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Abordaje Nutricional de la Diabetes

LN. ED . Andrea Cecilia Rosales Campos

Metas del Plan de Nutrición

• Alcanzar y mantener valores normales de glucemia

• Perfil de lípidos óptimo

• Suficientes calorías para alcanzar o mantener el peso razonable (alcanzable y mantenible) en adultos

• Crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes

Metas del Plan de Nutrición

• Cubrir necesidades nutrimentales en el embarazo y lactancia

• Recuperación en enfermedades agudas

• Ayudar a prevenir complicaciones agudas y crónicas

• Contribuir al bienestar general

Plan de Nutrición en DiabetesAspectos históricos

Años CHO Proteínas Grasas

Pre 1921 Muy bajo Muy bajo Muy bajo

1920-40 20% 10% 70%

1940-70 40% 20% 40%

1971 45% 20% 40%

1986 60% 12-20% <30%

1994 Variable 10-20% <30%

Plan de Nutrición Médicaen Diabetes

• Antes de 1994: la dieta “ideal” para todas las

personas con diabetes; porcentajes “ideales” de

carbohidratos, proteínas y lípidos (menú

impreso)

•1994: cambio de enfoque; la dieta

individualizada: estrategias para alcanzar las

metas; composición de macronutrimentos

basada en evaluación y metas

•2001: recomendaciones basadas en evidencia

Plan de Nutrición en DiabetesLa Evidencia

Aplicado por profesionales en nutrición:

• 2.0% en HbA1c en pacientes con DM2 recién diagnosticada

• 1.0% en HbA1c en pacientes con DM 2 de 4 años de evolución

• 1.0% en HbA1c en pacientes con DM 1 recién diagnosticada

Franz MJ y cols: Postgrad Med J 2003;79:30-35

Obstáculos para ImplementarEl Plan de Nutrición

1. Incongruencia con las preferencias y gustos del paciente

• Inadecuada para sus condiciones culturales, sociales y económicas

• Inaceptable para familiares y amistades

• Resistencia a reducir el consumo de calorías o alimentos específicos

• Incapacidad para entender su importancia, falta de educación, de incentivos o de disciplina

Obstáculos para ImplementarEl Plan de Nutrición

2. Problemas específicos en personas con diabetes Tipo 1

• Resistencia a la cantidad de comidas

• Dificultades para mantener consumo y horario constante de comidas

• Gustos y preferencias individuales

• Ajuste con dosis de insulina, actividad física y ejercicio

Obstáculos para ImplementarEl Plan de Nutrición

3. Desconocer o rechazar su importancia

• Ignorar metas y estrategias nutrimentales

• Rechazarla o relegarla como prioridad

• Desconocer técnicas y alternativas

Obstáculos para ImplementarEl Plan de Nutrición

4. Deficiencias de los profesionales de la salud sobre nutrición en diabetes

• Médicos

• Enfermeras

• Nutriólogos

Obstáculos para ImplementarEl Plan de Nutrición

5. Falta de educación en diabetes

• Incapacidad, falta de entusiasmo y de tiempo del profesional de la salud para impartirla

• Falta de educadores en diabetes

• Falta de incentivos para impartirla

• Ausencia de manejo en equipo; no hay asignación de responsabilidades

West KM. Ann Intern Med 1973:79:425-434

Plan de Nutrición: Responsabilidades del Médico

• Enviar al paciente con el profesional en nutrición

• Proporcionar información de referencia

• Informar las metas del tratamiento al profesional en nutrición

• Valorar capacidad para realizar ejercicio

• Ajustar el tratamiento con base en efectos del plan de nutrición

• Reforzar importancia del plan de nutrición

Metas del Plan de Nutrición

1. Alcanzar y mantener el control metabólico:

• Glucemia

• Perfil de lípidos

• Presión arterial

2. Prevenir y tratar complicaciones crónicas:

• Obesidad

• Dislipidemia

• Enfs. CV

• Hipertensión

• Nefropatía

Metas del Plan de Nutrición

3. Mejorar el estado de salud en general:

• Selección de alimentos

• Actividad física y ejercicio

4. Valorar necesidades nutrimentales individuales:

• Preferencias personales

• Aspectos culturales

• Hábitos y recursos

• Deseos y disposición al cambio

Plan de Nutrición:Enfoque Centrado en el Paciente

• Selección de alimentos: no sólo influye en estado de salud, también calidad de vida

