 = DIARREA OSMÓTICA
MECANISMOS HOMEOSTÁTICOSEN DIARREA
QUIMIORECEPTORES
SED TAQUICARDIA
SNACatecolaminas
VASOCONSTRICCIÓN
HIPOXIA
AGUANa K
QUIMIORECEPTORES
BARORECEPTORES
HORMONAANTIDIURÉTICA
(Acuaporina 2)AGUANa KALDOSTERONA
OLIGURIA
ANGIOTENSINA-RENINA
¯HCO3
“LA DESVENTAJA DE SER PEQUEÑO”Gamble
1414
RELACIÓN AGUA EXTRACELULAR TOTAL Vs INGRESOS/EGRESOS (LITROS) / 24 HORAS
AGUAEXTRACELULAR 14
2 2.11
0
2
4
6
8
10
12
ADULTO NIÑO
EXTRACELULARINGRESOS/EGRESOS 13%
48%
EXTRACELULAR
ADULTO 70 Kg 20% = 14 L
NIÑO 7 Kg30% = 2.1 L
DESHIDRATACIÓN
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN
SIGNOSBIEN
HIDRATADODESHIDRATADO(2 o más signos)
CHOQUEHIPOVOLÉMICO(2 o más signos)
OBSERVARSED NORMAL AUMENTADA NO PUEDE BEBERESTADO GENERAL ALERTA INQUIETO INCONSCIENTE,
HIPOTÓNICOOJOS NORMALES HUNDIDOS, SINOJOS NORMALES
LÁGRIMASHUNDIDOS, SIN
LÁGRIMASBOCA Y LENGUA HÚMEDAS SECAS
RESPIRACIÓN NORMAL RÁPIDA PROFUNDA
EXPLORARELASTICIDAD DE LA PIEL NORMAL EL PLIEGUE SE
DESHACE >2 SegPULSO NORMAL RÁPIDO DEBIL, AUSENTE
LLENADO CAPILAR < 2 seg. 3-5 seg. > 5 SegFONTANELA NORMAL HUNDIDA
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS ENDIARREA AGUDA
PÉRDIDA DE AGUAPÉRDIDA DE AGUACONTRACCIÓN DE VOLUMENCONTRACCIÓN DE VOLUMEN↑ UREA ↑ CREATININA ↑ UREA ↑ CREATININA ↑ GLUCOSA↑ GLUCOSA
NORMONORMOSODIOSODIO NORMONORMO, , HIPERHIPER o o HIPONATREMIAHIPONATREMIA
POTASIOPOTASIO HIPERKALEMIA HIPERKALEMIA HIPOKALEMIAHIPOKALEMIA
EQUILIBRIO ACIDOEQUILIBRIO ACIDO--BASEBASE ↓ CO↓ CO22 ↓ HCO↓ HCO33¯̄ ↓ pH ↑ Cl↓ pH ↑ Cl¯̄
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS ENDIARREA AGUDA
SODIO (Na+)[135-145 mmol/L]••PÉRDIDA DE PÉRDIDA DE
LÍQUIDOS LÍQUIDOS HIPOTÓNICOSHIPOTÓNICOSo agua purao agua pura Na Na Na Na Na H2ONa Na Na Na Na H2O
E. Extracelular E. Intracelular
Na H2ONa H2O H2OH2O
E. Extracelular E. Intracelular
HIPERNATREMIA ≥ 150 mmol/L
HIPONATREMIA ≤ 130 mmol/L
IrritabilidadIrritabilidadLlanto tono agudoLlanto tono agudoDecaimientoDecaimiento(Hipertonía muscular (Hipertonía muscular convulsiones)convulsiones)
ConfusiónConfusiónEstuporEstuporComa, choqueComa, choqueConvulsiones Convulsiones ((≤ 110 mmol/L)≤ 110 mmol/L)
o agua purao agua pura
••Líquidos hiperLíquidos hiper--osmolares osmolares (Bicarbonato)(Bicarbonato)
••Fórmula láctea Fórmula láctea “adicionada” con “adicionada” con salsal
Na Na Na Na Na H2ONa Na Na Na Na H2O
••Desnutridos gravesDesnutridos graves
••Líquidos hipoLíquidos hipo--osmolares (Agua)osmolares (Agua)
••Gasto fecal alto Gasto fecal alto (cólera)(cólera)
H20 H2OH20 H2O
Adrogué H.J, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000;342:1493-9.
