actualizaciones en el manejo y tratamiento de la congestión nasal y la rinitis alérgica dr. german...

Actualizaciones en el Manejo y Tratamiento de la Congestión Nasal y la Rinitis Alérgica

Dr. German Gago Corrales Jefe ORL – HCG

Pared Lateral Nasal

Cornete Inferior

Seno Esfenoidal

BulaEtmoidal

Celdillas Etmoidales

Receso del Frontal

Agger Nasi

Proceso Uncinado

Infundibulo Etmoidal

Ostium del Maxilar

Drenaje Meatos1- Superior Celdillas Etmoidales Posteriores

2- Medio Seno Frontal Seno Maxilar Celdillas Etmoidales Anteriores 3- Inferior Conducto Nasolacrimal

Receso Esfenoetmoidal Seno Esfenoidal

PatofisiologíaPermiabilidad de los Ostium

Receso delFrontal

Ostium delMaxilar

Aparato MucociliarTransporte Secreciones

Transporte Secreciones

Transporte Secreciones

Complejo Osteomeatal

Proceso Uncinado Infundibulo Etmoidal Hiato Semilunar Receso del Frontal Celdillas Etmoidales Bula Etmoidal Ostium Antro Maxilar Lámina fundamental

Pared Lateral Nasal

Cortes Coronales

Meato Medio Vista Endoscopica

Crecimiento Senos Paranasales

Fisiología NasalMucosa: -Epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado y -Células serosas con gránulos secretorios (sales, glicoproteinas, polisacaridos y lisozimas) -Complejo vascular de arterias, venas y sinosoides venosos

Ph: 5.5 – 6.5

Histología Tres capas de los cornetes

Mucosa medial delgada Hueso Mucosa lateral gruesa

From:   Berger: Laryngoscope, Volume 111(12).December 2000.2100-2105

Función Nasal Olfato

Funcion Nasal Vía Aérea

Calentar aire hacia pulmones

Filtrar Aire

Humedecer Aire

Ciclo de los Cornetes

Constricción y dilatación cíclica de

los cornetes Ciclos de 3-6 horas (80%

población)

Válvula NasalVálvula Nasal Externa

Delimitaciones:• Cartílagos Laterales

Inferiores• Tejido blando alar• Septum Membranoso

Válvula Nasal Interna

Válvula Nasal

Válvula Nasal Interna Delimita:

Septum nasal Cartilagos laterales superiores Cabeza cornete inferior

1.3cm de narinas Representa el 50% de la

resistencia aerea Cornete inferior puede afectar

esta área enormemente

Herramientas diagnósticas

Historia clínica (y expediente). Exploración física. Estudios de imagen. Estudios de laboratorio.

Historiaclínica

Historiaclínica

Exploraciónfísica

Exploraciónfísica

Estudiosde imagenEstudios

de imagenLabLab

Examen Fisico

Saludo Alérgico Surco Suprapunta Edema de la mucosa nasal Secreción nasal Coloración de cornetes

Exploración Nasal

Otoscopio o separador nasal +

lámpara.

Rinoscopía Anterior

Rinoscopía

Observación directa de la cavidad nasal con endoscopio rígido o flexible.

Usualmente hecho por un especialista (ORL).

Rinoscopía

Endoscópica flexible o rígida.

Endoscopía Rigida

Endoscopia NormalRinosinusal

Rinitis

Rinitis

1- Rinitis Infecciosa

2- Rinitis Alérgica

3- Rinitis Vasomotora

4- Rinitis Medicamentosa

5- Rinitis Atrófica

Definición Rinitis: inflamación del revestimiento

interior de la nariz y senos.

Rinosinusitis: inflamación membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.

