abordaje del paciente hipofosfatémico

Abordaje del paciente hipofosfatémico

Dra. Mara Medeiros Domingo

Unidad de Investigación en Nefrologia y Metabolismo Mineral

Hospital Infantil de México Federico Gómez

medeiro.mara@gmail.com

Avances en el diagnóstico y tratamiento de hipofosfatemiaLigada al X

Bogotá 8 de junio 2019

Contenido

• Importancia del fósforo en el organismo

• Fisiología

• Definición de hipofosfatemia

• Causas de hipofosfatemia

• Tratamiento

Fósforo• Elemento esencial para la vida

• Importante anión intra y extracelular

• Presente en todos los tejidos corporales

• Fundamental en procesos metabólicos y señalización intracelular (glucólisis , síntesis de colesterol, fosforilaciónoxidativa)• Nucleótidos de guanina y adenosina cíclicos

(AMPc, ATPc, NAD, 2,3 DPG), fosfolípidos, fosfoproteínas, ácidos nucleicos

• Amortiguador en sangre y orina

• Necesario para inducir apoptosis de los condrocitos en la placa de crecimiento y para su mineralización

Fósforo

• En un adulto aproximadamente 700g• 85% en hueso y dientes

• 14% tejidos blandos

• 1% líquido extracelular

• En plasma hay dos formas

• 10-15% del fósforo inorgánico unido a proteínas

• 80-85% como iones fosfato libres o no disociados (HPO4- , H2PO4 en

relación 4:1 a pH 7.4) o formando complejos con sodio, calcio o magnesio

• Concentración de “fósforo” y “fosfato” se usan en forma indistinta

• Se mide en clínica en P elemental

Recomendaciones de niveles de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina según edad

KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 2009; (113): S1-130.

Esquema del metabolismo de fósforo

Circulación sanguínea

intracelular

Reabsorción 250mg/día

Formación 250mg/día

Filtración 7000mg/día

Reabsorción 5600-6300mg/d

Alcalosis respiratoriaNutrición parenteralMedicamentos: insulina, catecolaminas

Absorción 800-1400mg/día

Excreción 100-600mg/día

RDA 100-275mg/día lactantes460-1250 niños y adolescentes

Transportadores renales de fosfato

Wagner CA, Rubio-Aliaga I, Hernando N. Renal phosphate handling and inherited disorders of phosphate reabsoption: An Update. Pediatr Nephrol 2019.34:549-559

NaPi-Iia (NPT2a, SLC34A1); NaPi-Iic (NPT2c, SLC34A3); Pit2 (SLC20A2)

Ritmo circadiano

Valor mínimo 9-11hValor máximo 24-4h

Trivedi H, Szabo A, Zhao S, Cantor T, Raff H. Circadian variation of mineral and bone parameters in end-stage renal disease. J Nephrol. 2015;28(3):351–359.

Reguladores del transporte tubular de fósforo

• Dieta y consumo de fósforo

• Hormonas• PTH

• 1,25 Vit. D

• Glucocorticoides

• Hormona de Crecimiento

• Insulina

• Hormona tiroidea

• Factores fosfatúricos• FGF23

• sFRP4

• MEPE

• PGE2

• Otros• Estado ácido-base

• Volumen extracelular

• Potasio en la dieta

PTH: Hormona paratiroidea, FGF23: Factor de crecimiento de fibroblastos 23, sFRP4: secreted frizzle related protein 4,MEPE: fosfoglucoproteína de matriz extracelular, PGE2: prostaglandina E2

Mecanismos y principales causas de hipofosfatemia

Absorción intestinal disminuida• Desnutrición• Malabsorción intestinal• Deficiencia Vit. D• Aspiraciones iterativas• Quelantes de fosfato

Redistribución • Alcalosis• Recuperación nutricional inapropiada• Insulina/glucosa• Catecolaminas• Hierro intravenoso• Procesos proliferativos

Excreción renal aumentada• Acidosis• Trastorno tubular renal • Hiperparatiroidismo• Deficiencia vitamina D• Corticoesteroides• Diuréticos• Expansión de volumen• Hipersecreción FGF23

Otros• Estados post-operatorios• Traumatismos• Sepsis• Intoxicación alcohólica

Padelli M, Leven C, Sakka M, Plée-Gautier E, Carré J-L. Causes, conséquences et traitement de l’hypophosphorémie : une revue systématique de la littérature. Presse Med. 2017;46(11):987–99.

Manifestaciones clínicasDesarrollo insidioso

Generales• Letargia, debilidad

Neuropsiquiátricas• Parestesias, temblores finos, confusión, ataxia

Musculoesqueléticas• Debilidad, mialgias, miopatía

• Osteopenia, osteomalacia

• Rabdomiólisis

Hematológicas• Disfunción leucocitos y plaquetas

• Hemólisis

Gastrointestinales• Anorexia, disfagia

Cardiovasculares• Disfunción cardiaca, arritmias

Respiratorias• Insuficiencia respiratoria

Desarrollo agudo

• Confusión mental

• Delirio

• Crisis convulsivas, coma

• Descompensación cardíaca aguda,hipotensión arterial, arritmias

• Rabdomiólisis

• Insuficiencia respiratoria

Hipofosfatemia Depleción de fosfato

P en orina

AumentadoDisminuido

PTH

Normal/baja Alta

Redistribución de PInfusión de glucosaNPTAlcalosis respiratoriaFármacos

Pérdida renal no selectivaSx FanconiPost.op uropatia obstructivaAcidoisis metabólicaFármacos

