absceso hepático amebiano

Absceso

hepático

amebiano

Jehieli.

Amebiasis.

Amebiasis

• Amebiasis, definida por la Organización Mundial de la salud

(OMS) es la infección provocada por Entamoeba histolytica.

• Tiene una distribución global y especialmente una prevalencia

alta en países donde predominan condiciones socioeconómicas

y sanitarias pobres.

• En naciones de primer mundo esta infección se ha observado

en turistas e inmigrantes provenientes de zonas endémicas.

Entamoeba histolytica

• Protozoo-parásito

anaerobio con forma

ameboide, como su

nombre lo indica, dentro

del género Entamoeba.

• Causa amebiasis

incluyendo colitis

amébica y absceso

hepático.

Entamoeba histolytica

• En México, la amibiasis es una

de las 20 principales causas

de enfermedad

• El porcentaje de mortalidad

de la amibiasis ha disminuido

en los últimos 40 años,

debido al acceso a drogas

antiamebianas efectivas

durante las ultimas décadas

Entamoeba histolytica

Se presenta en tres estadios

morfológicos:

• Trofozoitos

• Prequiste

• Quiste

Entamoeba histolyticaTrofozoíto.

• Forma móvil de la especie

• Se encuentra en las materias fecales

recién emitidas.

• Forma muy varible: contorno redondo,

irregular o alargado

• Dimensiones variadas: 10 y 60 micras

• Ingiere glóbulos rojos.

Entamoeba histolyticaTrofozoíto.

• El citoplasma presenta dos zonas que no

están separadas físicamente, pero si bien

diferenciadas:

Ectoplasma: hialino y transparente sin

inclusiones

Endoplasma: vacuolas, lisosomas,

cisternas aplanadas, sistema reticular

membranoso, ribosomas, poli

ribosomas, núcleo esférico sin

posición fija de 4-7 micras con

endosoma central.

Entamoeba histolytica

Prequiste.

• Estadio que se presenta cuando las

condiciones del medio ambiente en

que se mueve el trofozoito son

desfavorables para su vida.

• Esférico, inmóvil, sin diferenciación

de ectoplasma y endoplasma, con

pared gruesa y con un solo núcleo

Entamoeba histolytica

Quiste.

• Forma infectante en la naturaleza

• Sobrevive al suelo húmedo una

semana a 24° a 28°C y un mes a

10°C.

• Es esférico, mide aprox., entre 5 y

20 micras.

• Tiene cuatro núcleos y una pared

gruesa.

Amebiasis hepática

Amebiasis hepática

Presencia de la Entamoeba histolytica en el hígado,

complicación extra-intestinal mas frecuente y grave de la

amebiasis invasora, es causa de absceso hepático

amebiano.

Factores de riesgo

Factores de riesgo

Edad y sexo.

• En infancia no se reporta.

• En edad adulta predomina la

afectación hepática entre los

hombres en proporción 9:1 en

relación con las mujeres.

• Se cree que los estrógenos

tienen acción “protectora”.

Factores de riesgo

Estado nutricional.

• Mas frecuente en personas

mal nutridas, que

consumen mayor cantidad

de maíz y almidones.

Factores de riesgo

Alcoholismo.

• Durante mucho tiempo se

relaciono con este dato.

• En personas que beben pulque.

Factores de riesgo

Malos hábitos higiénicos.

• Personales y comunitarios.

• Uso de aguas negras para el

riego de cultivos y consumo

humano.

• Portadores asintomático,

importante factor de

transmision.

Factores de riesgo

Estados de inmunodeficiencia.

• Por VIH, TB pueden contribuir al

desarrollo de amebiasis

intrahepática.

Fisiopatología

Fisiopatología

E. histolytica se desenquista en el intestino delgado toma

forma de trofozoíto y puede:

1. No causar daño en el huésped colonización asintomática.

2. Causar daño en el intestino colitis amebiana

3. Perforar la mucosa intestinal, pasar a la circulación portal

para luego penetrar en el hígado absceso hepático

amebiano o lesionar otras estructuras como cerebro,

pulmones o piel.

