algoritmo derrame pleural

5/9/2018 algoritmo derrame pleural - slidepdf.com

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Algoritmo Diagnóstico del Algoritmo Diagnóstico del

Derrame PleuralDerrame Pleural

Asociación Argentina de Medicina Respiratoria Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

SecciónSección Neumonología ClínicaNeumonología Clínica

Dr. Ernesto PrietoDr. Ernesto PrietoHospital AlemánHospital Alemán

Derrame Pleural

Exudado Trasudado

LDH pl > del L.S. LDH s

LDH pl/LDH s > 0,6

Prot pl/Prot s > 0,5Col pl/Col s > 0,3

LDH pl < del L.S. LDH s

LDH pl/LDH s < 0,6

Prot pl/Prot s < 0,5Col pl/Col s < 0,3

Derrame PleuralR. Light: N Engl J MedVol.346, No. 25

June 2002

>10 mm En Rx dl

o en Eco??

No Sí

Observación Tiene ICC??

No Sí

Tiene ICC??No Sí

Derrame asimétrico?Dolor?? Fiebre??

Sí No

Diurésis yobservación

Si persiste > 3 días

Toracocentésis

Trasudado Exudado

Sd. No.Cirrosis

Rto diferencial

GlucosaCitologíaCultivos

Si es linfocítico

pedir marcadorespara TBC

Si no se establecela causa, pensar en

Trasudado

Insuf. Cardíaca

Congestiva

Cirrosis

Hepáitica

Síndromenefrótico

Hipoproteinemia

marcada

Diálisis Peritonea

(Trasudado +Glucosa > 300)l

Exudado: Criterios de Light

(2002) LDH pl/LDH s >0,6LDH pl/LDH s >0,6

LDH pl >LDH pl > L.S. LDH sL.S. LDH s Colesterol > 60 mg/dlColesterol > 60 mg/dl

Colesterol > 43 mg/dlColesterol > 43 mg/dl

Col pl / Col s > 0,3Col pl / Col s > 0,3 Prot pl/Prot s > 0,5Prot pl/Prot s > 0,5

Alb s Alb s alb pl 1,2 gr/dlalb pl 1,2 gr/dl

Exudado: pedir:Exudado: pedir:

FísicoFísico--químico: LDH, proteínas, colesterol,químico: LDH, proteínas, colesterol,albúmina, glucosaalbúmina, glucosa

Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina,Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina,colesterol y glucosacolesterol y glucosa

pH: usar la máquina de medición de gases enpH: usar la máquina de medición de gases ensangre y no el pHímetrosangre y no el pHímetro

Recuento celular diferencialRecuento celular diferencial

CitologíaCitología

Derrame PleuralDerrame Pleural

ParaneumónicoParaneumónicoT.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in PulmonaryT.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in PulmonaryMedicine 2001,7:193Medicine 2001,7:193--197197

M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547--1562 1562

G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318--13211321

O. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames pleuralesO. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames pleuralesparaneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272 paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272--282 282

T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion.T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion.Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193--197197

Derrame pleuralparaneumónico

< 10 mm ØPequeño amoderado

Severo (> ½ hemitórax)y/o

loculado

Toracocentesis toracostomíaTratamiento

médico

Drenajecompleto

Tratamientomédico

Drenajeincompleto

Considerar Tubo dedrenaje

Buen drenajeY resolución

clínica

Tratamientomédico

Mal drenaje

Fibrinolisis

Resuelve No resuelve

Drenaje

quirúr gico

Rx en decúbito

> 1 cm < 1 cm

Controlar

en 72 hstoracocentesis

pH, Glucosa,

+ Cuadro Clínico (tos,

expectoración,fiebre,

Leucocitosis)

Derrame no

complicado Derrame complicado

Tratamiento

médico

toracocentesis

Cont. Tratamiento

médicoEmpiema

Tratamientoquirúr gico

Guía OrientativaGuía Orientativa

Cuadro Clínico y radiológicoCuadro Clínico y radiológico

FísicoFísico--químicoquímico

Directo y Cultivo para Gérmenes ComunesDirecto y Cultivo para Gérmenes Comunesy Anaerobiosy Anaerobios

CitologíaCitología

Derrame Paraneumónico noDerrame Paraneumónico no

ComplicadoComplicado pH > 7,20 pH > 7,20

Glucosa > 60 mg/dlGlucosa > 60 mg/dl

Tinción de Gram ( Tinción de Gram (--) ) Cultivos ( Cultivos (--) )

