60.-uso de antibioticos
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Uso RacionalUso Racional de Antibióticos de Antibióticos
OBJETIVOS EDUCACIONALESOBJETIVOS EDUCACIONALES
1) Promover el uso adecuado de antibacterianos y antibióticos.
2) Evitar daños en pacientes.
3) Evitar la aparición de resistencia bacteriana.
4) Disminuir costos de tratamiento.
Primera partePrimera parte
INTRODUCCIONINTRODUCCION
ActualmenteActualmente
para el individuo comúnpara el individuo común
de cualquier edad o sexode cualquier edad o sexo
la mayor probabilidad de la mayor probabilidad de
adquiriradquirir
unauna infección mortalinfección mortal
es pores por
bacterias multiresistentesbacterias multiresistentes
BACTERIAS MULTIRESISTENTESBACTERIAS MULTIRESISTENTESInfecciones potencialmente mortalesInfecciones potencialmente mortales
NeumoníaNeumoníaSepsisSepsisInfección post-quirúrgicaInfección post-quirúrgicaPielonefritisPielonefritisPeritonitisPeritonitisMeningitisMeningitisAbsceso cerebralAbsceso cerebralInfs. intracraneanasInfs. intracraneanasInfs. de vías respiratorias superioresInfs. de vías respiratorias superioresInfs. de tejidos blandosInfs. de tejidos blandosInfs. osteoarticularesInfs. osteoarticulares
World Health Organization
La mortalidad anual por
bacterias multiresistentesse estima
en cientos de miles de personas
OMS, 2do. Informe del Comité de expertos en antimicrobianos; 2001, 11
RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANAEl intercambio genético
produceresistencia epidémica
a drogas múltiples
aúnaúnsin haber tenidosin haber tenido
exposiciónexposiciónal antibióticoal antibiótico
Mitsuhashi S., Microbiología Clínica; 278
Célula progenitora original
Momento deincorporacióndel antibiótico
Gen
erac
ión
celu
lar
(rel
ativ
a)
Youmans G.B., Paterson P.Y., Sommers H.M., Infectious Diseases, Saunders Co., Philadelphia, 1980, 879
““El El uso y abusouso y abuso de antibióticos de antibióticos
es la principal causa dees la principal causa de
que se desarrolleque se desarrolle
resistencia bacteriana resistencia bacteriana
contra ellos”contra ellos”
Youmans, Youmans, Infect. Clínica, 1996; 321Infect. Clínica, 1996; 321
““La gran prevalenciaLa gran prevalencia
de resistencia infecciosa a las de resistencia infecciosa a las
drogas puede atribuirse drogas puede atribuirse
directamentedirectamente
al al mayor usomayor uso de antibióticos” de antibióticos”
Braude A., Microb. Clínica; 287
Podemos imaginarPodemos imaginar
un mundo un mundo
sin antibióticos?sin antibióticos?
CuándoCuándo NONO se deben usarse deben usarantibióticos o antibacterianosantibióticos o antibacterianos
en el pacienteen el pacienteambulatorio ambulatorio inmunocompetenteinmunocompetente
Segunda Segunda parteparte
Paciente que Paciente que no ha sido no ha sido
explorado personalmente por explorado personalmente por
el que prescribeel que prescribe
para el caso en cuestión. para el caso en cuestión.
11
El paciente quiere
consulta gratis.
El médico El médico no conoce el diagnósticono conoce el diagnóstico
pero no quiere pero no quiere perder al paciente.perder al paciente.
Fiebre por Fiebre por causacausa
no infecciosano infecciosa obvia. obvia.
22
Antibiótico basado en el resultado de un cultivo
donde la bacteria corresponde a flora normal.
