abdomen agudo
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ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA
UNIVERSIDAD SAN PEDROESCUELA DE MEDICINA
HUMANA
CURSO: Cirugía II
DOCENTE: Dr. Moisela Wilfredo
ESTUDIANTE: Córdova Rubio Elkin
Síndrome clínico con signos y síntomas
referidos al abdomen, de los cuales el dolor
abdominal es el predominante y que
requiere una conducta diagnostica y
terapéutica rápida
ABDOMEN AGUDO: DEFINICIÓN
< 7 d.
ABDOMEN AGUDO: ETIOLOGÍA
MAL ROTACIÓN INTESTINAL
CLASIFICACION
1.- No rotación: fallo en la rotación antihoraria, sólo rota 90º.
Posición: - Colon a la izquierda. - Ciego próximo o en la línea media. - Intestino delgado a la derecha, duodeno con recorrido anómalo.
Clínica: -Vólvulo intestinal -Obstrucción extrínseca de duodeno por bandas de Ladd - C/S síntomas.
2.- Rotación incompleta: rotación parcial (180º) en sentido antihorario. Forma más frecuente
Posición: -Ciego en epigastrio -Duodeno anormal anterior y en CSD-Treitz derecha de la línea media -Bandas retroperitoneales desde CSD al ciego.
Clínica: - Obstrucción extrínseca de duodeno por bandas de Ladd.- síntomas durante la infancia.
CLASIFICACION
3.- Rotación inversa: rotación intestinal en sentido horario. Es poco frecuente.
Posición: 3ª porción duodenal anterior a la AMS. Colon transverso posterior a la AMS.
Clínica: -Obstrucción extrínseca de colon transverso -Vólvulo ileocecal -Hernia mesocólica derecha.
CLASIFICACION
1.- Vólvulo intestinal agudo
El 90% se presentan durante el 1º año de vida con las manifestaciones típicas de obstrucción intestinal por compresión duodenal o vólvulo.
-Neonatos o lactantes pequeños
-1º signo: vómitos biliosos
-EF: abdomen excavado inicialmente con dolor abdominal tipo cólico
Si desarrolla isquemia: dolor continuo con distensión abdominal y signos de irritación peritoneal acompañado de acidosis metabólica y shock
2.- Vólvulo intestinal crónico
-Niños mayores de 2 años
-Vómitos crónicos y dolor abdominal tipo cólico intermitente
-También diarreas o estreñimiento y hematemesis
-Sd malabsorción por estasis venoso y linfático
Clínica
3.Obstrucción duodenal aguda
-Más frecuente en neonatos
-Vómitos biliosos con distensión abdominal.
-Puede existir expulsión de meconio
-Imagen de doble burbuja en Rx
4.Obstrucción duodenal crónica
-Preescolares
-Vómitos biliosos con pérdida de peso y cólicos abdominales intermitentes
Clínica
RX simple de abdomen:
• Distención del estomago y parte proximal del duodeno
• Escasez de aire en la parte distal del intestino
1° Semana(25 – 40%)
1° Mes(50 – 60%)
1° año75 – 90%
Signo de la doble burbuja
DIAGNÓSTICO
Estudio con contraste:• La forma más confiable de confirmar la sospecha diagnóstica de
malrotación y vólvulo es con un estudio contrastado de intestino proximal. En éste se puede observar la ausencia de la “C” duodenal. En caso de vólvulo se puede apreciar la rotación espiral del intestino, en forma de sacacorchos
DIAGNÓSTICO
Enema bario:
• Localiza la posición del ciego (del lado derecho o izquierdo)
ECOGRAFIA• Inversion de la AMS y
la VMS
DIAGNÓSTICO
Manejo preoperatorio
• -Tomar 2 vías venosas
• -Corregir deshidratación
• -Antibioticoterapia profilaxis
TRATAMIENTO
1. Evisceración de intestino y exploración de mesenterio
2. Reducción de vólvulo en sentido antihorario
3. Lisis de bandas peritoneales
4. Apendicetomía
5. Localizar ciego en cuadrante inf izdo
Cirugía: Procedimiento de Ladd
Diferentes tipos de
obstrucción duodenal:1. Una membrana intacta
que obstruye la luz2. Un cordón fibroso corto3. Puede también ser
resultado de una compresión extrínseca
Atresia duodenal es la ausencia congénita o cierre completo de una porción del lumen del duodeno
ATRESIA DUODENAL
Anomalías congénitas asociadas
Síndrome de Down (20-30%). Malrotación (20%). Atresia esofágica (10-20%). Cardiopatía congénita (10-15%) Anomalías anorrectales y renales
(5%).
