alteraciones del liquido amniotico

Un volumen adecuado de liquido amniotico es

escencial para el crecimiento y desarrollo del feto.

Volumenes anormales se asocian a pronostico adverso

perinaltal y puede ser marcador de anormalidades

fetales .

INTRODUCCION

FUNCIONES FISIOLOGICASBuffer o amortiguador de fuerzas físicas sobre

feto. Protege al feto de lesiones externas.Facilita movimientos de feto con gasto mínimo

de energia y el desarrollo musculoesquelético simétrico.

Termoregulación.Soporte del crecimiento fetal y uterino.Permite el desarrollo apropiado de los tractos

respiratorio y GI.

Bacteriostático.Previene compresión de vasos

funiculares.Determina posición de asas de

cordón.Depósito de detritus del feto.Facilita visualización ultrasónica

del feto.

FISIOLOGIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO10sem 22 cc22sem 630 cc28sem 730 cc30-32 800 cc37 sem ↓41 sem 515 cc

Shengbiao Wang, MD. Expression of aquaporin 9 in human chorioamniotic membranes and placentaAm J Obstet Gynecol December 2004 • Volume 191 • Number 6

PATOLOGIA DEL LIQUIDO AMNIOTICOOLIGOHIDRAMNIOSPOLIHIDRAMNIOS

OligohidramniosDisminucion de volumen de LA respecto a la EGComplica 0.5-8% de embarazosCuantitativamente menor de 300- 500 after 2do 3teSubjetivamente : ausencia de liquido , escasa

interfase liquido fetal, hacinamiento de las partes fetales.

Mayoria de autores ILA 5 umbral , menor de 8 cm antes de termino, volsa mayor menor 2 cm.

Tipos:I: 13-27 ss, II: asociado a RCIU, dismadurez fetal, 3er

tte.

OligohidramniosVarios estudios muestran MPN, con ILA.Chamberlain x13 en ILA disminuido, x 47 en

oligoamnios severo.Asociado mas fcte, RCIU , Embarazo

Postermino.

   FETAL CONDITIONS    Renal agenesis    Obstructed uropathy    Spontaneous rupture

of the membranes (SROM)

   Premature rupture of the membranes (PROM)

   Abnormal placentation—elevated MSAFP/MSHCG

   Prolonged pregnancy    MATERNAL

CONDITIONS    Dehydration-

hypovolemia    Hypertensive

disorders    Uteroplacental

insufficiency    Antiphospholipid

syndrome    Idiopathic

MSAFP, maternal serum alpha fetoprotein; MSHCG, maternal serum human chorionic gonadotropin

Table 31-1   -- Fetal and Maternal Causes of Oligohydramnios

Correlacion entre ILA y Morbilida perinatalAFI ANTEPARTO < 5 CM

RR IC 95%

Riesgo de cesarea x SFA

2.22 1.47- 3.337

Apgar < 7 a los 5 min 5.16 2.36-11.29

AFI INTRAPARTO < 5 CMRiesgo de cesarea x SFA

1.69 1.12-2.57

Apgar < 7 a los 5 min 1.78 1.18-2.67CHAUHAN Y COL , 1999

Fig. 1. Anhydramnios at 19 weeks gestation. There is no measurable pocket of fluid. The fetus is inclose approximation to the placenta

Oligohydramnios. One pocket of fluid measuring less than 2 cm.

RCIUChamberlaind y Maning,., asocio a RCIU

bolsillo< 1 cm En 78.8-89.6% en pctes con sospecha clinica. Hipoxemia, convella redistribuioion de

volum, el encefalo aumnenta con respecto al rinhon y abdomen, menor flujo renal, menor orina : oligoamnios.

Actaualmente valoracion de LA, NST, en feto con sospecha de RCIU.

AmnioinfusionMiyasaki y Taylor 1983Amnioinfusuion: mejora en los patrones de FCF.Bolo de solucion fisiologica, a temperatura

ambiente (600cc) en 1 hora luego solucion salina a 200 ml/hr hasta q el ILA sea > o = 5 u 8 cm.

Kilpatrick 1997, ningun estudio demostro mejoramiento en resultado neonatal,basado en apgar, o resultados en gases de cordon

Tecnica menos Invasiva : Hidratacion materna.

