3 tsvd vs apex
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Estimulación Ventricular
Tracto de Salida del Ventrículo
Derecho vs Ápex
Dr. Gerardo Rodríguez Diez
Jefe del Servicio de Arritmias ABC Sta Fé
Adscrito al Servicio de Electrofisiología CMN 20 de Noviembre
Editor Página Web de la SOMEEC
2ª Reunión Nacional de Electrofisiología y Estimulación Cardiaca.
gerardorodriguezdiez@yahoo.com.mx www.someec.com
Introducción
Cualquier forma de estimulación ventricular; que no sea por las vías especializadas de conducción, produce efectos adversos en el funcionamiento del corazón
Evitar el mayor tiempo posible la estimulación ventricular (Excepto en la resincronización cardiaca)
Algoritmos para evitar la estimulación ventricular (MVP, Histeresis AV, etc)
¿Qué pasa cuando se necesita la
estimulación ventricular?
Cuando es necesaria la estimulación ventricular hay que buscar el mejor sitio posible para ello
Menor QRS (120-140ms)Menor deterioro en la función cardiacaRelativamente fácil de acceder Seguro a corto y largo plazo
Padeletti L et al. PACE 2006, Healey JS et al.
Curr Op Cardiol 2007
Alternativas de estimulación
Diferentes sitios de estimulaciónParahisiana
Técnicamente complicado
No es útil cuando hay alteración infrahisiana
Multisitio o Secuenciales
No han demostrado beneficio clínico
Aumenta el costo y el tiempo de implante
¿Cómo decidir al mejor?
“Chelito” “AMLOVE”
Ápex de VD o TSVD
Sistema Normal de conducción
Yu CM et al. Cardiac Resynchronization
Therapy. Ed. Blackwell. 2006
Estimulación en ápex
Asincronía AV Disincronía
Interventricular
Disincronía
Intraventricular
Insuf.
Mitral
Precarga
Contracción
dependiente de
la distensibilidad
de la fibra
miocárdica
Fuerza de
contracción
Retardo en
la relajación
ventricular
Tiempo de
llenado
diastólico
Relajación
ventricular
prolongada
Contracción
ventricular
prolongada
Tiempo de
eyección
FEVI
Cambios crónicos en la
presión y en la postcarga
del VI (Reposo y Ejercicio)
Insuf.
Mitral
BCRIHH
Evidencias clínicas de deterioro con
la estimulación en ápex
Estudio DANISH (Andersen HR, Lancet 1997)Relación entre la incidencia de FA y mortalidad con la
estimulación en ápex
Estudio DAVID (Wilkoff BL, JAMA 2002)Entre menos se estimule el VD hay mayor mejoría
clínica
Subestudio Automatic Defibrillator Implantation Trial II (Steinberg JS, J Cardiovasc Electrophysiol 2005)
Peor pronóstico cuando había alto porcentaje de estimulación ventricular.
Evidencias clínicas
Zhang XH y cols. En 304 pacientes con MCP (J CardiovascElectrophysiol. 2008)Estimulación ventricular en ápex ( 90%/ 8 años) asociada con
falla cardiaca (26%)
Asociación de variables en el Análisis univariadoEdad al implante (71 ± 12), Enf. Coronaria, FA, duración del QRS
estimulado, IAM posterior al implante y MCP VVI
Asociación de variables en el análisis multivariado (P=<0.001)Edad (RR 95%: 1.04-1.09), duración QRS por cada 10 ms de aumento
(1.11-1.45) y Enf. Coronaria (1.12-3.5)
Mortalidad Cardiovascular en aquellos con Falla Cardiaca (36.7% vs 2.7% P=<0.001)
Evidencias Clínicas
¿Por qué no se deterioran todos los pacientes con MCP en Ápex?
