actualización en dermatología: innovación en el abordaje...

Actualización en Dermatología: Innovación en el abordaje tópico de

la psoriasisDavid García y Mireia Serrano

(Especialistas en Medicina de Familiar y Comunitaria)

¿Qué es la psoriasis?

• Enfermedad crónica de carácterinflamatorio autoinmune que afectaprincipalmente a la piel en forma delesiones eritematodescamativas.

• Prevalencia en España est. = 2,3%1,2

• Motivo de consulta frecuenteAtención Primaria.

• Dos picos de máxima incidencia en la2ª y 5ª décadas de vida.

Taberner R. Actas Dermosifiliogr.2010;101(4):323–329.

¿Qué es la psoriasis?

1. Parisi R et al. J Invest Dermatol. 2013;133:377-3852. Ferrándiz C., et al Actas Dermosifiliogr. 2014;105(5):504-509.

• Etiología desconocida, genéticamente determinada (HLACw6).

• Si historia familiar de psoriasis:• 1 de los padres 16% hijos• 2 de los padres 50% hijos

• En la ma���a de los pacientes se manifesta en forma debrotes recurrentes con pe��odos +/- largos de remis��n.

• La forma ��nica ��s habitual es la psoriasis en placas.

1. Kupetsky EA, at al. J Am Board Fam Med. 26 (6): 787–801.2. Henseler, T., Christophers, E. J. Am. Acad. Dermatol., 1985; 13, 450-456.3. Gervin K, et al PLoS Genet. 2012;8:e1002454 4. Di Meglio P., Cold Spring Harb Perspect Med 2014;4:a015354

• En mayoría de casos es fácil hacer el diagnóstico por laclínica.

• ERITEMA + ENGROSAMIENTO + DESCAMACIÓN deplacas bien delimitadas en localizaciones típicas.

Fisiopatología:

• Hiperproliferación epidérmica.• Diferenciación anómala.• Infiltración de leucocitos

(mayoritariamente linfocitos, neutrófilos y células detríticas)

Michael P. Schön, W.-Henning Boehncke. N Engl J Med 2005;352:1899-912.

CASO 1

A tener en cuenta:

• Hasta un 50% de pacientes pueden tener afectación ungueal,aislada o en asociación a psoriasis cutánea, en algún momento.

• Algun@s pacientes con psoriasis cutánea tienen artritispsoriásica (artritis seronegativa). La prevalencia es difícil dedeterminar (6-42% según series).

Psoriasis crónica estable (en placas). 90% casos.

Psoriasis tipo inflamatorio eruptivo

La mayoría de pacientes, lesiones enlocalizaciones habituales (presentaciónpropia en cada individuo) conreagudizaciones.

• Placas aisladas o generalizadas(P. Vulgar)

• Psoriasis invertida

• Limitada en algunas localizaciones:• Ungueal• Palmoplantar• Cuero cabelludo• Psoriasis seborreica

• Guttata:• Inicio abrupto múltiples lesiones

pequeñas (guttata o numular).• Mayor tendencia a resolución

espontánea.

• Pustular:• Localizada palmo-plantar o

generalizada. Severa, riesgo vital.

• Eritrodérmica:• Afecta a toda la superficie corporal,

afectación del estado general ymultiorgánica. Severa, riesgo vital.

Localización:

• Zonas de extensión de lasextremidades:• Rodillas• Codos• Dorso IF

• Zona retroauricular, sacro-glúteo, cuero cabelludo,plantas-palmas.

• Infrecuente en cara (psoriasisrefractaria).

Clínica:• Pápulas y placas gruesas con costra blanca nacarada descamativa.

• Lesiones bien delimitadas y confluentes, formas policíclicas o geográficas.

• Patrón bilateral frecuentemente simétrico.

• Prurito es variable (>cuero cabelludo y P. Invertida).

Exploración: “Raspado metódico de Brocq”1. Signo de la Mancha de cera desprendimiento de escamas.2. Membrana de Ducan-Buckley membrana epidérmica.3. Signo de Auspitz punteado hemorrágico debido a la rotura de

capilares de papilas dérmicas.

Signo de la Mancha de cera

Membrana de Ducan-Buckley

Signo de Auspitz

Diagnóstico: Clínico.