LDH < 1000 UI/mlLDH < 1000 UI/ml

PMN entre 10.000 a 50.000/mlPMN entre 10.000 a 50.000/ml Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamañoDerrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño

en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleuralen Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural

Derrame ParaneumónicoDerrame Paraneumónico

ComplicadoComplicado pH < 7,20 (indicapH < 7,20 (indica actividad bacteriana) actividad bacteriana)

Glucosa < 60 mg/dl (indicaGlucosa < 60 mg/dl (indica actividadactividadPMN) PMN)

LDH > 1000 UI/ml (indicaLDH > 1000 UI/ml (indica actividadactividadinflamatoria) inflamatoria)

PMN > 50.000/mlPMN > 50.000/ml

Empiema PleuralEmpiema Pleural

pH < 7,20 pH < 7,20 7,10 7,10

Tinción de Gram (+) Tinción de Gram (+)

Presencia de pusPresencia de pus

LoculaciónLoculación

LDH > 1.000 UI/mlLDH > 1.000 UI/ml

Glucosa < 40 mg/dlGlucosa < 40 mg/dl

Colocación de Drenaje QuirúrgicoColocación de Drenaje Quirúrgico

Pus u olor pútridoPus u olor pútrido

Tinción de Gram (+) Tinción de Gram (+) Cultivos (+) Cultivos (+)

pH < 7,20 pH < 7,20

Derrame pleural >Derrame pleural > ½ hemitórax ½ hemitórax Derrame loculado (por ecografía o TAC) Derrame loculado (por ecografía o TAC)

Derrame Pleural asociado a lasDerrame Pleural asociado a las

Enfermedades del ColágenoEnfermedades del Colágeno

L ESL ESSarcoidosisSarcoidosis

Pleuresía ReumatoideaPleuresía Reumatoidea

5% (clínicamente significativo) 5% (clínicamente significativo)

Derrame pequeño a moderado, unilateralDerrame pequeño a moderado, unilateral Resuelve en 3Resuelve en 3--4 meses (a pesar de los4 meses (a pesar de los

corticoides) corticoides)

LDH LDH Glucosa < 40 mg %Glucosa < 40 mg %

pH < 7,20 pH < 7,20

Lupus Eritematoso SistémicoLupus Eritematoso Sistémico

Dolor torácico en el 45 % de los casosDolor torácico en el 45 % de los casos

Incidencia: 16 al 37 %Incidencia: 16 al 37 % Más frecuente en sexo femeninoMás frecuente en sexo femenino

Son pequeños y bilateralesSon pequeños y bilaterales

Resuelven rápidamente con corticoidesResuelven rápidamente con corticoides Dx: células LE, ANA pleural > 1,0 Dx: células LE, ANA pleural > 1,0

SarcoidosisSarcoidosis

Incidencia de derrame pleural: 0 Incidencia de derrame pleural: 0 5 %5 %

Se da sobre todo en los estadíos II y IIISe da sobre todo en los estadíos II y III

Resuelven por lo general en 3 mesesResuelven por lo general en 3 meses

Dx: cuadro clínico y radiológicoDx: cuadro clínico y radiológico

Derrame Pleural MalignoDerrame Pleural MalignoS.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care MedicineS.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine2001;22,6:6072001;22,6:607--615615

G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981--983983

H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409--14151415

R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971--19771977

Causas más frecuentes:Causas más frecuentes:

Cáncer de Pulmón:Cáncer de Pulmón: 40%40%

Cáncer de Mama:Cáncer de Mama: 25%25%

Cáncer de Ovario:Cáncer de Ovario: 5 %5 %

Cáncer Gástrico:Cáncer Gástrico: 5 %5 %

Linfoma:Linfoma: 10 %10 %

Punción Pleural Simple enPunción Pleural Simple en

Derrames NeoplásicosDerrames Neoplásicos Rendimiento diagnóstico:Rendimiento diagnóstico:70 %70 %

Sumando la PunciónSumando la PunciónBiopsia Pleural 80%,Biopsia Pleural 80%,

prefiriéndose VATSprefiriéndose VATS Sospecha de Linfoma:Sospecha de Linfoma:citometría de flujocitometría de flujo

Marcadores tumorales:Marcadores tumorales: --(sensibilidad 50%) (sensibilidad 50%)

pH < 7,3 y Glucosa < 60 pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronósticomg% son mal Pronóstico

