actualització en el control glicèmic a umi. noves ...€¦ · actualització en el control...

Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.

Carol Lorencio Cárdenas 9/XI/10

Servei Medicina Intensiva

Hospital Dr Josep Trueta. Girona

Història

s. XI Constantine d’Àfrica, metge àrab.

Primer metge interessat en l’anàlisi de la

diüresi dels pacients.

Va ser el primer en descriure la diüresi

dolça en pacient moribunds.

Història

s. XIII Època Medieval. Primers tractats mèdics

on es descriuen característiques de la

diüresi: dolçor, hematúria, etc

Història

s.XVI Susruta, cirurgià hindú “Madhumeha”

(Orina de mel) en pacients greus

pitjor pronòstic

↑ Mortalitat

Fisiopatologia de la Hiperglicèmia al Pacient Greu

HIPERMETABOLISMEHIPERCATABOLISME

- SÍNTESI PROT FASE AGUDA- PROTEÒLISI- NEOGLUCOGÈNESI- GLUCOGENÒLISI- LIPÒLISI- INTOLERÀNCIA INSULÍNICA

- HIPERGLICÈMIA - HIPERINSULINÈMIA- HIPOCOLESTEROLÈMIA- HIPERTRIGLICERIDÈMIA

- Relacionada directament amb el grau de lesió.- Relacionada directament amb la morbi-mortalitat.

AGRESSIÓ

ESTRÈS

- Estimulació d’Hormones de Contrarregulació de l’estrès (catecolamines, GH,Cortisol,..)

Clearance Renal de a Glucosa = 180 – 200mg/dL

Tractar la Hiperglicèmia a partir d’aquests nivells

A partir dels anys 90 comencen a aparèixer estudis en relació

a la hiperglicèmia en pacients crítics, la base fisiopatològica i

les seves implicacions orgàniques i pronòstiques.

Múltiples estudis (Capes, SE) van relacionar la HG en un malalt amb

SCA amb:

- Major mortalitat intrahospitalària i a llarg termini.

- Major nombre de complicacions intrahospitalàries (arrítmies, nº RCP,..)

- Nivells més elevats de troponines.

- Major índex de “no reflow” durant l’angioplàstia primària.

- Més disfunció ventricular seqüelar.

HIPERGLICÈMIA a MALALTS amb Sd CORONÀRIA AGUDA

Capes SE. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet. 2000 Mar 4;355(9206):773-8.

HIPERGLICÈMIA a MALALTS amb AVC

Múltiples estudis (Weir GJ) han relacionat HG en un pacient amb AVC amb:

- Pitjor resultat funcional.

- Major probabilitat de transformació hemorràgica d’un ictus isquèmic.

- Major territori cerebral infartat inicialment.

- Pitjors resultats de la fibrinòlisi.

- Augment dels events hemorràgics amb la fibrinòlisi.

Weir GJ, Murray GD, Dyker AG, Lees KR. Is the hyperglycemia an independent predictorof poor outcome after stroke?Results of a long term follow up study.BMJ 1997; 314:1303-1306.

HIPERGLICÈMIA a MALALTS PEDIÀTRICS GREUS

Múltiples estudis (Srinivasan V) han relacionat HG inicial en un pacient

pediàtric crític amb:

- Major nombre de complicacions intrahospitalàries.

- Pitjor resultat funcional i psicomotriu.

Srinivasan V, Spinella PC, Drott HR, Roth CL, Helfaer MA, Nadkarni V. Association of timing , duration and intensity of hiperglycemia with intensive care unit mortality in critical ill children.

Pediatric Critical Care Medicine. 2004 July;5(4):329-36.

HIPERGLICÈMIA a MALALTS MPOC DESCOMPENSATS

Estudis (McAlister FA) han relacionat HG inicial en un pacient MPOC

descompensat amb:

- Major estada hospitalària.

McAlister FA, Majumdar SR, Blitz BH, Rommey J, Marrie TJ,. The relation between Hiperglycemia and outcomes in 2.471 patients admitted to the hospital with community-acquired

pneumonia. Diabetes Care. 2005 April;28(4):810-815

HIPERGLICÈMIA a MALALTS POLITRAUMATITZATS

Estudis (Rovlias A) han relacionat HG als pacients politraumatitzats

- Major estada hospitalària.

