advertiment. lʼaccés als continguts dʼaquesta tesi queda ... · motivaciÓ personal el christian...
Post on 23-Jul-2020
5 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ADVERTIMENT. Lʼaccés als continguts dʼaquesta tesi queda condicionat a lʼacceptació de les condicions dʼúsestablertes per la següent llicència Creative Commons: http://cat.creativecommons.org/?page_id=184
ADVERTENCIA. El acceso a los contenidos de esta tesis queda condicionado a la aceptación de las condiciones de usoestablecidas por la siguiente licencia Creative Commons: http://es.creativecommons.org/blog/licencias/
WARNING. The access to the contents of this doctoral thesis it is limited to the acceptance of the use conditions setby the following Creative Commons license: https://creativecommons.org/licenses/?lang=en
Estudidelafreqüènciaidelpronòstic
d’alteracionscitogenètiquesalaleucèmia
agudalimfoblàsticadel’adultien
subtipusespecífics
(MLLiPhiladelphia)
Tesipresentadaper
CristinaMotllóBorrella
PeroptaralgraudeDoctora
ProgramadeDoctoratenMedicina.
Directors:ProfessorJosepMariaRiberaSantasusana
ProfessorEvaristFeliuFrasnedo
UniversitatAutònomadeBarcelona
DepartamentdeMedicinaFacultatdeMedicina
2017
Estudidelafreqüènciaidelpronòstic
d’alteracionscitogenètiquesalaleucèmia
agudalimfoblàsticadel’adultiensubtipus
específics
(MLLiPhiladelphia)
Tesipresentadaper
CristinaMotllóBorrella
PeroptaralgraudeDoctora
ProgramadeDoctoratenMedicina
Directors:ProfessorJosepMariaRiberaSantasusana
ProfessorEvaristFeliuFrasnedo
UniversitatAutònomadeBarcelona
DepartamentdeMedicinaFacultatdeMedicina
2017
….Nadiequieresoltareltestigoniserelprimero,
nadiequieremorirnisiquieraquienquiereiralcielo,
nomegustanlosdíascontadosnivoyacontarlos
queenlacalledelosimposiblesseenvuelvenmilagros…
Mitrozodecielo,Rosana
Ambelanysaprensquetenirunbonpla
ésl’únicamaneradepoderreduirelmarged’error…
L’Arquitecte,Elsamicsdelesarts.
MOTIVACIÓPERSONALElChristianteniaelscabellsrossosielsullsclarsqueaclucavaquansomreiatottirant
elcapauncostat.Tenia15anysquanvamorir.Recordarétotalavidaquanelsmeus
paresemvandirqueelChristianteniaunaleucèmiaigualquerecordaréeldiaqueem
van dir que havia mort. Ja ha deixat de patir. Ràbia. Només ràbia. Ni pena ni
impotència.Nomésràbia.Noerajust.Jojaestudiavamedicinaiquanemcreuavaals
pares del Christian, un cop mort, sempre els deia on estava fent pràctiques: ‘a
cardiologia’, ‘a traumatologia’... però quan vaig estar a hematologia vaigmentir, no
vaigsercapaç.Nopagavalapenacausarrecordsdolorosos.PeròdesprésdelMIR,un
cop vaig escollir plaça, i em van preguntar que faria, tot sent sincera vaig dir que
hemato a CanRuti, l’Ana, samare, es va emocionar. Res tornarà al Christian a casa
seva,respermetràquesegueixisomrientperòcalevitarqueacapcasaentritalpena
maimés.
AGRAÏMENTS
AlaRaquelilaMarina,perestarsempreiestar‘tanagusto’.
AlaCarlailaLauraielsakelarresincendiarisqualsevoldiaiaqualsevolhora.
AlaCarol,l’Estheril’Olga,AC.Perentendre’nsambnomésdoslletres.
AlaCris,perlesinterconsultesperwhatsappisempreambresposta.
AlaMireia,senseellaisenselaseva(santa)paciènciaaquestaTesinol’haguésfetmai.
Pertotselsswing-outs.PerlacasetadePrats.
Alsprofessionalsambelsquehetreballatim’hanensenyatenelstrescentresenque
heestat.
Alamevafamília,pelsesmorzarsotaunllimoneralCasar,perlesfotosenmovimenta
Isòvoliperdescobrir-mequeMargalefestàenunforat.
Alsmeuspares,perensenyar-melaimportànciadelafeinabenfetaidelaintegritat.
ÍNDEX
INTRODUCCIÓ 1
1 Patologiaigeneralitatsdelaleucèmiaagudalimfoblàstica 3
1.1 Definicióiorigenclonaldelescèl·lulesleucèmiqueslimfoides 3
1.2 Incidència 4
2 Diagnòstic 5
2.1 Clínicaiexploraciófísica 6
2.2 Analíticacompleta 6
2.2.1 Morfologia 6
2.2.2 Hemograma 6
2.2.3 Faseplasmàticadelacoagulació 7
2.2.4 Bioquímica 8
2.3 Provesd’imatge 8
2.3.1 Radiografiadetòrax 8
2.4 Aspiratdemolld’òs 8
2.4.1 Morfologia 8
2.4.2 Citometriadeflux 8
2.4.3 Citogenètica 10
2.4.3.1 Estudi 10
2.4.4 Biologiamolecular 11
2.5 Altresexploracions 12
2.5.1 Punciólumbar 12
2.5.2 Ecocardiogramaoventriculografiaisotòpica 13
3 Classificació 14
3.1 ClassificaciódelaFAB 14
3.1.1 VarietatL1 14
3.1.2 VarietatL2 14
3.1.3 VarietatL3 15
3.2 ClassificaciódelaOMS 15
3.2.1 LAL-Bnoespecificada 15
3.2.2 LAL-Bambanomaliescitogenètiquesrecurrents 15
3.2.3 LAL-T 18
3.2.4 LALA 18
3.3 Classificacióperrisccitogenètica 20
4 Pronòstic 25
4.1 Edatisexe 25
4.2 Síndromelimfomatosa 26
4.3 Infiltraciódelsistemanervióscentral 26
4.4 Recomptedeleucòcits 27
4.5 Immunofenotip/citometriadeflux 27
4.6 Citogenètica 28
4.7 Tempsenassolirlarespostaiestudidemalaltiaresidual 28
5 Tractament 30
5.1 Esquema 30
5.1.1 Induccióalaremissió 30
5.1.2 Consolidacióointensificació 30
5.1.3 Manteniment 31
5.1.4 ProfilaxisdelSNC 31
5.1.5 Trasplantamental·logènicdeprogenitorshematopoètics 31
5.2 Criterisderesposta 32
5.3 Resultats 33
5.4 TractamentdelaLALambcromosomaPhiladelphia(LAL-Ph+) 33
5.5 TractamentdelaLALambreordenamentsKMT2A 34
5.6 Riscderecaiguda 34
5.7 Tractamentdelesrecidives 34
5.7.1 Immunoteràpia 35
5.8 Efectesadversos 38
5.9 Tractamentdesuport 39
5.9.1 Mesuresgenerals 39
5.9.2 Anitemètics 40
5.9.3 Profilaxisantiinfecciosa 40
5.9.4 Suporttransfusional 40
5.9.5 Factorsdecreixement 41
HIPÒTESIIOBJECTIUSDEL’ESTUDI 43
RESULTATS 49
DISCUSSIÓ 85
CONCLUSIONS 91
BIBLIOGRAFIA 95
APÈNDIX 105
GLOSARID’ABREVIATURES
ACA:alteracionscitogenètiquesafegides
BM:biologiamolecular
CAR-Tcells:chimericantigenReceptorTcells;limfòcitsTambreceptorsquimèrics
CID:coagulacióintravasculardisseminada
CG:citogenètica
CMF:citometriadeflux
FAB:grupcooperatiuFranco-Americà-Britànic
FISH:HibridacióFluorescentinSitu
G-CSF:factorestimuladordecolòniesgranulocítiques
HTLV-1
Ig:immunoglobulina
ITK:inhibidorstirosincinasa
LAL:leucèmiaagudalimfoblàstica
LAL-B:leucèmiaagudalimfoblàsticadesèrieB
LALA:leucèmiaagudadelíniaambigua
LAL-T:leucèmiaagudalimfoblàsticadesèrieT
LAM:leucèmiaagudamieloblàstica
LCR:líquidcefalorraquidi
LDH:làctic-deshidrogenasa
MMR:malaltiamínimaresidual
OMS:organitzaciómundialdelasalut
Ph:Philadelphia
RC:respostacompleta
RT-PCR:reacciódelacadenadelapolimerasaamblatranscriptasainversa.
SMD:síndromemielodisplàsica
SNC:sistemanervióscentral.
SP:sangperifèrica
TC:tomografiacomputeritzada
TCR:receptordeCèl·lulesT
TPH:trasplantamentdeprogenitorshematopoètics
VEB:virusEpstein-Barr
VHB:virusdelahepatitisB
VHC:virusdelahepatitisC
VIH:virusdelaimmunodeficiènciahumana
ÍNDEXDETAULES
Taula1.ClassificacióimmunofenotípicadeslesLAL-B
Taula2.ClassificacióimmunofenotípicadelesLAL-T
Taula3.AlteracionscitogenètiquesestructuralsmésfreqüentsperalaLAL-B
Taula4.AlteracionscitogenètiquesestructuralsmésfreqüentsperalaLAL-T
Taula5.Alteracionscitogenètiquesmésfreqüentseninfants iadultsambLAL:estudi
delafreqüènciaielpronòstic.
Taula6.DefiniciódelsgrupderiscgenèticperaLAL-Bpediàtrica.
Taula 7. Factors pronòstics en el moment del diagnòstic d’una leucèmia aguda
limfoblàstica.
Taula8.Recomanacionsper laprevenció infecciosaenpacientsamb leucèmiaaguda
limfoblàsticaquerebentractamentquimoteràpic
ÍNDEXDEFIGURES
Figura 1. Cèl·lules limfoblàstiques a sang perifèrica amb tinció de May-Grünwald-
Giemsa.
Figura2.Principalsalteracionscromosòmiquesestructurals.
Figura 3. A. Distribució de les alteracions cromosòmiques recurrents en la LAL-B. B.
DistribuciódelesalteracionscromosòmiquesrecurrentsenlaLAL-BPhnegativa.C.Co-
expressiódelesalteracionscitogenètiquesrecurrents.
Figura4.SupervivènciaglobalenfunciódelsubgrupcitogenèticenpacientsambLAL.
Figura5.SupervivèncialliuredeprogressióisupervivènciaglobalenpacientsambLAL-
Benrecaigudaestratificatspergrupsderiscclínicicitogenètic.
Figura6.RiscacumulatderecaigudaenfunciódelaMMRilacitogenètica.
Figura7.Mecanismed’acciódel’inotuzumab.
Figura8.Mecanismed’acciódelblinatumomab.
Figura9.EsquemadelaproducciódelesCAR-Tcells.
TESIDOCTORAL
3
1. GENERALITATSDELALEUCÈMIAAGUDALIMFOBLÀSTICA
1.1 Definicióiorigenclonaldelescèl·lulesleucèmiqueslimfoides.
La leucèmia aguda limfoblàstica (LAL) és una neoplàsia que sorgeix d’un clon cel·lular
immadur que ha sofert una lesió genètica que la condueix cap a un creixement sense
regulaciónidiferenciaciócompleta1.Aquestcreixementclonals’hademostratperestudis
citogenètics. No obstant, també s’ha demostrat que existeix un creixement cel·lular
heterogenidelstumorssiguiperheterogenïtatintertumoral(diferentsalteracionsperaun
mateix tipus de càncer en diferents pacients), heterogeneïtat subclonal (diferents clons
dins el mateix tumor que pateix un únic pacient) o per l’heterogeneïtat cel·lular
(diferènciesentrecèl·lulesdelmateixclon)2.L’origend’aquestaheterogeneïtat,encaraen
estudi,téduesteoriesprincipalsnoexcloentsentreelles:elmodeldelescèl·lulesmares3
(enqueelcreixementés jeràrquic iapartirdediferentscèl·lulesmarescreixendiferents
subclons tumorals) i el model de l’evolució clonal4 (que es basa en l’acumulació
d’alteracionsgenètiques).Aquestaalteracióqueafectaaunodiversosprotooncogensels
transformaaoncogensidesenvolupenlaleucèmianosempreésidentificable,araperara,
per l’estudi cromosòmic o genètic que es realitza en el moment del diagnòstic. De la
mateixa manera, encara no queda clar quin és o quins són els desencadenants
d’aquesta(es) lesió(ns) genètica(ques) que desenvolupa el creixement cel·lular
descontrolat. Determinats fets suggereixen factors genètics (el risc d’un germà bessó a
patir una leucèmia aguda és més elevat que el de la població general sobretot si són
menorsd’unany),factorsambientals(laradiacióionitzantdelesbombesatòmiquesoles
centralsnuclears,laradioteràpia...),factorstòxicscomdeterminatsfàrmacs(alquilantsen
general,l’etopòsid)oinclúsvirus(VEBoHTLV-1,entrealtres)5.
Siguicomsigui,lareplicacióclonalidescontroladacomportal’acumulaciódelsblastsal
moll de l’os desplaçant les cèl·lules sanes madures i causant, d’una banda, la
simptomatologiaclínicapereldèficitde les3sèriescel·lulars id’altra,una infiltraciódels
diversos òrgans i teixits. Ambdós fet expliquen les manifestacions clíniques de les
leucèmies.
TESIDOCTORAL
4
1.2 Incidència
La LAL afecta tant a adults com a infants sent el càncer més freqüent en els nens
(aproximadamentun30%detotselscàncers infantils).Presentenunpicd’incidència
entre els 2 i 5 anys i apareixen en un 75% dels casos en nens menors de 6 anys.
Posteriormentlaincidènciadecauirepresentamenysdel15%delesleucèmiesagudes
en adults majors de 50 anys. L’edat mediana de presentació és de 25-30 anys i
actualment la incidència a l’estat espanyol és de 30 casos/1.000.000habitats i any6,
representant el 15-20% de les leucèmies en adults7. Es considera que anualment
apareixenentre1-4casoscada75.000-100.00habitants.
TESIDOCTORAL
5
2. DIAGNÒSTIC
Els signes i símptomes clínics de la LAL provenen de la insuficiència medul·lar i de la
infiltració d’òrgans i teixits, i són inicialment inespecífics (astènia, anorèxia, febre
vespertina, pal·lidesa...) motiu pel qual es poden confondre amb una virasi. És l’estudi
hematològicelqueposaenalertalasospitadiagnòsticaperlapresènciadeblastsalasang
perifèrica(SP).Sotalasospitad’unaLAL,desprésdel’anamnesiil’exploraciófísica,l’estudi
diagnòstics’hadecompletarambprovesanalítiquesid’imatgecomplementàriesil’estudi
delmolldel’os8.
- Anamnesi:simptomatologiaB,síndrometòxica,inicidelaclínica.
- Exploració física: estudi d’adenopaties i organomegàlies abdominals, focalitat
neurològica.
- Analíticacompleta:
o Hemograma amb recompte manual, descripció i recompte absolut i
percentualdelescèl·lulesblàstiquespresents.
o Faseplasmàticadelacoagulació.
o Bioquímicasèricabàsicaambestudidelesprovesdefunciórenalihepàtica,
determinaciódelalàctic-deshidrogenasa(LDH)iionograma.
o Serologiesvíriques(VHB,VHCiVIH).
o Determinaciódelgrupsanguini.
- Provesd’imatge:
o Radiografiadetòrax
o Tomografiacomputeritzada(TC),siprocedeix.
