4ª sesiÓn: ganglio centinela en cabeza - cuello y …

GANGLIO CENTINELA EN CARCINOMA DE TIROIDES

Dr. J. Ignacio Banzo

Servicio de Medicina Nuclear. H. U. “Marqués de Valdecilla”.

Universidad de Cantabria. Santander

Vitoria, 4 de octubre de 2014.

4ª SESIÓN: GANGLIO CENTINELA EN CABEZA -

CUELLO Y TIROIDES. SITUACIÓN ACTUAL

NÓDULO TIROIDEO

J Nucl Med 2010; 51:25N-30N

NÓDULO TIROIDEO

B E N I G N I D A D

M A L I G N I D A D

- Historia clínica

- Exploración física

- Análisis de laboratorio

- Ecografía (TIRADS)

– Eco Doppler

- Elastografía

- Gammagrafía tiroidea

- PAAF / BAG

- Expresión génica

- PET/TAC

- TAC / RNM

NÓDULO TIROIDEO

B E N I G N I D A D

M A L I G N I D A D

Puntos de aprendizaje

•La linfogammagrafía descubre GC fuera del compartimento central.

•La inyección preoperatoria del radiotrazador no se afecta por la posible lesión de

los linfáticos durante la cirugía.

•El uso de la sonda detectora permite la exploración del compartimento central y

de las cadenas laterales cervicales.

•Las glándulas paratiroides y la grasa no captan el radiotrazador.

• Puerta de entrada a la cirugía mínimamente invasiva.

LINFOGAMMAGRAFÍA EN CDT

ABRIR PARA VER COLORANTE

VER PARA ABRIR RADIOTRAZADOR

PARADIGMA DE LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA

CADA TUMOR, UN TIPO DE DRENAJE LINFÁTICO

Melanoma cutáneo maligno Ca. ductal infiltrante de mama

THYROID Volume 19, Number 11, 2009

COMPARTIMENTOS GANGLIONARES

¿Cuál debe de ser la extensión de la disección

linfática en la cirugía del CDT?

• Disección linfática del compartimento central AMPLIO CONSENSO

• Disección linfática lateral RECONOCIDA

• Disección linfática profiláctica CONTROVERTIDA

• Disección linfática aislada (“berry picking”) DESCARTADA

• Biopsia selectiva del ganglio centinela EN ESTUDIO

Inyección intratumoral del Nanocoloide-Tc99m

con guía ecográfica

Fase dinámica

Adquisición de imágenes en gammacámara

Fase estática

Localización del GC (sonda + minicámara)

y marcaje sobre la piel

LINFOGAMMAGRAFÍA

1 2

5

CIRUGÍA

4 3

Ganglios Centinela

2 en compartimento IV izdos

Linfadenectomía central

1 ganglio + y 3 ganglios -

Linfadenectomía lateral izda

2 gc -, 2 g no cent +, 5 ganglios -

Ca. PAPILAR EN NÓDULO LTI

Ganglios Centinela

5 en compartimentos III, IV y VI

Linfadenectomía central

3 ganglios -

Linfadenectomía lateral izda

6 ganglios -

Ca. PAPILAR EN LÓBULO

TIROIDEO IZQUIERDO

Ecografía cervical

Nódulo heterogéneo 2,3 cm

en LTD

PAAF

Carcinoma papilar

Gammagrafía tiroidea

Nódulo no funcionante en LTD

Tc 99m

Mujer, 38 años, nódulo palpable en el lóbulo tiroideo derecho

Anterior L. dcha L. izda

Linfogammagrafía

Anatomía Patológica

1. Carcinoma papilar multifocal, no encapsulado, en LTD.

2. Tres GC en compartimento VI con metástasis.

3. Un GC en compartimento VI sin metástasis.

4. Un GC en compartimento IV derecho con metástasis.

5. Linfadenectomía derecha: 6 ganglios linfáticos sin evidencia de tumor.

Cirugía

1. Tiroidectomía total.

2. Se extirpan 4 GC en compartimento VI .

3. Se extirpa un GC en el compartimento IV derecho (primer ganglio

detectado en la linfogammagrafía).

4. No se localiza el GC latero-cervical izdo.

5. Linfadenectomía derecha.

Mujer, 60 años, nódulo tiroideo palpable en istmo

Gammagrafía: Pequeño nódulo no funcionante en istmo

Ecografía-PAAF: Nódulo en istmo. No ADPs. Ca. papilar

PET/TAC 18FDG: Lesión hipermetabólica en istmo (SUVm=4)

Tc99m FDG PET/TAC

ANTERIOR OBLICUA ANTERIOR

DERECHA ANTERIOR OBL. ANT. DCHA

Linfogammagrafía

2 GC en yugulo-carotídea dcha

Linfadenectomía central

6 ganglios no centinela -

Linfadenectomía lateral

2 GC – y 11 ganglios no centinela -

Fase estática

BSGC EN CDT - VENTAJAS

- Visualiza los compartimentos laterales del cuello.