1 por cada 10,000 nacimientos .
25 al 40% de todas las atresias
intestinales.
La mitad de los pacientes son
prematuros.
Epidemiología
Vómito bilioso sin distensión abdominal (Primer día de vida).
Antecedentes de polihidramnios (50%).
Ictericia (1/3)
CLÍNICA
Radiografías simples de abdomen
Signo de doble burbuja El diagnóstico prenatal:
ecografía fetal.
DIAGNÓSTICO
Tratamiento médico: Colocación de una sonda
nasogástrica. Corrección de la
deshidratación y las alteraciones electrolíticas.
Tratamiento quirúrgico: Duodenostomía.
TRATAMIENTO
Atresia yeyunoileal
55% de las atresias intestinales
YEYUNO ILEÓN
31%
20%
13%
36%
Clasificación de la atresia
yeyunal e ileal
Clasificación de la atresia yeyunal e ileal
CLÍNICA(1° día
de vida)
Polihidramnios(25%)
No consigue pasar el meconio
(60 – 75%)
Ictericia(20 – 30%)
Prematuros(1/3)
Distensión Abdominal
Emesis teñida de bilis o
aspiración gástrica
La radiografía simple de abdomen muestra las asas intestinales dilatadas sin gas en el recto.
Cierre primario con anastomosis término-terminal.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Obstrucción intestinal intraluminal provocada por la impactación de meconio espeso.
ÍLEO MECONIAL
Fibrosis quística del páncreas (95% de los casos de íleo meconial).
Vómitos biliosos. Distensión abdominal. Ausencia de deposición de meconio.
Radiología: “Imagen en miga de pan”. Calcificaciones meconiales. En ocasiones con
neumoperitoneo por perforación intestinal.
Tratamiento quirúrgico ante la obstrucción intestinal completa.
Fármacos hiperosomolares (gastrografín, acetilcisteína, etc.) pueden ayudar a solucionar un cuadro de obstrucción meconial
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
ABDOMEN AGUDO: ETIOLOGÍA
INVAGINACIÓN INTESTINAL O INTUSUSCEPCIÓN
Intususcepción o prolapso de un segmento de intestino (proximal) dentro de otro segmento adyacente (distal)
INVAGINACIÓN: DEFINICIÓN
• La mayor incidencia se observa entre los 5 y 9 m
• Más de la mitad tiene lugar en el 1° año de vida
• Solo un 10-25% se presenta después de los dos años
• Predomina en niños varones
Son ileocólicas en más del 80% de casos
VARIEDADES Ileoileales Cecocólicas Colocólicas Yeyunoyeyunales
CLAS
IFIC
ACIÓ
NPRIMARIA Ó IDIOPÁTICA
SECUNDARIA
PRIMARIA Ó IDIOPÁTICA
INFECCIÓN VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES GASTROENTERITIS
HIPERTROFIA DEL TEJIDO LINFOIDE
Hipertrofia de las placas de Peyer
Protruyen hacia la luz del intestino
INVAGINACIÓN INICIAL
- Adenovirus - Rotavirus 50% casos
Compresión del mesenterio
Obstrucción del flujo venoso
Edema de la paredInsuficiencia arterial con
necrosis de la pared intestinal
MUERTE POR SEPSIS
SECUNDARIA
Fibrosis quística • .
Secreciones y materia fecal
espesas en la luz intestinal
• Punto guío para la invaginación
CUADRO CLÍNICO
DOLOR ABDOMINAL
ENTERORRAGIA VÓMITOS «Jalea de grosella »
EXPLORACIÓN FÍSICA
• EN LOS EPISODIOS DE DOLOR: oleadas hiperperistálticas Cuadrante inf derecho plano y vacío
• En relajación masas en cualquier parte del abdomen de forma curva por fijación del mesenterio.
