abordatge farmacolÒgic en dolor crÒnic€¦ · de 26 de julio, de garantías y uso racional de...
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ABORDATGE FARMACOLGIC ABORDATGE FARMACOLGIC
EN DOLOR CRNICEN DOLOR CRNIC
Barcelona, 25 de Abril de 2013Barcelona, 25 de Abril de 2013
Dr. Sebasti Videla
XXIII XXIII Jornades dactualitzaci en Rehabilitaci i Medicina FsicaJornades dactualitzaci en Rehabilitaci i Medicina Fsica
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Introducci:
Aspectes legals dels frmacs analgsics
Conceptes
Status quo arsenal teraputic analgsia
GuiGui
Status quo arsenal teraputic analgsia
Epleg
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Introducci:
Aspectes legals dels frmacs analgsics
Conceptes
Status quo arsenal teraputic analgsia
GuiGui
Status quo arsenal teraputic analgsia
Epleg
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Desarrollo de la Ley 29/2006, artculo 24
de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
Regulador.Regulador.
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Regulador.Regulador.
-
Regulador.Regulador.
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FITXA FITXA TCNICATCNICA
http://www.agemed.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
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Introducci:
Aspectes legals dels frmacs analgsics
Conceptes
Status quo arsenal teraputic analgsia
GuiGui
Status quo arsenal teraputic analgsia
Epleg
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IASP: An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage
Una experincia sensorial i emocional
Definici DOLORDefinici DOLOR
Una experincia sensorial i emocional desagradable associada a una lesi present o potencial, o descrita en termes de la mateixa
Merskey H. Pain terms: A list with definitions and notes on usage.Recommended by IASP subcommittee on Taxonomy. Pain 1996;67:3-6.
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Estmul dolors
Activaci sensorial Activaci emocional
Definici DOLORDefinici DOLOR
Vivncia personal
Percepci del dolor
Tractament farmacolgic tan sols s una part del tractament
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Complex
Nociceptiu SomticVisceral
Neuroptic PerifricCentral
Complex / Mixt
Dolor crnic Dolor crnic -- abordatgeabordatge
Complex / Mixt
-
Complex
Nociceptiu SomticVisceral
Neuroptic PerifricCentral
Complex / Mixt
Dolor crnic Dolor crnic -- abordatgeabordatge
Abordatge farmacolgic
diferent Complex / Mixt
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Arsenal farmacolgic Arsenal farmacolgic -- AnalgsiaAnalgsia
??
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Arsenal farmacolgic Arsenal farmacolgic -- AnalgsiaAnalgsia
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Introducci:
Aspectes legals dels frmacs analgsics
Conceptes
Status quo arsenal teraputic analgsia
GuiGui
Status quo arsenal teraputic analgsia
Epleg
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Grup frmac-teraputic
OPIOIDES
NO OPIOIDES
ANTIDEPRESSIUS
ANTICONVULSIVANTS
EFICCIA ANALGSICA ACCEPTADA EFICCIA ANALGSICA ACCEPTADA A LA A LA FITXA TCNICAFITXA TCNICA
ANTICONVULSIVANTS
ANESTSICS LOCALS
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Grupo frmaco-teraputico cdigo ATC
NO OPIOIDESOtros analgsicos y antipirticos N02BE01 Paracetamol
Antiinflamatorios y antirreumticos M01AB05 AINEsAntiinflamatorios y antirreumticos M01AH01 COXIBs
EFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICAEFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICA
Cdigo ATC o Sistema de Clasificacin Anatmica, Teraputica, Qumica
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Analgsics Analgsics no opioidesno opioidesAINES: clasificacin, dosis, duracin y efecto analgsico
Grupo farmacolgico Frmaco Dosisvo (mg)
Duracin(h)
Efecto analgsico
CIDOSActico
Fenilactico Diclofenaco 25-75 6-8 +++Indolactico Indometacina 25-75 6-8 +++Pirrolactico Ketorolaco 15-30 4-6 +++?