Fang…Yu, et al. (Eur J of Echocardiogr 2010)
Ecocardiograma Tridimensional
93 pts. ENS (57± 47 meses) FE > 50%
49.5% tuvieron disincronía
Fang et al. Eur J Echocardiogr 2010; 11: 109-118
Sensado Estimulación
Fang et al. Eur J Echocardiogr 2010; 11: 109-118
Thackray SD Eur Heart J 2003, Padeletti L
PACE 2006, Ichiki H PACE 2006, Kachboura S
Ann Cardiol Ageiol 2008, Vanagt WY PACE 2008
Evidencias de estimulación en
ápexVentajas
CostumbreFácil accesoBuena estabilidad del electrodoConfiabilidad
Desventajas31-50% pts con MCP disfunción diastólica y sistólica
FEVI de 60 ± 6% a 51 ± 13 % P= 0.0002En niños deterioro de la función ventricular izq. Y falla cardiaca en 7%Asincronía ventricular con alteraciones en:
Perfusión miocárdicaRemodelado intracelular con respuesta inflamatoriaRemodelado mecánicoHipertrofia septalFibrilación atrialAumento del péptido natriurético Aumento del índice TAI (índice de función miocárdica) en VI
De Cock et al, EUROPACE 2003, McGavigan AD,
et al CURR OP CARDIOL 2006
Evidencias clínicas de estimulación
en TSVD
Las evidencias son contradictoriasHeterogeneidad en los sitios de colocación (Septum, pared
libre, no especificado)Estudios a corto plazo
13 estudios antes del 2000Solo 3 demostraron mejoría en el GC o IC
De Cock revisión sistematizada en 2003 (Cochrane)Beneficio en la hemodinámica cardiacaOR 0.34 –IC 95% 0.15-0.53
Hasta ese momento la estimulación en TS vs ÁpexNo ser inferior en cuanto a la hemodinámica cardiaca
Vlay SC. PACE 2006
Evidencias clínicas de estimulación
en TSVD
Experiencia Crónica (Vlay: 9 años)460 pacientes con 92% de colocaciones con exitosas.
Subgrupo TS vs Ápex no diferencias en 20 meses en umbrales, impedancia y sensados.
Estabilidad y funcionamiento excelentes a largo plazo.
Después de curva de aprendizaje el implante no es mas difícil ni toma mas tiempo que en ápex
Menor IT
Rodriguez-Diez et al. PACE 2007 Suppl
Evidencias clínicas de estimulación
en TSVDPrimeros estudios a largo plazo en 2006 que
demostraron seguridad y beneficios
Seguridad con MCP (Aguda con 300 pacientes)
Sitio del
electrodo
Sensibilidad de la R
(mV)
Ancho de pulso
(ms)
Umbral de
estimulación (V)
Impedancia
del electrodo
(ohms)
Slew Rate
(mV/sec)
Grupo 1 (Apex)
(132 pts)
12 6 0.36 0.1 0.68 0.4 718 184 2.32 0.9
Grupo 2 (TSVD)
(168 pts)
11 5 0.39 0.07 0.94 0.8 798 219 2.26 0.8
Valor de P 0.06 0.96 0.001 0.002 0.22
Rodriguez-Diez, Nava T, et al. ANCAM 2008
Mascioli et al J Interv Card Electrophysiol 2010, sep 28
Evidencias clínicas de estimulación en
TSVD
Seguridad con Desfibriladores (Aguda con 88 pacientes)
Sitio Sensado de
la R.