- Aspiratdemolldel’os
o Mielogramaambestudimorfològic.
o CitometriadeFlux(CMF)/immunofenotipat.
o Citogenètica(CG).
o BiologiaMolecular(BM).
- Estudi HLA (un cop confirmat el diagnòstic) del malalt i dels seus germans,
ampliableaaltresfamiliarssiésprecís.
- Altres:punciólumbarperal’estudidellíquidcefaloraquidi(LCR)
TESIDOCTORAL
6
Lapresènciadecèl·lulesblàstiquesaSPpermetsospitareldiagnòsticdeleucèmiaaguda,
peròelseuestudialmolldel’óséselquedónaeldiagnòsticilaclassificaciódefinitivadel
tipus de leucèmia aguda i requereix de totes les tècniques disponibles: morfologia,
citoquímica,CMF,CG,BM.
2.1 Clínicaiexploraciófísica
Les manifestacions clíniques apareixen habitualment poques setmanes abans del
diagnòstic,raramentsuperenles10setmanes,considerant-se,pertant,d’iniciagut.La
simptomatologiamésfreqüentéslafebre(50%delscasos)queenun75%d’aquestsés
vespertina i de causa tumoral6 i els dolorsossis o articulars. Rarament consultenper
apariciódemassesoadenopatiesjaqueanivellperifèricnomésapareixenenun30%
dels casos. Més freqüents són l’esplenomegàlia o l’hepatomegàlia (60 i 40%,
respectivament)ques’objectivenenl’exploraciófísica.Tambéésimportantl’exploració
neurològicadonatque,tot iserrara, la infiltraciódelsistemanervióscentral(SNC)té
granimportànciaal’horadeplanificareltractament.
2.2 Analíticacompleta
2.2.1 Morfologia
La revisiómanualde la fórmula leucocitària ide l’aspiratdemolld’osambel
microscopi és la primera imés important prova per a dur al diagnòstic de la
LAL.ElsblastssónidentificablesaSPenel80-90%delesLAL6.
La cèl·lula blàstica limfoide es caracteritza per la immaduresa i la presència
d’una cromatina laxa i durant molt anys l’estudi de la seva mida, de les
irregularitatsdelnucliilasevaforma,del’aspectedelacromatina,delnúmero
idelamidadelsnuclèols,delgraudelabasofíliaidel’existènciadevacuolesen
el citoplasma va permetre la classificació de les LAL en 3 subtipus7 (veure
apartat3.1)
2.2.2 Hemograma
2.2.2.1 Anèmia: el 80% de les LAL presenten anèmia, generalment normocítica i
normocromaperòpotesdevenirambtretsmegaloblàsticsperconsumd’àcid
fòlicperpartdelescèl·lulesblàstiques.
TESIDOCTORAL
7
Figura1.Cèl·luleslimfoblàstiquesasangperifèricaambtinciódeMay-Grünwald-Giemsa7.
2.2.2.2 Trombocitopènia:un65%delcasospresentaunrecompteplaquetarmenor
de50x109/L,peròlatrombocitopèniasovintésasimptomàtica.
2.2.2.3 Leucocitosi / leucopènia: entreun15-20%delspacients amb LALpresenta
leucopènia (recompte de leucòcits inferior a 5x109/L) i 75% leucocitosi
(>12x109/L), però només en un 15% de casos la LAL és hiperleucocitòsica
(>100x109/L).
2.2.3 Faseplasmàticadelacoagulació
Tot i que la coagulació intravascular disseminada (CID) és poc freqüent (<5%
dels casos), és habitual trobar alteracions en els nivells de fibrinogen no
clínicamentsignificatives.
TESIDOCTORAL
8
2.2.4 Bioquímica
L’augmentde laLDH i lahiperuricèmiasón lesalteracionsmés freqüents (40-
50%delcasos)icaltenirpresentquevalorselevatsdecreatinina(>1,5mg/dL)i
d’àcidúricaugmentenelriscdepatirunasíndromedelisitumoral.
2.3 Provesd’imatge:
2.3.1 Radiografiadetòrax
Previ a qualsevol inici de tractamentquimioteràpic enunpacient amb LAL és
recomanablerealitzarunaradiografiadetòraxperdescartarlapresènciad’una
massamediastínica(presentenun10%delspacients)6.
2.4 Aspiratdemolld’ós8
2.4.1 Morfologia
El diagnòstic de leucèmia aguda requereix la presència de més del 30% de
cèl·lules blàstiques segons els antics criteris del grup cooperatiu Franco-
Americà-Britànic(FAB),od’un20%seguintelsactualscriterisdelaOrganització
MundialdelaSalut(OMS)enelrecomptede500cèl·lulesomésenl’estudidel
molldel’ósperaspirat(labiòpsiademolld’ósnomésaportainformacióextra
en els casos en els quals l’aspirat resulta sec7). Aquest recompte es fa per
l’observació directa post-tinció amb May-Grünwald-Giemsa de les cèl·lules
progenitores. Iescomplementaamb lacitoquímica:mieloperoxidasa,periòdic
acid-Schiff(PAS)α-naftil-acetat-estarasa(ANAE),perexemple
2.4.2 Citometriadeflux
ÉsuncomponentessencialperaldiagnòsticinicialdelaLALiaméspermetel
seguimentdelarespostaduranteltractamentapartirdel’estudidelamalaltia
mínimaresidual(MMR).L’estudi immunofenotípicaporta la identificacióde la
línia cel·lular, l’avaluació de la maduració cel·lular i la valoració de les
aberracionsfenotípiques.
LesLALdelíniaB(LAL-B)representenel80%delesLALipodenserclassificades
en 4 subgrups en funció de l’expressió dels antígens dediferenciació i de les
immunoglobulines (Ig) a nivell citoplasmàtic o en lamembrana de superfície.
TESIDOCTORAL
9
TotiquelaclassificaciódelaLAL-BolaLALdelíniaT(LAL-T)s’haconvertiten
sistemàtica,encarahihacasosquegenerenmoltadificultatper identificar-los
com LAL o leucèmia agudamieloblàstica (LAM) donat que presenten els dos
marcadors i cal diferenciar-los entre leucèmia amb marcadors aberrants
(marcadors mieloides en LAL), leucèmia bifenotípica (les cèl·lules blàstiques
presenten marcadors mieloides i limfoides) i leucèmia híbrida (hi ha dues
clones:unamieloideiunalimfoide).Actualment,idesdeladarreraclassificació
de laOMS, aquest tipus de leucèmies tenen el nomde leucèmies agudes de
líniaambigua(LALA)iesdesenvolupenmésal’apartat3.2d’aquestaTesi.
Taula1.ClassificacióimmunofenotípicadeslesLAL-B6
LAL-B TdT HLA-DR CD19 CD79a CD10 CIg SIg
ProB + + + + - - -
Bcomú + + + + + - -
Pre-B + + + + + + -
Bmadura - + + + ± - +
Taula2.ClassificacióimmunofenotípicadelesLAL-T6
LAL-T citCD3 sCD3 CD7 CD1a TdT CD2 CD5 CD4/CD8
Pro-T + - + - +o± - - -/-
Pre-T + ± + - +o± + + ±/±
Tímica
cortical
+ + + + + + +/- ±/±
Tímica
madura
+ + + - ± + +/- ±/±
Paral·lelament, l’avanç científic ha permès poder utilitzar amb finalitat
terapèutica anticossos monoclonals quimèrics o humanitzats en contra de
determinats antígens de superfície, tals com antiCD19 o antiCD22, entre
d’altres. Així doncs, l’estudi immunofenotípic ha passat de ser una tècnica
puramentdiagnòsticaideclassificacióaserunelementnecessariperrealitzar
eltractamentdeformaindividualitzada.
TESIDOCTORAL
10
2.4.3 Citogenètica
L’estudi citogenètic és de gran importància donat que les alteracions
citogenètiques representen un factor pronòstic independent en els pacients
infantilsiadultsambLAL9iestrobadesenvolupatenl’apartat3.3d’aquestaTesi
Doctoral.
2.4.3.1 Estudi
L’estudi del cariotip i de les seves alteracions són les bases per intentar
entendrel’origendelapròpiamalaltia.Aquestestudisovintescomplicaperles
limitacions pròpies de la tècnica en LAL, amb dificultat per al creixement de
metafasesqueimpedeixl’estudicompletdelscromosomes.
Les alteracions citogenètiques es poden classificar com estructurals o
numèriques.Lahiperdiploidiaconsisteixenelguanydecromosomesaddicionals
pel que el número total de cromosomes excedeix els 46 amb la implicació
d’informacióextrai/orepetida.Lahiperdiploidiaestàpresentenun5-10%en
adultsi30-35%delscasosalainfànciais’associaambunpronòsticfavorableen
aquest darrer grup d’edat. Al contrari, la hipodiploidia, és a dir la pèrdua de
cromosomes, tépitjorpronòstic iestàpresentenmenysd’un10%delscasos.
Les alteracions citogenètiques més freqüents en la LAL són les estructurals,
generalment translocacions, que en la majoria de casos són poc comuns. Al
voltantde30translocacionssón‘freqüents’ialgunesd’ellestenenunpronòstic
clarament definit com els casos de la t(9;22), t(4;11) i s’han determinat com
subtipusespecífics,totesellesdesenvolupadesenl’apartat3.2.2d’aquestaTesi.
Lesalteracionscitogenètiquesrepresentenunfactorpronòsticindependenten
laLAL10.
Ambl’intentd’augmentarelnúmerodecasosavaluabless’hananat introduint
novestècniques:
a) Hibridació fluorescent in situ (FISH): es basa en la detecció de seqüències
conegudesdeDNAtantenmetafasescomennuclicel·lular,en interfase, i
per tant és una tècnica vàlida quan no s’aconsegueixenmetafases viables
peral’estudicitogenèticclàssic.
b) Hibridació genòmica comparativa: tampoc precisa del cultiu cel·lular.
S’utilitzaperl’estudid’unamostrad’ADNencomparacióambunamostrade
TESIDOCTORAL
11
referència i permet la identificació de regions cromosòmiques sobre
expressades o infraexpressades, és a dir, guanys i pèrdues d’informació
(alteracions numèriques) però no identifica alteracions cromosòmiques
equilibrades(translocacions,perexemple).
c) Cariotipespectral:distingeixels23parellsdecromosomesalmateixtemps
amb cada parell pintat en un color fluorescent diferent. Aquesta tècnica
permet identificar translocacions (inclús aquelles que són críptiques),
insercions,reordenamentsicromosomesmarcadors.
Aquestsestudiscomplementenl’estudicitogenèticconvencionalsentaquestel
quepermetl’anàlisidetotelcariotip,mentrequelestècniquesmolecularssón
lesquepermetendetectaralteracionsquepodenserdifícilsd’identificaramb
l’estudiconvencional.
LesalteracionscitogenètiquesenlaLALespodenclassificarcomnumèriqueso
estructurals.Dinsdelesalteracionsnumèriquesdestaca:
a) Hiperdiploidia: es refereix al guany de cromosomes (>46 cromosomes)i
apareixenel2-15%9,11delscasosdelspacientsadultsienel25%9delsnens
ambLAL.L’impactepronòsticésclaramentmoltfavorableenelsnensperò
menysevidentenelsadults.
b) Hipodiploidia:implicalapèrduad’unoméscromosomes(<46cromosomes)
amb la seva informació genètica corresponent, el que repercuteix
negativamentenelpronòstic.Apareixenel2-9%delspacientsadultsamb
LAL9,11ien<10%delsnens.
Lamajoriadelesalteracionsqueestrobenenl’estudicitogenèticdelesLALsón
estructurals, per exemple, delecions, translocacions, duplicacions o inversions
entre d’altres. S’handescritmés de 30 translocacions però donat que la gran
majoriadelestranslocacionssóninfreqüentsl’estudidelseuimpactepronòstic
ésdifícil.
2.4.4 Biologiamolecular
Des del punt de vistamolecular, les LAL poden ser de línia B o T donat que
presenten el reordenament clonal del gen de les immunoglobulines (Ig) o del
TESIDOCTORAL
12
Figura2.Principalsalteracionscromosòmiquesestructurals.
receptor de cèl·lules T (TCR), respectivament. L’estudi de la reacció de la
cadenade la polimerasa amb la transcriptasa inversa (RT-PCR) ha permès la
identificació tant de la presència leucèmica clonal de Ig o TCR com de la
identificació de regions específiques de fusió de gens en reordenaments de
cromosomes (translocacions, delecions o inversions). Les alteracions
qualitatives són aquelles que generen gens de fusió amb una proteïna
quimèricailespodemtrobarexpressadesenlaTaula3perlaLALdelíniaBien
laTaula4perlaLALdelíniaT.
2.5 Altresexploracions
2.5.1 Punciólumbar:un2-3%depacientsambleucèmiaagudapresenteninfiltració
delSNCperestudidelLCRaldiagnòsticirequereixentractamentaaquestnivell.
Es realitza de forma sistemàtica en elmoment del diagnòstic i es va repetint
cada vegada que s’administra tractament intratecal com a profilaxis de la
leucèmiaenelSNC i semprequehihagisospitad’afectacióenqualsevolaltre
períodedelamalaltia.
TESIDOCTORAL
13
Taula3.AlteracionscitogenètiquesestructuralsmésfreqüentsperalaLAL-B8.
Alteració Gensimplicats Incidència Test
t(9;22)(q34;q11) BCR/ABL Adults30%
Nens3-5%
RT-PCR
t(12;21)(p13;q22) TEL/AML1 Adults<1%
Nens20-25%
RT-PCR
t(4;11)(q21;q23) KMT2A/AF4 Adults5%
Nens60%
RT-PCR
t(1;q23;p13) E2A/PBX1 5% RT-PCR
t(8;14)(q24;q32) c-MYC/IgH 1% FISH
t(17;19(q22;p13) E2A/HLF <1% RT-PCR
t(11;19) MLL/ENL <1% RT-PCR
MutacionsJAK JAK1/2/3 10% Seqüenciació
Taula4.AlteracionscitogenètiquesestructuralsmésfreqüentsperalaLAL-T8.
Alteració Gensimplicats Incidència Test
t(10;14)(q24;q11)
t(7;19)(q34;q24)
HOX11/TCRα/δ
HOX11/TCRβ
Adults31%
Nens7%
RT-PCR
t(5;14)(q35;q32) HOX11L2/TCRα/δ Adults13%
Nens20%
RT-PCR/FISH
t(1;14)(p32;q11) TAL1TCRα/δ 1-3% RT-PCR
MutacionsNOTCH NOTCH1 50% Seqüenciació
MutacionsJAK1 JAK1 18% Seqüenciació
2.5.2 Ecocardiograma o ventriculografia isotòpica (si procedeix per edat i/o
antecedents) per a determinar una bona funcionalitat contràctil del miocardi
(fracciód’ejecciódelventricleesquerre).
TESIDOCTORAL
14
3. CLASSIFICACIÓ
Les leucèmies agudes limfoblàstiques s’han anat classificant de forma diferent
paral·lelamentalaintroducciódenovestècniquesdiagnòstiques.Donbenconegudessón
la classificacióde la FABamb tres subtipus (LAL tipus1, 2 i 3) i que contempla aspectes
citològics;laclassificaciód’EGIL(grupEuropeuperalacaracteritzacióimmunològicadeles
leucèmies) que afegeix la citometria de flux a la caracterització dels 4 subtipus de
leucèmiesB(Pro-B,Bcomú,Pre-BiBmadura)idels4subtipusdeleucèmiesT(Pro-T,Pre-
T,TímicacorticaliTímicamadura).Laclassificacióvigent,del2008irevisadaal2016,lava
publicar la OMS on a més es tenen en compte les alteracions citogenètiques més
recurrents:t(9;22),t(v;11q23),t(12;21),t(5;14),t(1;19),hiperdiploideihipodiploideamés
de les NOS (not otherwise specified)12,13. La classificació per risc on es contempla la
citogenèticaésdegran rellevànciadonatquepermetajustar la intensitatdel tractament
perintentarreduirelfracàsalmateix.