Faríngeos: Estafilococo, Neumococo, Haemophylus, Neisserias, otrosOtícos: Tomados de secreciónCoprocultivos: Proteus, Klebsiellas,Pseudomonas, otros Urocultivos: Shigella, Yersinia, Estreptococo, otrosVaginales: Contaminantes fecales
Otros
3
“La flora bacteriana normalque coloniza amígdalas y faringe,
en salud y en enfermedad, contiene más de 600 cepas diferentes de bacterias aerobias y anaerobias.”
Brook Hezhak, Highlights, Georgetown University, Washington D.C.;Ene. 2008, 1
1:3201:160
1:801:401:40
COPROCULTIVO
Resultado …. KLEBSIELLA ++++ SALMONELLA ++
Sensibilidad: Ciprofloxacina ++++, Cloranfenicol +++, TMP-SMZ ++++Ampicilina ++, Cefotaxima +, Gentamicina ++
Resistencia: Cefuroxima, Neomicina, Metronidazol
Fecha: 09 de Febrero de 2006
Paciente con un solo exámenun solo exámen
de
reacciones febriles
positivas
sin el cuadro clínicosin el cuadro clínico
correpondiente.
4
1:3201:160
1:801:401:40
D?
T?
D?
T?
D?
T?
D?
T?
REACCIONES FEBRILESREACCIONES FEBRILES
El procedimiento de
cuantificación es subjetivo
y está sujeto a variación
de un observador a otro y
aún en el mismo observador
REACCIONES FEBRILESREACCIONES FEBRILES
FALSAS POSITIVASFALSAS POSITIVAS
SON COMUNESSON COMUNES
FALSAS NEGATIVASFALSAS NEGATIVAS
PUEDEN APARECERPUEDEN APARECER
ProteusProteus es un componente normales un componente normal de la flora intestinal. de la flora intestinal.
ProteusProteus siempresiempre dá positividad dá positividad en las reacciones febriles. en las reacciones febriles.
RickettsiasRickettsias y y ProteusProteus aunque son distintos, aunque son distintos,
comparten antígenos comunes comparten antígenos comunes..
FIEBRE TIFOIDEAFIEBRE TIFOIDEATIFICO O – TIFICO HTIFICO O – TIFICO H
Un título elevado
en ausencia
de cuadro clínico
carece de
valor diagnóstico
Harrison’s, Principles of Internal MedicineMcGraw-Hill Inc. 13th Ed., USA, Vol I 1994, 673
FIEBRE TIFOIDEADIAGNOSTICO
REACCIONES FEBRILESREACCIONES FEBRILES
No tienen utilidad
en el momento de la fiebre
PacientePaciente
concon
rinorrea,rinorrea,
aunque sea verdeaunque sea verde
o de cualquier otro color. o de cualquier otro color.
5
TABLA 12-4. ETIOLOGIA DE LA RINITIS INFECCIOSA
Paciente conPaciente condolor de garganta dolor de garganta
con con lagrimeolagrimeo
conjuntivas enrojecidasconjuntivas enrojecidasrinorrearinorrea
tostosdisfoníadisfonía
6
AAP
AAP
““La mayor parte de los cuadros de La mayor parte de los cuadros de “dolor de garganta”“dolor de garganta”
se deben a infección viral se deben a infección viral
sólo 5 a 10% de los adultossólo 5 a 10% de los adultosy 15 a 20% de los niñosy 15 a 20% de los niños
se asocian con infección bacteriana”se asocian con infección bacteriana”
E. Jawetz, Microbiología Médica, 12 Ed., 336
RINOFARINGITISEtiología
Halonen P. Geigy, Berna en: Manual de Pediatría, Interamericana; 1967, 334
Rhinovirus(y Echo 28)
Para-influenza
RS
CoxEcho
INFL
Adeno
Desconocido
Estreptococo - A Adeno
3,4,7,14,21
InfluenzaA, B
CoxEcho
Rhino
Influenza
A B C
Adeno
3,4,7,14,21
Coxsackie-Echo
Cox ACox B
Echo11,20
Resfriado común
Influenza y enfermedades febriles agudas,
“de tipo gripal,” delaparato respiratorio
Faringitis, amigdalitisfebriles
EBV
Para distinguir
entre faringitis viral y bacteriana
es necesario contar
con un cultivo faríngeo
AAP, Red Book 26th Ed. 2003, 355
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
“No se deben indicar
tetraciclinas ni sulfonamidas
para tratar la faringitis
por Estreptococo A.”