- Major nombre de transfusions.

Rovlias A, Kotsou S. The influence of hyperglycemia in neurological outcome in patients with severe head injury. Neurosurgery. 2000 Feb;45(2):335-42

- La Hiperglicèmia comporta als pacients greus pitjor pronòstic.....Per què???

HIPERGLICÈMIA

Manifestació o reflexe de gravetat

Factor de risc independent - Estimulació de les Hormones de contraregulació

- Important efecte proinflamatori NEOGLUCOGÈNESI

- Estimulant diversos mediadors inflamatoris GLUCOGENÒLISI

- ↑ Radicals lliures RESISTÈNCIA INSULÍNICA

- ↑ Formació ac grassos lliures

- Estimula disfunció leucocitària

- Estimula disfunció complement

Un millor control de la Hiperglicèmia als pacients crítics......

Millora el pronòstic???

Insulinoteràpia per a Mantenir Glicèmia entre

180 – 200mg/dL

Insulinoteràpia Intensiva per aMantenir Glicèmia entre

80 – 110mg/dL

UCI POSTQUIRÚRGICA

Mortalitat

Van den Berghe G et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1359-67.

Morbilitat

Van den Berghe G et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1359-67.

CONTROL ESTRICTE DE LA GLICÈMIA A PACIENTS CRÍTICS POSTQUIRÚRGICS:

- Disminueix la mortalitat intraUCI- Disminueix la mortalitat hospitalària- Disminueix dies VM- Disminueix l’estada UCI- Disminueix la incidència d’insuficiència renal i necessitat d’HDFVVC- Disminueix la incidència d’Hiperbilirrubinèmia- Disminueix la taxa de septicèmia- Disminueix la incidència de polineuromiopatia del pacient greu- Disminueix els requeriments transfusionals

Un millor control de la Hiperglicèmia als pacients crítics

Millora el pronòstic!!!

Control estricte de la glicèmia en pacients crítics

80 – 110 mg/dL

Insulinoteràpia per a MantenirGlicèmia entre

180 – 200mg/dL

Insulinoteràpia Intensiva per aMantenir Glicèmia entre

80 – 110mg/dL

UCI MÈDICA

Van den Berghe G. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006 Feb 2;354(5):449-61.

Morbilitat

MortalitatPacients amb estada a UCI > 3dies

MortalitatPacients amb estada a UCI < 3dies

Augment de la mortalitat en pacients amb Control Estricte de la Glucosa!!!!

CONTROL ESTRICTE DE LA GLICÈMIA A PACIENTS MÈDICS CRÍTICS:

- Disminueix la mortalitat intraUCI en aquells pacients que ingressen > 3 dies.- Disminueix dies VM- Disminueix l’estada UCI- Disminueix l’estada hospitalària

- AUGMENTA LA MORTALITAT INTRAUCI EN AQUELLS PACIENTS INGRESSATS < 3 DIESA LA UCI!!!!!!!!!!!!

Crítiques al control estricte de la Glicèmia

- Efectes de la insulinoteràpia a altes dosis

- Major episodis d’hipoglicèmies

Tight glycemic control

VISEP STUDY

PACIENTS SÈPTICS AMB INSULINOTERÀPIA INTENSIVA (n=247)

PACIENTS SÈPTICS AMB INSULINOTERÀPIA CONVENCIONAL (n=290)

VISEP STUDY

Brunkhorst FM et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008 Jan 10:358(2):125-39.

VISEP STUDY

Brunkhorst FM et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008 Jan 10:358(2):125-39.

- Manté la mitja de glucosa plasmàtica més baixa.- El pacient es troba durant més temps en rang d’euglicèmia.

- No disminueix mortalitat.- No millora la puntuació en les escales de disfunció multiorgànica.- AUGMENTA EL NOMBRE D’EVENTS ADVERSOS (HIPOGLICÈMIES) amenaçants per a

la vida!!!!!!!!!!!!!!