Clasificación Rinitis

Rinitis Infecciosa Rinitis Alérgica Rinitis Vasomotora Rinitis Mixta Rinitis Medicamentosa Rinitis Crónica Atrófica

Rinitis InfecciosaViral: Rinovirus VRS Influenza Parainflueza Adenovirus

Sintomas: Congestión nasal Rinorrea Estornudos Cefalea Malestar General Mialgias

Rinitis Infecciosa

Edema y Mucosa Consgestiva

Rinorrea

Nariz Obstruida

Rinitis InfecciosaVista Endoscopica

Rinitis VasomotoraRinitis no alérgicaSe asemeja a la alérgicaPero con Ig E normalSíntomas: Obstrucción nasal Rinorrea Goteo Nasal PosteriorReaccionan: Frío, polvo. Humo, olores fuertes, conta- minación, irritantes ocupacionales y otros no alergenos.

Nariz hiperreactiva, que responde de unamanera exagerada a irritantes no específicossin sensibilización alérgica

Rinitis VasomotoraVista Endoscópica

Rinitis VasomotoraTratamiento Médico: Descongestionantes

Esteroides Tópicos Aerosol Sistémicos

Tratamiento Invasivo: 1- Inyección Submucosa con corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2 (endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)

Rinitis MedicamentosaPor uso prolongado de vasoconstrictores tópicos (oximetasolina).Efecto Rebote: dura menos y reacción es mas intensa.

Tratamiento: -S/S Medicamento -Pseudoefedrina -Beclometasona (o similares)

Congestion (mucosa roja)

Hipertrofia cornetes

Inflamación y Edema

Rinitis MedicamentosaVista Endoscópica

Rinitis Crónica AtróficaOcena Fuerte mal olor

Inflamación crónicacon atrofia y fibrosis de capas mucosas

-Destrucción ciliar-Ausencia de estructuras glandulares-Endarteritis obliterativa

Cultivos: Klebsiella ozaenae Proteus vulgaris Bacilos coliformes

Síntomas: -Mal olor nasal -Epistaxis -Obstrucción nasalExamen Físico: -Costras verdosas -Atrofia cornetes -Ensanchamiento de cavidad nasal

Rinitis Crónica AtróficaTratamiento:Irrigaciones Nasales Suero fisiológico + AntibioticoAntibióticos orales TetraciclinaQuirúrgico: -Estrechar cavidades con hueso esponjoso -Cierres de cavidades nasales

Ocena Post-Tx Vista Endoscopica

Rinitis AlérgicaFiebre de Heno

Secreción

Mucosapálida

Edema deCornetes

Estado atópico desensibilidad a alergeno mediadopor Ig E

Rinitis AlérgicaEstado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E

Síntomas: Obstrucción Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos

Diagnóstico Eosinófilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alérgicas

Rinitis Alérgica

Saludo Alérgico

Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.

Asma y Rinitis Alérgica son ambas Condiciones Inflamatorias

Asma Un desorden inflamatorio crónico en el cual la

exposición a varios estímulos resultan en obstrucción de la vía aérea y limitación del paso del aire

Rinitis Alérgica Un desorden inflamatorio mediado por IgE en el cual la

exposición de alergenos en las membranas nasales lleva a síntomas nasales

Rinitis AlérgicaVista Endoscópica

Importancia de la rinitis alérgica

PrevalenciaPrevalencia

Estudio en población general

• 6 países europeos• Prevalencia de rinitis alérgica• Europa 22.7% (21.1-24.2)• España 21.5% (18.5-24.4)• Rinitis alérgica confirmada 411• 46% no diagnosticados

EpidemiologEpidemiología ía de la RAde la RA28,5%28,5%

26,0%26,0%24,5%24,5%

21,5%21,5% 20,6%20,6%

16,9%16,9%

BBÉÉLGICALGICA G.B.G.B. FRANCIAFRANCIA ESPAÑAESPAÑA ALEMANIAALEMANIA ITITALIAALIA

Bauchau B, SR Durham. Bauchau B, SR Durham. AllergyAllergy 2005 2005

m2 - marketimetrics

Diagnóstico de Rinitis Alérgica por Edad

4%

17%

20%

14%

45%

<1

1 to 4

5 to 11

12 to19

> 19

Source : INTE 2007

• Mas del 50% de pacientes con RA son < 19 años • El Grupo entre 1-11 años representa aprox. 40% de pacientes con RA

