3. obesidad , sd. metabólico y dbm en niños (05.03)

Obesidad y Síndrome Metabólicoen niños

Dr. Carlos M. Del Aguila VillarPediatra Endocrinólogo del Instituto Nacional de Salud del Niño

Agenda

• El Diagnostico de Obesidad, Síndrome Metabólico y Diabetes mellitus en niños?

• Aspectos fisiopatológicos • Consecuencias clínicas• Estrategias de prevención

La Obesidad : nuestro legado genético?

• Energy intake and energy expenditure among children with polymorphisms of the melanocortin-3 receptor1–4

Am J Clin Nutr 2009;90:912–20.• Obesity Associated Genetic Variation in FTO Is Associated with Diminished

SatietyJane Wardle, Susan Carnell, Claire M. A. Haworth, I. Sadaf Farooqi, Stephen O’Rahilly,and Robert PlominJ Clin Endocrinol Metab 93: 3640–3643, 2008

• TCF7L2 Gene Polymorphisms Confer an Increased Risk for Early Impairment of Glucose Metabolism and Increased Height in Obese ChildrenJ Clin Endocrinol Metab 92: 1956–1960, 2007)

• ENPP1 Variants and Haplotypes Predispose to Early Onset Obesity and Impaired Glucose and Insulin Metabolism in German Obese ChildrenJ Clin Endocrinol Metab 91: 4948–4952, 2006

“Estudio que confirma la expresión de resistina en tejido adiposo humano y la expresión

incrementada en grasa abdominal, lo que sugiere su rol potencial en la relación evolutiva de

obesidad central a diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular”.

McTernan PG, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002 May;87(5):2407

Expresión incrementada del gen y de la proteína resistina en tejido

adiposo abdominal humano

INSULINORESISTENCIA Intolerancia a Carbohidratos y Diabetes

Mellitus tipo 2RESISTENCIA A INSULINA

HIPERFUNCION CEL BETA

HIPER INSULINEMIA GLICEMIA

NORMAL

INSUFICIENCIA DE CEL BETA

INSULINOPENIA

IGT & DIABETES MELLITUS 2

Diabesidad

RESISTINA Resistencia a la Insulina

GH/IGF-I

ADIPONECTINA

Moran et al . J Clin Endocr Metab2002;87:4817

Spranger J et al Lancet 2003;361:226McTernan PG, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002 ;87(5):2407

Rol central de la Resistencia a la Insulina

Principales modificaciones endocrinas en la obesidad

Factores de riesgo de obesidad• Macrosomía o peso bajo al nacer• Antecedentes familiares de obesidad• Hijos únicos• Ablactancia temprana• Ingesta energética elevada• Actividades sedentarias• Alteraciones del sueño

Diagnóstico antropométrico

Indicador : IMC (kg/m2)

• > p 95: Obesidad (>2DS)

• p 85 a 95: Riesgo de obesidad (1 a 2 DS)

• p85 y 10 : Eutrofia (1 a -1 DS)

• < p10 : Bajo peso (-1DS)

IMC como señal de alarma

• Cambio del canal de crecimiento

del IMC en dos controles (por

ejemplo cambio del IMC desde

el rango percentil 50-75 a

percentil 75-85)

• Aumento del IMC > 1,5 puntos

en 6 meses

Hallazgos clinicos más comunesHallazgos clinicos más comunes

• incremento de adiposidad difusa

• lipomastia

• estrías rosadas o nacaradas

• hiperqueratosis pigmentaria en cuello, axilas e ingles: acantosis nigricans

• pene sumergido en grasa púbica

• alteraciones esqueléticas: genu valgo, pies planos

Ginecomastia o Lipomastia ?

* Consenso Obesidad del niño y adolescente. Capitulo de Endocrinología de la Sociedad Peruana de Pediatría

Fenotipo de ObesidadFenotipo de Obesidad

• CorticoidesCorticoides• CushingCushing• Pubertad precozPubertad precoz

EndocrinopatíasEndocrinopatíasEndocrinopatíasEndocrinopatías

• HCHC• HipotiroidismoHipotiroidismo• Mauriac ….Mauriac ….