• Profesional en nutrición: experto en nutrición. Paciente: experto en él mismo y en las circunstancias de su vida

• Metas metabólicas: modifican el manejo pero no son controlables por los pacientes. Deben establecerse metas de conducta: acciones específicas que los pacientes sean capaces de controlar

Plan de Nutrición: Enfoque Centrado en el Paciente

• Labor del profesional en nutrición: enseñar modificaciones en conducta para que los pacientes alcancen las metas

• Eficacia y éxito: depende de la capacidad que adquieran sus pacientes para la selección informada de alimentos y para resolver problemas

Franz MJ. Diabetes Care 2002;25:1258

Diabetes Tipo 2Plan de Nutrición/Inicio

En el momento del Diagnóstico

INICIE PLAN DE NUTRICIÓN

Valoración HbA1c,

GC, lípidos, microalbuminuria

Recordatorio o historia nutrimental

Peso y Talla, IMC Peso

saludable y razonable Trastornos

nutrimentales Condición física

y ejercicio

PLAN DE NUTRICIÓN

Horarios de comidas y colaciones

Consumo constante de CHO

Ejercicio regular

METAS GC y

HbA1c, GPP CT <200

mg/dl, TG <200 mg/dl TA <130/85

IMC <25

Guía del Plan de Nutrición Grasas: <30% de las calorías toales; mayor en obesos o con LDL Grasas saturadas: <10% Calorías Colesterol: <300 mg/día Sodio: <2,400 mg/día Proteínas: 0.8 g/kg/día Calorías 10-20% con IMC 25

Uso de equivalentes 1 ración de CHO = 15 g; 60 calorías 1 ración de carne o sustituto = 28 g; 7 g proteínas, 5 g grasas 50 a 100 calorías 1 ración de grasas = 5 g; 45 calorías Verduras = 1-2 raciones en cada comida

Consulta Subsecuente Médica: en 1 mes Nutricional: en 2 semanas

MDE GRDT 1-10

Cálculo de energía

• < 25 kcal/kg/d obeso

• 25 - 30 kcal/kg/d sobrepeso

• 30 – 35 kcal/kg/d normal

• 35 – 40 kcal/kg/d desnutridos

Reducir consumo de calorías 10 – 20 % si

IMC 25 kg/m2

IMCÍndice de Masa Corporal

Permite clasificar el estado de nutrición del adulto:

IMC= Peso (kg)

Talla (cm2)

ICC

Índice Cintura Cadera

Permite evaluar el riesgo a desarrollar enfermedades crónico-degenerativas

ICC= Cintura

Cadera

Hombres >0.94

Mujeres >0.83

Ecuación de Harris BenedictPara hombres ( adultos ):

GEB (kcal/díal = 66.5 + 13.75 (peso en kg) + 5.08 (talla en cm) - 6.78 (edad en años).

Para mujeres (adultos):

GEB (kcal/día) = 655.1 + 9.56 (peso en kg) + 1.85 (talla en cm) - 4.68 (edad en años).

+ ETA 10%+ Actividad Física

Condición Fisiológica

Embarazo 300Kcal/día

Lactancia 500Kcal/día

GEB de acuerdo con FAO/OMS/UNU

HOMBRES

(años)Kcal/día

0-3 60.9 peso - 54

3 a 10 22.7 peso + 495

10 a 18 17.5 peso + 651

18 a 30 15.3 peso + 679

30 a 60 11.6 peso + 879

>60 13.5 peso + 487

MUJERES

(años) Kcal/día

0-3 61.0 peso - 51

3 a 10 22.5 peso + 499

10 a 18 12.2 peso + 746

18 a 30 14.7 peso + 496

30 a 60 14.7 peso + 746

>60 10.5 peso + 596

Actividad Física

• En cama 1.1

• Sedentaria 1.2

• Moderada 1.3

• Intensa 1.4

Recomendaciones del plan de Nutrición ADA

• Carbohidratos: individualizar, 55-60 % de las calorías, 20-35 gr de fibra dietética

• Proteínas: 0.8-1 g/kg de peso0.6-0.7 g/kg en caso de nefropatía

• Lípidos: <30 % de las calorías totales 10% saturadas, 10% poliinsaturadas, 10% monoinsaturadas; colesterol: <300 mg/día