54.0% < 19 años

Asma y Rinitis Alérgica 80% pacientes asmáticos tienen Rinitis 30% rinitis alérgica tienen asma Triada Samter: polipos nasales, asma

y alergia a la aspirina

• Asmáticos 70 - 90% rinitisMás frecuente en asma alérgico

• Riníticos 19 -38% asmaMás frecuente en rinitis perenne

y en rinitis antes de 18 años

Coexisten en muchos pacientesCoexisten en muchos pacientes

asma

rinitis y asma

rinitisrinitis

Rinitis - AsmaRinitis - Asma

Componentes Reacciones Alérgicas

Alergenos Anticuerpos anti-inmunoglobulina E (IgE) Mastocitos Eosinófilos

AlergenosAlimentos Ingeridos

Leche, Melones, Banano Papa Frijoles, Guisante, soya Carne Huevo

Alergenos o AntígenosAmbientales

Estacionales Polen- ambrosia (maleza) Zacates Hierba mala

Perennes Acaros Moho- Alternaria, Hormodendrum Alergenos de Cucaracha Epitelio de Perros y Gatos

Cascada Inflamatoria Alérgica

Vasodilatación y formación de edema Ingurgitación de glándulas mucosas y de las

células caliciformes Infiltración de la mucosa y de la submucosa con

eosinófilos

Síntomas de Rinitis Pruritos Nasal

Histamina

Prostaglandinas

Estornudos y Rinorrea

Histamina

Leucotrienos

Congestión Nasal

Histamina

Cininas

Leucotrienos

FNTα

PAF

Tratamiento 1- Evitar contacto con alergenos 2- Tratamiento Sintomático Antihistamínicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental

Terapia No Farmacológica A/C – Cerrar Ventanas Medidas Control de Ácaros Retirar Mascotas del ambiente casero Reducir Humedad Evitar alimentos que causen alergia

Terapia Farmacológica

Antihistamínicos orales Antihistamínicos intranasales Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico intranasal Descongestionantes Anti-leucotrienos Anti-IgE (nuevo) Antagonistas Receptor CCR3 (Investigación)

Antihistamínicos Orales

Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestión nasal

Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna acción ya ejecutada.

Clasificación de Antihistamínicos Primera Generación (sedanes) Bromfeniramina Clorfeniramina (Clorotrimeton®) Hidroxicina Segunda Generación (no sedantes) Cetirizina Fexofenadina Loratadina (Clarityne®) Epinastina RupatadinaTercera Generación (metabolito activo) Desloratadina (Aerius®) Norastemizole (en investigación)

Esteroides Nasales

Beclometasona Budesonida Flunisolida Fluticasona Mometasona Triamcinolona

Antagonistas de Receptores deLeucotrienos

Montelukast

Zafirlukast

Pranlukast

Anti IgENo Disponible C.R.

Omalizumad

Es un anticuerpo IgG1k Monoclonal que se liga la IgE humana producido en los ovarios de los Hamster Chinos Ampollas de 150mg aplicadas cada 2 o 4 semanas Es muy caro ($5000/a)

INVESTIGACIONAntagonistas de Receptor CCR3

SB-297006 SB-328437

Son potentes inhibidores de Eotaxin Inhiben reclutamiento de Eosinofilos

en tejido nasal y bronquial

Embarazo y Terapia para la Rinitis Alérgica

Los aumentos en los niveles de progesterona llevan a exacerbaciones de la congestion nasal.