GLUCONTROL STUDY

PACIENTS AMB CONTROL ESTRICTE DE LA GLICÈMIA80 – 110mg/dL(n=536)

PACIENTS AMB CONTROL CONVENCIONAL DE LA GLICÈMIA140 – 180mg/dL(n=542)

GLUCONTROL STUDY

- No disminueix mortalitat.- No millora la puntuació en les escales de disfunció multiorgànica.- AUGMENTA EL NOMBRE D’EVENTS ADVERSOS (HIPOGLICÈMIES)!!!!!!!!!!!!!!

Preiser JC. A prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units:

the Glucontrol study. Intensive Care Med. 2009;35(10):1738-48.

NICE-SUGARSTUDY

PACIENTS AMB INSULINOTERÀPIA INTENSIVA80 – 110mg/dL(n=3054)

PACIENTS AMB INSULINOTERÀPIA CONVENCIONAL < 180mg/dL(n=3050)

NICE-SUGAR STUDY

NICE-SUGAR investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97. Epub 2009 Mar 24.

- AUGMENTA LA MORTALITAT ALS 90 DIES!!!- AUGMENTA EL NOMBRE D’EVENTS ADVERSOS (HIPOGLICÈMIES) amenaçants per a

la vida!!!!!!!!!!!!!!

NICE-SUGARSTUDY

NICE-SUGAR investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97. Epub 2009 Mar 24.

“ La virtut es troba al punt mig,

la clau de la vida és l’equilibri”

NOVES TÈCNIQUES en el

CONTROL GLICÈMIA a la UCI

Actualització en el control glicèmic a UMI.Noves tècniques en el control glicèmic a UMI.Monitorització contínua de la glicèmia a UMI.

Sensor continu de glucosa subcutània/intersticial, amb correcta correlació

amb la glicèmia.

Utilitzada des de fa anys a DM insulino-depenents.

Permet un major temps del pacient dins del rang de Normoglicèmia

Permet disminuir el nombre de complicacions macro i microvasculars en el

pacient diabètic. Una monitorització contínua permet preveure excursions inminents

de la glicèmia, la magnitut de les excursions i poder pendre mesures per pal.liar-les.

... I en e pacient crític??

Correlació glucosa intersticial/glicèmia??

Edemes generalitzats

Mala perfusió tissular, livideses, etc.

A la UCI permetria:

Una monitorització contínua de la glicèmia.

Detectar tendència a la Hiperglicèmia. Ajustar insulinoteràpia per prevenir-la.

Evitar la Hiperglicèmia.

Detectar tendència a la Hipoglicèmia: Ajustar insulinoteràpia i/o aport glicèmic

per prevenir-la.

Evitar la Hipoglicèmia.

Augmentar estada en rang de NORMOGLICÈMIA

Múltiples estudis que ja han valorat aquest mètode en pacients crítics

Resultats preliminars:

- Mateixa correlació de la glicèmia amb la glucosa intersticial que als pacients

DM insulino-depenents ambulatoris.

- Es necessiten més estudis per acabar de valorar els beneficis de la

monitoritzacó contínua de la glicèmia als pacients crítics.

FUTUR PÀNCREES ARTIFICIAL?¿?¿?

Nivell d’estrès

Catecolamines

Resistència Insulínica

Aport Kcalòric

Aport Glicèmic

Corticoteràpia

Disfunció hepàtica

DM prèvia

Glicèmies prèvies

Insulinoteràpia prèviaInsulina exògena

Insulina endògena

Sobreinfecció

Cortisol

INSULINA

Moltes gràcies!!

actualització en el control glicèmic a umi. noves ...€¦ · actualització en el control...

Documents

umi faozah ( 06716) theodolit

praktikum gizi endokrin fk umi

umi-twinn poster 010

bu umi paliatif kelompok 1

actualització en tropisme

unisono revista umi

umi uncg 1618

kurushimi no umi ni hitori

umi okstate 1385

proceeding umi 2013

pbl modul bioetik fk umi 2015

umi hanifah talim al lughot

umi okstate 2204

funcionales (a1-a6) alto riesgo. (umi. …

vacunas. actualització. abordatge multidisciplinar_

umi okstate 2005

agel flx y umi

umi hostobzor

laboratorio umi-lafmia 3157 cnrs umikpali: exoesqueleto

ppt luka bakar umi