• Sodio: 2,400 mg día; 2,000 mg en HTA y Nefropatía Diabetica (ND)

Diabetes Care 2000 23(S1): 43-46

Ecuación de Harris Benedict

Para mujeres:

• GEB (kcal/día)

655.1 + 9.56 (peso en kg) + 1.85 (talla en cm) - 4.68 (edad en años)655.1 + 9.56 ( 91 ) + 1.85 ( 158 ) - 4.68 ( 48 )655.1+ 869.96 + 292.3 – 224.64

GEB = 1592.7 cal+ ETA 10% = 159.27+ Actividad Física (1.2) = 318.54Total Kcal = 2070.51- 500 Kcal = 1570

Distribución

• Calorías totales 1570

» % Calorías gr

Proteínas (1=4) 15 235.5 58

Lípidos (1=9) 30 471 52

Carbohidratos (1=4) 55 863.5 215

DistribuciónProteínas Lípidos HC

Desayuno 11.6 10 86

Colación

Comida 23 20 86

Colación 10

Cena 23 10 43

1 ración de hidratos de carbono = 15 g (60 – 90 calorías)

1 ración de proteínas = 28 g de peso (7g de proteína, 5 g de grasa; 50-

100 calorías)

1 ración de grasa = 5 g de grasa; 45 calorías

Verdura = 1-2 porciones/d con cada comida; no se contabilizan en el

plan de nutrición

Ecuación de Harris Benedict

Para hombres

GEB (kcal/día )

66.5 + 13.75 (peso en kg)+ 5.08 (talla en cm) - 6.78 (edad en años).

66.5 + 13.75 ( 76 )+ 5.08 ( 172 ) - 6.78 ( 52 ).

66.5 + 1045 + 868.68 – 352.56

GEB =1627.62+ ETA 10% = 162.76+ Actividad Física = 325.52

Total Calorías = 2115

Distribución

• Calorías totales 2115

» % Calorías gr

Proteínas (1=4) 15 317 79

Lípidos (1=9) 30 634 70

Carbohidratos (1=4) 55 1163 290

Distribución

Proteínas Lípidos HC

• Desayuno 15 14 58

• Comida 30 28 116

• Colación 14 58

• Cena 30 14 58

1 ración de hidratos de carbono = 15 g (60 – 90 calorías)

1 ración de proteínas = 28 g de peso (7g de proteína, 5 g de grasa; 50-

100 calorías)

1 ración de grasa = 5 g de grasa; 45 calorías

Verdura = 1-2 porciones/d con cada comida; no se contabilizan en el

plan de nutrición

Sistema de EquivalentesGrupo Tipos Energía

(kcal)Proteína

(g)

Lípidos

(g)

Carbohidratos (g)

Verduras 25 2 0 4

Frutas 60 0 0 15

C y T Sin grasa

Con grasa

70

115

2

2

0

5

15

15

Leguminosas 120 8 1 20

POA MBAG

BAG

MAG

AAG

40

55

75

100

7

7

7

7

1

3

5

8

0

0

0

0

Leche Descremada

Semidescremada

Entera

Con azúcar

95

110

150

200

9

9

9

8

2

4

5

5

12

12

12

30

Aceites y grasas

Sin proteína

Con proteína

45

70

0

3

5

5

0

3

Azúcares Sin grasa

Con grasa

40

85

0

0

0

5

10

10

EQUIVALENTES

1 taza1/2 pieza

1 pieza

1/2 pieza

1 taza

EQUIVALENTES

5 piezas

1 rebanada

3/4 taza

1/2 taza

HIDRATOS DE CARBONO Y DIABETESADA: CONTÁNDOLOS

Fuentes de Hidratos de Carbono1. Leguminosas • ½ taza = 20g

2. Frutas• 1taza papaya = 15g

3. Cereales y tubérculos• 1 rebanada pan caja = 15g• ½ taza puré de papa = 15g

4. Leche• 1 Taza = 12g

5. Verdura • ½ taza espinaca = 4-5g

HIDRATOS DE CARBONO Y DIABETESADA

Recomendaciones en el número de raciones de HC/día:

MUJERES

• Limitar a 3 ó 4 porciones en cada comida

• 1 - 2 porciones en cada colación

HOMBRES

• Limitar a 4 ó 5 porciones en cada comida

1 –2 porciones en colaciones

• Ser consistentes cada día

Monitoreo de la glucemia Postprandial: Meta 110 a <180mg/dlPreprandial: 90 - 130mg/dl

A1C menor a 7%

RECOMENDACIONES NUTRICIAS:Herramienta

Diarios de alimentos:

El paciente escribe todo lo que come, incluyendo cantidades aproximadas y las condiciones que se encuentra cuando consume alimento

¿Quiénes se benefician?