EndocrinopatíasEndocrinopatíasEndocrinopatíasEndocrinopatíasObesidad NutricionalObesidad NutricionalObesidad NutricionalObesidad Nutricional

AceleradaAcelerada NormalNormal AceleradaAceleradaRetrasadaRetrasada

E. OseaE. OseaE. OseaE. Osea

BajaBajaNormal o ElevadaNormal o Elevada

TallaTalla

NormalNormal DismórficoDismórfico

SíndromesSíndromesSíndromesSíndromes• Prader-WilliPrader-Willi• AlstromAlstrom• Laurence-Moon-BiedlLaurence-Moon-Biedl• CohenCohen

Indicadores antropométricos y riesgo metabólico

El perímetro de cintura y el IMC son indicadores de riesgo metabolico y cardiovascularEn cada consulta se debe evaluar y graficar el peso, la talla, el IMC y el perimetro cintura

Pediatrics 2004;114:e198–e205Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:740-744

Consecuencias de la obesidad en niños

• Obesidad en la vida adulta• Pubertad Temprana• Hiperinsulinemia y dislipidemia• Diabetes Mellitus• Hipertensión• Sindrome de ovarios poliquísticos• Higado graso

Examenes Auxiliares

•Glucosa basal y postprandial•Perfil lipídico: Colesterol Total y trigliceridos•Niveles de Insulina•Condicional: Función tiroidea y pruebas hepáticas

Obesidad Infantil

Resistencia a la insulina

Hiperinsulinemia

Síndrome Metabólico en la

Infancia

↑ Diabetes Mellitus tipo 2

↑ Enfermedad cardiovascular

Implicancias metabólicas de la Obesidad Infantil

•Prevalencias del Sindrome metabolico en niños y Adolescentes es relativamente bajo (3%–4%)

•El niño presenta Sindrome metabolico si presenta tres o más de los siguientes parametros:

Trigliceridos >110 mg/dl HDL-C <40 mg/dl Perimetro abdominal >90th percentilGlucose >100 mg/dlPresión arterial >90th percentil

Annu. Rev. Nutr. 2005.25:435-468

Síndrome Metabólico en niños

Factores de riesgo de Síndrome Metabólico en niños

• Obesidad• Macrosomia• Diabetes Gestacional• PEG• Ganancia rápida de peso durante lactancia• Síndrome de Ovarios Poliquísticos• Pubarquia prematura• Factores etnicos y raciales

Signos clinicos

• Perimetro abdominal es indicador independiente de resistencia a la Insulina, niveles de lipidos y presión arterial

• Acantosis nigricans, signo de resistencia a la Insulina

Acantosis Nigricans

Sindrome de Rabson Mendenhall: a proposito de un caso.. Del Aguila y col Rev Per Pediatr 2010

Resistencia a la Insulina y Dislipidemia

Caracteristicas del patron lipidico:

Incremento de Trigliceridos

C-HDL disminuido

C- LDL Normal o discretamente elevados

Síndrome Metabólico

Maria Isabel Rojas-Gabulli, Oswaldo Núñez, Carlos Del Águila, Mariel Briceño, Nelly Valenzuela . Resistencia a insulina en adolescentes obesosAn Fac med. 2010;71(1):13-7

Resistencia a insulina en adolescentes obesos

Circunferencia de cintura Journal of pediatrics 2004 Vol. 145: 439-44

Curvas IMC http://www.cdc.gov/growthcharts/

Presión Arterial para niños www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/child_tbl.pdf

PREVENCION DE LA OBESIDAD PREVENCION DE LA OBESIDAD

Controlar oportunamente la dieta de la Controlar oportunamente la dieta de la madremadre

Vigilar y regular el peso de la gestanteVigilar y regular el peso de la gestante

Control de crecimiento y desarrollo del Control de crecimiento y desarrollo del niñoniño

Aumentar la actividad físicaAumentar la actividad física

Diagnosticar y tratar oportunamente el Diagnosticar y tratar oportunamente el sobrepesosobrepeso

PREVENCION DE LA OBESIDAD

• Involucrar a los padres y la familia en el tratamiento

• Consolidar y perpetuar los cambios ambientales en el niño

• Se debe promover la lactancia materna, hábitos de alimentacion sanos y la actividad física asi como limitar las horas de ver TV.

• Las modificaciones del estilo de vida son el “gold standard” para llevar a cabo y mantener la pérdida de peso

MANEJO NUTRICIONAL DEL NIÑO OBESO

1. Adecuación de energía y proteinaspara

asegurar crecimiento y desarrollo adecuado.

2. Fomento de actividad física

3. Psicoterapia de apoyo

4. Modificaciones de hábitos de alimentación

5. No drogas anorexigenas ni hipolipemiantes

Estrategias en el control del peso en niños obesos

Respuesta compensatoria a la perdida de peso a corto plazo

Diabetes Mellitus tipo 2

La Diabetes Mellitus tipo 2 es el punto final de un proceso de descompensación metabólica que se desarrolla durante un periodo de meses o años.