• Si dudas Confirmar por biopsia• La dermatoscopia puede ser de gran ayuda

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Factores Desencadenantes: • Traumatismos físicos Como rascado (fenómeno Koebner)• Infecciones Estreptocócica aguda (psoriasis guttata)• Estrés emocional Causa brotes en el 40% adultos• Fármacos Litio, antipalúdicos, AINEs, corticoides orales,

interferón y betabloqueantes, IECAs, etc.• Alcohol. Clima. Factores hormonales

1. Kupetsky EA, at al. J Am Board Fam Med. 26 (6): 787–801.2. Henseler, T., Christophers, E. J. Am. Acad. Dermatol., 1985; 13, 450-456.3. Gervin K, et al PLoS Genet. 2012;8:e1002454 4. Di Meglio P., Cold Spring Harb Perspect Med 2014;4:a015354

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CASO 2

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Evaluación del paciente con

psoriasis

Evaluación individual: Severidad del brote1,2.

55,6% pacientes

Psoriasis leve (<10% superf)

6,6% pacientes

Psoriasis severa

37,6% pacientes

Psoriasis moderada

(>10% superf)

En >55% de los casos se manifiesta antes de los 45 años La mayoría de los pacientes precisarán tratamientos prolongados2.

1. Puig L, et al. Clinicoecon Outcomes Res. 2014;6:93-10 2. Ferrándiz C, et al. Actas Dermosifiliogr. 2014;105(5):504-509

Evaluación individual: Severidad del brote + afectación calidad de vida.

• Medir la extensión de psoriasis y severidad de las lesiones• BSA o PASI

• Medir la afectación física y psíquica del paciente• DLQI

Regla de los “10”:• Considera psoriasis grave (20% casos) aquella con valores de:

• PASI > 10, BSA > 10 • DLQI > 10

lapellcamfic

http://www.pasitraining.com/calculator/step_1.php

Obtiene una puntuación entre 0 (no psoriasis) y 72(psoriasis muy grave) calculada a partir de: superficiecorporal afectada + gravedad de los signos depsoriasis (eritema, induración y descamación), en cadazona corporal.

PASI:

BSA: Cálculo directo de la superficie corporal afectada. Unaforma simplificada de evaluar la superficie es utilizar lapalma de la mano del paciente (con los dedos) comoequivalente a un 1% de SCT. Difícil de calcular si lasplacas son pequeñas o guttata.

Evaluación individual:Severidad del brote

• 48% de los pacientes manifiestan tener dificultades paradormir.

• 29% de los pacientes manifiestan que tiene interfiere en suintimidad y en su vida sexual.

• 36% de los pacientes muestran deterioro en el uso de lasmanos.

• Más del 30% de los pacientes experimentan depresión.• Más del 10% tienen pensamientos suicidas.

Evaluación individual:Afectación de la calidad de vida

Zschocke I., et al. Non-adherence and measures to improve adherence in the topical treatment of psoriasis. JEADV 2014, 28 (Suppl2), 4-9

• Importante medir la afectación física y psíquica del paciente.• impacto negativo en la calidad de vida del paciente (modificación de hábitos,

conductas evitación, trastornos adaptativos).• Hay muchos tests per pueden cuantificar esta afectación:

• PDI, PSO-LIFE, SIKINDEX29, EUROPSO, PLSI, PQOL12.

Evaluación individual:Afectación de la calidad de vida

Dermatology Life Quality Index (DLQI):

• Simple y práctico.• 10 preguntas sobre calidad de vida durante la semana previa.• Puntuación global: 0-30.• Buena consistencia interna.• Versión validada en castellano.

http://www.solapso.org/archivos/evaluacion/DLQI-es.pdf

Evaluación individual:Afectación de la calidad de vidaDermatology Life Quality Index (DLQI):

Evaluación individual:

PASI >10

Evaluación individual:

PASI >10

• Aumento de morbimortalidad global porenfermedad cardiovascular (Sd. Metabólico).

• Si se optimiza el control de la psoriasis Sepuede disminuir el riesgo cardiovascular delpaciente.

• Asociación entre psoriasis y diabetes mellitus,obesidad, Enf. coronaria e HTA.