AAP, Red Book 27th Ed. 2006; 364
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
Michael E. Pichichero, MD
Department of Pediatrics andMicrobiology and Immunology
Rochester University
35 ensayos aleatorios
7,125 pacientes – niños y adultos
30 años
“El fracaso bacteriológico
es 3 veces más frecuente con penicilina
que con cefalosporinas (10%).”
Pichichero M.E., Highlights, Optim Trat Far Estrep.; Oct. 2006; 4
No es lo mismo
RESISTENCIA
BACTERIANA que
FALLAFALLA
DE ERRADICACIÓN DE ERRADICACIÓN BACTERIOLÓGICABACTERIOLÓGICA
Edward L. Kaplan, MDProfessor, Pediatrics and Epidemiology
Actualmente se considera que
la falla para erradicar el Estreptococo A
por la penicilina, es del 30%
Pediatrics 2005; 116: 915
“Cualquier producto
con tasa de erradicación absoluta del germen
menor al 85%
no debe ser aprobado
como tratamiento para esta infección”.
hhtp://www.fda.gov/caer/guidance/index.htm
FDA - 1988
Las cefalosporinas como grupo, son superiores a la penicilina
en la erradicación y mejoría clínica de faringoamigdalitis por Estrep-A.
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCCICACEFALOSPORINAS VS. PENICILINA
Casey J. Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children . Pediatrics 2004; 113: 866 .82
Otitis mediaOtitis media
concon
derrame serosoderrame seroso
7
OtalgiaOtalgiasinsin
otorreaotorreaenrojecimientoenrojecimiento
o abombamientoo abombamiento
8A
Otitis media aguda no severa o de diagnóstico incierto
en paciente mayor de 6 meses y con garantía de seguimiento
por 72 horas.
Otitis media aguda no severaen paciente mayor de 2 años de edad
sin factores de riesgo y con garantía de seguimiento
por 72 horas.
8B
Pediatrics, May. 2004, Vol 113, No.5; 1454
OTALGIA NO OTOLOGICA
Paciente con fiebre yPaciente con fiebre y
úlceras o vesículasúlceras o vesículas
bucales ó faríngeasbucales ó faríngeas
9
Simon C., Jänner M., Color Atlas of Pediatric Diseases, B.C. Decker Inc., West Germany 1987, 175
Lambert H., Farrar W.E., Swartz M., Infectious Diseases Illustrated, W.B. Saunders, New York 1982, 9.10
EXCEPCION: Chancro sifilítico
PacientePaciente
concon
tos disfónicatos disfónica
10
BRONQUITISBRONQUITIS
Tos productivaTos productiva
con estertores gruesoscon estertores gruesos
es de etiología es de etiología
viral, alérgica, irritativa, viral, alérgica, irritativa,
fumador pasivo,fumador pasivo,
tuberculosistuberculosis
11
““No justifica la administraciónNo justifica la administración de antibióticos” de antibióticos”
AAP, Red Book 27th Ed, 2006; 814
BRONQUITISBRONQUITIS
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
“La tos inespecífica
en niños o adultos por lo demás sanos
rara vez justifica los antibióticos”.
Betts R., Chapman S.W., Penn R.L.Reese & Betts’A Practical Aproach to Infectious DiseasesLippincott Co., Philadelphia, PA, 2004, 280
BRONQUITIS AGUDABRONQUITIS AGUDA
“La mayoría tiene origen viral,
se recetan antibióticos con frecuencia
y de forma innecesaria”.
