abordaje del paciente con alergia a la picadura de insectos
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ABORDAJE DEL PACIENTE CON ALERGIA
A PICADURA DE INSECTOS
Dr. Mauricio Gerardo Ochoa MontemayorResidente de Primer Año de Alergia e Inmunología Clínica
Dr. Alfredo Arias CruzProfesor Asesor
Introducción• Los insectos son artrópodos invertebrados caracterizados por un
exoesqueleto compuesto de 3 partes con 3 pares de patas.
• Existen de 4 a 6 millones de especies diferentes, 50% de los organismos en el planeta.
• La mayoría de las picaduras ocasionan una reacción local transitoria autolimitada.
• Se reportan al menos 40 muertes al año en EUA por reacción de anafilaxia a picadura de insectos.
Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431 Dr. OchoaCRAIC Mty
Antecedentes históricos
Graft DF. Insect Sting Allergy. Med Clin N Am 90 (2006) 211-232
Muerte del rey Menes de Egipto
por picadurade avispa.
Descripciónde anafilaxia en 1902 por
Richert.
Identificaciónde
reacciones sistémicas a
insectos
1910: Usode veneno
comodiagnóstico
y tratamiento por Braun.
1950-1960 Uso de venenocomo IT
Loveless y Fackler:
Extracciónde veneno
Bernton y Brown:
Cuerpo vs Veneno
Dr. OchoaCRAIC Mty
Epidemiología• Se desconoce la incidencia exacta, dado a reacciones leves no
reportadas.
• En Europa, la prevalencia de picadura de himenópteros varía del 56 al 94% con prevalencia de reacción sistémica de 0.5-3.3% en adultos y 0.15-0.8% en niños. • Florida: 42% de los pacientes pediátricos presentaron reacción sistémica
• En zonas endémicas de hormigas, 55% de la población ha recibido alguna picadura. • Reacción sistémica/anafilaxia: <1%
Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431 Dr. OchoaCRAIC Mty
Veneno de insectos• Los venenos de insecto contienen aminas vasoactivas (histamina,
dopamina, norepinefrina), acetilcolina y quininas.
• Algunos componentes pueden ocasionar reacciones tóxicas.
• Fosfolipasa A es el alérgeno mayor del veneno de abeja.
• Ves v 5 del veneno de avispa
• Existe gran reactividad cruzada entre los venenos de los géneros de la familia Vespa.
David B.K. Golden. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 78, 1260-1273 Dr. OchoaCRAIC Mty
Alérgenos de veneno de himenópteros
• La nomenclatura WHO/IUIS incluye 71 alérgenos de 30 especies diferentes de himenópteros.
• Se considera alérgeno mayor si es capaz de desencadenar una respuesta IgE en más del 50% de los pacientes sensibilizados.
Shabanov DV et al. Modern Aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews Vol. 6 No. 4. 2016 Dr. Ochoa
CRAIC Mty
Alérgenos de veneno de himenópterosEl veneno de abeja (Apis mellifera) incluye sustancias con actividad bioquímica y farmacológica, algunas con propiedades alergénicas.
Shabanov DV et al. Modern Aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews Vol. 6 No. 4. 2016
Alérgeno Reactividad (%) Función
Api m 1 >90 Fosfolipasa A1
Api m 2 95 Hialuronidasa
Api m 3 >50 Fosfatasa ácida
Api m 4 <50 Melitina
Api m 5 60 Dipeptidil peptidasa IV
Api m 6 >42 ?
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Alérgenos de veneno de himenópterosVeneno de abejorro
Alérgeno Reactividad (%) Función
Bom p 1 82 Fosfolipasa A2
Bom p 2 82 Hialuronidasa
Bom p 3 82 Fosfatasa ácida
Bom p 4 ? Proteasa
Stewart GA, Richardson JP, Zhang J, Robinson C. Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 26, 398-429 Dr. OchoaCRAIC Mty
Alérgenos de veneno de himenópterosVeneno de Vespidae
Alérgeno Reactividad (%) Función
Pol a 1 46 Fosfolipasa A1
Pol a 2 26 Hialuronidasa
Ves v 3 57 Dipeptidil peptidasa
Pol a 4 ? Serin proteasa
Pol a 5 8 Homología con PR-1
Stewart GA, Richardson JP, Zhang J, Robinson C. Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 26, 398-429 Dr. OchoaCRAIC Mty
Alérgenos de veneno de himenópterosVeneno de Formicidae
Stewart GA, Richardson JP, Zhang J, Robinson C. Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 26, 398-429
Alérgeno Reactividad (%) Función
Sol i 1 26 Fosfolipasa A1
Sol i 2 87 ?