Clorfeniramina, Loratadina y Cromoglicato

Esteroides Intranasales

Tratamiento InvacivoRinitis

1- Inyección Submucosa

corticoesteroides

2- Termoreducción con cauterrio

3- Plástia de Cornetes

4- Vaporización Rayo laser

CO2(endoscópico)

5- Plastía Cornetes con Shaver

(endoscópico)

Inyección Submucosa con corticoesteroides

Cauterización Endoscopica de Cornetes

Electrocauterio Radiofrecuencia

ARIAAllergic Rhinitis and its Impact on Asthma

QUE ES ARIA Y OBJETIVOS?

ARIA es un programa educativo creado en 1999 en colaboración con la OMS, que incluye una guía de recomendaciones para el diagnóstico y el manejo integral de pacientes con rinitis alérgica, especialmente cuando está asociada al asma y a otros procesos inflamatorios.

Necesidad de update ARIA 2008Bousquet et al. Allergy 2008

Gran número de publicaciones en los últimos 7 años.Gran número de publicaciones en los últimos 7 años. EpidemiologíaEpidemiología

Calidad de vidaCalidad de vida

ComorbilidadesComorbilidades

DiagnósticoDiagnóstico

TratamientoTratamiento

Necesidad de validación de nueva clasificación de la rinitis Necesidad de validación de nueva clasificación de la rinitis según duración y gravedad.según duración y gravedad.

Nuevas evidencias sobre tratamiento que se recomiendan Nuevas evidencias sobre tratamiento que se recomiendan y que incluyen a parte de la eficacia, la seguridad y el y que incluyen a parte de la eficacia, la seguridad y el coste.coste.

Necesidad de update ARIA 2008

Publicaciones ARIA en los últimos años.Publicaciones ARIA en los últimos años.

Novedades ARIA 2008Bousquet et al. Allergy 2008

Confirma la utilidad de la nueva Confirma la utilidad de la nueva clasificaciclasificacióónn de la rinitis de la rinitis alalérgica con la aportación de nuevos estudios érgica con la aportación de nuevos estudios epidemiológicos.epidemiológicos.

Insiste en tratar de acuerdo con el impacto de la RA sobre la Insiste en tratar de acuerdo con el impacto de la RA sobre la calidad de vidacalidad de vida y empieza a hablar sobre el y empieza a hablar sobre el controlcontrol de la de la rinitis.rinitis.

Estudios sobre la Estudios sobre la interrelacióninterrelación entre rinitis y asma. entre rinitis y asma.

Proporciona una revisiProporciona una revisión basada ón basada en pruebas cienten pruebas científicas íficas sobre todos los sobre todos los tratamientos disponiblestratamientos disponibles (ensayos (ensayos publicados).publicados).

Persistente > 4 días a la semana

Y > 4 semanas

Leve

• sueño normal• no alteración del ocio,

actividades, deporte• escuela / trabajo normal• no síntomas molestos

Intermitente

≤ 4 días a la semana

O ≤ 4 semanas

Clasificación ARIAClasificación ARIA

en pacientes no tratadosen pacientes no tratados

Moderada-grave uno o más ítemes• sueño alterado• alteración del ocio, actividades,

deporte• alteración escuela / trabajo• síntomas molestos

Clasificación ARIAClasificación ARIA

Moderada-grave uno o más ítemes• sueño alterado• alteración del ocio, actividades, deporte• alteración escuela / trabajo• síntomas molestos

Moderada Grave

Leve: ningún ítem afectado

Moderada: 1-3 items afectados

Grave: 4 items afectados

Criterios “ESPRINT”Criterios “ESPRINT”

A Valero, et al. A Valero, et al. J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol 2007 2007

Clasificación ARIAClasificación ARIA

Evaluación de la calidad de vidaEvaluación de la calidad de vida

En el estudio de farmacosEn el estudio de farmacos

En el uso clínico diarioEn el uso clínico diario

Alteración del sueñoAlteración del sueño

Intervencion - calidad de vida - costeIntervencion - calidad de vida - coste

Coste de rinitis y comorbilidadesCoste de rinitis y comorbilidades

Estrategias de tratamiento integral - costeEstrategias de tratamiento integral - coste