Derrame Pleuralprobablemente maligno

F-Q exudado

Predominio linfocitarioCitología (+)

F-Q exudado

Predominio linfocitarioCitología (-)

Descartar TBC

Búsqueda del T. PrimitivoTratamiento

Punción biopsia

pleural (-)Cultivo para TBC

VATS (-) VATS (+)

Derrame Pleural deOrígen Desconocido

Tratamiento

Punción biopsia

pleural (+)Tratamiento

Amilasa Pleural Amilasa Pleural V. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest V. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest

2002;121:470 2002;121:470--474474

Solicitarla ante sospecha deSolicitarla ante sospecha de::

Pancreatitis Aguda (4 al 20%) Pancreatitis Aguda (4 al 20%) Pancreatitis CrónicaPancreatitis Crónica

Perforación EsofágicaPerforación Esofágica

Amilasa pl / Amilasa s > 1,0 Amilasa pl / Amilasa s > 1,0

Puede aumentar también en:Puede aumentar también en:neumonía agudaneumonía aguda

enfermedad malignaenfermedad malignaembarazo ectópico complicadoembarazo ectópico complicadohidronefrosishidronefrosiscirrosis hepáticacirrosis hepática

Eosinofilia PleuralEosinofilia Pleural

Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%) Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%) -- Hemotórax Hemotórax -- Neumotórax Neumotórax

Enfermedades parasitarias: paragonimiasisEnfermedades parasitarias: paragonimiasis

Derrames malignosDerrames malignos Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasmaInfecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,

nitrofurantoínanitrofurantoína Derrame pleural por asbestosisDerrame pleural por asbestosis

Infarto pulmonarInfarto pulmonar Churg StraussChurg Strauss

Derrames Pleurales HemáticosDerrames Pleurales Hemáticos

Cálculo: Hto pleural / Hto séricoCálculo: Hto pleural / Hto sérico

Hto pl/Hto s < 0,1Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechosono sospechoso

Hto pl/Hto s 0,1Hto pl/Hto s 0,1 -- 0,2%: CA, TEP, trauma0,2%: CA, TEP, trauma

Hto pl/Hto s > 0,5:Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotórax Hemotórax

Recuento Celular DiferencialRecuento Celular Diferencial

Linfocitosis: 85 al 95 %Linfocitosis: 85 al 95 %-- TBCTBC-- LinfomaLinfoma-- SarcoidosisSarcoidosis-- Derrame ReumatoideoDerrame Reumatoideo-- Sd. de Uñas AmarillasSd. de Uñas Amarillas-- Quilotórax Quilotórax -- Carcinomatosis PleuralCarcinomatosis Pleural(50%) (50%)

Leucocitosis: procesos agudosLeucocitosis: procesos agudos-- Neumonía agudaNeumonía aguda-- TEPTEP

Derrame por TuberculosisDerrame por Tuberculosis

Incidencia: 4 al 23 %Incidencia: 4 al 23 % Linfocitosis: linfocitos pequeñosLinfocitosis: linfocitos pequeños Proteínas pleurales > 4 gr/dlProteínas pleurales > 4 gr/dl

Gucosa < 60 mg/dlGucosa < 60 mg/dl Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el totalCitología: > 5% de células mesoteliales sobre el total PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %) PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %) ADA > 40 UI (especificidad 99,6%) ADA > 40 UI (especificidad 99,6%) Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40

UI/mlUI/ml BAAR (+) y Cultivos (+): 40%BAAR (+) y Cultivos (+): 40%

Algorritmo Diagnóstico del Algorritmo Diagnóstico del

Derrame por TBCDerrame por TBCSospecha deDerrame TBC

Punción PleuralSimple (+) (40%)

Punción PleuralSimple (-) (60%)

TratamientoPunción Biopsia:

( Rédito al 70%)

(-) (+)

VATS (90 ± 100%) Tratamiento

Quilotórax Quilotórax

Color lechosoColor lechoso

Triglicéridos > 110 mg/dlTriglicéridos > 110 mg/dl

TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1

Gold Standard: presencia de QMGold Standard: presencia de QM

TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizarTGL > 50 pero < 110 mg/dl analizarlipoproteínaslipoproteínas

Colesterol > 250 mg/dl =Colesterol > 250 mg/dl =Pseudoquilotórax Pseudoquilotórax

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