CAMBIOS EN LA NATREMIA CONHIDRATACIÓN ORAL
150 -
Pizarro y col. J Ped 1983;102:153-6
130 -
Hipernatremia (19)
Hiponatremia (5)
ADMISIÓN HIDRATADOS 24 HORAS
Normonatremia (199)
Na: 90 mmol/L
MECANISMOS HOMEOSTÁTICOSMOLECULARES
HIPOXIACELULAR
Can
ales
Ca
L
VASODILATACIÓNperiférica •
•
•
VASOCONSTRICCIÓNpulmonar
Can
ales
Ca
L
HIPERKALEMIABomba*Na+K+ K sérico
3.5 – 5.5mmol/L
ACIDOSIS/ACIDEMIA
Cese o ↓ ATP mitocondrial aeróbica
K↑ ATP por glucolisis anaeróbica*
K130 –150
mmol/L
Hiper-polarización celular (miocitos periféricos )
Acumulo IC de H+
K+ extracelular
KATP
Kir (inversores)
_
↑
Cl C2 HIPERCLOREMIA
•
• •
H20 + H+= H3O(+)
ProtonaciónHistidina
Despolarización celular (miocitos pulmonares )
Iones Hidronio
Can
ales
Ca
L
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS ENDIARREA AGUDA
HIPERKALEMIA≥ 5.5 mmol/L
HIPOKALEMIA ≤ 3.5 mmol/L
POTASIO (K+)[3.5-4.5 mmol/L]••Hipoxia por Hipoxia por
contracción del contracción del espacio vascularespacio vascular
••Pérdida de Pérdida de bicarbonato en bicarbonato en
Pérdida de hasta 25% del potasio total≥ 5.5 mmol/L ≤ 3.5 mmol/L
ConfusiónConfusiónDebilidadDebilidadParálisis muscularParálisis muscularAlteraciones ECGAlteraciones ECG•• T alta y picudaT alta y picuda•• PR prolongadoPR prolongado•• Ensanchamiento QRSEnsanchamiento QRS
DebilidadDebilidadCalambresCalambresParálisis flácida, íleoParálisis flácida, íleoAlteraciones ECG:Alteraciones ECG:•• T aplanadaT aplanada•• onda U altaonda U alta•• ST deprimidoST deprimido
bicarbonato en bicarbonato en coloncolon
••Acidosis, AcidemiaAcidosis, Acidemia
HIPERKALEMIAK↑ ATP por glucolisis anaeróbica* K+
extracelular
KATP
Kir (inversores) ↑
• •
• CORRECCIÓN DESHIDRATACIÓN Y ACIDEMIA
••Desnutridos gravesDesnutridos graves
••VómitosVómitos
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS ENDIARREA AGUDA
ACIDOSIS, ACIDEMIAHH++ [35.5-43.6 nmol/L] pH 7.45-7.35
CAUSAS SIGNOS
•• ↓↓ bicarbonato (heces)bicarbonato (heces)•• Hipovolemia e hipoxiaHipovolemia e hipoxia
-- Glucolisis Glucolisis →→ ↑ ↑ HH++
•• ↓ excreción renal H↓ excreción renal H++
•• Cetoacidosis (ayuno)Cetoacidosis (ayuno)
Hiperpnea (Kussmaul)Hiperpnea (Kussmaul)VómitosVómitosLetargia, coma y convulsionesLetargia, coma y convulsiones
HCO3HCO3¯̄ ↓ pH ↓ Cl↓ pH ↓ Cl¯ ↑ ¯ ↑ (metabólica)(metabólica)
TRATAMIENTO: ????
MEDICAMENTO PARA HIDRATACIÓN ORAL OMS(mmol/L)
SODIO
GLUCOSA
POTASIO
90
111
20
SABOR NATURAL YDE FRUTAS:
ELECTROLITOSAPO (POLVO)
Composición en g/L: cloruro de sodio 3.5, glucosa 2 0.0,Cloruro de potasio 1.5 y citrato trisódico dihidrat ado 2.9.