EXAMEN RECTAL: moco teñido con sangre o sangre. es posible palpar la masa invaginada con la exploración bimanual
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
RX SIMPLE DE ABDOMEN
- Presencia de masa- Escaso gas en el IG
- Niveles hidroaéreos Obstrucción intestinal- NO SON DX
ULTRASONOGRAFÍA
Lesión “diana”: corte transversal, dos anillos de ecogenicidad baja
separados por un anillo hiperecoico
Signo de seudorriñon: corte longitudinal,
capas hipoecoicas e hiperecoicas
superpuestas
Asas dilatadas del ID en el CID y una densidad de masa de tejido blando en la proximidad del colon transverso cerca del ángulo hepático
Signo de « Seudorriñon» que se observa con la intususcepción al corte longitudinal
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
• PERITONITIS• PERFORACIÓN• PROGRESIÓN DE LA
SEPSIS• GANGRENA
INTESTINAL
Contraindicaciones para la reducción con enema o la neumática
REDUCCIÓN HIDROSTÁTICA
REDUCCIÓN NEUMÁTICA
• La máxima presión segura es: 80 mmHg para lactantes pequeños 110-120 mmHg para niños más grandes
CONTINUACIÓN CON LA REDUCCIÓN Mientras el progreso sea evidente
SI el estado general del pc lo permite Dos o tres intentos de reducción
SEGUNDO INTENTO: 4hrs después.
• Manipular el intestino con cuidado, traccionando el punto guía de regreso a su posición normal
• Resistencia llega al punto de desgarrar la serosa se debe decidir si es probable que los intentos adicionales de reducción tengan éxito o podrían provocar la rotura intestinal y la contaminación
INTUSUSCEPCIÓN RECURRENTE
Se describe en 2 a 20% de los casos
1/3 parte ocurre el primer día
Y casi todos en los primeros 6 meses
Menos probable luego de
reducción quirúrgica o
resección
Los síntomas son menores
irritabilidad y molestia
3. Niños con sospecha de un punto guía patológico
2. Niños mayores de dos años, cuyo primer episodio se redujo con enema
1. Niño con mas de un episodio de recurrencia que no se intervino para documentar ausencia de punto guía
IMPORTANTE EN RECURRENCIA: Tumor maligno oculto. Por eso se recomienda tto qx en 3 casos:
INTUSUSCEPCIÓN POSOPERATORIA
Ocurre luego de operaciones que se realizan como tratamiento de muchos trastornos.
Casi todas se presentan en el primer mes después del procedimiento inicial. Promedio
10 días.
Los estudios radiográficos muestran obstrucción intestinal
La mayoría de las intususcepciones posoperatorias son ileoileales y responden a
la reducción quirúrgica sin resección
ABDOMEN AGUDO: ETIOLOGÍA
Definición
• Es una bolsa en la pared de la parte inferior del intestino que está presente al nacer (congénito). El divertículo puede contener tejido que es idéntico al tejido del estómago o del páncreas.
EPIDEMIOLOGÍA
2% de la población
Varones vs mujeres 3:1 casos sintomáticos
45% se da en < 2 años
50-80% de los casos sintomáticos: Existe tejido gástrico ectópico
3-5% de los casos: Existe tejido pancreático ectópico
Anatomía
Localización: 30 – 100 cm proximal a la válvula ileocecal
Longitud: 1-5 cm Divertículos verdaderos Irrigado por arteria mesentérica
superior Frecuentemente se encuentra
mucosa heterotópica en los divertículos: gástrica y pancreática.
Los divertículos de Meckel son evaginaciones en el borde antimesentérico del íleon.
CLÍNICAREGLA DE LOS 2
• 2% de la población• Menores de 2 años• Menos de dos pies desde la válvula
ileocecal• 2 pulgadas de largo• 2 tipos de mucosa heterotópica
(gástrica y pancreática)
HEMORRAGIA
• Más frecuente < 5 años.
• Manifestación usual: melena indolora o hemorragia episódica
• Divertículos: causa oculta de anemia.
• Mecanismo hemorrágico: ulceración péptica por la producción de ácido en la mucosa gástrica heterotópica.
OBSTRUCCIÓN
• Captura de un asa intestinal por una banda mesodiverticular.
• Vólvulo del divertículo alrededor de una banda mesodiverticular.
• Intususcepción
• Extensión a un saco herniario
INFLAMACIÓN
• La diverticulitis rara vez se diagnostica antes de la operación.