(1) Daudén E, et al. Abordaje integral de la comorbilidad del paciente con psoriasis. Actas Dermosifiliogr 2012;103(Supl 1):1–64(2) From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation: The risk of cardiovascular disease in individuals with psoriasis and the potential impact of current therapies . J Am Acad

Dermatol 2014;70:168-77(3) Carrascosa , et al. Obesidad y psoriasis: naturaleza inflamatoria de la obesidad, relación entre psoriasis y obesidad e implicaciones terapéuticas. Actas Dermosifiliogr 2014; 105:31-44

Evaluación individual:Importancia de la psoriasis en el abordaje global del paciente

Vigilar Comorbilidades (especialmente formas severas) 1:

ObesidadDislipemiaHipertensión arterialDiabetes mellitus tipo 2EnolismoTabaquismoEPOCArteriopatía periféricaSíndrome metabólicoEsteatosis hepáticaAnsiedadDepresión

1. Tabla modif Comorbilidades en psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2010;101 (Supl. 1):55-612. Actas Dermosifiliogr. 2012;103(Supl 1):1–64

En una cohorte de casi 3000 pcse encontró asociación entrepsoriasis y:

• DM• Obesidad• E. Coronaria• HTA• E. de Crohn• Cáncer• Depresión

(Sd. Metabólico: comorbilidad más frecuente)

FR para E. coronaria que tambiénse han asociado a presencia depsoriasis:

• Alcohol• Tabaco

Recuerda, en el paciente con psoriasis:

• Descartar patologías asociadas

• Ser más rigurosos en el control de los FRCV

E. Daudén et al. Abordaje integral de la comorbilidad del paciente con psoriasis. Actas Dermosifiliogr.2012;103(Supl 1):1–64

Criterios de derivación a Dermatología

• Sospecha clínica (primer episodio) para confirmar el Dx y parareforzar el cumplimento del tratamiento.

• Casos leves (BSA o PASI<10%) que no responden altratamiento.

• Casos moderados o graves (BSA, PASI i DQLI>10).• Psoriasis palmo-plantar.• Psoriasis ungueal incapacitante (valorar tratamiento sistémico).• Artropatía psoriásica, junto a Reumatólog@.

Tras la evaluación individual:Iniciar tratamientoValorar derivación a Dermatología si:

• Psoriasis pustulosa

Tras la evaluación individual:Derivar a Dermatología URGENTE si:

• Eritrodermiapsoriásica

Tratamiento desde Atención Primaria

• Estrecha relación médico-paciente• Decisión compartida

• Elección del vehículo

• Mejora rápida• Inicio: potente, rápido, riesgos• Continuación: menos potente, más seguro

Objetivo: mejorar el cumplimento terapéutico

Hasta un 40% personas con psoriasis presentan escasa adherenciaal tratamiento (EUROPSO)

Adherencia y satisfacción del paciente y características organolépticas y de uso de los tratamientos tópicos utilizados para la psoriasis: Consenso Delphi del panelde expertos y miembros del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología. Actas Dermo-Sifiliográficas 01/2013; 104(6):488–496.

1. Puig L, et al. Adherencia y satisfacción del paciente y características organolépticas y de uso de los tratamientos tópicos utilizados para la psoriasis: Consenso Delphi del panel de expertos y miembros del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología. Actas Dermosifiliogr. 2013;104(6):488-496

2. Sticherling M, et al. Practicability of combined treatment with calcipotriol/betamethasone gel (Daivobet® Gel) and improvement of quality of life in patients with psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges. 2013 May;11(5):420-7.

3. Lambert J, et al. Real-life effectiveness of once-daily calcipotriol and betamethasone dipropionate gel vs. ointment formulations in psoriasis vulgaris: 4- and 12-week interim results from the PRO-long study. J Eur Acad Dermatol Venereol.. 2014 Dec;28(12):1723-31

4. Kragballe K, et al. Pooled safety analysis of calcipotriol plus betamethasone dipropionate gel for the treatment of psoriasis on the body and scalp. J Eur Acad Dermatol Venereol..2014 May;28 Suppl 2:10-21.

¿Qué factores determinan la adherencia?

Facilidad y conveniencia de la aplicación1

Preferencia del paciente por un determinado vehículo1

Seguridad del producto

Satisfacción del paciente con la eficacia del tratamiento1

Adherencia

La falta de adherencia no se ha de ver como un problema del paciente

“Profesionales sanitarios han de ayudar al paciente mediantedecisiones informadas sobre el mejor tratamiento y sobre el usocorrecto del mismo para obtener el mejor resultado.”

