5 hemofilia (1)

HISTORIA

Previo a la cultura grecorromana, en Egipto.

Ley judayca el Talmud: Jerusalén y Babilinia (siglo II Juddah el patriarca) ; después modificada por Simeon ben Gamliel.

Moisés Maimónides en el siglo XII (perdida de la fuerza)

Joseph Karo en el siglo XVI (familias con sangre débil)

Hayim Joseph David Azulay en el siglo XVIII (divorcio)

PRIMER CASO REGISTRADO EN NORTEAMÉRICA

Reportado en la Gaceta de Salem, Massachusets; periódico semanal, en la edición del 22 de marzo de 1791

¨En Virginia murio Isaac Zoll, de 19 años. Su muerte fue ocacionada por una pequeña herida ocasionada en el pie con una hacha…¨

PRIMERA DESCRIPCIÓN MODERNA

Medico norteamericano John Conrad Otto en 1803.

Recopilo antecedentes de una mujer de apellido Smith, la cual se decía que transmitía una enfermedad a sus descendintes.

JOHAN FRIEDERICH MECKEL

1816 ¨Causada por un defecto en la coagulación¨

HEMOFILIA

Hemorrea, hematofilia, enfermedad hemorrágica, hemorragia idiosincrásica, diátesis hemorrágica hereditaria...

Hemofilia *que significa afinidad por la sangre*

Johann Lucas Schönlein en 1839

ENFERMEDAD REAL

Inglaterra, Prusia, España y Rusia

• Proveniente del griego haîma phylon-ia que significa hemo y del griego philia que significa amistad, aficción

CONCEPTO• Trastorno de la coagulación causado por una

deficiencia del factor de coagulación VIII (FVIII) (en la hemofilia A) o el factor IX (FIX) (en la hemofilia B).

• La deficiencia es el resultado de mutaciones de los genes respectivos factores de la coagulación.

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HEMOPHILIA 2nd Edition Prepared By The Treatment Guidelines Working Group, On Behalf Of The World Federation Of Hemophilia (WFH). Srivastava Alok. 6 Jul 2012.

EPIDEMIOLOGIA

• Hasta un tercio de los casos son esporádicos, es decir no hay antecedentes

• Frecuencia estimada 1: 10.000 nacimientos.• Hemofilia A un 85% de los casos y la

hemofilia B se sitúa en torno al 15%.

• De acuerdo a la WFH existen mas de 100 000 (137,352), pacientes hemofílicos en 77 países y en el mundo 400 000.

• México de acuerdo con la federacion de hemofilia de la republica mexicana tiene registrados 4,217 pacientes.

Diagnostico Y Tratamiento De La Hemofilia Pediatrica, GPC, IMSS 141-08

ETIOLOGIA

• Se producen por mutaciones del gen del factor VIII (FVIII), en posicion Xq28 o del factor IX (FIX) en posicion Xq27.

FISIOLOGIA

FISIOLOGIA DE LOS FACTORES Factor VIII• Gen que lo codifica se localiza en el extremo

del brazo largo del cromosoma X (q28)• Cofactor • La síntesis celular para el factor VIII se ha

encontrado en hepatocitos, bazo, nodos linfáticos, riñón

• Estructuralmente tiene 3 dominios

Factor IX• Se libera en forma inactiva• Consta de 8 segmentos 4 dominios y 4

peptidos: 2 dominioskringle, 2 dominios ligados al factor de crecimiento y un dominio proteasa serina• Codificado por el cromosoma X(q27)

FISIOPATOLOGIA

HEMOFILIA A• Anomalía congénita del factor VIII de la

coagulación sanguínea, proteína que actúa como cofactor en la secuencia enzimática en la generación de trombina.

• La inversión de la secuencia de DNA que se encuentra en el intron 22 del gen del FVIII es la anomalía mas frecuente 45%

HEMOFILIA B• O enfermedad de chrismas• Coagulopatia secundaria a una

anomalia cuantitativa o cualitativa del factor IX

• Clinicamente indistinguible de la hemofilia A

• Deleciones parciales o completas del gen son el principal defecto molecular

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGÍA

Defectos en la molécula del VIIIa o IXa defecto de síntesis Defectos cualitativos en la molécula que se traducen en

factores disfuncionantes. La deficiencia cuantitativa o cualitativa del factor VIIIa o IXa

Por lo tanto hay un retardo en la formación del coágulo: la formación del polímero de fibrina se efectúa de manera tardía y clínicamente predispone al enfermo a hemorragias.