Sol i 4 26 Homólogo a Sol i 2
Dr. OchoaCRAIC Mty
Factores de riesgo• Fuerte asociación con exposición ambiental
• Cercano a cuerpos de agua o pantanos
• Regiones boscosas
• Trabajo con animales
• Jardinería o apicultura
Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431 Dr. OchoaCRAIC Mty
Manifestaciones clínicas• Respuesta normal a la picadura:
• Síndrome doloroso
• Ámpula local de hasta 5mm de diámetro
• Edema leve con diámetro de varios centímetros
• Desaparecen en cuestión de horas
• *Existe dolor e hiperemia local por efecto de histamina y serotonina
Shabanov et al. Modern aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews 2016 No. 4 p355-363
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Manifestaciones clínicas• Hipersensibilidad a picadura
• Reacción local grande • Edema y eritema >10 cm
• Duración >24 horas hasta 12 días
• Puede acompañarse de adenomegalia o linfangitis + fiebre.
• Reacción sistémica
Shabanov et al. Moder aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews 2016 No. 4 p355-363
Dr. OchoaCRAIC Mty
Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431 Dr. OchoaCRAIC Mty
Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431 Dr. OchoaCRAIC Mty
Interrogatorio• El punto clave para el diagnóstico es una historia clínica detallada.
• ¿Cúando ocurrió la picadura?
• Número de picaduras
• Zona de la picadura
• Tiempo de aparición de los síntomas posterior a la picadura
• Tratamiento recibido
• Antecedente de picaduras previas y reacciones
• Exposición ocupacional o recreativa a insectos
• Revisión de la sintomatología y gravedad de la reacción
Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431 Dr. OchoaCRAIC Mty
Identificación del insecto• Temporada del año
• Área geográfica
• Situación
• Visualización directa
Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431 Dr. OchoaCRAIC Mty
T.W. Baker et al. Stinging insect identification. Are the allergy specialists any better than their patients? Ann Allergy Asthma Immunol 116 (2016) 431e434
Dr. OchoaCRAIC Mty
Dr. OchoaCRAIC Mty
Dr. OchoaCRAIC Mty
Dr. OchoaCRAIC Mty
Dr. OchoaCRAIC Mty
N Engl J Med 2004;351:1978-84. Dr. OchoaCRAIC Mty
Diagnóstico• Antecedente de reacción sistémica grave a picadura con evidencia de
IgE específica contra veneno, pruebas cutáneas como estándar de oro. • Al existir pruebas cutáneas negativas se recomienda evaluar IgE específica in
vitro mediante Immulite o ImmunoCAP.
• Pruebas cutáneas positivas en 65-85% de los casos
• En adultos:• 0.01 ug/mL: 90% positividad
• 0.1 ug/mL: mayor a 95%
Cichocka-Jarosz et al. Simplification of intradermal skin testing in Hymenoptera venom allergic children. Ann Allergy Asthma Immunol (2016) 1-7
Dr. OchoaCRAIC Mty
Diagnóstico• Abeja, abejorro, avispas
• Pruebas diagnósticas cutáneas: • Se utilizan concentraciones de 1 a 100 ug/mL para uso epicutáneo
• Las pruebas intradérmicas se realizan con concentraciones de 0.001 a 0.01 ug/mL
• Si la reacción intradérmica es negativa, se repite con una dosis 10 veces mayor máximo 1 ug/ml.
• Se deben colocar controles positivos y negativos.
Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy Clin Immunol Vol. 127 No. 4 Dr. Ochoa
CRAIC Mty
Diagnóstico• Hormiga de fuego
• Pruebas diagnósticas cutáneas: • Se realiza prueba de tamizaje epicutánea
• Pruebas intradérmicas se realizan con concentraciones de 1:1,000,000 hasta resultado positivo o hasta 1:1000 o 1:500.
• No se recomienda hacer pruebas contra otros himenópteros
Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy ClinImmunol Vol. 127 No. 4
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Dr. OchoaCRAIC Mty
Evaluación del riesgo• Se reporta una incidencia de reacciones anafilácticas de 26.2%
• Pacientes con anafilaxia inducida por picadura se encuentran en un riesgo aumentado de reacciones subsecuentes con el mismo curso clínico.
• Se recomienda evaluar el riesgo según los aspectos previos y a futuro. • Antecedente de anafilaxia o reacciones graves
• Presencia de cofactores
• Riesgo de reacciones a futuro
Stoevesandt J, Hain J, Kerstan A, Trautmann A. Over and underestimated parameters in severe Hymenoptera venom-induced anaphylaxis: cardiovascular medication and abscense of urticaria/angioedema. J Allergy Clin Immunol 2012
Dr. OchoaCRAIC Mty
Evaluación del riesgo• Triptasa basal elevada
• Ausencia de urticaria/angioedema
• Tiempo entre picadura e inicio de síntomas
• Edad mayor
• Enfermedad cardiovascular/tratamiento
Stoevesandt J, Hain J, Kerstan A, Trautmann A. Over and underestimated parameters in severe Hymenoptera venom-induced anaphylaxis: cardiovascular medication and abscense of urticaria/angioedema. J Allergy Clin Immunol 2012
Dr. OchoaCRAIC Mty
Medición de triptasa• Recomendada en pacientes con hipotensión tras una picadura y en
pacientes con reacciones sistémicas.