Fisiopatología

Los mecanismos de daño a los tejidos ocasionados por la

amebiasis se atribuyen a la actividad de:

1. Proteínas formadoras de poros sin actividad enzimática,

“amiboporos”

2. Fosfolipasas

3. Colagenasas

4. Adhesinas

5. Proteasas de cisteína

Anatomía patológica

Anatomía patológica

El sitio de mayor frecuencia del

absceso hepático amebiano es

el lóbulo derecho en su

porción superior y externa.

Pueden desarrollarse mas de

un absceso.

Anatomía patológica

El aspecto exterior de la glándula

hepática muestra un crecimiento

que varia entre dos y seis veces

el tamaño normal.

Anatomía patológica

• De consistencia blanda y

color rojo vinoso

• Con “abombamiento” de la

cápsula con zona central

fluctuante.

Anatomía patológica

La serosa peritoneal puede estar

cubierta de natas de fibrina con

adherencias laxas de la capsula

al peritoneo parietal.

Anatomía patológica

La amiba produce una necrosis

extensa de tipo lítico en el tejido

hepático, inflamación, congestión

y zonas de hemorragia, sin

deposito de colágena ni

formación de fibrosis.

En los inicios se forman micro

abscesos que confluyen para

formar lesiones de mayor tamaño.

Anatomía patológica

El color del material necrótico

depende de la cantidad de

sangre, pero casi siempre es

achocolatado y espeso, y con el

tiempo tiende a hacerse

amarillento.

Anatomía patológica

Una vez que se trata el absceso

hepático y se resuelve, el

parénquima hepático se

regenera y adquiere su aspecto

normal sin dejar cicatriz fibrosa,

salvo bandas de tejido elástico

clásico entre la capsula de

Glisson y la serosa peritoneal.

Cuadro clínico

Cuadro clínico

Dolor.

En el cuadrante superior

derecho del abdomen.

Malestar sordo con sensación

de pesantes constante,

irradiando al hombro derecho,

aumenta con inspiración

profunda, tos y cambios de

posición.

Cuadro clínico

Fiebre.

De entre 38 y 39°C,intermitente de predominiovespertino y precedida deescalofrió y diaforesis comoconsecuencia del posibleproceso de necrosis del tejidohepático.

Dato clínico de respuestainflamatoria sistémica o sepsis.

Cuadro clínico

Ictericia.

En 50% de los casos y va de

leve a moderada con discreta

coluria, la cual se presenta

como consecuencia de la

destrucción del parénquima

hepático o por compresión del

absceso en las vías biliares.

Cuadro clínico

Manifestaciones digestivas.

Variables, relacionadas con la

localización y tamaño del

absceso, acompañadas de

nauseas, vómitos, plenitud

posprandial inmediata,

distención abdominal y

cambios en el habito intestinal.

Cuadro clínico

Manifestaciones respiratorias.

Tos seca, exacerbada con la

posición en decúbito dorsal y

disnea en casos de derrame

pleural importante.

Cuadro clínico

Síntomas generales.

• Anorexia

• Astenia

• Adinamia

• Perdida de peso importante

• Dolor

• Hepatomegalia

• Deterioro del estado general

Cuadro clínico

Exploracion fisica

• Fascies dolorosa

• Estado toxico infeccioso grave

• Fiebre

• Taquicardia

• Polipnea

• Ictericia conjuntival

Tórax.

• Hipoaereación basal derecha

• Dolor en la parrilla costalderecha

• Derrame pleural

Abdomen.

• Distención abdominal

• Hepatomegalia variable

• Dolor al palpar hígado

• Ascitis por hipoalbuminemia ocompresión de venas suprahepáticas

Signos de irritación peritoneal

• Resistencia muscular

• Signo de rebote peritoneal

• Íleo paralitico

Diagnóstico

Diagnóstico

• Datos clínicos

• Dada la disminución en la frecuencia del padecimiento,

muchos médicos se han olvidado en pensar en esta

patología

• Historial clínico cuidadoso apoyado en distintos estudios de

laboratorio y gabinete.

Estudios de laboratorio

Estudios de laboratorio

Biometría hemática.

• Leucocitosis (15000 o más)

• Neutrofilia

• Bandemia

• Anemia

Estudios de laboratorio

Pruebas funcionales hepáticas.