NICE clinical guideline 2009

Adherencia

Política sanitaria

Relación médico

pacienteSoporte social

Creencia sobre la enfermedad

Creencia sobre el tratamiento

Funciones cognitivas

Barreras prácticas

Implicar al paciente para decidir el tratamiento, motivándolo yproponiendo una gestión fácil de su patología

La motivación para comenzar y continuar el

tratamiento está influenciada por la percepción de

necesidad de tratamiento que tiene el paciente y el miedo a

los efectos secundarios

Motivación / información

Tratamientos cómodos

Home R. The art of adherence: optimizing patients outcomes in rheumatoid arthritis and psoriasis. 2011

¡Comunicar…para mejorar!

Educación y soporte

Fototerapia•UVB•Banda estrecha•PUVA•Helioterapia•Láser

Sistémico

•Metotrexate

•Retinoides

•Ciclosporina

•Biológicos

Tópico•Corticoides•Anal. Vit D•Alquitrán•Ditranol•Tazarozeno

Tratamientos desde Atención Primaria:

Tratamientos:

(1) Carrascosa , et al. Tratamiento tópico de la psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2009;100: 190---200. (2) Fouéré S, et al. How patients experience psoriasis: results from a European survey. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 Nov;19 Suppl 3:2-6.(3) Devaux S, et al. Adherence to topical treatment in psoriasis: a systematic literature review. JEADV. 2012;26(Suppl. 3), 61-67(4) Lebwohl M. A clinician's paradigm in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2005; 53 (Supl 1): S59-69

• El tratamiento tópico es el pilar básico en el tratamiento

de la psoriasis (ya que hasta el 70% de pacientes con

psoriasis leve-moderada reciben esta modalidad de

terapéutica como única opción)1

Tratamiento tópico:

Tratamiento tópico:

(1) Carrascosa , et al. Tratamiento tópico de la psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2009;100: 190---200. (2) Fouéré S, et al. How patients experience psoriasis: results from a European survey. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 Nov;19 Suppl 3:2-6.(3) Devaux S, et al. Adherence to topical treatment in psoriasis: a systematic literature review. JEADV. 2012;26(Suppl. 3), 61-67(4) Lebwohl M. A clinician's paradigm in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2005; 53 (Supl 1): S59-69

• Un 40-70% de pacientes NO tienen adherencia2 al tratamiento tópico por:

• Baja eficacia 3,4

• La aplicación invierte mucho tiempo 3

• Pobres características cosméticas de los agentes tópicos 3

• Aplicación incómoda o desagradable 4

Procurar recetar tratamientos que interfieran mínimamente en la vida del paciente:

Sencillos Lo más cortos posibles Con la galénica más agradable

Baja • Lociones• Soluciones

Media • Cremas O/WAlta • Cremas W/O

• Ungüentos

Excipientes según la absorción deseada:

Valorar Tto tópico según la localización: Uso de diferentes excipientes

Cuero cabelludo Espuma, champú, gel, lociónPliegues Crema, pólvora, pastaCara Crema, loción, gel

Cómo influye la galénica en el tratamiento:

Puig L, et al. Adherencia y satisfacción del paciente y características organolépticas y de uso de los tratamientos tópicos utilizados para la psoriasis: Consenso Delphi del panel de expertos y miembros del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología. Actas Dermosifiliogr. 2013;104(6):488-496

Una galénica agradable, que tenga una aplicación rápida, fácil, yno dé mala imagen, es un factor esencial para asegurar eltratamiento, su satisfacción y la del médic@.

ex: Pomada

La Galénica también puede

influir en la solubilidad y

penetración en la piel de los

principios activos.

Cómo influye la galénica en la eficacia del tratamiento:

La combinación de Cal/BD en espuma corporal presentó mayor eficacia que lamisma combinación de productos activos en pomada:

Ratios de éxito del tratamiento

Cal/BD pomada (n=135)

Vehículo en espuma (n=49)Vehículo en pomada (n=51)

Cal/BD espuma (n=141)

Koo et al. J Dermatol Treat 2016 Mar 3; 27(2): 120–127.