• Características similares a la apendicitis.
• Perforación del divertículo es resultado de ulceración péptica.
DIAGNÓSTICO
• Escaneo con tecnecio 99m pertecnetato • Las células de mucosa gástrica secretan los
iones de pertecnetato que transportan el tecnecio 99m hacia la luz. Por lo tanto, el gammagrama requiere la presencia de mucosa gástrica heterotópica para proporcionar resultados positivos• Los estudios radiológicos convencionales (tránsito
baritado del intestino delgado), así como la ecografía son poco eficaces, salvo casos excepcionales de gigantismo malformativo diverticular.
• Laparoscopia: Diagnóstico y tratamiento.
TRATAMIENTO
Resección Abierta o
laparoscópica
Diverticulectomía con
liberación de adherencias
Resección intestinal
delsegmento donde se
encuentra el divertículo y anastomosis
intestinal termino-terminal
Se reserva cuando se tienen las siguientes c/rísticas:
-Divertículos de base ancha
y larga- Que tengan
compromiso de la base, ya sea
por perforación o
necrosis.
ABDOMEN AGUDO: ETIOLOGÍA
APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS
• La apendicitis es la condición aguda más común del abdomen.
• Aproximadamente 7% de la población sufrirá de apendicitis durante su vida, con la incidencia máxima entre los 10 y 30 años (3).
• A pesar de los avances tecnológicos, el diagnóstico de Apendicitis se basa todavía en la historia del paciente y el examen físico
EPIDEMIOLOGÍAIncidencia Máxima 10-30
años 22 años
Sexo 3:1
Errado mas frecuente en mujeres Extremos vida raros
7% vida Cirugía Abdominal
VARIACIONES EN SU POSICIÓN
• a) Pelvis b) Retrocecal c) Preileal d)Retroileal.
FISIOPATOLOGÍA
Obstrucción del lumen apendicular
Presión Compresión venosa linfodea
Dilatación apendicular (Fase
edematosa)
Invasión bacteriana de la pared 14(Fase
flegmonosa)
Isquemia Compromiso
vascular arterial (Fase necrótica)
Gangrena y perforación de la
pared (Fase perforada)
Peritonitis apendicular
FASES DE LA APENDICITIS
FOCAL AGUDALinfático Hiperemia
Acumuló de moco, Presión
intraluminal
SUPURATIVA
flematosa Venoso
Dilatación Exudado
GANGRENOSA
Arterial Necrosis
PERFORADA
Transmural
peritonitis
APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS
• La obstrucción del lumen apendice cecal estrecho inicia la apendicitis aguda. La obstrucción puede deberse a muchas causas
• Hiperplasia Linfoide (relacionada con enfermedades virales incluyendo infección respiratoria superior, mononucleosis, gastroenteritis),
• Fecalitos
• Parásitos (10%)
• Cuerpos extraños
• Enfermedad de Crohn
• Cáncer primario o metastásico
• Síndrome carcinoide. La hiperplasia linfoide es la más común en niños
SíntomasDolor abdominal
Anorexia
Nauseas
Vomito
Dolor
Síntomas clasicos
APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS44% de los pacientes se presenta con síntomas y signos atípicos
Los síntomas como anorexia, nauseas y vómitos ocurren con normalidad en la apendicitis aguda. Sin embargo, la presencia de estos síntomas no necesariamente incrementa o disminuye la probabilidad de diagnóstico de apendicitis
SIGNOS COMUNES DE APENDICITIS AGUDA
SIGNO DE MC BURNEYFIEBRE MENOR DE 38 GRADOSSIGNOS PERITONEALESSENSIBILIDAD A LA PERCUSION SIGNOS DE PSOAS (APENDICE RETROCECAL)SIGNO OBTURADOR (APENDICE PELVICA)SIGNO DE ROVSINSIGNO DE DUNPHY (INCREMENTO DEL DOLOR AL TOSER)
SIGNO DEL PSOAS Acostado sobre su lado Izquierdo. Al extender el muslo derecho Presenta dolor.
MCBURNEY
BLUMBER
SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EL LADO CONTRALATERAL.
SIGNO DEL OBTURADOR: Al realizar rotación Interna del muslo flexionado hay dolor.Irritacion cercana al ms. Obturador interno.