Betts R., Chapman S.W., Penn R.L.Reese & Betts’A Practical Aproach to Infectious DiseasesLippincott Co., Philadelphia, PA, 2004, 280
BRONQUITIS AGUDABRONQUITIS AGUDA
“El uso profiláctico de antibióticos en esos pacientes
no previene ni disminuye
la gravedad de las complicaciones
después de infección respiratoria aguda
de etiología viral”.
Betts R., Chapman S.W., Penn R.L.Reese & Betts’A Practical Aproach to Infectious DiseasesLippincott Co., Philadelphia, PA, 2004, 280
BRONQUITIS AGUDABRONQUITIS AGUDA
LactanteLactanteconcon
dificultad respiratoria,dificultad respiratoria,fiebrefiebre
yysibilanciassibilancias
12
Paciente conPaciente condolor abdominal y fiebredolor abdominal y fiebre
sinsinprotocolo diagnósticoprotocolo diagnóstico
completocompleto
13
38.8°C
© © AAPAAP
• Apendicitis y otras patologías quirúrgicas. • Patología renal• Hepatitis viral.• Abscesos profundos.• Enfs. inflamatorias no infecciosas.• Otras
PRIMERO EXCLUIR BIEN:
DiarreaDiarreasin sangre visiblesin sangre visible
exceptoexceptocóleracólera
14
GASTROENTERITISGASTROENTERITIS
En la mayoría de los casos
es de etiología viral,
autolimitada
------------
Y sólo se requiere
apoyo hidroelectrolítico
Kumate J., Gutiérrez G., Manual de Infectología, Ed. Méndez Cervantes, XI Ed. México,1985, 41
Braude A. I., Medical Microbiology and Infectious Diseases, Saunders Co., Philadelphia, 1984, 276-275
GastroenteritisGastroenteritisporpor
Salmonella spSalmonella sp
15
© LABORATORIO ESPECIALIZADO
ENSENADA, B.C
Harrison’s: Principles of Internal Medicine: McGraw-Hill Inc. 13th Ed., USA, Vol I 1994, 676
SALMONELLOSIS
Reese & Betts, A practical Aproach to Infectious Diseases, Philadelphia, 2004, 451
GASTROENTERITIS POR SALMONELLA - TRATAMIENTO
16
Diarrea por Diarrea por E. coliE. coli 0157:H7 0157:H7
El antibiótico puede producir
lisis de la bacteria
la cual libera sus toxinas
las que producirán hemólisis y lesión renal
(síndrome urémico hemolítico)
el cual tiene una elevada mortalidad
Thomas R., Harvey D., Pediatrics and Neonatology in focus, Elsevier, Toronto 2005, 147
Diarrea de larga evolución (> 7 días)
producida por E. coli enteroagregante (EAEC)
debe ser tratada con
antibiótico no absorbible
que respete la flora intestinal.
Paciente conPaciente confiebre con exantemafiebre con exantema
exceptoexceptopúrpura meningocóccica, púrpura meningocóccica,
fiebre escarlatina, fiebre escarlatina, fiebre manchada de las fiebre manchada de las montañas rocallosas montañas rocallosas
o tifuso tifus
17
38.5°C
Paciente conPaciente consospechasospecha
de infección urinariade infección urinariasinsin
toma de cultivo previotoma de cultivo previo
18
Primera causa dePrimera causa de BACTEREMIA E INFECCION SISTEMICABACTEREMIA E INFECCION SISTEMICA
POR GRAM NEGATIVOSPOR GRAM NEGATIVOS
ANTIBIOTICOS ANTIBIOTICOS ORALESORALES TIENEN TIENEN POCA POCA POTENCIAPOTENCIA PARA PODER PREVENIR INFECCION PARA PODER PREVENIR INFECCION
SISTEMICASISTEMICA
PIELONEFRITISPIELONEFRITIS
Su concentración más alta ocurre en el riñónSu concentración más alta ocurre en el riñón
20 a 100 veces mayor que en plasma.20 a 100 veces mayor que en plasma.