EMBARAZO PROLONGADOEstos pacientes tienen mas morbilidad ,

aspiracion de meconio,sd postamadurez, muerte fetal.

Insuficiencia placentaria, menor orina √ LA, mayor reabsorcion por los rinhones.

EMBARAZO PROLONGADOEl ILA es independiente de la edad

gestacional, si tiene relación con el peso del recién nacido.

Sylvester Divon 1999 Am J Obstet Gynecol

OLIGOHIDRAMNIOS

•Bottoms concluyó con otros que el Pozo Mayor aisladamente no tendría utilidad clínica como una prueba para detectar crecimiento fetal anormal.

•Phelan encontró que un AFI de menos de 5 cm correlacionó con una tasa superior de No Reactividad y desaceleraciones variables, y patrones con resultado de Stress Fetal.

RESULTADOS PERINATALESILA < 5cm

147ILA > 5cm

6276Sig. Estad.

Eco – Parto 1 (0.2%) 20 (9.32%) P < 0.001

Induccion 61 (42%) 1116 (22%) P < 0.001

Meconio 9 (6%) 907 ( 22%) P = 0.04

Des. Tardia 71 (48%) 2456 (39%) P = 0.024

Peso RN 2781 3265 P < 0.001

Apg < 3 5° 9 (6%) 28 (0.4%) P < 0.001

UCI 10 (7%) 98 (1.6%) P < 0.001

SDR 5 (3.4%) 71 (1%) P = 0.01

Malform. Fet 15 (10%) 158 (2.5%) P < .001Brian M. CaseyMDa. Pregnancy outcomes after antepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2000;182:909-12

HIPOPLASIA PULMONARDESARROLLO

PUL.1. EMBRIONARIO2. PSEUDOGLANDULA

R3. CANALICULAR4. SACO TERMINAL

FISIOPATOLOGIA1. RESPIR. ANORMAL2. ↑PRESION EN

TORAX3. SALIDA ANORMAL

DE LIQUIDO PULMONAR

   CONTROL (N =

20)HYDRATION (N =

20)Pretreatment

  AFI (cm) 17.7 ± 5.0 18.4 ± 4.7

  USG 1.013 + 0.007 1.015 + 0.008

Post treatment

  AFI (cm) 16.2 ± 4.5* 21.4 ± 4.5#

  USG 1.019 ± 0.009# 1.006 ± 0.006#

Delta AFI (cm) -1.5 ± 2.7 3.0 ± 2.4

Intake (ml) 1576 + 607 1596 + 465

Table 31-3   -- Change in Amniotic Fluid Index 4–6 hours After Oral Water HydrationFrom Kilpatrick SJ, Safford KL: Maternal hydration increases amniotic fluid index in women with normal amniotic fluid. Obstet Gynecol 81:50, 1993.

POLIHIDRAMNIOS• Definido como un ILA >95% para la EG, o BVM>

8 cm• Volumen de LA en > o = 2000 ml en total a las 32

ss (pritchard 1985)• Complica 1 % de embarazos • Frecuentemente resolucion espontanea.( no l

RMP)

CLASIFICACIONHill et al. divided their patients with polyhydramnios into three groups: •mild (LVP 8 to 11 cm, 79 percent of cases), •moderate (LVP 12 to 15 cm, 16.5 percent cases), •severe (LVP 16+ cm, 5 percent of cases).

Agudo : Ocurre En Dias , 2do Tte.

Cronico : Gral Asintomatico 3er Tte.

Chamberlain ; mortalidad perinatal 4.12 vs 1.97 x 1000

Overall the perinatal mortality rate was 127.5/1,000, which corrected to 58.8/1,000 when lethal malformations were removed

   FETAL CONDITIONS

   Congenital anomalies

   Gastrointestinal obstruction

   CNS abnormalities

   Cystic hygromas

   Nonimmune hydrops

   Sacrococcygeal teratoma

   Aneuploidy

   Twin-to-twin transfusion syndrome

   Muscular dystrophy syndromes

   MATERNAL CONDITIONS

   Idiopathic

   Poorly controlled diabetes mellitus

CNS, central nervous system.