GuGuías ías ARIA 2008ARIA 2008

costoscostosfarmacoterfarmacoteraapiapia

seguredadseguredadefectividadefectividad

ffáácil administracicil administracióónn

farmacoterfarmacoteraapiapiaseguredadseguredadefectividadefectividad

ffáácil administracicil administracióónn

inmunoterinmunoteraapiapiaefectividadefectividad

prescrita por especialista prescrita por especialista puede alterar el curso puede alterar el curso

natural de la enfermedadnatural de la enfermedad

inmunoterinmunoteraapiapiaefectividadefectividad

prescrita por especialista prescrita por especialista puede alterar el curso puede alterar el curso

natural de la enfermedadnatural de la enfermedad

evitaciónevitaciónalaleergrgéénicanica

indicada indicada cuando cuando ees posibles posible

evitaciónevitaciónalaleergrgéénicanica

indicada indicada cuando cuando ees posibles posible

educacióneducacióndel pacientedel paciente

siempre indicada siempre indicada

educacióneducacióndel pacientedel paciente

siempre indicada siempre indicada

Medicamentos utilizados en Rinitis alérgica ARIA

++-

++++

-++

---

++

+++++-

++

+-

----

-/ ++-

++

+-

+++-

++

++++++

-+++

+-

--

++++

+++++-

+++

+-

----

ANTIHISTAMINICOS H1

ORAL

TOPICO NASAL

OCULAR

ESTEROIDE TOPICO NASAL

CROMONAS

TOPICO NASAL

OCULAR

DESCONGESTIVOS

TOPICO NASAL

ORAL

ANTICOLINERGICOS

ANTILEUCOTRIENOS

SINTOMAS OCULARES

COMEZONCONGESTIONRINORREAESTORNUDOS

Nivel De EvidenciaSegún Shekelle et all, BMJ,1999

• Ia : META-ANÁLISIS DE ENSAYOS CONTROLADOS, ALEATORIZADOS, BIEN DISEÑADOS

• Ib : POR LO MENOS, UN ENSAYO CONTROLADO ALEATORIZADO

• IIa: POR LO MENOS, UN ESTUDIO CONTROLADO BIEN DISEÑADO, PERO NO ALEATORIO

• IIb: POR LO MENOS, UN ESTUDIO NO COMPLETAMENTE EXPERIMENTAL, PERO BIEN DISEÑADO

• III: ESTUDIOS DESCRIPTIVOS NO EXPERIMENTALES

• IV: DOCUMENTOS U OPINIONES DE COMITÉS DE EXPERTOS O EXPERIENCIAS CLÍNICAS DE AUTORIDADES DE PRESTIGIO

Grado de Recomendación, según Shekelle

•A: CATEGORIA DE EVIDENCIA I. EXTREMADAMENTE RECOMENDABLE

•B: CATEGORIA DE EVIDENCIA II. RECOMENDACIÓN FAVORABLE

•C: CATEGORIA DE EVIDENCIA III. RECOMENDACIÓN FAVORABLE PERO NO CONCLUYENTE

•D: CATEGORIA DE EVIDENCIA IV. CONSENSO DE EXPERTOS SIN EVIDENCIA ADECUADA DE INVESTIGACION.

Tratamientos Según MBE

ARIA 2008INTERVENCION ESTACIONAL

ADULTOS NIÑOS

PERENNE PERSIST

ADULTOS NIÑOS

Anti-H Oral A A A A A

Anti-H Intranasal A A A A A**

Esteroides Intranasales A A A A A**

Cromona Intranasal A A A A

Antileucotrienes A A A A**

Decongestionantes N C/A (oral) C C C

Anticolinérgicos A A

IT Subcut/lingual A A A A*** A**

Anti-IgE (> 12 a) A A (>12 a) A A (>12 a)