3.1 ClassificaciódelaFAB
LaclassificacióFABvaserlaclassificaciódereferènciautilitzadadesdelasevacreació
al1976finsainicisdesegleXXI.DividialesLALen3grupssegonslasevamorfologiaa
sangperifèricaimolldel’ósrevisantlamidadelacèl·lulablàstica,laformadelsnuclis,
presènciainúmerodenuclèols,laquantitatdecitoplasma,vacuolitzaciódelmateixila
basofíliadesprésdelatinció.Clàssicamentesvanconsiderar3subgrups:L1,L2iL3.
3.1.1 VarietatL1
S’observamésfreqüentmentennenssentel85%delscasosdeLALalainfància
imenysd’un30%enadults.
3.1.2 VarietatL2
Éslavarietatmésfreqüentenadults(70%)iennensesfaprogressivamentmés
freqüentdels10anysenendavant.
TESIDOCTORAL
15
3.1.3 VarietatL3
També coneguda com varietat tipus Burkitt, és lamenys freqüent de les tres
varietats (<5%). En l’estudi medul·lar típicament la infiltració és massiva i
s’identifiquencèl·lulesenmitosi.
S’handescrit formesespecial icaracterístiquesmorfològiquestalcomlaLAL-B
enmiralldemà(handmirrorcellleukemia)enqueelcitoplasmapresentauna
prolongació que els hi dóna aquest aspecte però no té significat pronòstic; la
LAL-B hipergranular o la LAL-B ambmaduració que sí es relaciona amb pitjor
pronòstic.Tambés’haobservatrelacióentrel’observaciódemicromegacariòcits
ilapresènciadelcromosomaPhiladelphia.
3.2 ClassificaciósegonslaOMS
L’any 2008 la Organització Mundial de la Salut va publicar la classificació que avui
serveix per a la classificació de les LAL12, estratificar el risc i ajustar el tractament.
Recentments’harealitzatunarevisió13.
3.2.1 LAL-Bnoespecificada:descritaduranttoteltreball.
3.2.2 LAL-B amb alteracions citogenètiques recurrents: tot i que la recurrència
d’alteracions citogenètiques associades és alta i molt diversa tant de
translocacionsbalancejadescomd’alteracionsnumèriquescomqualsevolaltre
anomalia cromosòmica. La seleccióde les següents entitats genètiques coma
‘independents’s’hafetdonatquepresententretsclínics i fenotípicsdistintius,
que tenen impactepronòstic,quesónbiològicamentdiferents i, generalment,
sónmútuamentexcloïbles.
3.2.2.1 LAL-Bambt(9;22)(q34;q11.2);BCR/ABL1:mésfreqüentenadults(entre l’11el
29%delesLAL-Bsegonslessèriespodentarribaramésdel35%sieldiagnòstic
es faperbiologiamolecular9)queennens (2-4%) i la translocacióequilibrada
entre els cromosomes 9 i 22 origina el cromosoma Ph en pràcticament la
totalitat dels casos però en aproximadament un 3% s’identifiquen
translocacions variants on està implicat un tercer cromosoma9. Típicament
expressaCD10,CD19,CD34iTdT,marcadorsmieloidescomCD13oCD33,però
TESIDOCTORAL
16
CD177 rarament s’expressa. CD25 i CD66c es relacionen freqüentment amb
t(9;22). Per la fusió deBCR i ABL es genera unaproteïnaque tant pot ser de
190kdcomde210kd.Laisoformap190éslamésfreqüenttantennenscomen
adultstot iqueend’adultsespot identificarenalgunscasos la isoformap210
queés,alavegada, la isoformamésfreqüentenlaleucèmiamieloidecrònica.
L’estudidelcariotipidentificaalteracionscitogenètiquesafegidesalvoltantdel
70% dels casos amb sèries que descriuen entre el 45% i el 80%9 i la més
freqüentéslamonosomiadelcromosoma79,14-15.Elmalpronòsticqueaquesta
translocacióimplicaésbenconegut,delamateixamaneraquehoéselfetque
elsinhibidorsdelatirosin-cinasahanrevertitaquestmalpronòstic16-18.
3.2.2.2 LAL-B amb t(v;11q23); reordenaments KMT2A: aquesta translocació pot
aparèixer en fase fetal, el temps entre l’aparició del reordenament i de la
leucèmiaéscurt,peraixòésl’alteraciómésfreqüenteninfantsmenorsd’1any.
Ésmésraraennensdemésedatiapartirdel’edatadultalaincidènciacreixde
nouarribantaserdefinsun7%.Esrelacionaambrecomptedeleucòcitsmolt
elevats (>100x109/L) i més risc d’infiltració del SNC. En l’estudi citomètric
acostumaapresentarpositivitatperCD19iCD15inegativitatperaCD10iCD24
i típicament, però no exclusivament, expressa la condroitín sulfat proteoglucà
de laneuroglia2 (NG2).Genèticament l’11q23pot tenirdiferentsunionsen la
translocacióilamésfreqüentéselcromosoma4q21(AF4).Sovintesrelaciona
ambsobreexpressiódelgenFLT-3.Ésunaalteracióque implicamalpronòstic,
sobretotenpacientsdemenysde6mesos.
3.2.2.3 LAL-Bambt(12;21)(p13;q22);TEL/AML1 (ETV6/RUNX1):esconsiderauna lesió
en fases inicialsde la leucemogènesi iaquesta translocacióésnecessàriaperò
no suficient per desenvolupar la leucèmia. És més freqüent en nens,
representantenellsel25%delesLAL-B.Raramentésveuennadonsiamesura
que augmenta l’edat disminueix la seva incidència, demanera que és rar de
veureen l’edat adulta.Desdel puntde vistadel immunofenotip, presentaen
méscasoslapositivitatdeCD34isovintsónCD9,CD20iCD66cnegatives.Elseu
pronòsticésfavorable,ambcuracionssuperiorsal90%ennensilesrecaigudes,
siapareixen, sónmés tardanes.Noobstant, sielnenalbergaaltres factorsde
TESIDOCTORAL
17
malpronòsticeldesenllaçnoseràtanbo,peròsíqueseràmillorquesinomés
tinguéselsmateixosfactorsdemalpronòstic.
3.2.2.4 LAL-B amb hiperdiploïdies: el cariotip identifica >50 i <66 cromosomes,
típicamentsensealteracionsestructuralsassociades.Éslaméscomunaennens
(25%delscasos), raraen lactants iadolescents idisminueix la freqüènciaamb
l’edat,demaneraqueéspràcticamentinexistental’edatadulta.Al’estudiper
citometria de flux rarament expressen CD45 però són CD10, CD19 i CD34
positius. Per citogenètica s’identifica la presència de còpies extres dels
cromosomes,còpiesquenosónaleatòries,ilestrisomiesX,4,6,10,14,17,18o
21 representen el 70% dels casos19. S’ha descrit que més que el número de
còpiesextreselqueésmésimportantéselcromosomaconcretquepresentala
trisomia,sentdemillorpronòsticlestrisomiesdelscromosomes4,10i1720,21.
Témoltbonpronòsticipresentataxesdecuraciódemésdel90%,especialment
enaquellsnensenquelarestadeparàmetrestambéelshisónfavorables.
3.2.2.5 LAL-Bambhipodiploidies:enaquest casel cariotipdetecta<46cromosomes i
representa el 5% de les LAL tant d’adults com de nens i poden associar-se a
alteracions citogenètiques estructurals sense identificar-se capque tinguimés
tendènciaapresentar-se.Sienslimitemaaquellscasosamb<45cromosomesla
freqüènciabaixaa l’1%.Leshaploïdiesoquasi-haploïdies (23-29cromosomes)
apareixen pràcticament de forma exclusiva en nens. No presenten
característiques clíniques, morfològiques ni citomètriques específiques. El
pronòsticéspitjoriempitjoradeformadirectamentproporcionalalnúmerode
cromosomesquefalten.
3.2.2.6 LAL-Bambt(5;14)(q31;q32);IL3/IGH:moltrara,representamenysdel’1%deles
LAL i pot aparèixer tant en adults com en nens. Sovint es presenta amb
eosinofília sense blasts a sang perifèrica pel que la sospita de LAL no és tan
evident.Elseosinòfilssónreactiusinoformenpartdelclonleucèmic.Elsblasts
sónCD10 iCD19positius i trobar-ne,encaraquesiguinpocs,enpacientsamb
eosinofília ha de fer pensar en aquest subtipus de LAL. No sembla tenir un
pronòstic diferent que el general de les LAL però la baixa freqüència de
presentaciófaquenosiguifàcilestudiar-les.
TESIDOCTORAL
18
3.2.2.7 LAL-Bambt(1;19)(q23;p13.3);E2A/PBX1(TCF3/PBX1):relativamentfreqüenten
nens,representael6%delesLALenaquestgrupdelapoblació,mésrarament
apareix en adults. Per citometria de flux es pot sospitar aquesta alteracióper
expressió intensa de CD9 i negativitat de CD34 i sovint els blasts expressen
fenotip de cèl·lula pre-B amb positivitat de cadenes pesades. Els tractaments
intensiusactualshanaconseguitmillorar lasupervivènciadelsmalaltsafectats
peraquestaLAL.
Alarevisiórealitzadaal2016s’hanafegitdosentitatsnovesatenirencompte13:
3.2.2.8 LAL-Bambamplificacionsintracromosòmiquesdelcromosoma21.
3.2.2.9 LAL-B amb translocacions que afecten la tirosin-cinasa o els receptors de
citocines(LALBCR-ABL1-like).
També ha posat l’atenció sobre la relació entre les LAL amb hipodiploidia i les
mutacionsdeTP53.
3.2.3 LAL-T: representa el 15% de les LAL de la infància i 25% dels adults. Més
freqüentensexemasculí.Típicamentespresentadeformahiperleucocitòsicai
potpreservar la restadesèries.A l’exploració física iprovescomplementàries
sovint destaquen una gran massa mediastínica, adenopaties de mida gran i
hepato-esplenomegàlia per infiltració. A l'estudi de l'immunofenotip
generalmentsónTdTpositivesipodenexpressarCD1a,CD3iCD3c,CD5,CD7i
CD10ielsblastspodencoexpressarCD4iCD8.S’identifiquenreordenamentsde
RT-TCR i, en el 20% dels casos, d’IGH. Tot i que pot presentar diferents
alteracions citogenètiques cap es considera prou freqüent per esdevenir una
entitatdiferentcompassaalesLAL-B.Lesalteracionsmésfreqüentsafectenal
TCRalscromosomes14q11.2,7p35i7p14-15.Unmarcadorpronòsticimportant
és la persistència deMMR després del tractament d’inducció a la remissió22.
D’altra bada, algunes dades genètiques han demostrat associar-se a bon
pronòstic,comseriaelcasdelsreordenamentsNOTC1,sobretotennens.
3.2.4 LALA: acull aquelles leucèmies que nomostren una clara diferenciació a una
única líniacel·lular.Aixòpotserperquènopresentiantígensespecíficsdecap
línia (leucèmies agudes indiferenciades) o be perquè les cèl·lules blàstiques
TESIDOCTORAL
19
expressin antígens demés d’una línia cel·lular i no sigui possible assignar cap
líniacel·lularambproucertesaoexactitud(leucèmiesagudesdefenotipmixte).
Aquestúltimsubgrupenglobadostipusdeleucèmiesquesovintesconfonen:la
leucèmiabifenotípicailaleucèmiabilineal,sentlaprimeralaquepresentauna
únicapoblacióblàsticaqueexpressaantígensdedueslíniesdiferentsilasegona
laqueconténduespoblacionsblàstiquescadascunad’ellesdelíniadiferent.La
LALApotpresentaralteracionscitogenètiquesqueapareixenenLAMiLALperò
la OMS només contempla la t(9;22) i la t(v;11q23) com a prou importants i
freqüentsperaesdevenirunsubgrupambentitatenelgrupdeLALA.
Taula5.AlteracionscitogenètiquesmésfreqüentseninfantsiadultsambLAL:estudidela
freqüènciaielpronòstic23.
Alteració
cromosòmica
Infants Adults
Freqüència Pronòstic Freqüència Pronòstic
Hiperdiploidiaalta 23-30% Favorable 7-8% Favorable/intermig
Hipodiploidia 65 Intermigsi45
cromosomes
Adverssi<45
cromosomes
7-8% Advers
Quasihaploide 0,4-0,7% Advers Rar Nodeterminat
t(12;21)(p13;q22) /
ETV6-RUNX1
22-26% Favorable 0-4% Nodeterminat
t(9;22)(q34;q11.2) 1-3% Advers 11-29% Advers
t(4;11)(q21;q23) /
KMT2A-AF4
Fins55% Advers 4-9% Advers
T(1;19)(q23;p13.3) /
PBX1-TCF3(E2A)
1-6% Favorable 1-3% Favorable
t(10;14)(q24;q11) /
TCRA/TCRD-TLX1
(HOX11)
Rar Noestudiat <3% Favorable/intermig
del(6q) 6-9% Senserellevància 3-7% Intermig
Alteracions9p 7-11% Advers 5-15% Favorable
Alteracions12p 3-9% Senserellevància 5% Favorable
Cariotipnormal 31-42% Favorable(relatiu) 15-34% Favorable/intermig
TESIDOCTORAL
20
3.3 Classificacióperrisccitogenètic
L’estandardització de l’estudi cromosòmic i genètic ha permès la identificació
d’alteracions recurrents i la classificació de les leucèmies en funció d’aquestes
alteracions.El‘ThirdInternationalWorkshoponChromosomesinLeukemia’24vaserel
primerestudiquedonaraconèixerl’impactepronòsticindependentdedeterminades
alteracionscitogenètiquesenlaLALdel’adultcomsónlat(9;22),lat(4;11)ilat(8;14)a
mésdelahiperdiploidiade>50cromosomes.Enaquestestudiesvademostrarqueles
alteracionsnumèriquesmésfreqüentsenformadetrisomiaerenles+21,+4,+6,+10,
+13i+14ienformademonosomiaeren-7,-9i-20.Igualment,desdelpuntdevista
estructurallesalteracionsmésprevalentsdescriteserent(9;22),t(4;11),t(8;14),14q+i
6q-.Posteriorments’hapogutdeterminarambmésprecisiólaincidència,l’impacteen
el pronòstic (Taula 5 i Figura 3 A i B)23,25 i les diferents associacions d’aquestes
alteracionsentreellesmateixes(Figura3C)25-28.
Figura3.A.DistribuciódelesalteracionscromosòmiquesrecurrentsenlaLAL-B29.B.Distribucióde
lesalteracionscromosòmiquesrecurrentsenlaLAL-BPhnegativa25.C.Co-expressiódeles
alteracionscitogenètiquesrecurrents25.
A
TESIDOCTORAL
21
B C
Abn:alteracions.CxCariotipcomplexe,HeHhighhyperdiploidy,Ho.-Trlowhipodiploidy/near-triploidy,Tt:tetraploidy.
Al2007MoormanAVetalvandescriureelcariotipcomplex(CC)dinsdelesLAL iva
analitzar en una població prou àmplia la incidència de les diferents alteracions
citogenètiques recurrents i els seu impacte en la supervivència global (SG) i la
supervivència lliuredeprogressió.A laFigura4espodenidentificar lescorbesdeSG
de lesdiferentsalteracions,podent-se separaren tresgrups:Hiperdiploidia idel(9p)
com amillor pronòstic, cariotip complex, t(4;11), t(9;22), hipodiploidia baixa / quasi
triploïdiait(8;14)comapitjorpronòsticiungrupdemiscel·làniaons’inclouelcariotip
normalambunimpactepronòsticintermig26.