CITRATO
CLORO
10
80
(mOsm/L)311OSMOLARIDAD
APO (POLVO)
VIDA SUERO ORAL HIDRASOR (POLVO)“Novag Infancia”
ELECTROLIT 90PEDIATRICO 75
Glucosa
ESPACIO INTERCELULARESPACIO INTERCELULAR
GLUCOSA
LUZ INTESTINAL CÉLULA (ENTEROCITO) PLASMA
ABSORCIÓN DE SODIO Y AGUA EN INTESTINODELGADO
BORDE ENCEPILLO
Glucosa
Glucosa
GLUT2
GLUT2
CLORO
SODIO
AGUA
POTASIO
SODIO
GLUCOSA
Cloro
Na+
CANALES DE POTASIO
Na+
Cl-
GRADIENTE OSMÓTICOGRADIENTE OSMÓTICO
Na-K-ATPasa(Bomba de sodio)pH ALCALINOpH ALCALINO
(CITRATO)(CITRATO)
Na - K - 2Cl ATPasa
SODIO
P OTASIO
AGUA
SODIO
SGLT1
P OTASIO
TRATAMIENTO DE LA DIARREAPLAN A
HIDRATACIÓN Y NUTRICIÓNHIDRATACIÓN Y NUTRICIÓN1. AUMENTAR LÍQUIDOS Y OFRECER
VIDA SUERO ORAL (Na 90/75)VIDA SUERO ORAL (Na 90/75)
2. CONTINUAR ALIMENTACIÓNHABITUAL (CADA DOS HORAS)
3. RECONOCER SIGNOS DE ALARMA (>5 EVACUACIONES ó >2 VÓMITOS)
Anaya CML y colaboradores. Bol Med Hosp Infant Mex 2001; 58: 143-52.
Wan C, Phillips MR, Dibley MJ, Liu Z. Arch Dis Chil d 1999; 81: 487-91.
TOMAS DE LECHE DE VACA ENNIÑOS CON DIARREA(3-12 MESES)
CARACTERÍSTICASEIS TOMAS/DÍA
(18 ml/kg)n = 128
DOCE TOMAS/DÍA(9 ml/kg)n = 134
p
EVACUACIONES/DÍA 5.5 (3.8-7.2) 4.6 (3.5-6.5) 0.02EVACUACIONES/DÍA 5.5 (3.8-7.2) 4.6 (3.5-6.5) 0.02
GASTO FECAL (g/kg/día) 36.5 (22.7-45.0) 28.7 (21.9-40.0) 0.02
PESO FINAL (kg) 8.49 (7.87-8.92) 8.71 (7.88-9.8) 0.03
AUMENTO DE PESO/DÍA (g) 50 (10-100) 100 (30-150) 0.01
EDAD (MESES) 7.8 ± 2.4 8.2 2.4 0.12
Wan C, Phillips MR, Dibley MJ, Liu Z. Arch Dis Chil d 1999; 81: 487-91.
TERAPÉUTICA EN PACIENTE DESHIDRATADOFLUJOGRAMA
SUERO ORAL (SO)25 mL/kg/hora
EVALUACIÓNHIDRATADOPLAN A
↓ GASTONO ACEPTA SUERO ORALVOMITOS PERSISTENTESDISTENCIÓN ABDOMINAL
GASTO FECAL> 10 g/kg/hora
ATOLE DE ARROZ
EMPEORA HIDRATACIÓN
NOACEPTA GASTROCLISIS CON SO ó AA 25 mL/kg/hora. 1-3 h.
EMPEORA LA HIDRATACIÓN HARTMANN IVMEJORA LA
HIDRATACIÓN
DEFUNCIONES POR DIARREA EN NIÑOSMÉXICO, 1980-2008
279.9
241.4
233.3
249.9
212.3
192.9
181.3
181.4200
250
300
TASA * 15000
18000
21000
24000
2700026,606
CAPACITACIÓN CLÍNICA
MEDICAMENTO "VIDA SUERO ORAL"
DEFUNCIONES
- 96%
21.919.419.1
18.016.517.5
14.714.811.5
181.4
145.9
141.6
125.6
97.3
64.760.5
48.743.8
38.433.3
29.024.4
0
50
100
150
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
AÑO
TASA *
0
3000
6000
9000
12000
15000
* Tasa por 100,000 menores de cinco añosFuente: Secretaría de Salud. INEGI. Mortalidad 1980 -2008. México, 2010.