• Fosfatasa alcalina ↑Por destrucción del parénquima

hepático

• Albumina ↓Gravedad y cronicidad de La infección y

desnutrición

• Bilirrubina ↑Conjugada o directa

Estudios de laboratorio

Pruebas inmunitarias.

• Anticuerpos antiamebianos

demostrados a través de

los métodos de

hemaglutinación directa

contra

inmunoelectroforesis y

ELISA que deben ser

positivos en cerca de 95%

de los casos.

Estudios de laboratorio

Rectosigmoidoscopia.

• Cuando hay datos de

amebiasis colonica.

• Búsqueda intencionada de

trofozoítos en úlceras del

intestino.

Estudios de imagen

Estudios de imagen

Telerradiografia de tórax.

Posteroanterior y lateral derecha

• Elevación diafragmática

• Deformación de la cúpula en

caso de absceso superior

• Derrame pleural

• Condensación pulmonar

• Atelectasia

• Silueta cardiaca deformada y

desplazada hacia la izquierda Elevación del hemidiafragma derecho, con nivel hidroaereo subfrénico.

Estudios de imagen

Placa simple de abdomen.

Decúbito dorsal, de pie.

• Presencia de hepatomegalia

con rechazo del estomago,

intestino delgado y el colon

• Imagen hidroaerea con

liquido en el interior del

absceso.

Estudios de imagen

Serie gastroduodenal

• No es indispensable.

• Permite identificar la

compresión extrínseca de los

órganos involucrados por la

hepatomegalia

Estudios de imagen

Gammagrafía hepática.

• De gran utilidad en el

diagnostico del absceso

hepático

• Permite diferencial el (los)

abscesos intrahepaticos.

• Diagnostico diferencial con

neoplasias

• Orientación para el abordaje

quirúrgico.

Estudios de imagen

Ultrasonografía.

• De mucha utilidad en el

diagnostico de la amebiasis

hepática

• Sencillo y no invasivo

• 90% de eficacia

• Localiza lesiones menores de

1.5cm

Estudios de imagen

Tomografía axial computarizada.

• Especificidad de 95%,

capacidad de mostrar con

mayor nitidez las imágenes

del absceso

• Alto costo

Estudios de imagen

Dificultades para el diagnostico:

• Localización de los abscesos

• Pacientes femeninas (es raro el cuadro en ellas)

• Cuando no presenta leucocitosis

• Cuando no hay elevación del hemidiafragma derecho

Diagnóstico diferencial

Diagnostico diferencial

• Fiebre y al dolor en el cuadrante

superior derecho

Abscesos piógenos en el hígado

Colecistitis aguda

Perforación de vesícula biliar

Abscesos perirrenales derechos

Apendicitis alta

• Manifestaciones septicémicas

Salmonelosis

Brucelosis

Paludismo

• Otras

Padecimientos torácicos de tipo

inflamatorio

Pleuritis

Empiemas

Abscesos pulmonares

Complicaciones

Complicaciones

En 18-20% de los casos.

Se clasifican en

• Torácicas

• Abdominales

• Otras.

Complicaciones

Torácicas

1. Derrame pleural

Tratamiento anti amebiano

No deja secuelas.

2. Absceso y empiema

secundarios a la contaminación

de un derrame pleural

Drenaje y canalización del

espacio pleural hasta su completa

resolución.

Complicaciones

3. Apertura hacia los bronquios con

drenaje del contenido del absceso

al exterior.

– Expulsión de material achocolatado

(vómica) por vías respiratorias.

– Salida de liquido biliar por

fistulización del conducto biliar hacia

los bronquios.

se resuelve con drenaje postural y

tratamiento anti amebiano

4. Apertura hacia el pericardio

Condiciona un taponamiento

cardiaco

Drenaje quirúrgico de urgencia

Complicaciones

• Abdominales

1. Ruptura del absceso libre a

la cavidad peritoneal

peritonitis. Manejo

quirúrgico urgente

2. Ruptura y fistulización hacia

la vesícula biliar

3. Ruptura y fistulización hacia

el estomago, el duodeno o

colon.