• El grado de afección dependera de la concentración de F VIII

• Asi se clasifica en:-Severa: con actividad del fVIII menor al 1%-Moderada 1-4%-Leve: 5-25%

CUADRO

CLÍNICO

CUADRO CLÍNICO

Hemofilia A

Hemofilia B

HEMORRAGIA

Síntoma crucial

Nivel circulante

factor deficiente

Presencia de

inhibidores

Actividad física o

deportiva

Traumatismos

Intensidad dependerá:

Externas InternasCutáneasMucosas:- Bucales- Nasales- Digestivas- Vesicales

SubcutáneasMusculares:- Psoas ilíaco- Glúteo- Gemelos- Cuadríceps- Bíceps- Grandes dorsales

Tejido conjuntivo- Celda renal- Suelo de la boca- Retroorbitarias

Serosas- Articulaciones - Pleura- Peritoneo- Meninges

Hemorragias

HEMORRAGIAS Por orden de frecuencia:

1. 2. 3.

4. 5. 6.

Rodillas,Codos, Tobillo , Cadera

MANIFESTACIONES CONSECUENCIA DE LAS HEMORRAGIAS

Fiebre

Anemia

Dolor

Síndrome tóxico que origina la resorción de la sangre extravasada

Consecuencia de la pérdida de sangre

Debido a la compresión de hematomas y a la hemartrosis

Contribuyen al estado de inquietud y angustia tan típico del paciente hemofilico.

DIAGNOSTICO

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA HEMOFILIA A

Clasificación Valor del factor VIII Manifestaciones clínicas

Grave ≤ 1% de la normalidad

( 0,01 U/mL)

Hemorragias espontáneas desde la primera infancia.Hemartrosis y otras hemorragias espóntaneas frecuentes, que requieren terapia sustitutiva.

Moderada 1-5% de la normalidad(0,=1 -0,05 U/mL)

Hemorragias secundarias a traumatismos o cirugía.Hemartrosis espontáneas esporádicas.

Leve 6-40% de la normalidad(0,06- 0,40 U/ml)

Hemorragias secundarias a traumatismos de moderada intensidad o cirugía.Hemorragias espóntaneas. (raras)

HISTORIA FAMILIAR

PRIMERA FASE

Hemostasia primaria (normal)-Cuenta de plaquetas -Tiempo de sangrado

Hemostasia secundaria (anormal)

-Tiempo de protrombina -Tiempo de trombina-Tiempo de tromboplastina parcial activada (alargado)

• Evalúa la vía intrínseca.• Sensible a las deficiencias de los factores

VIII, IX, X, XI, XII

Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado

Normal 40-45 seg.Menos de 3 seg. del

testigo

• Evalúa la vía extrínseca• Sensible a las deficiencias de los factores

II, V, VII, y X

Tiempo de Protrombina

Normal 10-15 seg.Menos de 8 a 10 seg. del

testigo

• Valora la capacidad de polimerizar del fibrinógeno

Tiempo de Trombina

Normal 15 a 20 seg.

Pruebas Hemostasia Hemofilia A Hemofilia B

Cuenta de plaquetas Normal Normal

Tiempo de hemorragia

Normal Normal

TP Normal Normal

TTPa Prolongado Prolongado

TT Normal Normal

Fibrinógeno Normal Normal

FVIII.C Bajo Normal

FIX.C Normal Bajo

Pacientes con diagnóstico de hemofilia quienes no responden al tratamiento sustitutivo con una dosis adecuada.

Pacientes sin historia clínica previa de hemorragia y que presentan de manera súbita hemorragias graves.

Pacientes con hemofilia B que presentan anafilaxia al concentrado de factor transfundido.