• Los niveles elevados de triptasa se asocian a:• Riesgo de anafilaxia grave
• Mayor riesgo de reacciones graves a IT
• Mayor riesgo de anafilaxia posterior al fin de IT
D.B.K. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity. A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma Immunology 118 (2017) 28-54 Dr. Ochoa
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Prevención• Educación del paciente
• Evitar preparar alimentos en el exterior
• Evitar regar el jardín
• Evitar beber de popotes, latas o botellas
• Retirar fruta y heces de mascotas
• Cubrir botes de basura
• Identificar panales en arbustos o suelo
• Evitar caminar descalzo en el exterior
D.B.K. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity. A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma Immunology 118 (2017) 28-54 Dr. Ochoa
CRAIC Mty
Tratamiento• Reacción local grande
• Medios físicos
• Antihistamínicos orales
• Corticoesteroides orales*
• Reacción sistémica• Adrenalina
• Antihistamínicos
• Corticoesteroides
Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper Dr. OchoaCRAIC Mty
Tratamiento• La inmunoterapia con veneno es efectiva para reducir las reacciones
sistémicas graves en niños y adultos.
• Ofrece un impacto benéfico significativo en la calidad de vida comparado contra el uso de autoinyector de adrenalina.
• Aun existiendo riesgo de eventos adversos durante las fases de inducción y mantenimiento, las reacciones son leves y no se han reportado casos fatales.
Dhami S, et al. Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2016
Dr. OchoaCRAIC Mty
Tratamiento• La inmunoterapia a dosis estándar por 3-5 años ofrece protección
prolongada y efectiva
• Riesgo de recaída de 10-15% al suspender inmunoterapia
• Menor gravedad de reacciones posterior a IT
Stoevesandt et al. Single venom-based immunotherapy eefectively protects patients with double positive tests to honey bee and Vespula venom. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:33 Dr. Ochoa
CRAIC Mty
Tratamiento• La inmunoterapia contra dos venenos se debe reservar para pacientes
con antecedente de reacción sistémica a ambos venenos.
• Se recomienda la determinación de IgE específica contra alérgenos mayores para identificar mayor riesgo de reacción anafiláctica por otros insectos. • Hace falta mayor información sobre el valor predictivo positivo de la
sensibilización por alérgenos mayores.
Stoevesandt et al. Single venom-based immunotherapy eefectively protects patients with double positive tests to honey bee and Vespula venom. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:33
Dr. OchoaCRAIC Mty
Inmunoterapia • Indicaciones
• Antecedente de reacción sistémica grave con síntomas respiratorios y/o cardiovasculares con sensibilización documentada al insecto mediante pruebas de IgE específica.
• Urticaria con factores de riesgo*
• No se recomienda para reacciones locales grandes
Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper Dr. OchoaCRAIC Mty
Inmunoterapia • Contraindicaciones
• Embarazo
• Uso de beta-bloqueadores*
• Riesgo cardiovascular
Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper Dr. OchoaCRAIC Mty
Inmunoterapia
Dr. OchoaCRAIC Mty
Inmunoterapia
Dr. OchoaCRAIC Mty
InmunoterapiaAbeja, avispa, abejorro
• Fase de inducción• 1-2 aplicaciones por semana
• Dosis de 0.1 a 1ug en aumento hasta 100 ug
• Fase de mantenimiento• Aplicación cada 4 semanas el primer año
• Aplicación cada 6 a 8 semanas los años subsecuentes
Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy Clin Immunol Vol. 127 No. 4
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InmunoterapiaHormiga de fuego
• Fase de inducción• 1-2 aplicaciones por semana
• Fase de mantenimiento• Dosis de mantenimiento de 0.5 ml de 1:10, 1:100 o 1:200
Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy ClinImmunol Vol. 127 No. 4
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Inmunoterapia • Elección de veneno para inmunoterapia
• Identificación de la especie de himenóptero involucrada
• Reactividad cruzada entre venenos• Abeja vs abejorro
• Vespula
• Abeja vs avispa
Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper Dr. OchoaCRAIC Mty
Inmunoterapia • Duración
• A sus inicios en 1979 se recomendaba tratamiento de por vida o hasta encontrar sIgE negativa.