CASO 1

Fase de blanqueamiento de lesiones: Indica buena respuesta al tratamiento

Basal 1 semana 4 semanas

Paciente con Psoriasis Moderada, tratado con Cal/BD en espuma corporal 1v/día por 4 semanas.

Dar consejos:• Explicar pauta de reducción del

tratamiento tópico.• Pautar tratamiento tópico a

seguir, mejor por escrito.• Explicar tratamiento tópico de

mantenimiento.• Recordar uso diario emolientes.

Fase de blanqueamiento de lesiones: Indica buena respuesta al tratamiento

Psoriasis en localizaciones

especiales

CASO 3

• 50-80% de pacientes tienen afectación decuero cabelludo1.

• Placas bien delimitadas con escaras gruesasy adheridas. Aisladas; +/- numerosas;afectación de todo el cuero cabelludo.

• Frecuentemente en:• Zonas implantación (inicio cuero cabelludo,

cejas).• Nuca.• Retroauricular.

• No causa caída de pelo.• Puede coexistir con psoriasis de afectación

general o ser una localización aislada.• Gran afectación emocional/social1,2.

Psoriasis en cuero cabelludo:

1. Papp K, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21:115111602. DermNet New Zealand Trust. Scalp psoriasis [online] 2014. Available from

http://www.dermnetnz.org/scaly/scalp-psoriasis.html [Last accessed: August, 2015];

Psoriasis en cuero cabelludo:

• Inicial: • Corticoide tópico solo o combinados solución 1-2v/d• Combinación calcipotriol/betametasona 1v/d durante 4 semanas

• Si hiperqueratosis: • Ácido salicílico 1-3%

• Otras opciones: • Loción de análogos vitamina D (o de mantenimiento)• Champú de brea cada 3d, dejar 10 minutos y aclarar, actualmente

en desuso por olor desagradable.

Psoriasis en cuero cabelludo:Tratamiento

CASO 4

http://www.dermatoweb.net/

• Placas de color rojo intenso brillantes, sin descamación.

• Grandes pliegues:• Región inguinal• Axilas• Submamaria• Interglútea

• Más frecuente en obesos, de forma aislada o acompañado a una psoriasis crónica en placas.

Psoriasis invertida (flexural):

Psoriasis invertida:

web.udl.es

http://www.dermatoweb.net/

Puede ser más resistente a lostratamientos.Tratamientos:• Emolientes.• Fase aguda: corticoide tópico

de baja potencia• Crónica: tacalcitol, calcitriol• Si candidiasis: tratarla• Inhibidores tópicos de la

calcineurina (no aprobados)

Psoriasis invertida:Tratamiento

CASO 5

• > 50% de pacientes conpsoriasis en algún momento.

• Casi siempre en Artritispsoriásica (>70%) y formasgraves.

• Manos >> pies.• No toda afectación de uñas

son hongos, pero lospacientes con psoriasispadecen con más frecuenciade onicomicosis.

Psoriasis ungueal:

Tan ES, Chong WS, Tey HL. Am J Clin Dermatol 2012. 13 (6): 375–88.

• Sugieren psoriasis ungueal:• depresiones puntiformes

(pitting)• onicolisis distal (mancha

de aceite) +/-hiperqueratosis subungueal

• Onicodistrofia• Leuconiquia• Surcos

Psoriasis ungueal:

1. Reducir la complejidad del tratamiento:• Reducción número de aplicaciones

• Menor tiempo de aplicación

• Simplificar al máximo

2. Información/educación sanitaria

La más importante innovación en el tratamiento:

Conclusiones

• Psoriasis Es una de las enfermedades dermatológicasmás frecuentes del mundo y, por su naturaleza crónica eincurable, los pacientes reducen su calidad de vida.

• Estrategia en el tratamiento Mejorar la gran inerciaterapéutica existente.

• Manejo de psoriasis leve:• Médic@ de Atención Primaria (AP) Papel relevante por su

relación con el paciente y por la mayor experiencia de pautas yfármacos tanto en la terapia de inducción como de mantenimiento.

• Seguimiento individual Por médic@ de AP y Enfermer@ (quiense implica cada vez más), controlando la enfermedad y lascomorbilidades

Conclusiones:

Blog: dermatoscopia.camfic.cat

Grupo de Dermatología de la CAMFiCdermato@camfic.org