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Actualización en el Tratamiento Antirretroviral
(TARV)
Actualización en el Tratamiento Antirretroviral
(TARV)
Antonio Solano ChinchillaEnfermedades Infecciosas
Hospital Calderón Guardia
Seminarios UCIMED2012
Guías de TARV
ContenidoContenido
Necesidades previas al inicio del tratamientoGeneralidades antirretroviralesCuándo empezarCon qué empezarPrimer fallaSituaciones especiales
ContenidoContenido
Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fallaSituaciones Especiales
Necesidades previas al inicio del tratamientoNecesidades previas al inicio del tratamiento
Parámetros para guiar el TARVConfirmación infección VIHAspectos clínicosNúmero de linfocitos CD4Carga viralGenotipo**HLA B*5701**
Necesidades previas al inicio del tratamientoNecesidades previas al inicio del tratamiento
Otras pruebas de laboratorioHemogramaGlicemiaPFR-PFHPerfil lipídicoVDRLEGO
Necesidades previas al inicio del tratamientoNecesidades previas al inicio del tratamiento
Evaluación psicológicaAspectos sociales-adiccionesCoinfecciones (TB, hepatitis, ETS)Situación cardiovascular
ContenidoContenido
Necesidades previas al inicio del tratamientoGeneralidades antirretroviralesCuándo empezar Con qué empezarPrimera falla
Generalidades antirretroviralesGeneralidades antirretrovirales
Inhibidores de transcriptasa reversaInhibidores de proteasaInhibidores de integrasaInhibidores de fusión
Inhibidores de transcriptasa reversaNucleósidos
Inhibidores de transcriptasa reversaNucleósidos
• Para ser activos requieren incorporar moléculas de fosfato
• Ocurre en el interior de la célula diana• La forma trifosforilada inhibe la transcriptasa
inversa• Impiden el crecimiento de la cadena de ADN• Son el “esqueleto” de la TARV
Inhibidores de transcriptasa reversaNucleósidos (INTI)
Inhibidores de transcriptasa reversaNucleósidos (INTI)
ZidovudinaLamivudinaAbacavirDidanosinaEstavudinaTenofovir
INTIEventos Adversos: Toxicidad mitocondrial
INTIEventos Adversos: Toxicidad mitocondrial
Zidovudina: anemia, miopatíaLamivudina: nauseasAbacavir: reacción de hipersensibilidadDidanosina: pancreatitis, neuropatía periféricaEstavudina lipodistrofia, neuropatía periféricaTenofovir: nefrotoxicidad
Inhibidores de transcriptasa reversaNo nucleósidos
Inhibidores de transcriptasa reversaNo nucleósidos
EfavirenzNevirapinaEtravirina
INNTIEventos adversos
INNTIEventos adversos
Efavirenz: efectos SNC, exantemaNevirapina: hepatotoxicidadEtravirina: exantemaRilpivirina: cefalea, exantema
Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa
IndinavirNelfinavirSaquinavirRitonavirLopinavirDarunavir
Inhibidores de ProteasaMecanismo de Acción
Inhibidores de ProteasaMecanismo de Acción
• Impiden que la poliproteína sintetizada por el virus pueda cortarse en los lugares adecuados
• Se producen viriones no viables
IPsEventos adversos: Trastornos metabólicos
IPsEventos adversos: Trastornos metabólicos
Indinavir: Litiasis renalNelfinavir: DiarreaSaquinavir: DiarreaRitonavir: Actualmente solo utilizado como boosterLopinavir: Diarrea, dislipidemiaDarunavir: hepatitis, hipersensibilidad
Inhibidores de IntegrasaInhibidores de Integrasa
Raltegravir
Inhibidores de IntegrasaEventos adversos
Inhibidores de IntegrasaEventos adversos
Raltegravir:Reacciones de hipersensibilidad, aumento de CPK y PFH , diarrea, cefalea, nauseas,
Inhibidores de fusiónInhibidores de fusión
Maraviroc Inhibe el CCR5
Inhibidores de fusiónEventos adversos
Inhibidores de fusiónEventos adversos
Maraviroc: hipersensibilidad, reacciones alérgicas, tos, fiebre , dolor abdominal
ContenidoContenido
Necesidades previas al inicio del tratamientoGeneralidades antirretroviralesCuándo empezarCon qué empezarPrimera falla
Cuándo empezarGuías CCSS 2012Cuándo empezarGuías CCSS 2012
Linfocitos CD4 Paciente asintomático
Nivel de evidencia
< 200 Iniciar sin demora A
350-500 Recomendado comenzar
C
> 500 Diferir B
Cuándo empezar Considerar el inicio en:
Cuándo empezar Considerar el inicio en:
• Mujer embarazada• Carga viral > 100.000 c/ml (2 CV consecutivas)• Descenso en CD4+ ≥ 100 cel. /mm3 en 1 año• Edad mayor 50 años• Coinfección con virus HBV o HCV • Neoplasias no marcadoras• Según situación individual: enfermedad cardiovascular,
renal o hepática, parejas serodiscordantes
ContenidoContenido
Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimera fallaSituaciones especiales
Con qué empezarCCSS
Con qué empezarCCSS
A B
Recomendados Efavirenz ZDV+ 3TCTDF + 3TC
Alternativas LPV ABC+3TCddI+3TC
Efavirenz no se recomienda en embarazo