• Recomendación: 3-5 años
• Riesgo de recaída con picadura• 4.8% después de >50 meses de IT
• 17.8% después de 33-49 meses de IT
Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper Dr. OchoaCRAIC Mty
Inmunoterapia • Riesgo de recaída
• Edad
• Insecto ofensor
• Duración del tratamiento
• Triptasa basal elevada
• Mastocitosis
Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper Dr. OchoaCRAIC Mty
Inmunoterapia • Riesgos:
• Pacientes con antecedente de anafilaxia con picadura presentan mayor incidencia de anafilaxia con IT que urticaria
• Niveles de triptasa basal mayor en pacientes con anafilaxia con IT que con reacciones cutáneas
• Las reacciones moderadas a graves se encontraron más comúnmente con veneno de abeja.
• A menor tiempo entre aplicación y reacción, mayor gravedad
• La ausencia de urticaria se relaciona con mayor gravedad de la reacción
Stoevesandt J, Hosp C, Kerstan A, Trautmann A. Risk stratification of systemic allergic reactions during Hymenoptera venom immunotherapy buildup phase. Deutsche Dermatologische Gesselschaft 2014
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Pronóstico
Lange J. Natural history of Hymenoptera venom allergy in children not treated with immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol 116 (2016) 225-229
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Caso clínico• Femenino de 9 años de edad, se desconocen antecedentes familiares
(residente de casa hogar)
• Presenta picadura de abeja en región maxilar, inmediatamente posterior presentando vómito, dolor abdominal, urticaria y angioedema.
• A su llegada a Urgencias se encuentra hipotensa.
• Recibe SF 0.9% IV, esteroide y antihistamínico, no recibe epinefrina.
• Se egresa con referencia a Alergia e Inmunología Clínica
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Caso clínico • Pruebas cutáneas
Reactivo Pápula (mm) Eritema (mm)
Testigo negativo 3x3 8x11
Testigo positivo 7x7 48x35
Prick veneno abeja (1 ug/ml) 5x4 9x9
Intradérmica veneno abeja(0.01 ug/ml)
7x6 14x14
Intradérmica (control negativo)
1x1 0x0Dr. OchoaCRAIC Mty
Conclusiones personales • Es importante para el alergólogo estar actualizado en la información acerca
de la alergia a picadura de insectos.
• Es necesario conocer para educar al paciente para fines diagnósticos y prevención de riesgo a futuro.
• Es importante identificar los factores de riesgo que aumenten las complicaciones por picaduras y por tratamiento de alergia a la picadura.
• Debemos conocer los beneficios y riesgos de la inmunoterapia contra veneno.
• Existe un amplio campo de investigación con respecto a la inmunología molecular con respecto a las proteínas del veneno y su uso diagnóstico y terapéutico.
Dr. OchoaCRAIC Mty
Bibliografía1. Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431
2. Graft DF. Insect Sting Allergy. Med Clin N Am 90 (2006) 211-232
3. Dhami S, et al. Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2016
4. Stoevesandt J, Hain J, Kerstan A, Trautmann A. Over and underestimated parameters in severe Hymenoptera venom-induced anaphylaxis: cardiovascular medication and absense of urticaria/angioedema. J Allergy Clin Immunol 2012
5. Stoevesandt J, Hosp C, Kerstan A, Trautmann A. Risk stratification of systemic allergic reactions during Hymenoptera venom immunotherapy buildup phase. Deutsche Dermatologische Gesselschaft 2014
6. Cichocka-Jarosz et al. Simplification of intradermal skin testing in Hymenoptera venom allergic children. Ann Allergy Asthma Immunol (2016) 1-7
7. Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper
8. T.W. Baker et al. Stinging insect identification. Are the allergy specialists any better than their patients? Ann Allergy Asthma Immunol 116 (2016) 431e434
Dr. OchoaCRAIC Mty
Bibliografía9. Shabanov et al. Modern aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin
Reviews 2016 No. 4 p355-363
10. Stoevesandt J et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors do not impare the safety of Hymenoptera venom Immunotherapy build-up phase. Clinical & Experimental Allergy, 44, 747-755
11. Stoevesandt J et al. Hymenoptera venom immunotherapy while mantaining cardiovascular medication: safe and Effective. Ann Allergy Asthma Immunol 114 (2015) 411-416
12. Lange J. Natural history of Hymenoptera venom allergy in children not treated with immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol 116 (2016) 225-229
13. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy ClinImmunol Vol. 127 No. 4
14. Stewart GA, Richardson JP, Zhang J, Robinson C. Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 26, 398-429
15. D.B.K. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity. A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma Immunology 118 (2017) 28-54
Dr. OchoaCRAIC Mty
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