*Inhibidores contra el factor afectado*

SEGUNDA FASE

Determinación de los factores de coagulación mediante estudios inmunorradiométricos- IRMA- o inmunoabsorbentes ligados a enzimas -ELISA-.

-Hemofilia A: deficiencia del factor VIII coagulante (F.VIII:C)-Hemofilia B: deficiencia del factor IX coagulante (F.IX:C)

PORTADORAS

Estudiarse el gen afectado (VII o IX)

Concentración plasmática del factor es cercana al 50%----35%

Polimorfismo de fragmentos de restricción (RFLP)----70%

DNA mediante la reacción en cadena de polimerasa (PCR)----95%

TRATAMIENTO

HEMOFILIA AFACTOR VIII

Dosis (Peso(kg) x nivel deseado del factor) x .5 Cada unidad por kg IV eleva el nivel 2% Vida media:8-12 horas La dosis se verifica midiendo el nivel 1hr posterior a la

infusión

EN CASO DE SANGRADO

El factor se administrara cd 8 horas manteniendo niveles de factor al 100% mínimo por 24 horas

Posteriormente se administra cada 12 horas por 72 horas mas, manteniendo un nivel mínimo de factor de 50% hasta por 3 semanas

HEMOFILIA BFACTOR IX

Dosis (Peso (kg) x nivel deseado de factor) (Producto recombinante se debe multiplicar este valor

final por 1,2 en adultos y por 1,5 en niños) Cada unidad por kg IV eleva el nivel 1% Vida media 18-24 hrs Verificar la dosis midiendo el nivel 1hr posterior a la

infusión

EN CASO DE SANGRADO

Se administra factor IX cada 12 horas, para mantener niveles de factor al 80% minimos por 24 horas.

Posteriormente se administra cada 18 horas manteniendo un nivel mínimo de factor de 50% hasta 3 semanas y no menos de 2

El plasma fresco congelado no debe ser usado en un paciente con hemofilia B, a no ser que se encuentre ante una emergencia que pone en peligro su vida y los productos de

FIX no se encuentren disponibles. No obstante, no se pueden lograr niveles de FIX mayores al 15%. Una dosis inicial aceptable es de 15 ml/kg. Hasta el momento, estos

hemocomponentes no han recibido inactivación viral y, por lo tanto, no son recomendables.

AUXILIARES TERAPÉUTICOS (A)

Desmopresina

Vasoconstrictor análogo sintético

de la hormona antidiurética.

Útil en el tratamiento de las personas con

hemofilia A que tienen un nivel de FVIII del

5% o mayor.

libera factor Von Willebrand (FVW) y FVIII, y aumenta sus niveles en 2- 3veces, lo cual generalmente

es suficiente para proporcionar una hemostasia para

hemorragias menores

DOSIS

IV (.3 microgramos/kg diluidos en 30 a 50 cc de solución fisiológica) en un período de 10 a 15

minutos medir el nivel del FVIII post infusión después de

30, 60 y 120 minutos.

El nivel esperado de FVIII debe ser superior al 30% para asegurar hemostasia de episodios o

procedimientos menores.

TERAPIA ANTIFIBIRINOLITICA (A Y B)

A c i d o E p s i l o n Aminocaproico (EACA, Amicar): VO 50--‐100 mg/kg c/6h por 7 dias (Max. 24 gramos en 24 hrs)

Ampollas de 2 g o comprimido de 500mg preparar en enjuague bucal

A c ido Tranexamico (Cyklokapron) inhibe la conversión plasiminogeno- plasmina : 20-- 25 mg/ kg cd 8 hrs (máximo ‐1,5 g) VO o 10 mg/kg (Máximo 1,0 g) IV c/8h

Contraindicados…. Pacientes con hematuria , ya que al no lisar el coagulo este puede obstruir el tracto urinario.

Tto. Hemorragia oral espontanea o prevención de proc. Dentales, Epistaxis y Menorragia

HEMARTROSIS Administre al paciente la

dosis apropiada de concentrados de factor.

Elevar factor en leve 30%, en hemartrosis significativa 50-60%

Rx por traumatismo o sospecha de fractura

Continuar tratamiento durante 2 a 3 días hasta que los síntomas hayan

mejorado significativamente.