- Detecta drenajes linfáticos inesperados.

- Mejora la estadificación N de la ecografía preoperatoria.

- Detecta metástasis ganglionares ocultas.

- Buena información anatómica con SPECT/TAC.

- Ayuda a la planificación quirúrgica.

Vidal-Sicart, S. EANM Congress 2006

BSGC EN CDT - INCONVENIENTES

- Técnica compleja. ¿Incremento del tiempo quirúrgico?

- Tumores muy vascularizados.

- Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). ¿Técnica

combinada con colorante?

-. No se visualiza el canal de drenaje linfático. ¿Concepto

clásico de GC poco aplicable?

BSGC EN CDT - INCONVENIENTES

- Técnica compleja. ¿Incremento del tiempo quirúrgico?

- Tumores muy vascularizados.

- Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). ¿Técnica

combinada con colorante?

-. No se visualiza el canal de drenaje linfático. ¿Concepto

clásico de GC poco aplicable?

INYECCIÓN INTRAVASCULAR

Ca. papilar muy vascularizado

BSGC EN CDT - INCONVENIENTES

- Técnica compleja. ¿Incremento del tiempo quirúrgico?

- Tumores muy vascularizados.

- Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). ¿Técnica

combinada con colorante?

-. No se visualiza el canal de drenaje linfático. ¿Concepto

clásico de GC poco aplicable?

BSGC EN CDT - INCONVENIENTES

- Técnica compleja. ¿Incremento del tiempo quirúrgico?

- Tumores muy vascularizados.

- Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). ¿Técnica

combinada con colorante?

-. No se visualiza el canal de drenaje linfático. ¿Concepto

clásico de GC poco aplicable?

BSGC EN CDT - CUESTIONES PENDIENTES

- Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131.

¿Reducir ablación con I-131?

- Tumores multicéntricos. ¿Inyecciones separadas?

- Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología

postoperatoria. ¿Incorporar técnicas moleculares?

- Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN.

- No drenaje linfático del RT. ¿Reinyección? ¿Dónde?

Ganglios Centinela

Ninguno

Linfadenectomía central

5 ganglios -

Linfadenectomía lateral izda

2 ganglios +, 6 ganglios -

NO DRENAJE LINFÁTICO DEL RADIOTRAZADOR

BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS

- Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131.

¿Reducir ablación con I-131?

- Tumores multicéntricos. ¿Inyecciones separadas?

- Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología

postoperatoria. ¿Incorporar técnicas moleculares?

- Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN.

- No drenaje linfático del RT. ¿Reinyección? ¿Dónde?

Inyección intratumoral de Nanocoll – Tc99m con guía ecográfica

100 µCi / 0,1 ml en nódulo tiroideo derecho

300 µCi / 0,2 ml en nódulo tiroideo izquierdo

TUMOR MULTICÉNTRICO

IMAGEN PLANAR PIN HOLE

Fase dinámica

BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS

- Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131.

¿Reducir ablación con I-131?

- Tumores multicéntricos. ¿Inyecciones separadas?

- Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología

postoperatoria. ¿Incorporar técnicas moleculares?

- Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN.

- No drenaje linfático del RT. ¿Reinyección? ¿Dónde?

ABRIR PARA VER COLORANTE

VER PARA ABRIR RADIOTRAZADOR

VER PARA ABRIR Y VER

NUEVAMENTE RADIOTRAZADOR +

FLUORESCENCIA

PARADIGMA DE LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA

BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS

- Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131.

¿Reducir ablación con I-131?

- Tumores multicéntricos. ¿Inyecciones separadas?

- Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología

postoperatoria. ¿Incorporar técnicas moleculares?

- Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN.

- No drenaje linfático del RT. ¿Reinyección? ¿Dónde?

BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS

- Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131.

¿Reducir ablación con I-131?

- Tumores multicéntricos. ¿Inyecciones separadas?

- Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología

postoperatoria. ¿Incorporar técnicas moleculares?

- Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN.

- No drenaje linfático del RT. ¿Reinyección? ¿Dónde?

Guided intraOperative Scintigraphic Tumor Targeting

Amplio espectro de técnicas de Medicina Nuclear que

proporcionan un mapa de carreteras para optimizar la cirugía