1,116
CÓLERA Y "AGUA LIMPIA"
2000
2500
3000
MORTALIDAD POR DIARREAS EN MENORES DE CINCO AÑOS EN MÉXICO2000-2008
0
500
1000
1500CASOS
2000 2002 2004 2006 2008*
AÑO
Fuente: INEGI/SSA 2010
• Preliminar
MORTALIDAD POR DIARREA EN MENORES DE CINCO AÑOS DE EDAD POR MES DEOCURRENCIA
200250300350400
200020012002
050
100150200
Enero
Febre
roMar
zoAbr
i lMay
oJu
nio
Julio
Agosto
Septie
mbr
eOctu
br eNov
iem
bre
Diciembre
2002200320042005200620072008*
Fuente: INEGI/SSA 2010* Inf. preliminar
SOLUCION HIPOTÓNICA
INGREDIENTE mmol/LSodio 75Potasio 20Potasio 20Cloro 65Citrato 10Glucosa 75Osmolaridad 245 mosm/L
World Health Organization. Reduced Osmolarity Oral Rehydration Salts (ORS) Formulation. New York, NY: UNICEF House; July 18, 2001. WHO/FCH/CAH/01.22.
EVALUACION 90 mmol/L n=334
75 mmol/L n=341
Niño de 8 Kg. de peso
Diferencia
Gasto Fecal 24 h 125 ± 5 114 ± 4 1000 g Vs. 912 88 g
SOLUCION HIPOTÓNICA
CHOICE Study Group. Multicentric Clinical Trial. Pediatrics 2001; 107: 613-8
Gasto Fecal 24 h (gr/Kg.)
125 ± 5 114 ± 4 1000 g Vs. 912 88 g
Duración total (h) 54 ± 2 56 ± 2 2 horas
Hiponatremia a las 24 horas (n)
36 50*
Hidratación I.V. primeras 24 h (%)
15 10
* Solo uno convulsionó
SOLUCION HIPOTÓNICA
Multicentre evaluation of reduced-osmolarity oral r ehydration salts solution. Lancet 1995; 345: 282-85
EVALUACION 90 mmol/L n=218
75 mmol/L n=221
Niño de 8 Kg. de peso
Diferencia
Gasto Fecal 24 h 86 (77-96) 65 (58-73) 688 g Vs. 520 168 gGasto Fecal 24 h (gr/Kg.)
86 (77-96) 65 (58-73) 688 g Vs. 520 168 g
Duración total (h) 41 (37-61) 33 (29-39) 8 horas
Gasto urinario 6 h (mL/Kg.)
6.3 (5.7-7.1) 8.9 (7.3-9.4)
A las 6 h (% de peso inicial)
2.2 (1.9-2.6) 2.1 (1.8-2.4)
Hidratación I.V. primeras 24 h (%)
19 15
SOLUCION HIPOTÓNICA
EVALUACION 90 mmol/L n=71
75 mmol/L n=73
No. Niños ≤ 5 días evolución (%) 47 (66) 39 (53)
Khan AM y cols. Low Osmolar Oral Rehydration Salts Solution in Acut e Diarrhoea in Neonates and Young Infants : A randomized, Controlled Clinical Trial. J Health Popul Nutr 2005;23:52-57
No. Niños ≤ 5 días evolución (%) 47 (66) 39 (53)
Hidratación I.V. primeras 24 h (%) 3 (4) 8 (11)
No. Niños con vómitos primeras 24 h (%) 20 (28) 28 (38)
Gasto Fecal 24 h (gr/Kg.) 49 (36-75) 53 (32-81)
EVALUACION 75 mmol/L n=1049
90 mmol/L n=1036
Hidratación I.V. primeras 24 h (%)
98 (9) 147 (14)
SOLUCION HIPOTÓNICA VsISOTÓNICA
75 mmol/L
90 mmol/L
AUTORAUTOR 9 14
1010 1515
Hidratación I.V. primeras 24 h (%)
primeras 24 h (%)
Hiponatremia a las 24 horas (%)
9% 6%
Halm S, Kim Y, Garner P. Systematic review. BMJ 200 1;323:81-5.
1010 1515
1515 1919
BangladeshBangladesh 1111 44
HIMFGHIMFG 55
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