Table 31-2   -- Fetal and Maternal Causes of Polyhydramnios

Diabetes Mellitus Eritroblastosis fetal Anomalias cromosomicas Malformaciones congenitas: Sistema nervioso Tracto gastrointestinal Tracto respiratorio Sistema cardiovascular

POLIHIDRAMNIOS

Amniotic fluid pocket measuring 14.8 cm consistent with polyhydramnios

Double bubble sign associated with duodenal atresia in a fetus with polyhydramnios

Complicaciones de PHAParto prematuro,disnea –dolor abdominal

compresion ureteral,RPM,DPP.

Hemorragia uterina e inercia.

Manejo PHABusqueda de malformaciones Test de coombs , TORCH,vdrlReposos en caso de dolor abdominal o

disnea intensaNo debe restringirse la sal ni el aguaEn casos severos : Amniocenteses terapeutica (ila <24 o

VPM <8 cm Amniocentesis iterativa.

Inicialmente e stimados de liquido amniotico para predecir sucesos perinatales adversos; mas reciente correlacion con alteraciones fetales .

Estimacion de volumen de liquido amniotico, estandar en la atencion de alto riesgo , No hay acuerdo universal sobre metodo mas exacto o predictivo de morbilidad perinatal.

Crowley 1980. evaluación subjetiva de espacios que dejaban las partes fetales.

Manning & Platt 1980. Pozo mayor 1cmChamberlain & Manning 1984. Pozo mayor 2

– 8cm.Phelan 1987 . ILA 5 – 20 cmMagann 1992. Dos diametros, 15 – 50 cm2

TECNICAS DE VALORACIN DEL L.A.CUANTITATIVOSUBJETIVOSEMI-CUANTITATIVO

ILAMAYOR BOLSILLO VERTICALTECNICA DEL BOSILLO POR 2 DIAMETROSTRES DIMENCIONES

METODO CUANTITATIVO

ILA 14 cm – 660 mlPolihidramnios subestimo 54 %-

oligoamnios en exeso 89 %

EL Colorante ideal• No lesivo a la gestante ni al feto•De Difusión Rápida en saco amniótico•De Tamaño molecular que no atraviese la placenta ni amnios

Brace y wolf, 1989; vol de LA aumenta hasta alcanzar un max d3 800 ml a las 32 ss.

Dildy y col u so del principio de dilucion , estandarizaron la tecnica para estudio del AVF usando el PA

Yoshiyasu HomboMDa. Direct prediction of amniotic fluid volume in the third trimester by 3-dimensional measurements of intrauterine pockets: A tool for routine clinical useAm J Obstet Gynecol 2002;186:245-50

CUANTITATIVAMENTEPREDICCION EN 3D

Yoshiyasu HomboMDa. Direct prediction of amniotic fluid volume in the third trimester by 3-dimensional measurements of intrauterine pockets: A tool for routine clinical useAm J Obstet Gynecol 2002;186:245-50

APRECIACION SUBJETIVALos evaluadores mas experimentados

tuvieron una mayor correlación intraobservador (kappa= 0.9 vs 0.63) de aquellos con menos experiencia

Halperin, Fong. Realiability of amniotic fluid volume estimation from ultrasonograms: Intraobserver and interobserver variation before and after the establishment of criteria. Am J Obstet Gynecol 155:264, 1985

Personal bien entrenado, puede identificar oligohidramnios con una correlación de r: 0.81

Moore. Clinical assessment of amniotic fluid. Clin Obstet Gynecol 40:303, 1997

APRECIACION SUBJETIVACorrelación intraobservador e interobsevador

de 84% y 96%, respectivamenteGoldstein, Filly. Sonographic estimation of amniotic fluid volumen. Subjective

assessment versus pocket measurement. J Ultrasound Med 7:363, 1989

SEMICUANTITATIVAMENTEILAMAYOR BOLSILLO VERTICALTECNICA DEL BOSILLO POR 2 DIAMETROS

VALORACION OBJETIVA: CUMULO VERTICAL MAS GRANDEUn único pozo o bolsillo de liquido amniótico,

libre del cordón umbilical o partes fetales.El traductor mide la dimensión del bolsillo

perpendicular al piso.1 cmManning, Hill, Platt. Qualitative amniotic fluid volume determination

by ultrasound: Antepartum detection of intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 139: 254, 1981

BOTTOMS : 1986

BOLSA UNICA MAS PROFUNDAChamberlain , bolsa transparente mas profunda

(libre de cordon y de partes fetales)Oligoamnios < 1 cmLiquido reducido 1-2 cm Normal >2 y < 8 cm Polihidramnios > 8 cm

Mortalidad perinatal x 13 en oligoamnios reducido X 47 con oligoamnios grave; x 2 en hidramnios.