Figura4.SupervivènciaglobalenfunciódelsubgrupcitogenèticenpacientsambLAL26.
TESIDOCTORAL
22
Taula6.DefiniciódelsgrupderiscgenèticperaLAL-Bpediàtrica30.
Alteracions Bonpronòstic Pronòstic
intermig
Pronòsticdesfavorable
Citogenètica - ETV6-RUNX1/
t(12;21)(p13;q32)
- Hiperdiploidiaalta
- Nodescritsals
altresgrups
- t(9;22)(q34;q11)/BCR-
ABL1
- MLL/t(v;11q23)
- Quasihaplodia(<30
cromosomes)
- Hipodiploidiabaixa
- Quasitriploidia
- Amplificacions
intracromosòmiquesdel
cromosoma21(iAMP21)
- t(17;19)(q23;q13)/TCF-
HFL
Molecular - Delecionsaïlladesde
ETV6,PAX5oBTG1
- Delecionsd’ETV6amb
delecionsaïlladesi
úniquesdeBTG1,PAX5
oCDKN2A/B
- Nodescritsals
altresgrups
- QualsevoldeleciódeIKZF1,
PAR1,EBF1oRB1
EnelcasdelaLALinfantilal2014esvandescriure3grupssegonsl’expressiógenèticai
les alteracions citogenètiques: bon pronòstic, pronòstic intermig i pronòstic
desfavorable descrits a la taula 630. En aquest cas les alteracions citogenètiques
identificades per l’estudi convencional del cariotip i per FISH s’uneixen amb l’estudi
genètic de la presència d’alteracions mitjançant la seqüenciació de mutacions ja
conegudes implicades en la diferenciació limfoide. Aquest factor pronòstic és tan
importantquetéimpactetanenlasupervivèncialliured’event(SLE),comenelriscde
recaiguda i en la SG, només igualable (però ambmenys potència estadística) per la
MMR30. Igualment afecta en el pronòstic dels pacients en recaiguda/recidiva. A la
figura5esveulasevainfluènciaenlasupervivènciaglobaloptimitzantlaclassificació
clínicadel risca larecaiguda(queconté l’estudide l’immunofenotip, laduradade la
TESIDOCTORAL
23
primeraRCilalocalitzaciódelarecaigudaperadeterminarelpronòstic)31.Ambaixò
s’hademostratquelapresènciad’alteracionscitogenètiquesd’altriscconfereixunaSG
iunasupervivèncialliuredeprogressiósimilarenpacientsderiscestàndardoaltrisc
segonslaclassificacióclínicaactual.
Figura5.SupervivèncialliuredeprogressióisupervivènciaglobalenpacientsambLAL-Ben
recaigudaestratificatspergrupsderiscclínicicitogenètic31.
El cariotip al diagnòstic ha esdevingut un dels factors pronòstic més importants27
conjuntamentambelresultatdelaMMRenelmomentd’assolirlaRC,sentenalguns
casostantrellevantelcariotipaldiagnòsticqueespotsuperposaralbonpronòsticde
la MMR negativa (Figura 6)32. L’anàlisi inicial del cariotip complet amb l’estudi
convencionaliFISHpermetestratificarperriscalspaciententoteslesetapesdelavida
idelamalaltiaimarcarelpronòsticdelamalaltia.
TESIDOCTORAL
25
4. PRONÒSTIC
El pronòstic de la LAL varia de forma significativa segons les característiques del
pacientidelapròpiaLALenelmomentdeldiagnòstic.Actualment,elsavençosenel
tractamenthan aconseguit que s’assoleixi curació en el 85%de casos ennens, però
quedant-se en una taxa de curació del 45% en adults33. Clàssicament es tenien en
compte l’edat,el sexe, l’exploració física i l’hemograma inicial,peròamesuraque la
coneixement ha avançat, s’han anat incloent altres factors com l’immunofenotip,
l’estudicitogenètici,mésrecentment,l’estudimolecular.Larellevànciaenl’estudidels
factorspronòsticsrecauenlacapacitatdepoderajustarlaintensitatdeltractamenta
l’agressivitat de la leucèmia de cada malalt. A la Taula 7 figuren els factors que
desenvoluparemacontinuació8.Calsenyalarquealgunsd’aquestsfactorshanperdut
el seu significat pronòstic conforme han millorat els resultats del tractament i que
darrerament s’ha considerat que el recompte de leucòcits i la citogenètica són el
factors pronòstics inicials de risc més importants, afegint-se la determinació de la
MMR en el decurs del tractament33. En la LAL infantil s’han identificat 3 grups: risc
estàndard(40%delscasosambsupervivènciasuperioral90%),risc intermig(40-45%
delscasosambsupervivènciadel70-80%)iriscalt(10-15%,ambsupervivènciadel50-
60%).Enadultshihadosgrups:riscestàndard(30%delscasosiambunasupervivència
del 60-70%) i risc alt (que representa el 70% dels casos amb una supervivència que
escassamentsuperael40%).
4.1 Edatisexe
El sexemasculí confereixpitjorpronòstic, encaraqueaixòestàendiscussióenel
momentactual.Delamateixamaneral’edattambéinflueixenelpronòstic.Elmillor
pronòstic el presentenels nensde1 a 9 anys i amesuraque augmenta l’edat el
pronòsticempitjora.Aadultsmajorsde55anys se’lshi confereixpitjorpronòstic
ambunamedianadesupervivènciade0,2a3anys;mentrequeelsmenorsde25
anys presenten molt millor pronòstic de forma independent a altres factors. Els
infantsmenorsd’1anystambépresentenmoltmalaevolució.
TESIDOCTORAL
26
Taula7.Factorspronòsticsenelmomentdeldiagnòsticd’unaleucèmiaagudalimfoblàstica.
Factor Favorable Intermig Desfavorable
Edat Nensde1-9anys
Adultsde<30anys
Nens<1i>10anys
Adults>35anys
Sexe Femení
Síndromelimfomatosa - +
InfiltraciódelSNC - +
Recomptedeleucòcits <30x109/L ≥30x109/L(LAL-B)
≥100x109/L(LAL-T)
Immunofenotip Pre-Bcomú Pro-B,T
Citogenètica del(9p)
del(12p)
t(12;21)
hiperdiploidia
tetraploïdia
t(10;14)
alteracionsdl’11q
del(13q)/-13
cariotipnormal
t(9;22)/BCR-ABL
t/4;11)/MLL
del(7p)/-7
t(1;19)
alteracionsal14q23
hipodiploidia
cariotipcomplex
Tempsalaresposta
-BlastsaMOaldia14
-RCCafid’inducció
<5%
Sí
>25%
No
Malaltiamínimaresidual Descensràpid Descenslent
SNC:sistemanervióscentral.del:deleció.MO:medul·laòssia.RCC:remissiócitològicacompleta.
4.2 Síndromelimfomatosa
Lapresènciad’unamassamediastínica,organomegàliesabdominalsi/oadenopaties
perifèriques confereix pitjor pronòstic per la presència de més massa tumoral,
encaraqueal’actualitatesconsideraquetéunvalorpronòsticmoltmarginal.
4.3 Infiltraciódelsistemanervióscentral.
La infiltració del SNC apareix en un 5-10%34 de casos al diagnòstic, més
freqüentmentalesLALdefenotipBmadurialesLAL-T.Peraalgungrup,aquests
pacients tenenpitjorpronòstic35.EnabsènciadeprofilaxisdelSNC, laLALrecaua
aquest nivell aproximadament en un 30% del casos de pacient adults34. La
radioteràpia cranial o cranio-espinal (ja en desús) i la quimioteràpia intratecal
TESIDOCTORAL
27
associada a l’administració de quimioteràpia sistèmica que travessa la barrera
hemato-encefàlicasónmètodesefectiusperprevenirlarecaigudaalSNC34.
4.4 Recomptedeleucòcits
Pràcticamenttotselsestudishandemostratquelapresènciadeleucocitosi,ambla
conseqüent presència demés cèl·lules blàstiques a lamedul·la òssia (MO) i a SP
presentapitjorpronòsticindependentd’altresfactorsperpresènciademésmassa
tumoral.Elvalordetallperdefinirladiferènciaentrealtrisc(desfavorable)obaix
risc(favorable)s’haestablertrecentmenten30x109/LleucòcitsaSPenLALdesèrie
Bide100x109/LenLALdesèrieT,encaraquerecentmentesconsideraqueaquests
nivellsdetalltenenunvalorpronòsticrelatiu.
4.5 Immunofenotip/Citometriadeflux
LíniaB:representael80%delesLALenl’adult.LaLALPro-Besrelacionaambmal
pronòsticadiferènciadelaBcomúi laBmaduraperpresentarmésincidènciade
recaigudes.En totcas,aquestesúltimespresentenmésheterogeneïtatpronòstica
enfunciódel’existènciadelesionsgenètiquesimolecularsaddicionals(cromosoma
Philadelphia,IKZF1,CDKN2A/B,leucocitosi,KMT2A,entred’altres...).Esdisposade
poca informació pronòstica de la LAL Pre-B, però també presenta mal pronòstic
quans’associal’expressiódeKMT2A36.LaLAL-Bmadurahaperdutelmalpronòstic
quepresentavaanysenreregràciesalaintroducciódelaimmunoquimioteràpia.
Línia T: representa el 20% restant de LAL. Clàssicament s’havia considerat que el
pronòsticerapitjorqueeldelesLALdeprecursorsB,cosaquenos’haconfirmaten
estudisrecents37.Encaraqueelpronòsticéspitjorpersimateixenrelacióalalínia
B, la intensificaciódeltractamenten lesLAL-Thafetdesaparèixerelseusignificat
pronòstic37. De tota manera, els subtipus pro-T, pre-T i tímic madur tenen
significativament pitjor pronòstic en comparació amb el subtipus tímic cortical
inclúsenelscasosenqueexpressaCD56.Unsubtipusespecial,derecentdefinició,
ésLALearlypre-T,queescaracteritzapertenirunfenotipmoltimmadur,properal
delastemcell,iunpronòsticclaramentdesfavorable38.
TESIDOCTORAL
28
Marcadorsmieloides: sovint, tant les LAL de sèrie B com T presentenmarcadors
mieloides (per exemple CD13, CD33, CD117) en l’estudi immunofenotípic. Encara
queclàssicament l’expressiód’aquestsmarcadorsconferiapitjorpronòsticaixòno
s’hademostratenelsestudismésrecents.
4.6 Citogenètica
Ésbenreconegutqueelcariotipésunfactorpronòsticextremadamentimportant.
Hihaalteracionsquedeformaclaraaportenunsignificatiumalpronòsticentotes
lessèriespresentades,peròn’hihad’altresque,perbaixafreqüènciai/oassociació
ambaltresfactors,presentenresultatsdiscordantsendiferentsestudis.
AquestapartdelpronòsticdelaLAL,elbasatenlacitogenèticajahaestatdescrita
enaquestaTesiDoctoral(apartat3.3).
4.7 Tempsenassolirrespostaiestudidelamalaltiaresidual.
És el principal factor determinant pel pronòstic39. Els pacients que assoleixen la
remissió completa (RC) a les 4-5 setmanes d’iniciar el tractament d’inducció o
s’objectivaladesapariciódeblastsaMOeneldia14detractament,tenenunmillor
pronòstic.Mésrecentment,enl’estudidelarespostaprecoçiintensas’haintroduït
l’estudidela‘malaltiaresidual’quepermetferunseguimenttemporaliquantitatiu
de lamassa tumoral (no detectable per estudi almicroscopi òptic)mitjançant la
citometriadefluxol’estudimolecular,havent-seerigitcomelfactorpronòsticmés
importantipotentenlagranmajoriad’estudis40.Noobstant,diferentsestudishan
proposatdesigualsnivells de tall de cara a considerar lamalaltiamínima residual
(MMR) negativa41, si bé a l’actualitat hi ha consens en definir una remissió
molecularquanelnivelldeMMRésinferiora10-4.ElconceptedeMMRhagenerat
la necessitat d’introduir nous conceptes tals com la RC molecular, la progressió
molecularilarecaigudamoleculardesenvolupatsenelpunt5.2delapresenttesi.
L’estudi de laMMR tant es pot fer per SP comperMO, tot i que lamostramés
desitjableésladeMOperfalsosnegatiusanivellperifèric42,sobretotencasosde
LAL-B.En infants,elspacientsambMMRpositivadesprésde la inducciótenenun
riscderecaigudamoltelevat,superioral70%,alcontraridelsquepresentenMRD
negativa sent el risc menor al 10%43,44. En adults, la tendència pronòstica és la
TESIDOCTORAL
29
mateixaqueenselsinfantsperòmenysoptimista.AquellspacientsambMMR<10-4
a dia 11 pràcticament no recauen, però només representen el 10% de tots els
malaltsi,encanvi,elsmalaltsambMMRpositivarecauenanivellcitològicdeforma
ràpida, igual que els que presenten MMR <10-4 inicial però la positivitzen
posteriorment.Larecidivaapareixràpidament,entre1i4mesosdemedianadesde
lapositivitzaciódelaMMR45,46.Noobstantésclarl’impactequetéenelpronòstic
assolir una MMR negativa tant per a la supervivència global com per a la
supervivèncialliuredeprogressió,siguideterminadaalmomentd’assolirlaRCoals
3 o 6 mesos d’haver-la assolit47. Així doncs la MMR és una tècnica que permet
estratificar per risc en funció de la resposta assolida amb punt de tall a 10-4, de
ràpidaccésiresultats,reproduïbleiquepermetprendredecisionsavançant-nosa
larecaigudacel·lularpertaldemillorarlasupervivènciadelsmalalts.
TESIDOCTORAL
30
5. TRACTAMENT
El tractament de la LAL en l’adult s’ha optimitzat de forma significativa en els
darrersanysamb la introducciódels inhibidorsde tirosin-cinasa (ITK)enelscasos
deLAL-Phpositiva i,mésrecentment,amb la incursióde la immunoteràpiaen les
teràpiesderescat.
L’objectiudeltractamentésassolirlacuració,pelquecalfer3fases:induccióala
remissió,intensificacióoconsolidacióitractamentdemanteniment.S’associaaells
laprofilaxisdelSNC.Laduradadeltractamentactualmentésd’aproximadament50
mesos, tret de les LAL B madures (LAL Burkitt), en les que els protocols de
tractament són diferents. Actualment s’està estudiant la possibilitat de reduir la
duradadel tractamentenaquellsmalaltsde riscestàndard iquepresentenMMR
persistentmentnegativa.
5.1 Esquema
5.1.1 Induccióalaremissió:
Esbasaentractamentquimioteràpicde4-5setmanesambl’objectiud’assolirla
remissió completa i consta del tractament amb glucocorticoids, vincristina,
asparaginasa i daunorubicina o qualsevol altre antraciclina48. Amb aquest
esquemas’assoleixlaremissiócompletaenmésdel95%delsnensientreel85i
el95%delsadultsilamortalitatenaquestafase(generalmentperinfeccions)és
del1%ennensimenordel10%enadults,iéssimilaralataxaderesistènciaal
tractament.
En cas de pacients amb LAL d’alt risc es considera, en alguns protocols, una
segonainduccióambciclofosfamida,metotrexat,citarabinaoetopòsid.
5.1.2 Consolidacióointensificació
Sis’assoleixrespostacompletadesprésdelainducciós’iniciaimmediatamentla
consolidació per a reduir la malaltia residual i el risc de recidiva. El tipus de
tractament,laintensitatiladuradadepenentdelrisc:
- Baixrisciriscintermig:esdonen3o4ciclesdemetotrexatadosisaltes(2-
5g/m2)oqualsevolaltreantimetabòlitambcitarabinaadosisintermitges(1
g/m2osuperiors)juntamentambasparaginasa.