Umbral de
Estimulación
Impedancia del
electrodo
Impedancia
Desfibrilación
Umbral
Desfibrilación
Gpo 1
(61 pts)
12±6 0.76±0.3 717±193 49±11 15±7
(Apex) (mV) (V) (Ohms) (Ohms) (J)
Gpo 2
(27 pts)
11±5 0.84±0.5 617±162 39±13 10±5
(TSVD) (mV) (V) (Ohms) (Ohms) (J)
P 0.68 0.97 0.02 0.1 <0.01
Mond HG et al. PACE 2007
Evidencias de estimulación en
TSVDVentajas
Despolarización fisiológica (Base a Ápex) Estimulación ventricular izquierda tempranaQRS relativamente estrecho (120-140 ms)Menor IT a largo plazo
Desventajas“ El implante es mas complicado ” No después de curva de
aprendizajeEl sitio óptimo de estimulación no ha sido adecuadamente
definidoHeterogeneidad en el sitio de colocaciónSe ha tomado como sinónimos el TS, la porción media del
septum y la región anterosuperior del ápex“ Resultados agudos y crónicos contradictorios ”
Ubicación Radiológica
OAD PA OAI
Victor F, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006
Comparación de estimulación en
TSVD vs Ápex
FA + Ablación del nodo AV con FE limítrofe (Viktor y cols)28 pacientes con FA Un electrodo en TSVD y otro en ápex3 meses de estimulación cruzada
Comparación entre TSVD vs ÁpexQRS 145 vs 170 (p=0.01)FE basal 45%, 42 vs 37 (p=0.001)
Evidencias Clínicas
Yamano et al (J Am Soc Echocardiogr. 2010)
20 pts sometidos a EEF. Estimulación ápex vs TS
FE normal
Eco: Disincronía radial, velocidad pico de flujo, índice coronoario de resistencia microvascular
Todos los parámetros fueron mejores con estimulación en TS vs ápex
Yamano et al. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Aug 26
Evidencias Clínicas
Gong et al (Clin Cardiol 2009)
96 pts con BAV completo y FE normal
Eco: TDI, sincronia ventricular, volumenes y función
12 meses de seguimiento
TS mejor sincronía en la contracción ventricular, sin mayor beneficio en la remodelación cardiaca y en la preservación de la función sistólica
Gong X et al. Clinn Cardiol 2009; 32: 695-699
Lewicka-Nowak et al. KARDIOL POL. 2006
Comparación de estimulación en
TSVD vs Ápex
TSVD vs Ápex (Lewicka-Nowak)27 pacientes con seguimiento de 7 añosSeguimiento por ECO y BNPÁpex
Disminución de la FE (56% - 47%)Progresión de ITAumento en el BNP (1034± 853 pg/ml)
En TSVD Sin cambios en la FE (54% - 53%)BNP mas bajos (429 ± 430 pg/ml)
Muto C, et al. J CARDIOVAS
ELECTROPHYSIOL, 2007.
Comparación de estimulación en
TSVD vs Ápex
FA + FE (de 30%) indicación de MCP (Muto 2007)TS (113) vs Ápex (120) seguimiento a 18 meses
Colocados en TSVD a nivel septal bajo (DI + o bifásico)
Vanerio et al. J Interv Card Electrophysiol 2008
Comparación de estimulación en
TSVD vs Ápex
Vanerio G y colsAnalizaron 150 pacientes con MCP en Apex vs
TSVD con seguimiento de 3 años (Mortalidad de 51% vs 32%)
Análisis Multivariado
Asociación de FEVI baja (40%) y Electrodo en TSVD correlaciona con mayor sobrevida
Robledo R et al. ANCAM 2008
Resincronización
Discusión
“Primum non noscere”Evidencias suficientes que demuestran las alteraciones
que produce de la estimulación ventricular en ápexEvidencias suficientes que demuestran que la
estimulación en TSVD no es peor que la estimulación en ápex
Evidencias que sugieren beneficios con la estimulación en TSVD
Sin alteración de la FEVI y el remodelado ventricularNo alteran el funcionamiento (“PERFORMANCE”)
ventricular
Discusión
Suficiente evidencia que demuestra que la colocación de un electrodo en TSVD esTan segura a corto y largo plazo como el electrodo en
ápexCon umbrales, sensado e impedancia adecuados
Tan sencillo de colocar, después de curva de aprendizaje adecuada, como en el ápex
Menor incidencia de perforaciones y menor ITEvidencia que sugiere beneficio clínico Evidencia que sugiere mejor funcionamiento cardiaco
Por lo menos sin mayor deterioro o progresión de cardiopatías
¿Cómo decidir el mejor sitio?
“Chelito” “AMLOVE”
Ápex de VD o TSVD
¿Quién esté mejor posicionado en las encuestas?Mayor Beneficio teórico en TS
Mejor Sincronía en TS
Mayor Beneficio con FE disminuida en TS
Sin deterioro en la FE en TS
Conclusiones
¿Cuándo poner un electrodo en ápex?
¿Nunca?
Si se tiene que poner, asegurarse que la FE sea mayor de 50%
¿ Cuándo poner un electrodo en TSVD?
Siempre
En todos los casos
Excepto, quizá con hipertrofia septalasimétrica
Muchas Gracias por su atención
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