Evitar Alergenos D D A* B*

1

1

Bousquet et al. Allergy 2008 (Abril) * No en Población General, ** Valores Extrapolados, *** JACI Feb-2008* No en Población General, ** Valores Extrapolados, *** JACI Feb-2008

Opciones (sin orden de preferOpciones (sin orden de prefereencia):ncia):

- anti-H- anti-H11 oral o toral o tópicoópico

- anti-leucotri- anti-leucotrieno eno oraloral

- descongestionante - descongestionante nasal u oralnasal u oral

GuGuías ías ARIA 2008ARIA 2008

intermitente leveintermitente leve

Opciones (en orden de preferOpciones (en orden de prefereencia):ncia):

-- corticoide tcorticoide tópico ópico nasal nasal

- anti-H- anti-H11 oral o t oral o tópicoópico

- anti-leucotri- anti-leucotrieno oraleno oral

- descongestionante nasal u oral- descongestionante nasal u oral

- (cromona t- (cromona tópicaópica))

Reevaluar al paciente a las 2-4 semanasReevaluar al paciente a las 2-4 semanas

GuGuías ías ARIA 2008ARIA 2008

intermitente moderada-graveintermitente moderada-gravepersistente levepersistente leve

Primera lPrimera línea de tratamientoínea de tratamiento::

1º) corticoide t1º) corticoide tópico ópico nasal (1ª lnasal (1ª líneaínea))

2º) antihistam2º) antihistamínico o antileucotrienoínico o antileucotrieno

Re-evaluación a las 2-4 semanas:Re-evaluación a las 2-4 semanas:

Si no hay mejorSi no hay mejorííaa::

- añadir / aumentar corticoide t- añadir / aumentar corticoide tópico ópico nasalnasal

- - rinorrea:rinorrea: ipratropio t ipratropio tópico ópico nasalnasal

- - obstrucciobstrucciónón:: descongestionante / corticoide oraldescongestionante / corticoide oral

GuGuías ías ARIA 2008ARIA 2008

persistente moderada-gravepersistente moderada-grave

PACIENTES CON RINITIS ALERGICA MODERADO-GRAVE Y/O TODOS LOS

PERSISTENTES:

PENSAR EN ASMA BRONQUIAL

Bousquet et al. Allergy 2008 (Abril)

GUIAS ARIA 2008

SINTOMAS INTERMITENTES

SINTOMAS PERSISTENTES

LEVE MODERADA SEVERA

LEVE MODERADA SEVERA

EVITACION DE ALERGENOS E IRRITANTES

SI TIENE CONJUNTIVITIS AGREGAR: ANTI-H ORAL U OCULAR

O CROMONA INTRAOCULAR (O SALINA)

CONSIDERAR INMUNOTERAPIA (IT)

1

GUIAS ARIA 2008

ARIA 2008 - Tratamiento de la RAARIA 2008 - Tratamiento de la RABousquet et al. Bousquet et al. AllergyAllergy 2008 (en prensa) 2008 (en prensa)

intermitenteleve

persistenteleveintermitente

moderadagrave

persistente moderada

grave

valorar inmunoterapia

cromona tópica

antihistamínico H1 no sedante, oral o tópico

evitar alergenos e irritantes

descongestionante tópico nasal (<10 días) u oral

corticoide tópico nasal

antagonista receptor cis-LT1 oral

ARIA 2008TRATAMIENTO DE RINITIS ALERGICA

D/C ASMAEN PTS. CON RINITISPERSISTENTEMODERADA ASEVERA

SISTOMASINTERMITENTES SINTOMAS

PERSISTENTESMODERADO- LEVE SEVERO

No en orden preferencia-Antihistamínicos orales o IntranasalesAntihistanínicos y/o descongestionantesESTEROIDES INTRANASALANTILEUCOTRIENES *CROMONAS