Antranlico cido mefenmico 500 6-8 ++EnlicosEnlicos
Oxicams Piroxicam 10-20 12-24 +++Pirazolidindionas Fenibutazona 100-200 6-8 ++
Pirazolonas Metamizol o Dipirona 300-600 6-8 +?Propinico
Ibuprofeno 200-800 8-12 +++Naproxeno 250-500 8-12 +++
Ketoprofeno 50-100 6-8 ++Saliclico Aspirina 325-1000 4-6 +++NO CIDOSParaaminofenoles Paracetamol# 325-1000 4-6 +++
# se clasifica como un AINE aunque no carece de accin antiinflamatoria
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Analgsics Analgsics no opioidesno opioidesAINES: clasificacin, dosis, duracin y efecto analgsico
Grupo farmacolgico Frmaco Dosisvo (mg)
Duracin(h)
Efecto analgsico
INHIBIDORES DE LA COX-2
Metilsulfonilfenilo Etoricoxib 30-40 6-8 ++Sulfonamida Celecoxib 200-400 6-8 +Sulfonilpropanamida Parecoxib 40-80* 6-12 +++
* intravenoso
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EFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICAEFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICA
METAMIZOL
PARACETAMOL
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EFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICAEFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICA
DICLOFENACO
DICLOFENACOinyectableinyectable
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EFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICAEFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICA
CELECOXIB
ETORICOXIB
PARECOXIB InyectableUSO HSOPITALARIO
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ANALGSICS ANALGSICS -- NO OPIOIDES: NO OPIOIDES: Paracetamol AINEs - COXIBs
Eficcia en Dolor Nociceptiu: Somtic i Visceral
* Eficcia en el nivell 1 de la escala de la OMS* Co-administrat amb opioides: nivell 2 i 3 de la escala de la OMS.
EFICCIA DOLOR CRNIC NOCICEPTIU
de la OMS.
Strong opioids
WH
O p
ain
la
dd
er
Mild pain
Moderate pain
Severe pain
NSAIDs
Mild opioids
FIRST STEP SECOND STEP THIRD STEP
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ANALGSICS ANALGSICS -- NO OPIOIDES: NO OPIOIDES: Paracetamol AINEs - COXIBs
Eficcia en Dolor Nociceptiu: Somtic i Visceral
* Eficcia en el nivell 1 de la escala de la OMS* Co-administrat amb opioides: nivell 2 i 3 de la escala de la OMS.
EFICCIA DOLOR CRNIC NOCICEPTIU
de la OMS.
No hi ha diferncies significatives d'eficcia entre els diferents AINEsvia oral recomanablevia intravenosa:
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ANALGSICS ANALGSICS -- NO OPIOIDES: NO OPIOIDES: Paracetamol AINEs - COXIBs
S que hi ha diferncies notables en els efectes 2aris
Paracetamol: hepatotoxicitat
AINEs: Gastropatia (menys gastrolesius: ibuprofn i diclofenac) Risc aterotrombtic: antagonitzen lefecte cardioprotector de
SEGURETAT
Risc aterotrombtic: antagonitzen lefecte cardioprotector de lAAS a dosis baixes (dels ms aterotrombtic: diclofenac; menys: naproxn)
COXIBs: Risc aterotrombtic >:
Contraindicats en pacients amb antecedents de malaltia cardiovascular: IAM, ictus i problemes vascularsNO recomanats en pacients amb factors de risc cardiovascular: HTA, diabtics, hipercolesterolmia, fumadors...