Dosis cada 12-24 hs.

HEMARTROSIS

MEDIDAS ADYUVANTES

Reposo temporal Analgésicos Inmovilización (niños) Compresión Elevación Hielo10min, cd 2hrs por 24 horas Movilizar articulación tan pronto como sea posible Acido acetil

salicilico

Hemorragia muscular

Eleve el nivel de factor al 30% con los primeros síntomas o después del trauma

Medidas adyuvantes

En caso de hematomas en

miembros superiores o inferiores, se deberá evaluar el compromiso

neurovascular. (Sn compartimental)

Hospitalización Niveles superiores a

50%Durante 7 días

HEMATURIA antifibrinolíticos

Sin dolor

• Reposo total • Hidratación

vigorosa • 48-72 hrs

Persistente + 72-96 hrs

• Elevar el factor al 30%

Dolor

• Analgésicos • Antiespasmódicos

INVESTIGAR LA CAUSA

Epistaxis Hemorragia bucal Hematuria

H. tejidos blandos

Laceración profunda

Investigar anemiaEn caso de hemorragia importante

elevar el nivel a un 30%

Presión firme , hielo Descartar lesión en órganos vitales

Valorar extensión y LOCALIZACION

GLUTEOS, MUSLOS, ESCROTO, RETROPERITONEALES

Nivel al 50% sutura Retiro de puntos otra infusión

H. SNC H. intrabdominal H. gastrointestinal H. vía aérea superior H oftálmicas

Urgencia

Elevar niveles de 70 a 100%

Manejo de shock Anemia

Investigar el origen y tratar el origen Agente antifibrinolitico

EN CASO DE CIRUGÍAS

Factor con un nivel de actividad entre 40- 60%, aplicar una hora previa al procedimiento.

En procedimientos mayores elevar al factor al 100% en h. A y de 60-80% en h. B.

PSICO-SOCIAL

COMPLICACIONES

• Sinovitis• Artropatia hemofilica• pseudotumor• fracturas

Musculoesqueletica

• VIH• Hepatitis• CMVInfecciones

Reacciones alergicas

SINOVITIS

Repetición de hemorragias en articulaciones

Menor dolor y movilidad

Destrucción: hierro y enzimas

destruyen cartilago

Factor necesarioTx: esteroides:

prednisona: 1mg/kg/dia/1sem

Prednisona 0.5mg/kg/dia en

la 2 sem.

ARTROPATIA HEMOFILICA Sinovitis crónica persistente y hemartrosis recurrentes 75-90% de pacientes Perdida de cartilago, contracturas de tejido blando, atrofia

muscular y deformidades Perdida de la movilidad

ESTADIOS CARACTERISTICAS

I Aumento de partes blandas secundaria al sangrado articular. No anomalías esqueléticas

II Osteoporosis e hipertrofia de epifisis.

III Discreta disminución del espacio articular. Cartílago preservado. (reversible)

IVV

Destrucción del cartílagoPerdida del espacio articular

Tratamientomejorar función articular: fisioterapiaControl del dolor: AINES

PSEUDOTUMOR Hematomas encapsulados de hemorragias no

resueltas Huesos largos o en pelvis Resultado de tx inadecuado de una hemorragia en

tej. Blando Sin tx, causa presión sobre estructuras

neovasculares y fracturas Tx: aspiracion

SINDROME COMPARTIMENTAL

la presión incrementada dentro de un espacio limitado comprime la circulación y por tanto afecta la función de los tejidos dentro de ese espacio

Fracturas, trauma vascular: extremidades inferiores

Clínica: dolor, edema, alteraciones sensitivas, disminución de la motilidad, cianosis

REACCIONES ALERGICAS AL FACTOR Usar antihistaminicos para reducir sintomas,

administrar antes de dar el factor

INFECCIONES POR TRANSMISION SANGUINEA concentrados derivados del plasma tienen métodos

de purificación e inactivación viral altamente seguros VIH, VHC, CMV realizarse el control serológico por lo menos una vez

al año.

G R A C I A S . . .