TESIDOCTORAL
31
- Alt risc: es donen entre 3 i 6 cicles d’intensificació amb metotrexat i
citarabinaadosisaltesassociatsacitostàticspresentsalainducció.
Posteriorment, en funció de la presència de MMR (>0,01%) es segueix el
tractament amb un trasplantament al·logènic o amb quimioteràpia de
manteniment.
5.1.3 Manteniment
Durant 18 – 24 mesos, segons el protocol, el pacient pren diàriament
mercaptopurina i s’administrametotrexat setmanalment. En alguns protocols
s’administrenciclesdereinduccióambprednisonaivincristina,associadesono
amb asparaginasa. En aquest període la adherència al tractament és molt
importantperevitarlarecidivadelamalaltia.
5.1.4 Profilaxis del SNC: durant la inducció s’administra tractament intratecal amb
metotrexat sovint associat a citarabina i hidrocortisona o dexametasona.
Aquestaprofilaxisesrealitzaenlesrestantsfasesdeltractament,finsauntotal
de 16-18 administracions, segons els diferents protocols. La radioteràpia
holocranialhacaigutendesús.
5.1.5 Trasplantament al·logènic de progenitors hematopoètics: indicat en pacients
quenoassoleixen la respostacompleta (RC)o laMMRresultapositivaamb la
quimioteràpia convencionald’induccióoquepresenten recidivade lamalaltia
uncopassolidalaRC.EncasosdepacientsambLALdemalpronòstic(presència
dereordenamentBCR-ABL1oKMT2A/AF4,perexemple) ienelspacientsamb
mala resposta molecular en general, el trasplantament està indicat un cop
assolidalaRC.Lafontdelsprogenitorspreferibleéslad’unfamiliarHLA-idèntic
totiquealasevafalta,elsresultatsactualsambdonantsfamiliarshaploidèntics
idonantsnoemparentatssónpràcticamentiguals.
L’acondicionamenthadesermieloablatiuenprimeraopcióperòenmalaltsno
candidatsespot ferunacondicionamentd’intensitat reduïda.Els resultatsdel
trasplantamentdeprogenitorshematopoètics(TPH)difereixensiesrealitzaen
primeraRCoenlessegüents,sentpitjorcomméstardesfaci.
TESIDOCTORAL
32
5.2 Criterisderesposta49:
• Remissió completa: absència de signes i símptomes de malaltia amb
normalització del recompte cel·lular a sang perifèrica amb >100x109/L
plaquetes i>1x109/Lneutròfils i l’estudimedul·larambunrecomptedeblasts
igualomenordel5%.
• Remissió completa amb recuperació hematològica incompleta: absència de
signesisímptomesdemalaltiaperòambrecuperacióincompletadelrecompte
cel·lular a sang perifèrica amb <100x109/L plaquetes o <1x109/L neutròfils i
l’estudimedul·larpresentaunrecomptedeblastsigualomenordel5%.
• Remissió completa amb recuperació hematològica parcial: quan s’assoleix un
recompte de blasts igual omenor al 5% a l’estudimedul·lar, sense assolir la
normalització dels recomptes cel·lulars a sang perifèrica però amb >50x109/L
plaquetesi>0,5x109/Lneutròfils.
• Molldel’ósaplàsicohiploplàsicsenseblasts:presentaunrecomptedeblasts
igual omenor al 5% a l’estudimedul·lar però els recomptes cel·lulars a sang
perifèricasón<50x109/Lplaquetesi/o<0,5x109/Lneutròfils.
• Respostaparcial:entre6i25%deblastsamollperòalmenysunareducciódel
seunombredel50%enrelacióalrecompteprevial’inicitractament.
• Malaltia enprogressió: implicaunaugmentdel recomptedeblasts aMOdel
25%omésounincrementabsolutdemésde5x109/LdeblastsaSP.
• Malaltiaestable:nocompleixcriterisderemissiócompleta,remissiócompleta
ambrecuperacióhematològicaincompleta,remissiócompletaambrecuperació
hematològicaparcial,molldel’ósaplàsticohiploplàsticsenseblastsnimalaltia
enprogressió.
• Recaigudahematològica:aparicióde>5%deblastsaMOoapariciódeblastsa
SP després d’haver documentat una remissió completa o una resposta
completaounaremissiócompletaambrecuperacióhematològicaincompleta.
• Recaigudaextrahematològica:detecciódeblastsenqualsevollocalitzacióamb
<5%deblastsaMO.
• Resposta completamolecular,malaltiamínima residual negativa:MMR <10-4
mesuratperPCRocitometriadeflux.
TESIDOCTORAL
33
• Malaltiamínimaresidualnodetectable:estudiperPCRocitometriadefluxde
laMMRsenseidentificaciódelamateixa.
• Recaiguda molecular: reaparició de malaltia mínima detectable >10-4 però
sensecriterisderecaigudahematològicaperestudimorfològicaSPiMO.
• Progressió molecular: augment dels nivells de MMR en comparació al basal
igualosuperioraunlogaritmesensecriterisderecaigudamolecular.
Tambées descriu lamalaltia primàriament refractària comaquella en queno
s’assoleix remissió completa després de rebre un tractament estàndard
d’inducció.
5.3 Resultats:
En nen amb LAL les taxes de supervivència estan al voltant del 90% i els recents
resultatsdelsestudisperapacientsadolescentsiadultsjoves(consideratsdels15
als39anys)ambLAL tractatsambesquemes inspiratsenelsprotocolspediàtrics,
assoleixentaxesdeSLEiSGdel70%i78%,respectivament50.Enelgrupdepoblació
d’adultsmésgrans,lestaxesdesupervivènciaessituenalvoltantdel40%
Noobstant,aquestbeneficisnos’hanreflectitenelgrupdepoblaciód’adultsgrans
ivellsambestatgeneralconservat,conegutscom‘fit’(consideratspersobredel55
anys). En aquest grup heterogeni de pacients s’ha confirmat que el tractament
orientat i el bon control dels efectes adversos optimitzen el pronòstic51, assolint
taxesderemissiócompletaalvoltantdel70%,peròsupervivènciesdel10-20%.
5.4 TractamentdelaLALambcromosomaPhiladelphia(LAL-Ph+)
Des de la introducció dels inhibidors de la tirosin-cinasa (inicialment imatinib,
posteriorment la segona generació (dasatinib), i finalment el ponatinib per a
resistents per la mutació T315I) associada a la quimioteràpia convencional, el
pronòstic dels pacients amb LAL amb positivitat del cromosoma Filadèlfia ha
milloratespectacularment,assolint taxesdeRCquesuperenel95% ien lameitat
dels casos sónRCmolecularsambSLEdel40-60% idel80%ennens.Enelsnens
generalment no es realitza consolidació posterior amb TPH, el qual sí és
recomanableenadults.EnadultsnocandidatsaTPHperedatocomorbiditats, la
TESIDOCTORAL
34
taxa de recidiva de lamalaltia és elevada. En pacients que progressen durant el
tractament o posteriorment a imatinib o dasatinib, es requereix un estudi
mutacionalperadetectarmutacions,especialmentlaT315I,alaqualsónresistents
els 2 fàrmacs però que respon a ponatinb en un 40% del casos. La LAL-Ph+ que
recauoésresistentrequereixconsolidacióposteriorambTPHal·logènic,siassoleix
resposta.
5.5 TractamentdelaLALambreordenamentsKMT2A
Estractad’unsubgrupdemalpronòstic,queapareixmésfreqüentmenteninfants,
enadultsrepresentael5-11%delesLAL,enfunciósis’exclouenlesLAL-Ph+enla
població52,53. Es tracta amb quimioteràpia i consolidació posterior amb TPH
al·logènic enprimeraRCamb taxade SLEdel 40-60%. S’associen amal pronòstic
tenirunaedatinferiorade6mesosimésde300x109leucòcits/L.
5.6 Riscderecaiguda
Aproximadamentun10%delsnens iun30%delsadultsrecauendurantelprimer
any després d’haver finalitzat el tractament. És el període que presenta més
incidènciaderecaigudaiposteriormentminvadeformaprogressivasentmoltbaixa
després de 5 anys d’assolir la resposta completa (3 anys de la finalització del
tractament). La recidiva habitualment es presenta a nivell medul·lar i sang
perifèrica,raramentafecteaïlladamentSNCialtresòrganscomelstesticles.
5.7 Tractamentdelesrecidives
La recaiguda és sempre greu però ho és de manera més dramàtica si és sota
tractament o en els primers 6-12 mesos després de l’aturada del tractament
(recaiguda precoç). S’ha demostrat que les recaigudes apareixen per expansió de
clones ja presents en els diagnòstic i que el tractament les ha seleccionat. Per al
tractament de la recidives s’utilitzen pautes amb citarabina a altes dosis en
combinació amb mitoxantrona i fluradabina, per exemple. En cas de recidives
tardanes s’acostuma a repetir l’esquema inicial de la LAL. En cas de recaiguda
extramedul·larelsmalaltshanderebre,amésdeltractamentsistèmic,tractament
local com la quimioteràpia intratecal en casos de recaiguda a nivell del SNC o
TESIDOCTORAL
35
radioteràpia testicular per a la recaiguda en aquest nivell. La millor opció de
tractamentperalspacientsensegonaRCéselTPHal·logènic.
Lataxaderemissionscompletesesdel60-80%eninfantsidel40%enadults,però
la supervivència perllongada disminueix a 40-50% en infants i menor al 20% en
adults.Peraquestmotiusovints’inclouaaquesttipusdepacientsenassaigsclínics
per a provar fàrmacs amb nous mecanismes d’acció i noves dianes. Actualment
s’hanaprovatfàrmacsnousenelseumecanismed’accióperapacientsambLALen
recidiva com són la vincristina liposòmica, la clofarabina, la nelarabina i el
blinatumomab. És amb el blinatumomab i altres anticossosmonoclonals amb els
ques’estanobtenintelsresultatsmésoptimistes
5.7.1 Immunoteràpia: es basa en la unió d’una immunoglobulina, quimèrica o
humanitzada, generalment de classe G (IgG) que s’uneix específicament a un
antigenlocalitzatalacèl·luladiana,enaquestcas,alblast.Enalgunscasosvan
unitsaunagentcitotòxic(anticossosmonoclonalsimmunoconjugats),enaltres
sonbiespecífics(implicantunlimfòcitT),ambintenciód’optimitzarelsresultats
deltractament.
5.7.1.1 Inotuzumab: és un anticòs monoclonal recombinant que resulta de la unió
covalent de una IgG4 humanitzada i un derivat semisintètic de la
caliqueamicina. Lacaliqueamicinaésunproductenatural citotòxicproduïtper
fermentació microbiana que és significativament més potent que els agents
citotòxics convencionals, i s'uneix al solcmenorde l'ADN, tot causant lamort
cel·lular mitjançant el trencament de la doble cadena d'ADN. L’inotuzumab
reconeixespecíficament l’antigenCD22ques’expressaen lamembranade las
majoriadelslimfòcitsBsansimalignes,enelcasdelaLALestrobapresenten
un 90% dels casos54. No s’expressa en les cèl·lules mare de cap estirp. El
tractament dirigit de la caliqueamicina unida a l’inotuzumab permet ser
alliberada preferentment a les cèl·lules tumorals mitjançant l’associació al
marcador CD22. Aquest alliberament selectiu després de la unió de
l’inotuzumabalblastminimitzal'exposiciódelacaliqueamicinaalsteixitsqueno
expressenelCD22.Amés,CD22ésunadianaidealdonadalasevaimplicacióen
eltrànsitintracel·lular.Enl’estudifase3perapacientsambLAL-Benrecaiguda
TESIDOCTORAL
36
/recidivaesvanobservarmillortaxesdeRCenpacientsquerebieninotuzumab
vs. aquells que van rebre la millor teràpia de rescat que considerava l’equip
mèdic. També van presentar millor supervivència lliure de progressió i
supervivènciaglobal. La respostava sermenys freqüentenpacientsambLAL-
Ph+oamblat(4;11)55.Comaefectessecundarisreportatsenaquestestudiien
els previs cal destacar la citopènies i la síndrome d’obstrucció sinusoïdal
hepàtica.L’inotuzumabs’haerigitcomunateràpiapontperelTPHal·logènicde
rescatenelpacientjoveambunaLALquerecauoésresistentaltractamentde
primeralínia.
Figura7.Mecanismed’acciódel’inotuzumab56.
5.7.1.2 Blinatumomab:ésunanticòsmonoclonalbiespecíficques’uneixadosdominis
diferents:CD3 iCD19,quepermet launiód’un limfòcitT (queexpressaCD3) i
un limfòcit B (que expressa CD19)57,58. Més d’un 90% dels casos de LAL-B
expressenCD19enmésd’un20%delsseusblats(freqüènciamínimanecessària
per a que l’anticòs sigui efectiu)59. Blinatumomab ha demostrat efectivitat en
pacients amb LAL en recaiguda o refractaris, en pacients amb LAL ambMMR
positiva i en malalts amb LAL Ph+ resistents i en recaiguda60. S’han descrit
efectesadversosrellevantssobretotanivelldeSNCperunmecanismenoben
TESIDOCTORAL
37
conegut. La clínica inclou encefalopatia, afàsia, tremolor i desorientació de
caràcterreversibleenmoltscasos,peròquecomportenunaaturadaprematura
del tractament end’altres. En casos de clínica neurològica rellevant (grau3o
superior)calaturarlainfusiódeblinatumomabiiniciarglucocorticoidesi,encas
de resolució del quadre, es pot reiniciar la perfusió de blinatumonab a dosis
ajustades.Ésper totaixòqueelblinatumomabestàcontraindicatenpacients
ambantecedentsd’algunaalteracióneurològicarellevantoinfiltracióleucèmia
a nivell de SNC. Paral·lelament s’ha descrit la síndrome d’alliberació de
citoquinesquesovintocorredurantlaprimerainfusióilasimptomatologiapot
anardesdeunquadrepseudo-gripalfinsaunedemapulmonar,coagulopatiai
una fallada multiorgànica. El risc de patir una síndrome d’alliberació de
citoquines és directament proporcional a la massa tumoral determinada per
presentarmésde15x109/LdeblastsaSPoquerepresentinmésdel50%dela
cel·lularitat i es pot prevenir amb tractament citorreductor previ amb
glucocorticoidesassociatsonoaciclofosfamida.
Figura8.Mecanismed’acciódelblinatumomab58.
TESIDOCTORAL
38
5.7.1.3 CAR-Tcells:siglesquederivendeChimericAntigenReceptorTcells(limfòcitsT
ambreceptorsquimèrics).Ésunaeinamoltnovedosa,encaraenassaig,peral
tractament del càncer. Es basa en la modificació genètica de limfòcits T del
pacientdemaneraqueapareguinfragmentsd’anticossosenlasuperfíciedela
cèl·lula dirigits contra determinats antígens61. És una tècnica complexa que
requereixtemps:s’had’extreureelsleucòcitstotalsdelpacient,seleccionarels
limfòcitsTimodificar-losperaquereconeguinl’antigenespecíficdelacèl·lula
tumoralifinalmentinfondre’lsalpacient62.S’estanestudiantendiferentstipus
de càncers tant sòlids com hematològics, però els millors resultats s’estan
obtenintambelsCD19CARTcellsperaprocessoslimfoidescomelslimfomes
no hodgkinians, la leucèmia limfàtica crònica o la LAL, donat que CD19
s’expressaenpràcticament totes leshemopatiesmalignesdecèl·lulesBsense
expressar-se en cèl·lules mare. Els tractament actuals es basen en CAR T de
segona generació si bé s’han desenvolupat CAR T de tercera i quarta
generació63. Els efectes adversos més destacables dels CAR T CD19 són la
síndrome d’alliberació de citoquines amb mateixa clínica i prevenció que
l’explicat prèviament amb el blinatumomab (punt 5.7.1.2), però molt més
freqüent i intens; la neurotoxicitat, en alguns casos mortal, i la
agammaglobulinèmia per lisi dels limfòcits B normals i que requereix
administracióperiòdicad’immunoglobulines63.
