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ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
I. DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
SOLI
CIT
AN
TE
SOLICITUD PARA EL CONTRATO DE SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES COLECTIVO O COLECTIVO EMPRESARIAL
Fecha de Solicitud
Esta solicitud deberá ser llenada en tinta negra con letra legible, sin tachaduras, requisitada completamente y firmada por el asesor y el Solicitante
Nombre(s) o Razón Social Apellido Paterno Apellido Materno
Domicilio (calle y número ext. int.):
Alcaldía o Municipio Ciudad o Población Estado
Correo electrónico Tel. Particular Tel. Oficina
Giro mercantil ocupación o profesión R.F.C. O CURP
Nombre del representante legal de la empresa con poderes para solicitar y celebrar contratos de Seguros
Características de la agrupación asegurable (Empleados, Obreros, Sindicatos, etc.)
Número de personas que integran la agrupación asegurable
Número de personas que se van a asegurar
Fecha deseable de emisión Día Mes Año
¿El objeto del contrato será garantizar prestaciones u obligaciones a cargo del Contratante? si no Tipo de colectividad de la pólizaMonto o porcentaje de la prima con que contribuirá cada uno de los miembros Subgrupo A Subgrupo B Subgrupo C
Subgrupo B
Subgrupo B
Titulares Titulares TitularesDependientes Dependientes Dependientes
Características
Suma Asegurada% % %
% % %
Número de asegurados y edad entre la que se encuentra el grupo asegurable por sexo:No. asegurados femeninos entre y años
No. asegurados masculinos entre y años
Titulares
Titulares
Dependientes
Dependientes
Fiel (opcional) Folio Mercantil (sólo para Personas Morales)
Fecha de nacimiento Nacionalidad
C.P. Colonia, Fraccionamiento o Localidad
Fecha de nacimiento o de Constitución Nacionalidad Profesión u ocupación
País de nacimiento Estado civil Sexo
dd mm aaaa
dd mm aaaa
Día Mes Año
S C HombreMujer
II. CARACTERÍSTICAS DE LA AGRUPACIÓN
III. SUBGRUPOS DE LA AGRUPACIÓN ASEGURABLE
IV. CARACTERÍSTICAS DE LAS COBERTURAS
Subgrupo A
Subgrupo A
Subgrupo C
Subgrupo C
Ocupación
Deducible
No. de personas
Coaseguro
11
Actividad u objeto social
SIN VALO
R
Conducto de Pago Forma de Pago
a. Modo Directo (transferencia electrónica)
Descripción Subgrupo A Subgrupo B Subgrupo C
b. Pago vía telefónica al 800 505 4000 con cargo a tarjeta de crédito o débito.
En caso de que, por cualquier causa imputable al Contratante no se realice el pago a que hace referencia esta solicitud, éste se compromete a pagar a través de medios de pago autorizados por Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., reconociendo desde este momento que en caso de no realizarse en los términos y condiciones establecidas en el contrato de seguro, éste podrá cesar en sus efectos sin responsabilidad alguna para la Institución Aseguradora. Podrá consultar otras opciones de pago en nuestro portal www.mnyl.com.mx o bien llamando al Centro de Atención Telefónica (CAT) al número 800 505 4000.
Sí No¿Actúa usted en nombre o representación de un tercero distinto de alguna de las figuras de la presente solicitud? Mencione si usted, su cónyuge, concubina (rio) o pariente por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado, desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, considerando entre otros ser jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresas públicas, funcionario o miembro de partidos políticos (Persona Políticamente Expuesta [PPE]).