Signo de Aaron: dolor en epigastrio o pre-Cordial cuando palpamos la FID.
SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: Es un signo de Peritonitis. Se investiga descomprimiendo Cualquier zona del abdomen: dolor
7 confirma 4 – 6 probable
< de 4 descarta
APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS
EXAMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMAPROTEINA C REACTIVAUROANALISIS
HEMOGRAMA• Alta correlación entre leucocitosis (12000-
20000/mm³) y desviación izquierda con apendicitis aguda.
• 20000-30000/mm³ en los casos de perforación• PROTEINA C REACTIVA: Cuando se combina con el recuento de
blancos y la desviación izquierda en el hemograma, llega a una sensibilidad de un 98%
Diagnóstico radiológico
Radiologia: diagóstico
coprolito
FECALITONo confirma la apendicitis como causa de la enfermedad pero cuando se suma a los hallazgos clinicos apoya el dx.
Ecografia en apendicitis aguda
• Especificidad (90%), Sensibilidad variable (50-92%)
• Importante la experiencia de Radiólogo
• Alteran tambien factores del paciente como: Obesidad, gas intestinal, movimiento durante
el examen, irritanción peritoneal.
TAC Sensibilida 95% Especificidad 95%
• Generalmente secundario a una enfermedad ovárica: quistes foliculares simples o hemorrágicos o la rotura de éstos. En ocasiones el gran tamaño del quiste puede provocar : torsión ovárica.
• Consecuencia de traumatismos abdominales que causan que la sangre esté libre en dicha cavidad, por la rotura de una víscera maciza (hígado, bazo).
• El que produce inflamación peritoneal, secundaria a un cuadro infeccioso o a la perforación de una víscera hueca. Ejemplo: enterocolitis necrosante (ECN).
• Puede ser paralítico o mecánico, y este último originado por compresión intrínseca o extrínseca. Los procesos obstructivos, en su evolución en el tiempo, llegarán a producir un cuadro irritativo, perforación o necrosis intestinal.
Síndrome Obstructivo
Síndrome irritativo-infeccioso
Síndrome ginecológico
agudo
Síndrome traumático
ABDOMEN AGUDO: ANAMNESIS
Obstrucción intestestinal
Alta
Obstrucción intestinal
BajaVómitos Precoces y
biliososAparecen 24-48 h, biliosos o meconiales
Distensión abdominal
Mínima Intensa
Retraso de evacuación de meconio
Normal Retrasada o no existe
La exploración comenzará con la inspección general del paciente: coloración, lesiones en la piel, posturas antiálgicas, signos de deshidratación, cicatrices previas.
ABDOMEN AGUDO: EXAMEN FISICO
ABDOMEN AGUDO: EXAMENES AUXILIARES
Otras veces, será necesario realizar una laparotomía o laparoscopia exploradora. Esta eventualidad se dará en casos en los que no haya un diagnóstico etiológico claro pero sí la evidencia de que existe un proceso abdominal agudo urgente
1. Hipotensión con evidencia de lesión abdominal: herida de bala; herida penetrante por arma blanca; trauma cerrado con lavado peritoneal positivo para sangre.
2. Peritonitis.3. Hipotensión recidivante a pesar de resucitación
adecuada.4. Aire extraluminal (neumoperitoneo).5. Herida de diafragma.6. Perforación de la vejiga demostrada en cistografía.7. Demostración por TAC de lesión del páncreas, tracto
gastrointestinal y lesiones específicas del hígado, bazo o riñón.
8. Examen radiológico contrastado positivo del tracto gastrointestinal alto o bajo.
9. Persistencia de amilasemia elevada en presencia de signos abdominales positivos.
En general se aceptan las siguientes indicaciones para laparotomía, según aparecen enumeradas en el Manual ATLS del American College of Surgeons:
ABDOMEN AGUDO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SIGNOS DE
ALARMA
DOLOR ABDOMINAL DE
GRAN INTENSIDAD CONTINUO
DISTENSIÓN ABDOMINAL
SEVERA
AUSENCIA DE RUIDOS
INTESTINALES
ABDOMEN EN TABLA
ALTERACIÓN DEL ESTADO DE
CONCIENCIA
SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN
ABDOMEN AGUDO: MANEJO
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..
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Gracias
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