2.examen del estado mental

El Examen Mental

Dr. Oscar Barquero Fernández

Marzo 2011

Definición

Es la evaluación transversal de una persona desde el punto de vista: Comportamental. Afectivo. Pensamiento. Somatosensorial. Cognitivo.

Este junto con la Historia Clínica es la principal herramienta de trabajo de la Psiquiatría.

El mismo se desarrolla durante la entrevista psiquiátrica y hace uso de técnicas de observación pasivas y activas que se emplean durante el interrogatorio.

Algunas técnicas que se pueden emplear se categorizan en:

Las referentes al lugar y condiciones de la entrevista.

Las relacionadas con los síntomas. Las relacionadas con el manejo de

resistencias.

Aspectos teóricos a aplicar en la entrevista

Las condiciones del lugar

El lugar para realizar la entrevista debe ser: Silencioso. Privado. Bien iluminado. Cómodo. Debe permitir una visión amplia del

paciente. Idealmente el paciente también debe

verlo al entrevistador claramente.▪ Debe ser seguro para el entrevistador

Antes… la relación medico paciente

Se debe asegurar el rapport: Saludar al paciente. Presentarse. No tomar notas a menudo. Mirar el paciente de frente. Hacer uso de escucha activa:▪ “Ajá, si continúe”.

Mantener el respeto: evitar risa, juicio de valor o recriminaciones (no enojarse).

Hacer un uso adecuado del tiempo.

Técnicas de obtención de Síntomas

Iniciar con una pregunta abierta (enfoque centrado en el paciente): “¿Cómo puedo ayudarle?” “¿Cuénteme que sucede?”

Es importante hacer dentro de las preguntas dentro de una conversación (baja las tensiones): “¿ Y dígame, … dónde vive usted… ah y

con quien vive?”

Técnicas de obtención de Síntomas

Al continuar preguntando se pueden usar tanto preguntas abiertas como cerradas:

Las abiertas darán oportunidad de escuchar la propia versión del usuario, pero es difícil averiguar sobre asuntos exactos.

Las cerradas caen sobre el asunto puntual pero pueden inducir a falsos positivos o negativos y cansan al paciente.

Técnicas de obtención de Síntomas

Las abiertas funcionarán para introducir el tema, luego se podrán incluir cerradas para los datos requeridos que no se conocieron en primera instancia:

“Cuénteme si ha padecido de alguna enfermedad (abierto)… le han operado alguna vez…(cerrado).”

Técnicas de obtención de Síntomas

También las abiertas serán más aplicadas en personas con niveles intelectuales mayores y con más capacidad verbal.

Mientras las cerradas serán para personas de menor capacidad intelectual con pensamiento meramente concreto.

También puede ajustarse a la personalidad del entrevistado: más dramático (abierto), más obsesivo (cerrado).

¿Que se indaga en el examen mental?

Este se compone de diversos apartados: Presentación personal. Actitud y comportamiento. Lenguaje. Conación. Afecto. Pensamiento. Sensopercepción. Cognición. Insight. Confiabilidad de la entrevista.

Presentación personal

Es ese primer vistazo que le damos al entrevistado:

Su ropaje ( si usa). El autocuidado. Su aseo. Su olor.

Actitud y comportamiento

También es algo que logramos observar pasivamente:

La marcha.La forma de sentarse.Cómo se dirige al entrevistador.

Lenguaje

Igualmente de forma pasiva se determina:

La pronunciación (prosodia). Dislalia (periférico) Disartria (central)

Si habla o entiende lo que se le dice (afasia). El ritmo del discurso:

Taquilalico, bradilalico, eulalico. El tono y volumen de voz:

Volumen alto o bajo. Tono agudo o grave .

Las palabras que utiliza: Culto, coloquial, soez.

Lenguaje

Alteraciones del lenguaje: Mutismo. Verbilocuencia. Musitación. Monólogo. Ecolalia. Neologismos.

Conación

Es la voluntad que tiene una persona para realizar un acto.

Este se determina si es normal: Normobulia.

O si tiene alteraciones Cualitativas Cuantitativas

Conación

Cualitativas: Impulsos mórbidos Compulsiones.

Cuantitativas: Abulia Hipobulia Hiperbilia

Otras Alteraciones Cualitativas

Alteraciones de la ejecución del acto:

Agitación. Estupor. Negativismo. Catalepsia. Manierismos. Tics. Estereotipias.

Afecto

Es necesario distinguirlo de otros conceptos: Humor. (estado general)

Ánimo. (estado referido por el usuario)

Emoción. Pasión. Sentimiento

Afecto

Cuantitativas: Hipertimia. Hipotimia.

▪ Aplanamiento afectivo.

Cualitativas: Depresión. Displacenteras Ansiedad. Euforia Placenteras Jubilo. Éxtasis.

Pensamiento

Se evalúa:

Producción. La cantidad de producción. Curso. Contenido.

Pensamiento

Forma o producción:

Realista

Autista

La diferencia radica en el proceso que lleva a crear las ideas: la asociación de ideas para llegar a una conclusión.

Pensamiento

Cantidad de producción:

Sobreproducción: Verborrea. Poca producción: pobreza del

pensamiento. Normal producción: Normoproductivo.

Pensamiento

Curso del pensamiento:

Cómo se hilvanan las ideas:▪ Lógico.▪ Saltón.▪ Bloqueado.▪ Perseveración.▪ Estereotipia.▪ Circunstancialidad.▪ Disgregación.▪ Asociaciones laxas.▪ Incoherencia.