Con la presente acompaño debidamente firmados los consentimientos que forman parte de esta solicitud y que contienen los datos relativos a cada uno de los miembros de la colectividad. Para todos los efectos legales que pueda tener esta solicitud, declaro que todas las respuestas contenidas en la misma las he dado personalmente, son verídicas y están completas, reconociendo que las declaraciones anteriores contenidas en la presente constituyen la base del contrato de seguro, aceptando, en consecuencia, la obligación de pagar por la prima y los ajustes correspondientes al contrato.Manifiesto mi conformidad para que Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. me proporcione, a través de los medios electrónicos que tenga para tal efecto, cualquier información o documentación relacionada con la Póliza de Seguro Colectivo que tengo celebrada con dicha Institución. Asimismo estoy de acuerdo en que, a través de dichos medios y en la medida en que Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. tenga disponibles estos servicios, podré transmitirle las instrucciones que la Institución tenga habilitadas, así como solicitarle movimientos a la Póliza. En todo caso, la Institución, deberá proporcionarme las claves necesarias para transmitirle las instrucciones correspondientes a través del sistema que la propia Institución tenga diseñado para tal efecto.Hago constar, con el carácter con que solicito la celebración del Contrato, que me he enterado debidamente de las cláusulas que contendrá la póliza que en su caso expida SEGUROS MONTERREY NEW YORK LIFE, S.A. DE C.V., que otorgo de una manera expresa mi conformidad con estas cláusulas y que acepto las obligaciones que las mismas me imponen como Contratante.Queda convenido que la Institución tendrá treinta días, contados desde la fecha de recibo de esta solicitud, para aceptar y dar curso a la misma; si la Institución no comunica dentro de dicho periodo la aceptación o negación a esta solicitud, la misma se considerará como rechazada.Manifiesto(amos) mi (nuestro) consentimiento expreso para recibir de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., de manera física o en el(los) correo(s) electrónico(s) personal(es) o de trabajo referido(s) en el numeral I, la documentación contractual que se origine en caso de aceptación de esta solicitud de seguro, por lo cual la fecha de remisión a esta dirección electrónica se tendrá como fecha de recepción; así como para que se nos haga llegar a través de los medios electrónicos anteriormentecitados, en los domicilios particulares o de trabajo, teléfono móvil, fijo de trabajo o particular igualmente indicados, información de sus productos y servicios, consistentes en publicidad (información, divulgación, de noticias o anuncios de carácter comercial con propósitos de comunicar las características de un producto) y/o promociones (dar a conocer beneficios adicionales o asociados a la contratación de un nuevo producto como descuentos, bonificaciones, concursos o sorteos) y/o telemarketing (comunicación vía telefónica con el objeto de ofrecer bienes, productos o servicios). Si No
Sí NoEn caso afirmativo describa cargo o puesto que tiene la persona que señala como PPE Nacionalidad de la persona que señala como PPEParentesco o vínculo con usted
VI. CLAÚSULAS ADICIONALES Y COBERTURAS POR CONVENIO EXPRESO
VII. ATENCIÓN: INDISPENSABLE LEER ANTES DE FIRMAR
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y por tanto, no representa garantíaalguna de que la misma será aceptada por la Institución de seguros, ni de que, en caso deaceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
V. DATOS SOBRE LA COBRANZA 22
Trimestral Mensual
Anual Semestral
SIN VALO
R
Lugar y Fecha____________ a_______ de ________de ________
Firma del agente
Firma del Agente
Agente No. Nombre Participación Promotor Firma
Firma del Solicitante
Abreviaturas utilizadas en este formulario
Coberturas
• CVE Descripción • S Soltero• C Casado
• MN Moneda Nacional • C.P. Código Postal• R.F.C. Registro Federal de Causantes• CURP Clave Única de Registro de Población
Estado Civil Moneda Abreviaturas Generales
Lugar y Fecha
Estimado Sr.En cumplimiento a lo establecido en el artículo 5º del reglamento de Agentes de Seguros y de Fianzas en Vigor, me permito informar a Ud. lo siguiente:
Así mismo, conforme a la disposición invocada le hago saber:1.- Que no cuento con facultades de representación de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. para aceptar riesgos y suscribir o modificar pólizas.2.- Que sólo podré cobrar primas contra el recibo oficial expedido por Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. y que las primas así cobradas se entenderán recibidas por ésta, y3.- Que deberá llenar el cuestionario requerido por Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. , señalando todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones que se convengan.4.- Que le he enterado de forma adecuada del alcance real de la cobertura solicitada, así como de la forma de conservarla o darla por terminada.
Datos de localización de la unidad especializada: Centro de Atención y Servicios a Asegurados (CASA) de SEGUROS MONTERREY NEW YORK LIFE, S.A. DE C.V. Paseo de la Reforma 342 piso 7, Col. Juárez, AlcaldíaCuauhtémoc, C.P. 06600, Ciudad de México, Lada sin costo 800 505 4000. Horario de lunes a viernes de 8:00 a 17:00 Horas clientes@mnyl.com.mxDatos de contacto de CONDUSEF: Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF). Av. Insurgentes Sur 762, Col. del Valle, Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México. Teléfonos (55) 5340 0999 y (800) 999 8080 www.condusef.gob.mx / asesoria@condusef.gob.mx Te informamos que el producto cuenta con exclusiones y limitantes las cuales podrás consultar de manera electrónica en las condiciones generales de la póliza ubicadas en la página web de SEGUROS MONTERREY NEW YORK LIFE, S.A. DE C.V. www.mnyl.com.mx
Nombre completo del suscrito Agente
Número de cédula y vigencia
Tipo de Autorización
Domicilio
Firma del solicitante
AGENTE
VIII. PARA ASPECTOS INTERNOS DE LA COMPAÑIA (PARA SER REQUISITADO POR EL AGENTE)
33
RV01 072019
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 06 de septiembre de 2019, con el número CGEN-S0038-0053-2019/CONDUSEF-G-00660-003.CONDUSEF-G-00660-003
SIN VALO
R
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