Antirretrovirales y asociaciones de antirretrovirales NO recomendados: Antirretrovirales y asociaciones de antirretrovirales NO recomendados:
• Cualquier ARV utilizado como monoterapia - Biterapia con nucleósidos: AZT + d4T, d4T + ddI, TDF + ddI (excepto cuando no hubiere ninguna otra opción disponible)
• Esquemas de inicio con ITRNN asociados a IP (con o sin nucleósidos)
ContenidoContenido
Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimera fallaSituaciones especiales
TARV tras primer fracasoTARV tras primer fracaso
Cambiar el TARV de forma precoz Hacer genotipo Analizar causas del fracaso, investigar
adherencia, comorbilidades
Tratamiento de rescateTratamiento de rescate
Objetivo: Carga viral indetectableValorar mutaciones de resistencia,
historia de uso de ARVInsistir en adherencia Idealmente 3 fármacos totalmente
activos (nuevos fármacos y familias)
ContenidoContenido
Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fracasoSituaciones especiales
Situaciones especialesSituaciones especiales
EmbarazoProfilaxis pos ExposiciónTuberculosis
TARV en el embarazoPTMI
TARV en el embarazoPTMI
Situación Inicio TARV
Mujeres embarazadas que de previo reciben TARV
Mantener el esquema retirar drogas teratogénicas o asociaciones no recomendadas durante el embarazo
Mujeres embarazadas sin TARV con algún criterio de inicio
Comenzar tratamiento, idealmente desde el inicio del segundo trimestre
Mujeres embarazadas sin TARV sin criterios de inicio
Comenzar tratamiento, idealmente desde el inicio del segundo trimestre, y no más allá de la semana 28.
Mujeres embarazadas que inician control luego sem 28
Comenzar inmediatamente
TARV en la gestaciónTARV en la gestación
En todos los casos se recomienda infusión de AZT IV a la madre durante el trabajo de parto (y en la cesárea), hasta la ligadura del cordón
Indicar AZT jarabe a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas entre las 6 y 12 horas de vida, por seis semanas al recién nacido.
Evitar efavirenz durante el primer trimestreLa lactancia materna está contraindicada en
nuestro medio.
Situaciones especialesSituaciones especiales
EmbarazoProfilaxis pos ExposiciónTuberculosis
Situaciones especialesProfilaxis pos ExposiciónSituaciones especiales
Profilaxis pos Exposición
Fluido Exposición Fuente
SangreLCRFluidos contaminados con sangre
Penetración subcutánea o intramuscular con aguja intravenosa o intramuscular, o dispositivo intravascular
VIH(+) Fuente desconocida pero ALTO riesgo de infección por VIH
Herida percutánea con elemento cortante, o con aguja subcutánea o intramuscular, o aguja de suturaContacto por más de 15 minutos con mucosas o con piel no intacta
VIH (+)
Situaciones especialesProfilaxis pos exposiciónSituaciones especiales
Profilaxis pos exposición
Fluido Exposición Fuente
Secreciones genitales Sexo anal o vaginal
Sexo oral receptivo CON eyaculación sobre mucosa oral
VIH(+) Fuente desconocida pero ALTO riesgo de infección por VIH
Drogas IV Intercambio de jeringas, agujas, materiales de preparación u otro material
VIH(+)
Situaciones especialesExposición No ocupacional
Situaciones especialesExposición No ocupacional
• Siempre se deben solicitar las serologías basales (VIH, VHB, VHC), previo consentimiento informado, de la persona expuesta (en las primeras 48 horas)
• Solicitar también Prueba de embarazo • Solicitar las serologías (previo consentimiento
informado) de la fuente, siempre que sea posible
Situaciones especialesExposición No ocupacional
Situaciones especialesExposición No ocupacional
• La profilaxis debe comenzarse idealmente durante las primeras 4 horas posteriores al episodio, y no debe comenzarse después de las 48 horas, excepto en casos excepcionales
• La duración es de 4 semanas • Régimen recomendado: AZT + 3TC + LPV/r (podría
variar según los antecedentes de la fuente)
Situaciones especialesProfilaxis pos ExposiciónSituaciones especiales
Profilaxis pos Exposición
Solicitar tamizaje de ITS en caso de exposición sexual En caso de exposición sexual, realizar consejería
sobre prevención de VIH e ITS, y evaluar si es una primera exposición.
En las personas con múltiples exposiciones la profilaxis post-exposición no está indicada.
Situaciones especialesSituaciones especiales
EmbarazoProfilaxis pos exposición Tuberculosis
TARV en la tuberculosisTARV en la tuberculosis
• Fase inicial 2 meses- en forma diaria si CD4 es < de 200
• Fase continuación 4 meses puede extenderse a 9-12 meses si la respuesta es tardía
• Extrapulmonar: 6-9 meses ósea y 9-12 meses meníngea
• No utilizar rifampicina con IPs salvo no exista alternativa y debe modificarse régimen
Muchas Gracias
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