Bottons y col. Bolsa de < 1cm insensible para mal resultado xq es rara ( < 1 %), no puede ser aplicado en todo el embarazo ; estudio en embarazos pos- termino.

Sin embargo la tecnica de MVP simple y repoducible; aplicable en embarazos multiples.

VALORACION OBJETIVA: MEDICION ECOG. SEMICUANTITATIVA - ILA

DIVISION EN 4 CUADRANTES

MEDICION DE CUMULOS VERTICALES MAXIMOS

SUMA DE POZOSPhelan. Amniotic fluid volume

assessment with the four-quadrant technique at 36-42

weeks´ gestation. J Reprod Med 32: 540, 1987

DETERMINACIÓNDEL

INDICE DELÍQUIDO

AMNIÓTICO

TECNICA PARA EL ILA1. Posición supina2. Traductor: lineal o sectorial3. Dividir en 4 cuadrantes: eje sagital y linea

transversa a nivel del punto medio entre el sinfisis y fondo uterino.

4. Traductor paralelo al eje sagital materno y perpendicular el plano coronal materno.

5. Debe verse claramente la imagen congelada, y medida verticalmente estrictamente.

6. Sumar los resultados de los 4 cuadrantes =ILA7. Si el ILA es <8 medir los cuadrantes 3 veces y

sacar un promedioAdaptado de Moore TR. Clinical assessment of amniotic fluid. Clin Obstet Gynecol 40: 2:300, 1997

Categorias dx del ILAVOL liq amniotico valor del iLA %Pacientes

Muy bajo < o = 5 cm 8 %Bajo 5.1 – 8 cm 20 %Normal 8.1 – 18 cm 66%Alto > 18 cm 6%

se recomendo el parto para valorees menores de 5 cm; limitaciones poblacion de riesgo peritanales .

Moore y cayle; hidramnios 21 cm , oligoamnios 7 cm ,

valoraron la variabilidad interobservador , 1 cm interprueba, recomendo promedio de 3 mediciones.

Dildy:Sobreestima los ILA bajos en 88.7%Subestima los ILA altos en 53.9%

Chauhan:Pobre correlacion entra ILA y vol por diluc.

Baron, Morgan y GaritePara cesarea y FCF anormal, no hubo diferencia entra

ILA o 5.1 – 8 o 8 – 20 cm

Bolsa de 2 Diametros Magam y col, 1992 se multiplica la MVP en

el utero x diametro horizontal mayor Normal 15.1 – 50 cm ²Hidramnios > 50 cm ²Oligohidramnios 0 – 15 cm ²

TECNICA OLIGO HIDRAMNIOS

NORMAL POLI HIDRAMNIOS

I. L. A.

< 5 cm

5 a 24 cm

> 24 cm

MAXIMO CÚMULO VERTICAL

< 2 cm

2 – 8 cm

> 8 cm

CÚMULO EN 2 DIÁMETROS

< 15 cm2

15 a 50 cm2

> 50 cm2

Everett F. MagannMDa. The amniotic fluid index, single deepest pocket, and two-diameter pocket in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1581-8

MANEJONI EL ILA NI EL POZO MAYOR CERCA DEL

TRABAJO DE PARTO, SON BUENOS PREDICTORES DE RESULTADOS ADVERSOS

Jennifer Moses, MD. A randomized clinical trial of the intrapartum assessment of amniotic fluid volume: amniotic fluid index versus the single deepest pocket technique. Am

J. Obstet Gynecol. June 2004 • Volume 190 • Number 6

ILA SEGÚN PBF MODIFICADOAUMENTA LA INCIDENCIA DE

OLIGOHIDRAMIOS, Y POR LO TANTO MAYOR RIESGO DE INTERVENCIONES

Suneet P. Chauhan, MD. Amniotic fluid index vs single deepest pocket technique during modified biophysical

profile: a randomized clinical trial. August 2004 • Volume 191 • Number 2