Pensamiento

Contenido del pensamiento:

Ideas delirantes. Ideas obsesivas. Ideas sobrevaloradas. Ideas suicidas. Ideas homicidas.

Pensamiento

Algunos ejemplos de alteraciones del contenido delirante: Ideas de referencia. Ideas de robo, eco, difusión y control del

pensamiento (Esquizofrenia). Ideas delirantes de tipo grandioso,

persecutorio, místico, bizarro, erotomaníacas, celotípicas, etc.

Sensopercepción

Relacionado con lo que percibe el usuario por los sentidos. Sensación (la recepción de la información) Percepción (la interpretación de la información.

Aspecto sensorial: Alteraciones cuantitativas:▪ Anestesias.▪ Hipoestesias.▪ Hiperestesias.

Cualtitativas:▪ Parestesias.▪ Disestesias.

Sensopercepción

La percepción: Cuantitativos:▪ Apercepción.▪ Hipopercepción.▪ Hiperpercepción.

Cualitativos:▪ Ilusión. La diferencia es si hay

o no ▪ Alucinación. un estímulo

sensitivo.

Sensopercepción

Tipos de alucinaciones: Simple. Compleja.

▪ Auditiva, visual, olfativa, táctil, gustativa.

Verbales. Cenestésica. Quinestésica.

Sensopercepción

Dependiendo de la relación con campo de acción de un sentido sería:

Verdadera (dentro de su campo de recepción). Extracámpica ( lo contrario).

En relación con el sueño: Completa ( en vigilia) Hipnagógica (al dormirse) Hipnopómpica (al despertarse).

Cognición

Capacidades cerebrales que implican proceso de pensamiento complejo.

Se valora:

Memoria. Atención. Orientación. Cálculo. Abstracción. Praxis. Funciones ejecutivas.

Para ello se recurre a test de screening como el Mini Mental test. Junto con ello se denota el estado de conciencia ( lo vimos desde

que nos encontramos con el paciente)

Conciencia

Nivel de actividad (arousal) relacionada con el medio externo.

Alerta.

Obnubilación: Embotamiento. Somnoliento. Sopor. Como.

Sonambulismo. Estrechamiento de la conciencia (ej: en disociación).

Memoria

Capacidad para almacenar y utilizar imágenes a nivel cerebral con un fin práctico.

Dos formas de clasificación:

Tres tiempos de memoria: inmediata, reciente y remota.

Dos tipos primordiales de memoria de acuerdo a su uso:▪ Memoria declarativa.

▪ Memoria Procesal.

Memoria

Memoria declarativa:

◦ Incluye: memoria consciente, eventos, objetos, reconocimiento y recolección de datos.

◦ Depende del hipocampo.◦ Ella conlleva tres procesos:

Codificación, almacenamiento y evocación. Para ello hay cambios dendríticos y estructurales en neuronas

colinérgicas.

Memoria Procesal:

◦ Es el saber como.◦ Es la memoria motora: secuencia de acciones y movimientos.◦ No requiere de conciencia.◦ Relación con circunvolución prefronto estratial

Atención

Esta varía de la naturaleza de los hechos: Novedad y complejidad.

Su capacidad es limitada.

Relacionada con áreas cerebrales: Frontal, parietal y temporal.

Hay dos tipos: Simple: atención a solo una cosa. Dividida: sobre dos objetos a la vez.

Atención

Se medirá en dos aspectos:

Vigilia: Capacidad para poner atención al medio. Tenacidad: Capacidad para concentrarse en algo.

Define el foco y la dirección del pensamiento y sentidos.

Habrá:▪ Hiper, hipo normo vigilia▪ Hiper, hipo normo tenacidad.

Orientación

Se definirá en tres aspectos:

Espacio. Tiempo. Persona.

Ello en distintos niveles de complejidad: Año, mes, día del mes, de la semana,

momento del día.

Cálculo

La capacidad para realizar operaciones aritméticas simples:

Acalculia: incapacidad total de hacer cálculos.

Discalculia: dificultades para cálculos específicos.

Los cálculos usados dependen del nivel educativo y aparente funcionamiento previo.

Abstracción

Capacidad para comprender el sentido simbólico de una expresión: Refranes. Comparaciones de objetos que requieren

símbolos:▪ El concepto de comida, ala, el vuelo.

Praxis

Capacidad para realizar movimientos coordinados.

Hay una diferente praxia para cada actividad con esta característica.

Relacionado con lóbulos parietales. Cuando se pierde la capacidad se le llama

apraxia:

◦ Apraxia: dificultad para hacer coordinación muscular.

◦ Apraxia ideamotora: no poder evocar los pensamientos para las acciones.

Funciones ejecutivas

Relación con lóbulos frontales.

Comprende: ▪ Planeamiento.▪ Abstracción.▪ Generación de nuevas ideas.▪ Secuenciación.▪ Retroalimentación.▪ Poder cambiar una idea por otra.

Su déficit se conoce como estados dis-ejecutivos.

Juicio

Capacidad para comprender lo correcto de lo equívoco.

Cual es la opción debida:▪ Incendio.▪ Encontrar objetos perdidos.▪ Apela a la lógica.

Insight

Capacidad para reconocer su padecimiento: Nivel cognitivo. Nivel afectivo.

En cada uno reconoce lo que le sucede en distintos niveles: Nulo. Parcial. Completo.

Confiabilidad

Luego de evaluar a la persona.

Se llegan a conclusiones:

Es confiable o no. Debe reconfirmarse lo recibido o no.

Ejemplos

Gracias