Brody T., Larner J, Minneman K., Human Pharmacology, 3th Ed. Mosby, St. Louis, Missouri, 1998, 690
AMIMOGLUCOSIDOS
AAP, Pediatrics, March 2008, Vol. 121, Num. 3; 599
AMIMC, Enfermedades Infecciosas y Microbiología, Vol. 28 No. 1 Enero-Marzo, México 2008; 13
AMIMC, Enfermedades Infecciosas y Microbiología, Vol. 28 No. 1 Enero-Marzo, México 2008; 16
AMIKACINA NETILMICINAAMIKACINA NETILMICINA
9.4% 3.7%9.4% 3.7%
Segura E., Temas Act. Inf., 2000; 367
AMINOGLUCOSIDOSAMINOGLUCOSIDOSNEFROTOXICIDADNEFROTOXICIDAD
Netilmicina Netilmicina AmikacinaAmikacina
Toxicidad vestibularToxicidad vestibular①① 0% 19%0% 19%
Toxicidad coclearToxicidad coclear②② 2.4% 13.9%2.4% 13.9%
① ① Barza M., Antimicr. Ac Chen 80; 17(4): 707-14
②② Kahlmeter G. J. Antimicrobiol Chemat., 84; 13. Suppl A 9-22
AMINOGLUCOSIDOSAMINOGLUCOSIDOSOTOTOXICIDADOTOTOXICIDAD
BACTERIASBACTERIASSENSIBILIDAD A ANTIBIOTICOSSENSIBILIDAD A ANTIBIOTICOS
Cambia constantemente
dependiendo del lugar y
del momento
Braude A., Microbiología Clínica; 1982, 401
SENSIBILIDAD DE ENTEROBACTERIAS 400 CULTIVOS: URO 124 COPRO 248 OTROS 28
ENERO 2002, A MARZO 2003
69%
90%96% 96%
89%95%
88%96%
45%
85%
47%
67%
83%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
C AK CAZ CTX CIP CRO F NET SXT GN CAR SAM PEF
BQ. G. FUMAGALLI y Cols.
LABORATORIO ESPECIALIZADO
ENSENADA, B. C.
Combinación de antibióticos en pacientes ambulatorios
19
CASOS AMBULATORIOSCASOS AMBULATORIOS QUE REQUIEREN COMBINACIÓNQUE REQUIEREN COMBINACIÓN
DE ANTIBIÓTICOS:DE ANTIBIÓTICOS:
a) a) TuberculosisTuberculosisb) Infección porb) Infección por Helicobacter pyloriHelicobacter pylori
Con excepción de la combinación fijaCon excepción de la combinación fija TMP-SMX TMP-SMX
ó ó penicilina sódica-procaínica-benzatínicapenicilina sódica-procaínica-benzatínica
en pacientes ambulatoriosen pacientes ambulatoriosnunca está justificadonunca está justificado
el empleo simultáneo deel empleo simultáneo dedos o más antibióticosdos o más antibióticos
Para los padecimientos que se presentan en pacientes ambulatorios,
la administración simultánea
de dos antibióticos
no aumenta la eficacia,
pero sí se suman
los efectos tóxicos, el daño a la flora normal
y el costo del tratamiento.
Reg. No. 78979 SSA-IV
Reg. No. 76617 SSA IV
IMAGEBNIMAGEBN
CLARITROMICINA CON CLINDAMICINACLARITROMICINA CON CLINDAMICINA
PRESENTACION GENERICA
AMPICILINA CON DEXAMETASONAAMPICILINA CON DEXAMETASONA
CUADRO BÁSICO
SECTOR SALUD
2007
Fiebre sin focoFiebre sin focosinsin
protocolo de estudio protocolo de estudio
20
FIEBRE SIN FOCOFIEBRE SIN FOCO(MENOR A 7 DÍAS DE DURACIÓN)(MENOR A 7 DÍAS DE DURACIÓN)
1) La mayoría de las veces es de etiología viral.