Gastropatia
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ANALGSICS ANALGSICS -- NO OPIOIDES: NO OPIOIDES: Paracetamol AINEs - COXIBs
Pacient amb malaltia / risc cardiovascular: evitar AINEs / COXIBs Ibuprofn fins a 1200 mg/d Naproxn fins a 1000 mg/d
Pacient amb malaltia / risc de gastropatia: AINEs a dosis baixes o
RECOMANACIONS
AINEs a dosis baixes o AINEs de baixa toxicitat gastrointestinal: ibuprofn o diclofenac
amb omeprazol (20 mg/d)
Pacient amb malaltia / risc de gastropatia i cardiovascular: Evitar AINEs i COXIBs, si fos estrictament necessari: ibuprofn a
dosis mnimes amb omeprazol (20 mg/d)
Pacient amb insuficincia renal o heptica: Evitar AINEs / COXIBs
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Grupo frmaco-teraputico cdigo ATC
ANTIDEPRESIVOSInh. No selectivos recaptacin monoaminas N06AA 09 Amitriptilina
Otros antidepresivos N06AX21 Duloxetina
ANTICONVULSIVANTESAntiepilptico, neurotrpico, psicotropo N03AF01 Carbamazepina
EFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICAEFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICA
Antiepilptico, neurotrpico, psicotropo N03AF01 CarbamazepinaOtros antiepilpticos N03AX12 GabapentinaOtros antiepilpticos N03AX16 Pregabalina
Otros antiepilpticos, preparados antimigraosos N03AX11 Topiramato
ANESTESICOS LOCALES N01BB02 Lidocaina
Otros ANESTSICOS LOCALES N01BX04M02AB
Capsaicina
Cdigo ATC o Sistema de Clasificacin Anatmica, Teraputica, Qumica
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EFICCIA ANALGSICA ACCEPTADA EFICCIA ANALGSICA ACCEPTADA A LA A LA FITXA TCNICAFITXA TCNICA
Analgsia acceptada a la fitxa tcnica ANTIDEPRESSIUS
SIAMITRIPTILINA
DULOXETINA
imipramina
desipramina
NO
desipramina
nortriptilina
venlafaxina
paroxetina
citalopram
bupropion
mirtazapina
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AMITRIPTILINA
AMITRIPTILINA
EFICCIA ANALGSICA ACCEPTADA EFICCIA ANALGSICA ACCEPTADA A LA A LA FITXA TCNICAFITXA TCNICA
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DULOXETINA
EFICCIA ANALGSICA ACCEPTADA EFICCIA ANALGSICA ACCEPTADA A LA A LA FITXA TCNICAFITXA TCNICA
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Grupo frmaco-teraputico cdigo ATC
ANTIDEPRESIVOSInh. No selectivos recaptacin monoaminas N06AA 09 Amitriptilina
Otros antidepresivos N06AX21 Duloxetina
ANTICONVULSIVANTESAntiepilptico, neurotrpico, psicotropo N03AF01 Carbamazepina
EFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICAEFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICA
Antiepilptico, neurotrpico, psicotropo N03AF01 CarbamazepinaOtros antiepilpticos N03AX12 GabapentinaOtros antiepilpticos N03AX16 Pregabalina
Otros antiepilpticos, preparados antimigraosos N03AX11 Topiramato
ANESTESICOS LOCALES N01BB02 Lidocaina
Otros ANESTSICOS LOCALES N01BX04M02AB
Capsaicina
Cdigo ATC o Sistema de Clasificacin Anatmica, Teraputica, Qumica
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EFICCIA ANALGSICA ACCEPTADA EFICCIA ANALGSICA ACCEPTADA A LA A LA FITXA TCNICAFITXA TCNICA
Analgsia acceptada a la fitxa tcnica ANTIEPILLPTICS
SI
CARBAMAZEPINA
GABAPENTINA
PREGABALINA
TOPIRAMATOTOPIRAMATO
NO
lamotrigina
cido valproico
fenitoina
oxcarbazepina
tiagabina
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EFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICAEFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICA
CARBAMAZEPINA
CARBAMAZEPINA
CARBAMAZEPINA
CARBAMAZEPINA
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EFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICAEFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICA
GABAPENTINA
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EFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICAEFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICA
PREGABALINA
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EFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICAEFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICA
TOPIRAMATO
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Grupo frmaco-teraputico cdigo ATC
ANTIDEPRESIVOSInh. No selectivos recaptacin monoaminas N06AA 09 Amitriptilina