EN PACIENTES PERSISTENTESEXAMINAR EN 2-4 SEMANAS

FALLO: AVANZAR TxMEJORO: CONTINUARTX POR 1 MES

moderado severo

EN ORDEN DE PREFERENCIA:

-ESTEROIDES INTRANASALES-ANTIHISTAMINICOS O ANTILEUCOTRIENES *

GUIAS ARIA 2007

“ LOS ESTEROIDES TOPICOS SON LOS MEDICAMENTOS MAS EFECTIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA”

Características Del Esteroide Nasal “Ideal”

ALTA AFINIDAD DE UNION A SUS RECEPTORES / ANTI-INFLAMATORIO

COMIENZO DE ACCIÓN RÁPIDA

EFICACIA DE CORTO Y LARGO PLAZO

POCA DISPONIBILIDAD SISTÉMICA / POCO RIESGO DE EA

MULTIPLES INDICACIONES

DOSIS ADECUADA PARA FACILITAR SU USO

Esteroides Intranasales Disponibles En América Latina

MEDICATION DOSE/

ACTUATION

DOSAGE RANGE

ADULTOS NIÑOS

MOMETASONE

FUROATE

50 Ug 2 Sprays en cada fosa nasal qd o para polipos nasales BID o 2 qd (18 años en adelante)

12 años: igual que adulto; 2-11 años: 1 spray en cada fosa nasal qd

FLUTICASONES

PROPIONATE

50 Ug 2 Sprays en cada fosa nasal qd or 1 spray en cada fosa nasal bid

>4 años: igual que adulto, pero usando 1 spray en cada fosa nasal qd

BUDESONIDE 32 Ug

64 Ug

1 to 4 sprays en cada fosa nasal qd

>6 años: iugal que adulto, pero 2 sprays en cada fosa nasal qd

BECLOMETASONE 50 Ug 2 sprays en cada fosa nasal- bid - qid

>6 años; igual que adulto;

1 sprays en cada fosa nasal qid

TRIAMCINOLONA

ACETOIDE

55 Ug 2 spray en cada fosa nasal gd 6-11 años:1spray en cada fosa nasal qd

Physicians` Desk Reference. 61st ed. Montvale, NJ:Medical Economics Co:2007

Disminuciòn De Sintomas Oculares En Pacientes Con Rinitis Alergica Tratados Con Furoato De Mometasona

A B

C D

INCIDENCIA DE EPISTAXIS CON USO INCIDENCIA DE EPISTAXIS CON USO DE ESTEROIDES INTRANASALESDE ESTEROIDES INTRANASALES

0

2

4

6

8

10

Pat

ient

s ex

peri

enci

ngtr

eatm

ent-

rela

ted

epis

taxi

s (%

)

Mometasone Furoate

(all doses)

FluticasonePropionate

200 mcg od

Budesonide(doses up to 400 mcg od)

*In pediatric patients.1. Mometasone Furoate Prescribing Information. Summary of Product Characteristics. At: http://emc.medicines.org.uk/. 2. Fluticasone Propionate PI. At: http://us.gsk.com/products/assets/us_flonase.pdf.3. Budesonide PI. At: http://www.astrazeneca-us.com/pi/Rhinocort_Aqua.pdf.

Características Del Esteroide Nasal “Ideal”

ALTA AFINIDAD DE UNION A SUS RECEPTORES / ANTI-INFLAMATORIO

Glucocorticoides y Afinidad de Unión a sus Receptores

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Rel

ativ

e b

ind

ing

aff

init

y*

*To glucocorticoid receptor in whole cell extracts.Smith and Kreutner. Arzneimittelforschung. 1998;48:956.

Triamcinolone Acetonide

Mometasone Furoate

Fluticasone Propionate

Budesonide

Dexamethasone

BIOPSIANASAL

Efectos Anti-inflamatorios del Nasonex en la Mucosa Nasal

Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.