Pérdida renal selectivaRaquitismo hipofosfatémicoRaquitismo relacionado a Vit.DOsteomalacia oncogénicaCondrodisplasiaTrasplante renal

Hiperparatiroidismo

Deprivación PMala absorciónTrast. IntestinalesQuelantes PAlcoholismoSx hueso hambrientoOtros

Hipofosfatemia

• 0.43% de pacientes hospitalizados

• Alcohólicos 0.9%

• Sepsis 2.4%

• Desnutridos 10.4%

• Cetoacidosis diabética 14.6%

• Se asocia a malos desenlaces

Amanzadeh J, Reilly RF. Hypophosphatemia: an evidence-based approach to its clinical consequences and management. Nat ClinPract Nephrol. 2006;2(3):136–48.

Fosfato/creatinina en orina valores de referencia

Edad Micción aislada 24 horas

0-2 años 0.8 - 2 12.4 2 4.6 mg/kg/día

3-5 años 0.33 -2.17

5-7 años 0.33 – 1.49

7-10 años 0.32 -0.97

10-14 años 0.22 -0.86

Fraga Rodríguez GM, Huertes Díaz B. Evaluación básica de la función renal en Pediatría. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:21-35

Reabsorción tubular de fosfatos

Fosfato en orina x creatinina sérica

RTP= 1-

Fosfato en orina x Creatinina urinaria

Normal >80%

Velásquez-Jones L, Medeiros-Domingo M. Raquitismos hipofosfatémicos hereditarios. Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70(6):421-431

Umbral teórico de reabsorción de fosfato

• Información del fosfato que se reabsorbe por cada 100ml de filtrado

• Un valor bajo en un paciente con hipofosfatemia indica una respuesta renal apropiada

• Si es elevado = pérdida renal

• Valor normal 2.5-4.2mg/100ml

Amanzadeh J, Reilly RF. Hypophosphatemia: an evidence-based approach to its clinical consequences and management. Nat Clin Pract Nephrol. 2006;2(3):136–48.

Orientación diagnóstica en las anomalías del metabolismo del fosfato

Fosfatemia TRP Fosfaturia PTH

Normal Normal o alta Elevada Normal Dieta rica en Fosfato

Normal/Baja Reducida Elevada Elevada HiperparatiroidismoTubulopatías con pérdida de fosfato(raquitismo hipofosfatémico)

Elevada Elevada Baja Baja Hipoparatiroidismo

Elevada Reducida Elevada Elevada Insuficiencia renal con hiperparatiroidismo secundario

Fraga Rodríguez GM, Huertes Díaz B. Evaluación básica de la función renal en Pediatría. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:21-35

Velásquez-Jones L, Medeiros-Domingo M. Raquitismos hipofosfatémicos hereditarios. Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70(6):421-431

Velásquez-Jones L, Medeiros-Domingo M. Raquitismos hipofosfatémicos hereditarios. Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70(6):421-431

Tratamiento

• Leve (fosfato 2.1-2.5mg/dL)• Si no hay síntomas sólo se corrigen factores condicionantes

• Moderada ( 1.0-2.0 mg/dL)• Aumento de ingesta de fosfatos • Corregir condicionantes (suspender antiácidos, corregir alteraciones

ácidobase)• Suplemento de fosfatos oral (30-90mg/kg/día)

• Grave (<1.0mg/dL)• 2.5mg/kg de P elemental en 6 h cuando están asintomáticos• 5mg/kg en 6h cuando hay síntomas• Mantenimiento 15-45mg/kg/día hasta que la fosfatemia sea >2.0

Tratamiento oral

• Leche de vaca 1mg P elemental/mL

• Solución de fosfatos• Fosfato de sodio dibásico- 136g

• Ácido fosfórico al 85%- 58.5g

Aforar a 1 litro de agua

1ml = 30mg P elemental

• K-Phos una tableta:• 250mg P

• 1.1mEq K (45mg)

• 13mEq Na (298mg)

• Ossopan grageas• 19.8mg P

• 42.8 Calcio

Tratamiento intravenoso

Solución de fosfato de potasio (K2PO4)

• 1ml = 4.4mEq de potasio y 93mg de fosfato

Solución de fosfato de sodio

• 1ml= 4mEq de sodio y 93mg de fosfato

NO ADMINISTRAR SIMULTÁNEAMENTE CON SOLUCION QUE CONTENGA CALCIO

RIESGO: Tetania, hiperfosfatemia, hiperkalemia, hipocalcemia, hipotensión, arritmias

Tratamiento raquitismo ligado a X

Sintomático• Aporte de fosfato

• 20-90mg/kg (c/6h)

• Análogos de Vitamina D• Calcitriol 20-30ng/kg

• Alfa calcidiol 1-3mcg/día

• Hormona de crecimiento

• Efectos adversos• Nefrocalcinosis 50-80%

• Síntomas gastrointestinales

• Hiperparatiroidismo

• Hipertensión (27%)

• Enfermedad renal crónica

• Tanto Pi como Vit. D estimulan la producción de FGF23.

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Gracias…