Los que inician un plan de alimentación

Terapia insulina intensiva

Con problemas para control glucémico

Como motivación para bajar de peso

Quienes necesitan ayuda para establecer metas a corto y largo plazo

Modificar hábitos en tipo y cantidad dealimentos que consumimos y la forma depreparación.

Gustos, costumbres, creencias, economía.

Historia nutricional, cuestionario deconsumo de alimentos con HC y lípidos;frecuencia y cantidad.

Registro de peso, talla, IC/C, IMC (cambiosen el tiempo).

Plan Nutricional Individual

La orientación nutricional debe ser sensible a las necesidades de cada persona, así como a su deseo de cambiar su estilo de vida y a las

habilidades individuales para lograrlo.

Diabetes Tipo 2Plan de Nutrición/Ajuste

Paciente en Etapa Plan de Nutrición

con Glucemias mayores que las

Metas

¿Plan de

Nutrición

> 3 meses?

Inicie Etapa de

Antidiabéticos orales

Ajuste el Plan de Nutrición : Revise y corrija consumo de CHO;

tamaño de raciones y consumo de grasas; intervalos entre

comidas

Actividad física y ejercicio: frecuencia y duración; alternativas

No

Sí

MDE GRDT 1-11

Recomendaciones

Eliminar la palabra “dieta”; utilice “plan de nutrición”.

Desterrar la idea de que consiste en una lista de alimentos favoritos prohibidos.

Cambiar el término “peso ideal” por “peso saludable”.

Desterrar la idea de “dieta especial”;compartirla con la familia.

Franz y cols. J Am Diet Assoc 1987;87:28-34

Control de peso

Un programa de control de peso incluye:

• Cambios dietéticos

• Aumento de la actividad física

• Modificación de la conducta

• Apoyo y monitorización

Beneficios de la pérdida de peso

Las muertes por diabetes entre un 30%

y un 40%

El riesgo de desarrollar diabetes en un 50%

La presión sistólica y diastólica 10 mmHg

La glucosa en ayunas entre un 30% y un 50% (mejora de la sensibilidad a la insulina)

HbA1c un 15%

El colesterol total en un 10%

El LDL en un 15%

Los triglicéridos en un 30%

El HDL en un 8% Jung 1997, Goldstein 1992

10% de pérdida de peso

Descienden las necesidades insulínicas

Aumento de peso asociado a algunos medicamentos hipoglucemiantes

El UKPDS reveló que:

• Con metformina, se produce un aumento de peso de un 1 Kg. en un período de 6 años

• Con sulfonilurea, se aumenta 4 Kg en un período de 6 años

• Con insulina, se aumenta 6 Kg de peso en un período de 6 años

Evaluar al paciente para el control de peso

Evalúe la agenda y el estilo de vida de la persona, especialmente:

• Motivación

• Aspectos culturales

• Importancia de la pérdida de peso

• Oportunidades de aumentar la actividad física

Modificación de la dieta

Consejos prácticos: • Evitar los alimentos grasos• No añadir grasas• Utilizar métodos de preparación

bajos en grasas• Reducir los alimentos azucarados• No añadir azúcar

Tamaño de las raciones:• Utilice medidas fáciles para

describir la cantidad de alimento• Negocie raciones de tamaño

aceptable para cada alimento

Recomendaciones dietéticas

• Pérdida de peso para personas con sobrepeso u obesas

• Alimentos con almidón con regularidad• Dieta baja en azúcar• Ingestión de grasas totales en un 30%• Ingesta de frutas y verduras • Ingesta de proteínas entre un 15% y un 20%• Sal en 6 g al día (1 cucharadita)• Alcohol con moderación• Los productos para diabéticos no se

recomiendan

GRACIAS

• LN. ED. Andrea Cecilia Rosales Camposandrearosales@prodigy.net.mx

andrea@remedi.org.mx