5.8 Efectesadversos
Totiqueméscontrolablesimanejables,lescitopèniesilesinfeccionssecundàriesa
lescitopèniessónmoltincidentsduranteltractament,sobretotalainducció,dela
mateixamaneraquehosónlesnàuseesielsvòmits.Ésperaixòques’hatreballat
en la optimització de la tolerància al tractament, en la minimització de les
citopènies ien laprevencióde les infeccionsperapodercompletarel tractament
adequadament i minimitzar les morts per toxicitat directa. Aquests tractament,
consideratsdesuport,estandesenvolupatsenelpunt5.9delapresenttesi.Altres
efectes adversos com els relacionats amb la irradiació han disminuït des de
TESIDOCTORAL
39
Figura9.EsquemadelaproducciódelesCAR-Tcells.
l’eliminaciódelaradioteràpiaenlaprofilaxisdela infiltració leucèmicaanivellde
SNC.Lesdosisaltesdeglucocorticoidesenedatsprecocesafavoreixenlapubertat
precoç, l’osteoporosi, lescataractes i lanecrosiòssiaavascular,sobretotenelcap
defèmur.Lesantraciclinespodengenerarmiocardiopatiacrònicaitardana,queés
dosi depenent. Finalment, i com efectes indesitjables amig-llarg període són les
segones neoplàsies causades generalment per inhibidors de la topoisomerasa II,
mésfreqüenteninfantssovintpersobreviuremésidurantméstempslaLAL.
5.9 Tractamentdesuport
Donats els efectes adversos coneguts i que sovint provoquen endarreriments o
disminució de les dosis següents, paral·lelament a la quimioteràpia es pauten
tractamentsquemillorenlatolerànciairedueixenlescomplicacionsiquejaavuies
considerenimprescindiblesdinsdelapautaprotocol·litzadadequimioteràpia.
5.9.1 Mesuresgenerals:nosónconsideradestractamentsperòsíqueestractad’un
seguimentqueensindicalatolerànciaaltractamentoelrequerimentd’aports
en forma d’hemoderivats o hidratació, per exemple. Es recomanen controls
d’hemogramacada48hibioquímicsalmenysuncoppersetmana.L’estudide
TESIDOCTORAL
40
la fase plasmàtica de la coagulació i l’urianàlisi es recomanen un cop a la
setmanaielscultiusdesangiorinaenquantelpacientpresentafebreiabans
dequalsevolinicidetractamentantibiòtic.
5.9.2 Antiemètics:tractamentintegratperaqualsevolpautaquimioteràpica.Permet
millorar la qualitat de vida del pacient, reduir l’hospitalització i el control
ambulatori is’had’iniciarabansdel tractamentquimioteràpic.S’hadiferenciat
entre pautes quimioteràpiques altament emètiques (>90% dels pacients
presentenemesiagudasenseprevenció),deriscemèticmoderat(30-90%dels
pacients),baix(10-30%delspacients)imínim(<10%delspacientsquerebenel
tractament presenten emesi aguda sense profilaxis). Segons aquesta
classificació es recomanen associació d’agonistes de la 5-HT3 (ondansetron,
granisetron,perexemple),dexametasona,aprepitanti/oolanzapinaperalsd’alt
i moderat risc emètic en pautes diferents, i agonistes de la 5-HT3,
dexametasona ometoclopramida per als de baix risc. Per al grup de pacients
que reben tractament de mínim risc emètic no es recomana cap pauta
profilàctica i s’inicia el tractament en funció de la clínica que presenti el
pacient64.
5.9.3 Profilaxis antiinfecciosa: donada la neutropènia causada per la infiltració
medul·lar per la LAL i posteriorment causada per la quimioteràpia, el risc
infecciósésmoltelevat iéscausademobilitat imortalitat.Tambéfacilitenles
infeccions la disrupció de les mucoses i la immunodeficiència causada per la
quimioteràpia. El tractament antimicrobià profilàctic ha millorat la
supervivència dels pacients i s’ha de mantenir fins a la resolució de la
neutropènia.EncasdeLAL lesprofilaxis recomanades són lesexposades a la
Taula 865. En casos determinats també es recomana la profilaxis en front al
Pneumocystisjirovecciambtrimetoprim/sulfametoxazolassociataaportsd’àcid
fòlic.
5.9.4 Suports transfusional: igual que passa amb la neutropènia, l’anèmia i la
trombocitopèniainicialmentnosecundàriesalainfiltraciómedul·larperblastsi
posteriorment per toxicitat de la quimioteràpia. Es recomana mantenir els
TESIDOCTORAL
41
Taula8.Recomanacionsperlaprevencióinfecciosaenpacientsambleucèmiaagudalimfoblàstica
querebentractamentquimioteràpic8,65.
ProfilaxisInfecciosa
Bactèries 1. Fluoroquinolones(levofloxací)
Fongs 1. Azols(fluconazol,itraconazolvoriconazoloposaconazol)
2. Equinocandines(micafungina,caspofunginaoanidulafungina)
3. AmfotericinaB
Virus 1. Aciclovir,famciclovirovalaciclovir
nivells d’hemoglobina per sobre de 80 g/L tret en casos de pacients que
presentin antecedents de cardiopatia, pneumopatia o mala tolerància a
l’anèmia amb clínica anginosa requerint mantenir nivells més elevats
d’hemoglobina. L’aport d’un o 2 concentrats vindrà determinat per la
concentració de l’hemoglobina i pel protocol de cada centre. A nivell de les
plaquetes, es recomana mantenir nivells superiors a 10x109/L i és per sota
d’aquetsvalorsqueestransfon,generalment,unpooldeplaquetes.Tambéés
comúl’aportambvalorsméselevatsencasdepresentarfebredonatelconsum
deplaquetesenaquestasituació,encasdesagnatagutsignificatiuodeforma
profilàcticadavantdequalsevolprocedimentinvasiu.
5.9.5 Factorsdecreixement:desdelsinicisdeladècadadels90delseglepassats’ha
pogut associar anàlegs del factor estimulador de colònies granulocítiques (G-
CSF) per a la prevenció i tractament de la neutropènia causada per la
quimioteràpia escurçant la durada de la mateixa i, per tant, les seves
complicacionsinfeccioses66.Laposologiaiindicacióvedeterminadapelgrupde
tractament: tantespotdonarde formaconstanten la inducció i consolidació
(grups alemany67, francès68, i italià69, per exemple) o en casos de sospita de
neutropènia llarga, en casos d’haver presentat neutropènia grau 4 o
neutropèniafebrildequalsevolgrauenfunció(grupespanyol70).
TESIDOCTORAL
45
HIPÒTESIDETREBALL
LaLALen l’adultésunamalaltiaaltamentmortal tot iel tractament. La identificacióde
grups de risc amb intensificació del tractament ha premés optimitzar la supervivència i
reduir latoxicitatenpacientsambLALderiscestàndard.EnelcasconcretdelaLALamb
cromosomaPh el tractament amb inhibidors de la tirosin-cinasa ha generat unamilloria
espectaculardelataxaderespostesidelasupervivènciaglobaldelspacients.
Ésbenreconegutidemostratquel’estudicitogenèticésunaeinabàsicaperadeterminar
elpronòsticdelspacientsambLAL.Elcariotipcomplex,elcariotipmonosòmic i lat(4;11)
hanestatmoltbenestudiatsenlaLAMielseuimpactepronòsticnegatius’haconfirmaten
diferents treballs. No obstant, en la LAL són escassos els estudis que han analitzat la
importànciad’aqueststretscitogenèticsenlarespostaaltractamentilasupervivènciadel
pacient, de igual manera que l’associació d’alteracions citogenètiques afegides al
cromosoma Ph en la LAL-Ph. Així doncs, vam hipotetitzar que la presència de qualsevol
d’aquestes alteracions en el cariotip en el moment del diagnòstic implicaria pitjor
pronòstic, el que permetria seleccionar una subpoblació de pacients demés alt risc, als
qualspoderrecomanaruntractamentquimioteràpicmésintensiuodiferent.
TESIDOCTORAL
47
OBJECTIUS
1. Avaluarl’impactepronòsticdelcariotipcomplex(CC)idelcariotipmonosòmic(CM)
enpacientsadultsambLALdenoudiagnòstic.
1. Determinar el número d’alteracions citogenètiques que conformen el CC i
analitzarlaprobabilitatdesupervivènciaenaquestspacients.
2. ApartirdeladefiniciódelCMperaLAMisíndromemielodisplàsica(SMD),
identificarelpacientsambLALquepresentenaquest cariotip i analitzar la
sevaprobabilitatdesupervivència.
2. Analitzar la freqüència i la implicacióenelpronòsticde la t(v;11q23)/KMT2Aen
pacientsadultsambLALdenoudiagnòstic.
1. Identificarlesdiferentstranslocacionsqueafectenalcromosoma11q23.
2. Analitzar l’impacte que té la t(v;11q23)/ KMT2A en la supervivència dels
malaltsambaquestaalteraciócitogenètica.
3. Annex. Estudiar la freqüència de les alteracions citogenètiques afegides al
cromosoma Ph en adults joves i grans amb LAL Ph positiva de nou diagnòstic,
tractatsambquimioteràpiaiinhibidorsdelatirosincinasa.
1. Identificar els pacients amb LAL amb cromosoma Ph i localitzar els que
presentenalteracionscitogenètiquesafegides.
2. Analitzar l’impacte que té la presència d’altres alteracions citogenètiques
afegidesenlasupervivència.
3. Analitzarl’impactequetélapresènciademonosomiesenlasupervivència.
TESIDOCTORAL
51
ARTICLE1
Significat pronòstic del cariotip complexe i del cariotip monosòmic en pacients adults
ambleucèmiaagudalimfoblàsticatractadaambprotocolsajustatsalrisc.
LaLALésunamalaltiamoltheterogèniadesdelpuntdevistacitogenètic.Elcariotipésun
predictordelpronòsticenpacientsambLAL.L’impactepronòsticdesfavorabledelcariotip
complex (CC) ha estat escassament descrit, mentre que la rellevància pronòstica del
cariotipmonosòmic (CM)nohaestat suficientmentavaluada. Enaquestestudi elnostre
propòsithaestatavaluarelvalorpronòsticdelcariotipcomplex idelcariotipmonosòmic
enmalaltsadultsambLALtractatsambprotocolsadaptatsalriscdelgrupPETHEMA.ElCC
vaserdefinitseguintelscriterisdeMoormanielCMseguintelscriterisdeBreemsperla
LAM.
Vamrevisarelscariotipsde881pacientsadultsambLALtractatsambprotocolsPETHEMA
entre els anys 1993 i 2012, dels quals finalment només van ser avaluables 631 (es van
retirarelscasosquenopresentavencreixementoquepresentavencariotipnormalsamb
menysde15metafasesanalitzades)ivamanalitzarlafreqüènciatantdelCCcomdelCMi
elseuimpactepronòsticambl’anàlisidelataxaderemissionscompletes,lasevaduradai
la supervivència global. Trenta-tres pacients (9,2% dels 364 pacients avaluables) tenien
cariotipcomplexi68(12,8%dels535pacientsavaluables)cariotipmonosòmic.Noesvan
identificardiferènciesenlataxadeRC,enlasevaduradanienlaSGenfunciódesitenien
CC o CM en l’estudi de la sèrie global. Tampoc es van trobar diferències en l’anàlisi del
subgrupsd’altrisc,enfunciól’origenBoTdelaLAL,enelsubgrupambt(9;22)(haguessin
estat tractatsamb imatinibono,noméspera l’anàlisidelCM),nien funciódesihavien
rebutquimioteràpiasolaoambposteriorconsolidacióambTPH.
Per tant, segons el nostre estudi, el CC i el CM no tenen impacte en el pronòstic dels
pacients adults amb LAL. La limitació principal d’aquest estudi és el seu caràcter
retrospectiu, laheterogeneïtatdelspacients (de riscestàndard id’alt risc), ielsdiferents
protocolsemprats.
TESIDOCTORAL
61
ARTICLE2
Freqüència i significat pronòstic dels reordenaments t(v;11q23)/KMT2A en pacients
adultsambleucèmiaagudalimfoblàsticatractatsambprotocolsadaptatsalrisc.
ElcariotipésfactorpredictiuunbenconegutdelpronòsticdelspacientsambLALderecent
diagnòstic.Elsreordenamentsde laregió11q23 inclouenelgenKMT2A(anticMLL) isón
causa demal pronòstic. En el present estudi vam analitzar el pronòstic de la presència
d’aquestatranslocacióenpacientsadultstractatsambprotocolsPETHEMA.Vamidentificar
46pacientsi38d’ellsvanassolirunaRCdesprésdelainducció,queesvamantenirdesprés
de la consolidacióen25 casos.Dotzed’aquets25 casosvan rebreun trasplantamentde
progenitors al·logènic i els altres 13 van continuar amb tractament quimioteràpic amb
intensificacióimanteniment.
LaprobabilitatdemantenirlaRCals5anysvaserdel37%(IC95%,19%-55%)id’estarviu
(SG)del20%(IC95%,5%-35%).Enelprimercasvamveureunatendènciaamillordurada
de la RC en aquells casos que es consolidaven amb un trasplantament al·logènic en
comparacióaaquellsquefeienquimioteràpiademanteniment.LaSGtambévasermillor,
peròsensesignificatestadístic,enaquellsmalaltsquevanassolirunaMMR<0,1%després
delainducció.
La nostra sèrie confirma el mal pronòstic dels pacients amb reordenaments del KMT2A
descrit en sèriesprèvies. Cal buscar tractamentsespecíficsper a aquest tipusdemalalts
quepuguinoptimitzar el pronòstic.D’altrebanda, suggereixque l’estudi de laMMRpot
tenirvalorpronòstic,fetquenoestàprouinvestigatenaquestsubtipusdeLAL.
TESIDOCTORAL
71
SUPPLEMENTAL FIGURES
Kaplan-Meier plots of the outcome measures of the patients from the series.
A: Complete remission (CR) duration comparison between high-risk B-cell precursor
ALL according to the presence of MLL-rearrangements. B: Overall survival (OS)
comparison between high-risk B-cell precursor ALL according to the presence of
MLL-rearrangements
A
TESIDOCTORAL
73
ANNEXE
ARTICLE3
Freqüència i significat pronòstic de les alteracions citogenètiques addicionals al
cromosomaPhiladelphiainpacientsadultsambleucèmiaagudalimfoblàstica.
Aproximadamentel30%delspacientsadultsambLALpresentenel cromosomaPhenel
seucariotip.Totiqueésbenconegutelseumalpronòstic,optimitzatdesdelaintroducció
dels ITK, l’impactequetenen lesalteracionscitogenètiquesafegides (ACA)alcromosoma
Phenlarespostaaltractamentisupervivènciad’aquestamalaltshaestatpocavaluat.
Hem analitzat la freqüència, el tipus i l’impacte pronòstic de les ACA en pacients adults
tractats amb el protocol LAL-Ph-08 del grup PETHEMA, que inclou la combinació de
quimioteràpiaintensivaiimatinib,seguitdetrasplantamentdeprogenitorshematopoètics.