Complicaciones

• Otras complicaciones

1. El absceso puede abrirse hacia la vena cava muerte brusca.

2. Apertura del retro peritoneo condiciona abscesos perir

renales de difícil manejo

3. Apertura hacia la piel con fistulización crónica mejora al

paciente, pero tarda algunas semanas en cicatrizar.

Tratamiento

Tratamiento

• Hospitalización del paciente desde el principio del cuadro ymantenerlo bajo estrecha vigilancia médica.

1. Reposo en cama

2. Dieta blanda suave

3. Soluciones parenterales a base de cristaloidesCloruro de sodio y glucosa

4. Medicamentos sintomáticos,Analgésicos, antipiréticos, y antieméticos.

Tratamiento médico

Metronidazol y derivados

imidazólicos.

• Dosis

20-40mg/kg de peso por día

750 mg tres veces al día durante 10

días

Efectos secundarios: náusea, vómito,

mareos, anorexia, insomnio, lengua

saburral, evitar bebidas alcohólicas.

Tratamiento médico

Tinidazol

• Dosis:

2g cada 24 hrs durante 5-7 días

Efectos secundarios menores

Tratamiento médico

Secnidazol

• Dosis:

500mg tres veces al día durante

cinco días

Tratamiento médico

Dehidroemetina

• Dosis:

1mg/kg todos los días, sin exceder

los 80mg diarios ni la dosis total de

800 mg.

Tratamiento médico

En casos graves o en caso de

sospecha de infección agregada

deben emplearse antimicrobianos

del tipo de los amino glucósidos o

cefalosporinas a dosis elevadas

Tratamiento quirúrgico

Se requieren estudios para el manejo del absceso, la punción evacuadora o

el drenaje.

Se prefiere intentar el drenaje mediante punción dirigida, el cual se realiza

casi siempre con sedación y anestesia local para evacuar con facilidad el

contenido del absceso, las indicaciones para su realizacion:

1. Abscesos únicos localizados cerca de la periferia del hígado

2. Abscesos crónicos que persisten a pesar del tratamiento médico

Drenaje transtoracico

extraseroso

La incisión se hace en la

parte posterior de la 12ava

costilla

Se expone el músculo dorsal

ancho

Corte del periostio de la

12ava costilla

Extirpación subperióstica

de la 12ava costilla e

incisión del lecho

Diafragma desprendido y

peritoneo reflejado de la

superficie inferior del

diafragma

Esquema de la posición

del dren

Incisión subcostal Penetración en el

peritoneo e incisión del

absceso

Colocación del dren en el

absceso y exteriorización

a través de una herida

por transfixión

Cierre de la herida y

posición de la incisión

por transfixión

Drenaje transabdominal

Tratamiento quirúrgico

Cirugía abierta se recomienda en los siguientes casos:

• Inminente apertura hacia la cavidad peritoneal o hacia la

cavidad pleural

• Rebeldía al tratamiento médico

Pronóstico

Pronóstico

• El pronóstico ha mejorado, mortalidad menor de 2.5%

• Procedimientos de imagen, que permiten identificar la amebiasis

hepática desde su inicio

• Fármacos efectivos como el metronidazol y derivados que permiten el

rápido control del absceso evitando complicaciones mayores

observadas en tiempos pasados

• La mortalidad depende de la edad, desnutrición, el alcoholismo o

estados de inmunodepresión y el retraso de la lesión.

Bibliografía• Federico Roesch Dietlen. Gastroenterologia clinica. 3era

edición. Editorial Alfil. México DF. 2013

• Presentación: Absceso hepático Autor desconocido

• María Cristina Gonzales Vazquez. Et al. De amibas y amebiasis Entamoeba Histolyrica. Elementos BUAP 87 (2012) 12-18 www.elementos.buap.mx

• Dra. Teresa Uribarren Berrueta. Entamoebosis o amibiasis. Departamento de Microbiologica y parasitologica, Facultad de Medicina, UNAM. http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/amibiasis.html

• LOJA, David; ALVIZURI, José; VILCA, Maricela e SANCHEZ, Mario. Síndrome de Rapunzel: tricobezoar gastroduodenal. An. Fac. med. [online]. 2003, vol.64, n.1 [citado 2014-03-10], pp. 71-77 . Disponível em: http://dev.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832003000100010&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 1025-5583