ANTES DEL TRATAMIENTO

MOMETASONE FUROATE

DESPUES: 12 MESES DE TRATAMIENTO MOMETASONE FUROATE

INFILTRADO DE EOSINOFILOS

EPITELIO INTACTO NO INFLAMADO

DE EOSINOFILOS

Características Del Esteroide Nasal “Ideal”

ALTA AFINIDAD DE UNION A SUS RECEPTORES / ANTI-

INFLAMATORIO COMIENZO DE ACCIÓN RÁPIDA

Inicio De Acciòn De Una Dosis Unica De Nasonex En Pacientes Con Rinitis Alèrgica Severa

*P<0.05 vs placebo. Berkowitz et al. Allergy Asthma Proc. 1999;20:167.

-8

-6

-4

-2

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hours after dosing

Mea

n c

han

ge

fro

m b

asel

ine

in t

ota

l sym

pto

m s

core

* * * * * * * *

Mometasone Furoate 200 μg (n=119)

Placebo (n=116)

Change in Total Symptoms

AGENTAGENTEE INICIO DE INICIO DE AC ACCCIONION

MOMETASONE FUROATEMOMETASONE FUROATE 4-5 HORAS 4-5 HORAS * * 11

FLUTICASONES PROPIONATEFLUTICASONES PROPIONATE 12 HORAS 12 HORAS - VARIOS DIAS * - VARIOS DIAS * 22

BUDESONIDEBUDESONIDE 12 HORAS12 HORAS * * 3 3

TRIAMCINOLONE ACETONIDETRIAMCINOLONE ACETONIDE 3-4 D3-4 DIAIAS S * * 44

1. Berkowitz et al. Allergy Asthma Proc. 1999:20:1672. Davies and Nelson. Clin Ther. 1997:19:27.3. Day et al. J Allergy Clin Immunol. 200;105:4894. Triamcinolone Acetonide. Summary of Product Characteristics. Accessed Aug. 2005

Esteroides Intranasales:Esteroides Intranasales:Inicio de AcciònInicio de Acciòn

Esteroides intranasales: Biodisponibilidad sistémica

*1%de biodisponibilidad intranasal más 43% de biodisponibilidad sistémica por la porción deglutida de la administración intranasal..

1. Brannan et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198. 2. Beconase® PI. At: http://www.rxlist.com; 3. Rhinocort® PI. At: http://www.az-air.com/phy_prod/rhinocort_prescribing_information.asp; 4.Flixonase® PI. At: http://www.msds-gsk.com/uk_cons/1105560c.pdf; 5. Veramyst (Fluticasone Furoate) Prescribing Information. At: http;//www.veramyst.com

6. NASONEX® PI. At: http://www.nasonex.com;

Biodisponibilidad (%)

>80%

0.1%

10%

<2%

44%*

Dexametasona1

Budesonida3

Propionato de fluticasona4

Beclometasona2

Furoato de mometasona6

0 20 40 60 80 100

Furoato de fluticasona5 1.26%

Efecto en Crecimiento

Los esteroides intranasales más recientes no reducen el crecimiento en niños

La beclometasona se asoció con reducción del crecimiento en niños

El tratamiento prolongado con furoato de mometasona no reduce el crecimiento en niños

Schenkel et al. Pediatrics. 2000;105:E22.Skoner et al. Pediatrics. 2000;105:E23.

Biopsias nasales

Un año de tratamiento con FMSN no causa atrofia nasal en pacientes con rinitis alérgica perenne

Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.

Antes del tratamiento con FMSN Después de 12 meses de FMSN 200 µg/día

Alteración del epitelio Infiltración de eosinófilos

Epitelio intacto

Sin infiltración de eosinófilos

Asma

evaluacievaluaciónóndiagndiagnóósticastica

estratestrateegiagiaterapterapéuticaéuticaunificadaunificada

RinitisAlérgica

RecomendacionesRecomendaciones

Generales de ARIAGenerales de ARIA

No Todo lo que pica es alergia

Muchas Gracias…

Preguntas