Vam revisar el cariotips de tots els pacient inclosos, 74 dels quals eren avaluables i 52
tenienACA.Dinoupacientsdels52tenienalmenysunamonosomiaassociadaalat(9;22),
quecomplirialadefiniciódeCM.
L’anàlisidelataxadeRC,lasevadurada,laSLEilasupervivènciaglobalvansersimilarsper
als pacients amb la t(9;22) com a única alteració en comparació amb aquells que
presentaven ACA. En canvi, els que presentaven un CM [t(9;22) + monosomia)] van
presentar una durada de la RC i una supervivència lliure d’event més curtes si es
comparavenamblarestadepacients.
En l’anàlisi multivariant la única variable que va presentar impacte pronòstic va ser la
presènciadelCM.
EnlaLALambcromosomaPhiladelphialesACAsónfreqüentsinotenenrepercussióenel
pronòstic, tret del grup de pacients ambmonosomies afegides que, en el nostre estudi,
presentenunaduradaméscurtadelaRCidelaSLE.
TESIDOCTORAL
87
DISCUSSIÓ
LaLALésunamalaltiamoltheterogèniaqueafectaapacientsaqualsevoledatiquetéun
pronòsticinfaustencasdenorealitzar-secapmenadetractament.L’estudidelcariotipha
permèsestratificarperriscalspacientsiajustareltractamental’agressivitatdecadacas.
Tot i l’avenç en el coneixement de la fisiopatologia, l’optimització de la metodologia
d’avaluaciódelarespostaaltractamenti la introducciódenoustractamentscomsónels
anticossosmonoclonalsolesCAR-Tcells,lacitogenèticaalmomentdeldiagnòsticsegueix
sentunsdelsprincipalsfactorsquedeterminaelpronòsticdelsmalalts.
Tenint en compte aquestes observacions, el propòsit dels treballs de la present Tesi
Doctoral va ser l’estudi pronòstic de diferents alteracions citogenètiques: el cariotip
complex, el cariotip monosòmic, els reordenaments que afecten al gen KMT2A i les
alteracions citogenètiques afegides al cromosoma Ph en pacients amb LAL de nou
diagnòstic i en subtipus específics de LAL. D’aquestes alteracions, algunes tenen un
pronòstic ben establert com els reordenaments del gen KMT2A, d’altres es disposa
d’alguna informació relativaal pronòstic, comsón lesACAal cromosomaPhenpacients
ambLAL-Phpositiva,ifinalment,d’altresalteracionsqueactualmentestrobensotaestudi
ambresultatspreliminarscoméselcasdelCM.
Enelprimertreballvamestudiar2alteracionscitogenètiquesdiferents:elCCielCM.Enel
casdelCC,s’handescritdiferentsestudisambunimpactenegatiuperalasupervivència.
En el nostre estudi, però, no es va evidenciar cap impacte negatiu en el pronòstic dels
malalts, tant en la sèrie global com en l’estudi de subgrups de pacients. Les diferències
trobadesenrelacióa l’estudid’enMoormanetal26podrientrobar-seenquetot iqueel
nombredepacientsambCKerasimilar(33enelnostretreballvs.41enMoormanetal26),
en el present estudi els tractaments van ser heterogenis, el que pot haver influït en el
pronòstic.Lanostrasèrie,totiserprougran(881pacientsavaluables)eramenorquelade
Moorman et al26 (1366), qüestió que també es podria considerar limitant per a l’estudi.
L’edat d’inclusió, diferent per als dos treballs implicava diferències en el tractament. El
treball de Moorman et al26 descrivia la citogenètica de dos protocols amb inclusió de
pacientsentre15 i55anys i entre15 i65anys.Enel treballd’aquestaTesiDoctoral les
TESIDOCTORAL
88
edatsoscil·lavenentrede15i82anys,donatqueesvaninclourepacientsde11protocols
diferentsdetractament,incloentpacientsambLALPh+delaeraprèviaalsITK(LAL-AR-93i
LAL-Ph-00) i de la era posterior (LAL-OPh-07 i LAL-Ph-08) amb franca diferència en el
pronòsticiincloïatambépacientsdinsdeprotocolsperamalaltsd’edatavançadacomsón
el LAL-OLD-07 i el LAL-OPh-07 on el pronòstic, per disminució de la intensitat del
tractament,sempreésmésdesfavorablequeensèriesdepacientsjovescandidatsaTPH.
Unestudi recentprocedentdeCanadà (Khoraletal71)encanvi,haconfirmatelsnostres
resultatsenunasèriede237malalts,onnovaobjectivarcapimpactepronòsticdelCK.En
el nostre estudi no vam trobar cap grup de pacients on el CK tingués importància en el
pronòstic(grupgeneral,grupsamb≥3,≥4o≥5alteracions,subgrupd’altrisc,subgrupque
va rebre TPH o només quimioteràpia, subgrup de línia B o línia T). Per tant, tot i la
heterogeneïtatdelgrupdepacients, l’anàlisidesubgrupsamb intentd’homogeneitzar la
mostratampocvaobjectivarqueelCKtinguésinfluènciaenelpronòsticdelspacients.
En relació al CM, el seu impacte pronòstic en la LAL a penes s’ha estudiat. Emprant els
criterisi ladefinicióqueserveixenenlaLAM,vamanalitzarelpronòsticenlasèrieglobal
dels881pacientsiesvaanalitzarpersubgrups(grupgeneral,grupdepacientsambLAL-Ph
negativa, pacients amb LALd’alt risc Phnegativa, pacientsquehan rebut TPH i pacients
que només havien rebut quimioteràpia) sense identificar cap grup on el CM tingués
impacte en el pronòstic. Prèviament al nostre estudi, Kenderian et al72 ja havien fet un
estudiamb112pacientsambLAL-Phnegativa,delsquals19tenienCM,senseidentificar-se
repercussióen lasupervivènciaglobalnien lasupervivència lliurede leucèmia.Elmateix
treballdeKhoraletal71descritabanstampocvadeterminarqueelCMtinguésinfluència
enelpronòsticdelseugrupdemalalts.Posteriorment,enelnostreestudidel’avaluacióde
la importància de les ACA al cromosoma Ph (Motlló et alapèndix) vam objectivar que el
subgrupdepacientsamblat(9;22) imonosomiesteniaunapitjorduradade laRC ide la
SLEencomparacióalarestadepacientssensemonosomies.
El segon treball no pretenia ser un anàlisi de l’impacte pronòstic d’una alteració ben
conegudaiambunimpacteenlasupervivènciaclaramentidentificatcoméseldelat(4;11)
/reordenamentdelKMT2A;peraixònomésvamferunestudidescriptiudelafreqüènciai
elpronòsticd’aquestgrupdemalaltsdonatquesovintsónalteracionsúniques,sensefer
TESIDOCTORAL
89
comparacionsambassociacionsamonosomies(CM)oambaltresACAqueimpliquessinun
CK donat que per definició són incompatibles. Sí que vam analitzar el tractament
(consolidacióambquimioteràpiavs.TPH)ilarespostaalmateixambladeterminaciódela
MMR.Laincidència(5,8%delasèrieglobali7,8%enlasèriePhnegativa)éssimilarales
descritesperaltresgrups.Novamtrobardiferènciapronòsticaentreelsgrupsdepacients
quehaguessinfetunTPHdeconsolidacióvs.aquellsquevanrebrenomésquimioteràpiao
aquellsquehavienassolitMMRnegativaencomparacióamblarestademalalts,totique
laescassamidadelamostraimpedeixtreureconclusionsabsolutamentfiables.Finalment,
tambévamanalitzar l’impactepronòsticdelspacientsambreordenamentsdeKMT2Aen
comparació a no tenir aquests reordenaments en pacients amb LAL d’alt risc sense
cromosomaPhinomésvàremtrobarunatendènciaapitjorSGenelgrupdepacientsamb
reordenament KMT2A. No vam analitzar si existien diferències pronòstiques entre els
malaltsambt(4;11)ielsquepresentavenlarestad’alteracionsqueafectenalcromosoma
11q23,donadal’escassamidadelamostra.Elmateixfetensvaimpediranalitzarl’impacte
delTPHprecoçenpacientsambMRDpositiva,ons’ha suggerit la sevautilitat (Parmaet
al32).
Finalment, i com a treball en apèndix, vam voler analitzar si la presència d’ACA al
cromosomaPh,perlacomplexitatgenèticaafegidaqueimplica,teniaalgunainfluènciaen
elpronòsticdelsnostrespacients.Enaquest casvamseleccionarunapoblaciómoltmés
homogèniaexcloentdel’anàlisiaquellspacientsqueesvantractarabansdel’aparicióde
l’imatiniboaltresITKielstractatsambprotocolssemi-intensiusperedatavançada,ambla
intenciód’esbiaixaralmínimels resultats.Per tant, vamseleccionarelspacients tractats
dins dels protocol LAL-Ph-08, que incloïa malalts entre 18 i 60 anys tractats
homogèniamentambquimioteràpia i imatinib.Enelnostreestudinovamidentificarque
lesACAimpliquessinunpitjorpronòsticencomparacióambelspacientsquepresentaven
la t(9;22) com a única alteració en el cariotip. No obstant, al seleccionar els casos que
tinguessin al menys una monosomia com a ACA (CM) vam identificar un subgrup de
pacientsambpitjorpronòsticaltenirunamenorduradadelaRCidelaSLE.Curiosament,
enelprimertreballd’aquestatesi,vàremanalitzarsilapresènciadeCMenLAL-Ph+(ambi
sense imatinib) tenia impacte pronòstic en comparació amb la LAL-Ph+ sense CM sense
identificar-sediferènciesestadísticamentsignificativesenlataxadeCR,enlasevadurada
TESIDOCTORAL
90
nienlaSG.Aixídoncs,laselecciódelgrupsdepacientstractatshomogèniamenthapermès
identificarunsubgrupdemésrisc.
EnelstrestreballsquecomposenlaTesiDoctorall’anàlisicitogenèticaesvaferlocalment
(tot i que els resultats es van revisar de forma centralitzada) fet que constitueix una
limitació. De fet, la qualitat de la informació sobre els cariotips remesos va limitar la
classificació dels pacients, i en un nombre de casos superior al esperat s’informava de
cariotipssensecreixement.Encaraqueenalgunsd’aquestscasosesdisposavad’estudiper
FISH, no es podia descartar la presència d’altres alteracions cromosòmiques. Aquest fet,
juntament amb la ja comentada heterogeneïtat dels tractaments emprats en els estudis
corresponents als dos primers treballs de la Tesi Doctoral, constitueixen les principals
limitacionsdelapresentTesiDoctoral.
Finalment,eldarrerpuntlimitantéselnombredepacientsinclososacadaestudi,totique
poder analitzarmés de 800malalts és important, pensar que només s’ha pogut obtenir
informació de malalts dels quals s’han enviat les dades corresponents als diversos
protocolsdelgrupPETHEMA.Desgraciadament,aquestamostranorepresentaeltotalde
malalts amb LAL tractats amb els esmentats protocols, el que constitueix una limitació
addicionaldelsestudisqueformenpartdelapresentTesiDoctoral.
TESIDOCTORAL
93
CONCLUSIONS
Primerarticle
1. Relatiu a l’objectiu 1, no vam trobar diferències en el pronòstic en funció del
nombre d’alteracions citogenètiques emprades en la definició de CC (3, 4 o 5) ni
impactepronòsticenlasupervivènciadelspacientsambCC,tantenlasèrieglobal
comenl’anàlisidesubgrups.
2. Relatiu a l’objectiu 2, un cop identificats els pacients amb CM (definit per la
presència d’almenys una monosomia amb una alteració estructural o dues
monosomies),tampocvamtrobardiferènciesenlasupervivènciad’aquestgrupde
pacientsrespectelaresta,tantenlasèrieglobalcomenl’anàlisidesubgrups.
Segonarticle
4. En relació al primer objectiu del segon treball, vam identificar els pacients adults
ambLALambt(v;11q23)/reordenamentsdelKMT2A,ambunafreqüènciasimilara
la descrita en altres sèries i el cromosoma més freqüentment implicat en el
reordenament11q23fouel4,enconcretlat(4;11).
5. Enrelacióalsegonobjectiu,elpronòsticd’aquestsmalaltséspobre.Enl’anàliside
subgrups el pronòstic va ser millor, encara que sense significança estadística en
aquellsmalaltsquevanrebreunTPHovanassolirunaMMRnegativa.
Annex.
1. Relatiual’objectiu1,lapresènciad’ACAalcromosomaPhésunfetfreqüent.
2. Enrelacióalsegonobjectiud’aquesttreball,novamtrobarcapimpactesignificatiu
enlasupervivènciadelasèrieglobal.
3. Finalment,enrelatiual’objectiu3,elspacientsambmonosomiesvanpresentaruna
durada de la RC i una SLE més curtes. En l’anàlisi multivariant només és va
identificarcomavariableindependentlapresènciadelat(9;22)associadaalmenys
aunamonosomia(criterideCM),queconfereixunpronòsticmésdolent.
TESIDOCTORAL
97
BIBLIOGRAFIA
1. HoffmanR,BenzEJ,ShattilSJ,FurieB,CohenHJ,SilbersteinLEetal.Hematology.
Basicprinciplesandpractice(4thEd.).Philadelphia,USA.Elsevier;2005.
2. Lang F, Wojcik B, Rieger MA. Stem cell hierarchy and clonal evolution in acute
lymphoblasticleukemia.StemCellInt.2015:137164.
3. Navin N, Krasnitz A, Rodgers L, Cook K, Meth J, Kendall J et al. Inferring tumor
progressionfromgenomicheterogeneity.GenomeResearch.2010;20:68-80.
4. Meacham CE and Morrison SJ. Tumour heterogeneity and cáncer cell plasticity.
Nature.2013;501:328-37.
5. Farreras V, Rozman C. Medicina interna, Sección XIV, Hematología (17th Ed.).
Barcelona,Spain.Elsevier;2012.
6. SanzMA,Carreras E.Manualprácticodehematología clínica (5th Ed.).Molinsde
Rei,Spain.Antares;2015
7. WoessnerS,FlorensaL.Lacitologíaópticadeeldiagnósticohematológico(5thEd.).
Madrid,Spain.FEHH;AcciónMédica;2006.
8. Gökbuget N, Bassan R, Dombret H, Boubeck M, Fielding AK, Foà R et al.
RecommendationsoftheeuropeanworkinggroupforadultALL(1stEd.).Bremen,
Germany.ELN;Uni-Med;2011.
9. Granada I. Citogenética de la leucemia linfoblástica aguda del adulto. Med Clin.
2007;127:23-8.
10. Harrison CJ, Foroni. Cytogenetics and molecular genetics of acute lymphoblastic
leukemia.RevClinExpHematol2002;6:91-113.
11. Paul S, Kantarjian H, Jabbour EJ. Adult acute lymphoblastic leukemia. Mayo Clin
Proc.2016;91:1645-66.
12. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al. WHO
Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissue (4th Ed). Lyon,
France.IARC;2008.
13. ArberDA,OraziA,HasserjianR,ThieleJ,BorowitzMJ,LeBeauMMetal.The2016
revisiontotheWorldHealthOrganizationclassificationofmyeloidneoplasmsand
acuteleukemia.Blood.2016:127;2391-405.
TESIDOCTORAL
98
14. DombretH,GabertJ,BoironJM,Rigal-HuguetF,BlaiseD,ThomasXetal.Outcome
oftreatmentinadultswithPhiladelphiachromosome-positiveacutelymphoblastic
leukemia--results of the prospective multicenter LALA-94 trial. Blood.
2002;100:2357-66.