2) Infección urinaria.
3) Bacteremia oculta.
4) Otras infecciones.
FIEBRE SIN FOCOFIEBRE SIN FOCO(MAYOR DE 7 DÍAS DE DURACIÓN)(MAYOR DE 7 DÍAS DE DURACIÓN)
CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA
1) Abscesos.
2) Osteomielitis.
3) Infección en una prótesis.
4) Otros.
SospechaSospechadede
neuro-infecciónneuro-infecciónantes deantes de
toma de LCR y cultivos toma de LCR y cultivos
21
39.9° C
SospechaSospechade sepsisde sepsisantes deantes de
toma de cultivostoma de cultivosincluyendo hemocultivoincluyendo hemocultivo
22
19 días, 3,300 Kg.
39.4°C39.4°C
38.3°C38.3°C
Fiebre de larga evoluciónFiebre de larga evolución
(más de 7 días de duración y con(más de 7 días de duración y con
todos los estudios apropiados) todos los estudios apropiados)
sin comprobación sin comprobación
de agente infeccioso responsablede agente infeccioso responsable
23
FIEBRE DE LARGA FIEBRE DE LARGA EVOLUCIONEVOLUCION
1) Enfermedades inflamatorias.
2) De la colágena.
3) Neoplasias.
4) Infecciones poco frecuentes que no ceden a los antibióticos comunes.
5) Infección micótica.
6) Fiebre por antibióticos.
7) Otros.
Evitarse la molestia de pensar.
Recetar antibióticos
nada más
para justificar el cobro de la consulta
y
quitarse al paciente de enfrente .
24
Funcionario
que siendo un especialista,
en los medios de información promueve
el uso incorrecto de antibióticos.
25
Tratamiento correctoTratamiento correcto
concon
antibióticosantibióticos
Tercera parteTercera parte
Fiebre no necesariamenteFiebre no necesariamente significa infección. significa infección.
Infección no necesariamenteInfección no necesariamentees bacteriana.es bacteriana.
Infección bacterianaInfección bacterianano necesariamenteno necesariamenterequiere antibiótico.requiere antibiótico.
La intensidad de la fiebre no tiene relación
con la severidad o gravedad del cuadro.
Cuadros virales o autolimitados se pueden acompañar de fiebre muy elevada
(por ej.: estomatitis herpética).
Infecciones importantes o gravespueden acompañarse de fiebre de baja intensidad
(por ej.: tuberculosis).
SeleccionarSeleccionarelel
antibiótico más eficazantibiótico más eficazdede
espectroespectromásmás
específicoespecífico
Prescribirlo a la dosis exacta
por el tiempo que sea correcto
sin suprimirlo antes de que se haya erradicado la infección,
ni más tiempo
del estrictamente necesario.
ConclusionesConclusiones
La existencia deLa existencia de
bacterias multiresistentesbacterias multiresistentes
es debida ales debida al
mal uso y abusomal uso y abuso
de antibióticos.de antibióticos.
No puede haber No puede haber
uso correcto de antibióticosuso correcto de antibióticos
cuando las autoridades cuando las autoridades
permiten su libre venta.permiten su libre venta.
PROHIBICION
DE LA VENTA DE
ANTIBIOTICOS
SIN RECETA
Y EN EL MERCADO
PARALELO
Resolución WHA51.17
Cada colegio o agrupación médica Cada colegio o agrupación médica
DEBE EXIGIR DEBE EXIGIR
QUE LAS AUTORIDADES hagan cumplirQUE LAS AUTORIDADES hagan cumplir
la disposición donde se indicala disposición donde se indica
que para la venta de antibióticos que para la venta de antibióticos
SE REQUIERE RECETA MEDICA.SE REQUIERE RECETA MEDICA.
SeSerequierenrequieren
ConocimientosConocimientosyy
EticaEtica
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