En la mayoría de los casos en el niño la enfermedad comienza con insulina resistencia acompañado con hiperinsulinemia en ayunas y un incremento de del volumen de los islotes y la masa celular ß

Diabetes Mellitus tipo 2

• Al progresar se evidencia la tolerancia a la glucosa y niveles de glicemia en ayuno alterados

• Pérdida de la primera fase de secreción de Insulina

• Reducción de la masa celular ß

• Depósito de material amiloide en islotes pancreáticos

De esta manera la Diabetes Mellitus tipo 2 refleja una pérdida progresiva de la función celular ß condicionada a

una pérdida de sensibilidad a la Insulina

Historia natural de la Diabetes Mellitus tipo 2 : Adultos Vs Adolescentes

Diabetes Mellitus tipo 2: Factores de riesgo

1. Hijos de madres diabeticas y PEG

2. Catch-up rápido en la infancia

3. Adolescentes con Sindrome de Ovarios Poliquisticos

4. Niñas prepuberales con adrenarquia

5. Obesidad-Distribución de grasa

Criterios diagnósticos1. Valores normales

Glicemia en ayunas <100 mg/dl Glicemia 2 horas post-ingesta 75 g glucosa: < 140 mg/dl

2. Intolerancia a la glucosaGlicemia en ayunas : 100- 125 mg/dlGlicemia 2 horas post-ingesta de 75g glucosa: >140 mg/dl < 200 mg/dl

Criterios diagnósticos3. Diabetes Mellitus• En dos días diferentes una glicemia en

ayunas mayor de 126 mg/dl• Una glicemia al azar mayor de 200 mg/dl

asociada a síntomas• Una glicemia mayor de 200mg/dl dos horas

post-ingesta de 75 g de glucosa

Diferencias entre Diabetes tipo 1 y Diabetes tipo 2

• Agudo-Sintomatico

• Perdida de peso Poliuria Polidipsia

• Casi siempre presente

• Peptido C negativo

• Anti islote + Anti GAD + Anti Insulina +

• Insulina

• Si

• Lento- Frecuentemente asintomatico

• Obeso Historia familiar de Diabetes tipo2 Acantosis Nigricans Sindrome de Ovarios Poliquisticos

• Usualmente ausente

• Peptido C positivo

• Anti islote - Anti GAD - Anti Insulina –

• Dieta-Met y Otros-Insulina

• No

Inicio

Cuadro Clínico

Cetosis

Anticuerpos

Terapia

Enf. autoinmunes

Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

Peptido C

Type 2 Diabetes Mellitus in Childhood: Clinical and Biochemical Characteristics at time of diagnosis. Calagua M, Falen J, Del Aguila C, Lu R, Espinoza O. and Rojas MI. Horm Res Paediatr 2011; 76 (4): 26

Se revisaron 187 historias de niños con Diabetes Mellitus atendidos entre 2001 y 2010 en el Instituto Nacional de Salud del Niño de los cuales 17 correspondían a DM tipo 2 (9%)

•Edad promedio de diagnostico 12.8 ÷ 3 años •17.64% fueron macrosomicos al nacimiento•82% con historia familiar de Diabetes Mellitus tipo 2•75% presentaron sintomas y signos clàsicos de DM con sobrepeso u obesidad y dislipidemia•Cinco pacientes debutaron con cetoacidosis

Algunas recomendaciones:….

• Criterios diagnósticos se basan en valores de glicemia y presencia o ausencia de sintomas

• Si cetonas son positivas en sangre u orina el tratamiento es urgente

• Un TTOG no debe ser realizado si se puede diagnosticar en base a glicemia en ayunas, al azar o postprandial

• Hiperglicemias severas asociadas a condiciones clinicas de estrés pueden ser transitorias

• Marcadores de autoinmunidad pueden ser de ayuda en algunas situaciones

• La medida del peptido C es util en el Dx de DM2 en niños

• Edad de inicio: 10 años de edad o al inicio de la pubertad si la pubertad ocurre a una edad más temprana

• Frecuencia: cada 2 años

• Test: Glicemia en ayunas de preferencia

*El criterio clínico debe ser usado para el tamizaje de Diabetes en pacientes en alto riesgo quienes no reunen estos criterios

Tamizaje para Diabetes tipo 2 en niños