15. Aldoss I, Stiller T, Cao TM, Palmer JM, Tomas SH, Forman SJ et al. Impact of
additional cytogenetic abnormalities in adults with Philadelphia chromosome-
positive acute lymphoblastic leukemia undergoing allogeneic hematopoietic cell
transplantation.BiolBloodMarrowTransplant.2015;21:1326-9.
16. Chalandon Y, Thomas X, Hayette S, Cayuela JM, Abbal C, Huguet F, et al.
Randomized study of reduced-intensity chemotherapy combinedwith imatinib in
adultswithPh-positiveacutelymphoblasticleukemia.Blood.2015;125:3711-9.
17. Fieding AK. Treatment of Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic
leukemia in adults: a broader range of options, improved outcomes, and more
therapeuticdilemmas.AmSocClinOncolEducBook.2015.e352-9.
18. DaverN,ThomasD,RavandiF,CortesJ,GarrisR,JabbourE,etal.Finalreportofa
phaseIIstudyofimatinibmesylatewithhyper-CVADforthefront-linetreatmentof
adultpatientwithPhiladelphiachromosome-positiveacutelymphoblasticleukemia.
Haematologica.2015;100:653-61.
19. Paulsson K, High hyperdiploid childhood acute lymphoblastic leukemia:
Chromosomalgainsasthemaindriverevent.MolCellOncol.2016;3:e1064555.
20. Sutcliffe MJ, Shuster JJ, Sather HN, Camitta BM, Pullen J, Schultz KR et al. High
concordancefromindenpendentstudiesbytheChildren’sCancerGroup(CCG)and
Pediatric Oncology Group (POG) associating favorable prognosis with combined
trisomies 4, 10 and 17 in children with NCI Standar-Risk B-precursor acute
lymphoblastic leukemia: a Chidren’s Oncology Group (CCG) initiative. Leukemia.
2005;19:734-40.
21. VojcekA,PajorG,AlpárD,MáticsR,PótóL,SzuhaiSetal.Conservedhierarchical
gain of chromosome 4 is an independent prognostic factor in high hyperdiploid
pediatricacutelymphoblasticleukemia.LeukRes.2017;52:28-33.
22. WillemseMJ,SeriuT,HettingerK,d'AnielloE,HopWC,Panzer-GrümayerERetal.
Detectionofminimal residualdisease identifiesdifferences in treatmentresponse
betweenT-ALLandprecursorB-ALL.Blood.2002;99:4386-93
TESIDOCTORAL
99
23. Mrózek K, Harper DP, Aplan DA. Cytogenetics and molegular genetics of acute
lymphobasticleukemia.HematolOncolClinNorthAm.2009;13:991-1010.
24. Mittelman F. The Third International Workshop on Chromosomes in Leukemia.
CancerGenetCytogenet.1981;4:96-8.
25. Issa GC, Kantarjian HM, Yin CC, Qiao W, Ravandi F, Thomas D et al. Prognostic
impact of pretreatment cytogenetics in adult philadelphia chromosome-negative
acute lymphobastic leukemia in the era of minimal residual disease. Cancer.
2017;123:459-67
26. MoormanAV,HarrisonJC,BuckGA,RichardsSM,Secker-WalkerL,MartineauMet
al.Karyptype is an independent prognostic factor in adult lymphoblastic leukemia
(ALL):analysisof cytogeneticdata frompatients treatedon theMedicalResearch
Council (MRC) UKALLXII/Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 2993 trial.
Blood.2007;109:3189-97.
27. MoormanAV.Newandemergingprognosticandpredictivegeneticbiomarkers in
B-cellprecursoracutelymphoblasticleukemia.Haematologica.2016;101:407-16.
28. ChiarettiA,ZiniG,BassanR.Diagnosisandsubclassificationofacutelymphoblastic
leukemia.MediterrJHematolInfectDis.2014;6:e2014073.doi:10.4084.
29. HuYX,LuJ,HeHL,WangY,LiJQ,XiaoPFetal.Aprospectiveevalutaionofminimal
residual disease as risk stratification for CCLG-ALL-2008 treatment protocol in
pediatric B precursor acute lymphoblastic leukemia. Eur RevMed Pharmacol Sci.
2016;20:1680-90.
30. Moorman AV, Enshaei A, Schwab C, Wade R, Chilton L, Elliott A et al. A novel
integrated cytogenetic and genomic classification refines risk stratification in
pediatricacutelymphoblasticleukemia.Blood.2014;124:1434-44.
31. Irving JA,EnshaeiA,ParkerCA,SuttonR,KuiperRP,ErhomAetal. Integrationof
geneticandclínical risk factors improvesprognostication in relapsedchildhoodB-
cellprecursoracutelymphoblasticleukemia.Blood.2016;128:911-22.
32. Parma M, Viganò C, Fumagalli M, Colnaghi F, Colombo A, Rossi V et al. Good
outcome for very high risk adult B-cell acute lymphoblastic leukaemia carrying
geneticabnormalitiest(4;11)(q21;q23)ort(9;22)(q34;q11),ifpromptlysubmittedto
allogeneic transplantation,afterobtainingagoodmolecular remission.Mediterr J
HematolInfectDis.2015;7:e2015041.doi10.4048.
TESIDOCTORAL
100
33. Harrison CJ. Targeting signaling pathways in acute lymphoblastic leukemia: new
insights. American Society of Hematology, Education Program. Hematology.
2013:118-25.
34. Sancho JM,Ribera JM,OriolA,Hernandez-Rivas JM,RivasC,BethencourtCetal.
Central nervous system recurrence in adult patients with acute lymphoblastic
leukemia: frequency and prognosis in 467 patientswithout cranial irradiation for
prophylaxis.Cancer.2006;106:2540-6.
35. Vitale A, Guarini A, Ariola C, ManciniM,Mecucci C, Cuneo A et al. Blood 2006;
107:473-9. Adult T-cell acute lymphoblastic leukemia: biologic profile at
presentation and correlation with response to induction treatment in patients
enrolledintheGIMEMALAL0496protocol.Blood.2006Jan15;107(2):473-9.
36. ChenD,Zheng J,GerasimcikN,LagerstedtK,SjögrenH,Abrahamsson Jetal.The
expression pattern of the pre-B cell receptor components correlateswith cellular
stage and clinical outcome in acute lymphoblastic leukemia. PLoSOnes. 2016;11:
e0162638.doi:10.1371
37. Marks DI, Rowntree C.Managment of adults with T-cell lymphoblastic leukemia.
Blood.2017;129:1134-42.
38. Chiaretti S,Gianfelici V,O’Brien SM,MullighanCG.Advances in theGenetics and
Therapy of acute lymphoblastic leukemia. Am Soc Clin Oncol Educ Book.
2016;35:e314-22.
39. RiberaJM,OriolA,BethencourtC,ParodyR,Hernández-RivasJM,MorenoMJetal.
Comparison of intensive chemotherapy, allogeneic or autologous stem cell
transplantationaspost-remissiontreatmentforadultpatientswithhigh-riskacute
lymphoblastic leukemia. Results of the PETHEMA ALL-93 trial. Haematologica
2005;90:1346-56.
40. Davies SM, Borowitz MJ, Rosner GL, Ritz K, Devidas M, Winick N, et al.
Pharmacogenetics of minimal residual disease response in children with B-
precursor acute lymphoblastic leukemia: a report from the Children's Oncology
Group.Blood.2008;111:2984-90.
41. IkomaMR1,BeltrameMP2,FerreiraSI3,SoutoEX4,MalvezziM2,YamamotoM5.
Proposal for the standardization of flow cytometry protocols to detect minimal
TESIDOCTORAL
101
residual disease in acute lymphoblastic leukemia.. Rev Bras Hematol Hemoter.
2015;37:406–413
42. Coustan-Smith E, Sancho J, HancockML, RazzoukBI, Ribeiro RC, RiveraGK, et al.
Use of peripheral blood instead of bone marrow to monitor residual disease in
childrenwithacutelymphoblasticleukemia.Blood.2002;100:2399-402.
43. Panzer-Grumayer ER, Schneider M, Panzer S, Fasching K, Gadner H.. Rapid
molecularresponseduringearlyinductionchemotherapypredictsagoodoutcome
inchilhoodacutelymphoblasticleukemia.Blood.2000;95:790-4.
44. Coustan-Smith E, Sancho J, Behm FG, HancockML, Razzouk BI, Ribeiro RC et al.
Prognostic importance of measuring early clearance of leukemic cells by flow
cytometryinchildhoodacutelymphoblasticleukemia.Blood.2002;99:1952-8.
45. Bruggemann M, Raff T, Flhor T, Gökbuget N, Nakao M, Droese J et al. Clinical
significance of minimal residual disease quantification in adult patients with
standard-riskacutelymphoblasticleukemia.Blood.2006;107:1116-23.
46. RaffT,GökbugetN,LüschenS,ReutzelR,RitgenM,IrmerS,etal.Molecularrelapse
inadultstandard-riskALLpatientsdetectedbyprospectiveMRDmonitoringduring
and after maintenance treatment: data from the GMALL 06/99 and 07/03 trial.
Blood.2007;109:910-5.
47. Ravandi F, Joergensen JL, O’Brien SM, Jabbour E, Thomas DA, Borthakur G et al.
Minimal residual disease assessed by multi-parameter flow cytometry is highly
prognostic in adult patients with acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol.
2016;172:392-400.
48. CurranE,StockW.HowI treatacute lymphoblastic leukemia inolderadolescents
andyoungadults.Blood.2015;125:3702-10.
49. ChesonBD,PfistnerB,JuweidME,GascoyneRD,SpechtL,HornintgSJetal.Revised
responsecriteriaformalignantlymphoma.JClinOncol.2007;25:579-86.
50. StockW,LugerSM,AdvaniAS,GeyerS,HarveyRC,MullighanCGetal.Favorable
outcomes for older adolescents andYoung adults (AYA)with acute lymphoblastic
leukemia(ALL):earlyresultsofU.S.IntergroupTrialC10403.Blood.2014;124:796.
51. Ribera JM, García O, Oriol A, Gil C,Montesinos P, Bernal T et al. Feasibility and
results of subtype-oriented protocols in older adults and fit elderly patientswith
TESIDOCTORAL
102
acute lymphoblastic leukemia: resultsof threeprospectiveparallel trials from the
PETHEMAgroup.LeukRes.2016;41:12-20.
52. MarksDI,MoormanAV,ChiltonL,PaiettaE,EnhsaieA,DeWaldGetal.Theclinical
characteristics, therapy and outcome of 85 adults with acute lymphoblastic
leukemia and t(4;11)(q21;q23)/MLL-AFF1 prospectively treated in the
UKALLXII/ECOG2993trial.Haematologica.2013;98:945-52
53. Wetzler M, Dodge RK, Mrózek K, Carroll AJ, Tantravahi R, Block AW et al.
Prospective karyotype analysis in adult acute lymphoblastic leukemia: the cancer
andleukemiaGroupBexperience.Blood.1999;93:3983-93.
54. BoueDR, LeBienTW.Expressionand structureofCD22 in acute leukemia.Blood.
1988;71:1480-6.
55. Kantarjian HM, DeAngelo DJ, StelljesM,Martinelli G, LiedtkeM, StoeckW et al.
InotuzumabOzogamicinversusstandardtherapyforacutelymphoblasticleukemia.
NEnglJMed.2016;375:740-53.
56. Jabbour E, O’Brien S, Thomas DA, Sasaki K, Garcia-Manero G, Ravandi F et al.
Inotuzumab Ozogamicin in cmbination with low-intensity chemotherapy (mini-
hyper-CVD) as frontline therapy for older patients (≥60 years) with acute
lymphoblasticleukemia(ALL).Blood.2014;124:794.
57. BargouR,LeoE,ZugmaierGetal.Tumorregressionincancerpatientsbyverylow
dosesofaTcell-engagingatibody.Science.2008;321:974-7.
58. Bassan R. Toward victory in adult ALL: blinatumomab joins in. Blood.
2012;120:5094-5.
59. RaponiS,DePropisMS,IntoppaS,MilaniML,VitaleA,EliaLetal.Flowcitometric
study of potential target antigens (CD19, CD20, CD22, CD33) for antibody-based
immunotherapy in acute lymphoblastic leukemia: analysis of 552 cases. Leuk
Lymphoma.2011;52:1098-107.
60. RiberaJM,FerrerA,RiberaJ,GenescàE.Profileofblinatumomabanditspotential
inthetreatmentofrelapsed/refractoryacutelymphoblasticleukemia.OncoTargets
Ther2015;8:1567-74.
61. MillerBC,MausMV.CD19-TargetedCARTcells:anewtoolinthefightagainstBcell
malignancies.OncolResTreat.2015;38:683-90.
TESIDOCTORAL
103
62. Makita S, Yoshimura K, Tobinal K. Clinical development of anti-CD19 chimeric
antigenreceptorT-celltherapyforB-cellnon-Hodgkinlymphoma.CancerSci.2017.
Doi10.111[Epubaheadofprint].
63. WilkinsO, KeelerAM, Flotte TR. CART-Cell therapy: progress andprospect.Hum
GeneTherMethods.2017;28:61-6.
64. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Antiemesis. v2.2017 (March 28,
2017)
65. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Prevention and treatment of
cancer-relatedinfections.v2.2017(Feb21,2017)
66. GeisserK,KollerE,HubmannE,NiederweiserD,HinterbergerW,GeisslerD,etal.
Granulocytecolony-stimulatingfactorasanadjuncttoinductionchemotherapyfor
adult acute lymphoblastic leukemia – a randomized phase-III study. Blood.
1997;90:590-6.
67. GMALL: German multicenter trial for treatment of newly diagnosed acute
lymphoblasticleukemiainadults(07/2003).NCT00198991.
68. HuguetF,LeguayT,RaffouxE,ThomasX,BeldjordK,DelabesseEetal.Pediatric-
inspired therapy in adults witth Philadelphia chromosome-negative acute
lymphoblasticleukemia:theGRALL-2003study.JClinOncol.2009;27:911-8.
69. BassanR,MasciulliA,IntermesoliT,SpinelliO,TosiM,PavoniCetal.Finalresultsof
NorthernItalyLeukemiaGroup(NILG)Trial10/07combiningpediatric-typetherapy
with minimal residual disease study and risk-oriented hematopoietic cell
transplantationinadultacutelymphoblasticleukemia(ALL).Blood.2016;128:176.
70. Ribera JM,OriolA,MorgadesM,MontesinosP, Sarrà J,González-Campos J et al.
Treatment of high-risk Philadelphia chromosome-negative acute lymphoblastic
leukemia in adolescents and adults according to early cytologic response and
minimal residual disease after consolidation assessed by flow cytometry: final
resultsofthePETHEMAALL-AR-03trial.JClinOncol.2014;32:1595-604.
71. Khoral P, Atenafu EG, Craddock KJ, Schimmer A, Chang H. Prognostic effect of
complexkaryotype,monosomalkaryotype,andchromosome17abnormalitiesinB-
cellacutelymphoblasticleukemia.ClinLymphomaMyelomaLeuk.2017;17:215-9.
TESIDOCTORAL
104
72. Kenderian SS, Al-Kali A, Gangat N, Letendre L, Hogan WJ, Litzow MR, et al.
Monosomal karyotype in Philadelphia chromosome-negative acute lymphoblastic
leukemia.BloodCancerJ.2013;3:e122.doi10.1038.
TESIDOCTORAL
107
APÈNDIX
El tercer estudi del present treball no forma part dels treballs acceptats dins de la Tesi
Doctoral per compendi d’articles donada que l’acceptació per part de la revista va ser
posterior.
Hem introduït l’article dins dels resultats amb títol d’annex per a unificar i facilitar la
comprensió,l’anàlisiil’avaluaciódelsresultatsdelapresentTesiDoctoral.
top related