Otros antidepresivos N06AX21 Duloxetina
ANTICONVULSIVANTESAntiepilptico, neurotrpico, psicotropo N03AF01 Carbamazepina
EFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICAEFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICA
Antiepilptico, neurotrpico, psicotropo N03AF01 CarbamazepinaOtros antiepilpticos N03AX12 GabapentinaOtros antiepilpticos N03AX16 Pregabalina
Otros antiepilpticos, preparados antimigraosos N03AX11 Topiramato
ANESTESICOS LOCALES N01BB02 Lidocaina
Otros ANESTSICOS LOCALES N01BX04M02AB
Capsaicina
Cdigo ATC o Sistema de Clasificacin Anatmica, Teraputica, Qumica
-
EFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICAEFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICA
LIDOCAINA 4% crema
LIDOCAINA 5% apsito
LIDOCAINA
LIDOCAINA inyectable
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Grupo frmaco-teraputico cdigo ATC
ANTIDEPRESIVOSInh. No selectivos recaptacin monoaminas N06AA 09 Amitriptilina
Otros antidepresivos N06AX21 Duloxetina
ANTICONVULSIVANTESAntiepilptico, neurotrpico, psicotropo N03AF01 Carbamazepina
EFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICAEFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICA
Antiepilptico, neurotrpico, psicotropo N03AF01 CarbamazepinaOtros antiepilpticos N03AX12 GabapentinaOtros antiepilpticos N03AX16 Pregabalina
Otros antiepilpticos, preparados antimigraosos N03AX11 Topiramato
ANESTESICOS LOCALES N01BB02 Lidocaina
Otros ANESTSICOS LOCALES N01BX04M02AB
Capsaicina
Cdigo ATC o Sistema de Clasificacin Anatmica, Teraputica, Qumica
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EFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICAEFICACIA ANALGSICA ACEPTADA EN SU FICHA TCNICA
CAPSAICINA
CAPSAICINA
CAPSAICINA
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ANALGSICS: ANALGSICS: Antidepressius Antiepillptics Anestsics locals
Cap frmac (antidepressiu antiepillptic anestsic local) s efica en tots els tipus de dolor neuroptic
Inici del tractament amb monoterpia Si la monoterpia no funciona valorar combinacions (opioides)
Primera lnia: AMITRIPTILINA i
EFICCIA DOLOR NEUROPTIC
Primera lnia: AMITRIPTILINA i GABAPENTINA o PREGABALINA (manca destudis entre amitriptilina i pregabalina, si entre amitriptilina i gabapentina)
No hi ha diferncies quant a eficcia entre la GABAPENTINA i la PREGABALINA (per si una gran diferncia de preu)
CARBAMAZEPINA: tractament delecci neurlgia essencial del trigemin i glosofaringi
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AMITRIPTILINA: sequedat de boca, sedaci causes mes freqents d'abandonaments del tractament.NO recomanat en pacients amb patologia cardiovascular i >65 anys
No hi ha diferncies quant a efectes secundaris entre la GABAPENTINA i la PREGABALINA ajustar dosis en cas
SEGURETAT
ANALGSICS: ANALGSICS: Antidepressius Antiepillptics Anestsics locals
GABAPENTINA i la PREGABALINA ajustar dosis en cas dinsuficincia renal
En AACC, no diferencies significatives entre els efectes adversos de la AMITRIPTINA i PREGABALINA
CARBAMAZEPINA: risc dinsuficincia heptica, anmia aplsica i agranulocitosis
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Dins de la primera lnia de tractament per al dolor neuroptic: AMITRIPTILINA , i la GABAPENTINA o PREGABALINA
Dolor neuroptic d'origen diabtic: frmac d'elecci AMITRIPTILINA; segona opci DULOXETINA
RECOMANACIONS
ANALGSICS: ANALGSICS: Antidepressius Antiepillptics Anestsics locals
AMITRIPTILINA; segona opci DULOXETINA
CARBAMAZEPINA: tractament delecci neurlgia essencial del trigemin i glosofaringi
Si la monoterpia no funciona valorar tractament a la UTD
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Introducci:
Aspectes legals dels frmacs analgsics
Conceptes
Status quo arsenal teraputic analgsia
GuiGui
Status quo arsenal teraputic analgsia
Epleg
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Definici DOLORDefinici DOLOR
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Paracelsus, 1493-1541:
All things are poison and nothing is without poison.nothing is without poison.It is the dose that makes a thing poisonous
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