(2015-2-3) embarazo en ap (ppt)
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EMBARAZO EN A.P.
“manejo de las patologías más frecuentes”
BEATRIZ VILARIÑO ROMERO
ALBA SÁNCHEZ CORRAL
SAN JOSÉ NORTE Y CENTRO
MARZO 2015
EMBARAZO EN A.P.● INTRODUCCIÓN
● CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y
FARMACOCINÉTICOS EN EL EMBARAZO
● RIESGOS POTENCIALES Y CLASIFICACIÓN
DEL RIESGO
● PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
INTRODUCCIÓN
● 5% → continuar tratamiento crónico
● 86% de las gestantes toman algún medicamento
● 5% de las malformaciones se deben a fármacos
● Existencia de dos pacientes
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
- Vol. Sanguíneo ↑- Masa eritrocitaria ↑- ANEMIA DILUCIONAL
FISIOLÓGICA DEL EMBARAZO- Resistencia vasculares ↓- Sistema renina-angiotensina-
aldosterona-pg +- FC y vol/min ↑- Presión venosa femoral ↑- Corazón- Vasos
FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
FISIOLOGÍA PULMONAR
- Circunferencia torácica ↑- Vol corriente, Ventilación minuto,
consumo O2 y FR ↑- ALCALOSIS RESPIRATORIA
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
FISIOLOGÍA RENAL
- Riñón ↑ tamaño- Sistema colector
INCONTIENENCIA, POLAQUIURIA, ITUs
- Flujo sanguíneo renal- Glucosa, aa, proteínas
(hipoalbuminemia)- Ácido úrico- pH
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
FISIOLOGÍA DIGESTIVA
- Boca: caries, sialorrea, hiperemia- Esófago: pirosis- Estómago: ↓ secreción HCl +
hipomotilidad- ID: ↑ absorción- IG: estreñimiento + hemorroides- Hígado: prurito, ↑ FA, ↑ lípido
(>col) COLELITIASIS
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
FISIOLOGÍA ENDOCRINA
- Tiroides +- Hm. placenta- Suprarenal:
- ↑ Aldosterona: retención Na+- ↑ Corticoesteroides:
diabetógeno + edemas + estrías
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
PIEL
- Cloasma gravídicio- Coloración areola mamaria- Oscurecimiento línea media
abdomen
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
Factores dependientes de la MADRE:
1. ABSORCIÓN ORAL:
↓ motilidad + ↓ producción HCl + ↓ velocidad vaciado gástrico aumenta absorción
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
2. ABSORCIÓN PULMONAR
↑ flujo sanguíneo +Hiperventilación aumenta absorción
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
3. DISTRIBUCIÓN:
↑ vol. PlasmáticoHipoalbuminemia ↑ fracción libre atraviesa MP
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
4. METABOLISMO:
↑ progesterona inducción enzimática
5. EXCRECIÓN:
↑FG ↑ fármaco excretado ↓ concentración plasmática
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
Factores NO dependientes de la MADRE:
1.PLACENTA
Cuanto mayor superficie + menor grosor mejor difusión de medicamentos
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
1. SISTEMA EUROPEO (EMA)
2. SISTEMA AMERICANO (FDA)
3. SISTEMA AUSTRALIANO (ADEC)
DISPEPSIAMedidas higiénico-dietéticas
-Evitar determinados alimentos, alcohol y tabaco- Realizar comidas ligeras y frecuentes- No acostarse inmediatamente después de la cena
FÁRMACOS: para síntomas más molestos. De manera temporal
Antiácidos orales no absorbibles:
-Hidróxido de aluminio- Hidróxido de magnesio(estreñimiento)- Almagato o magaldrato. No usarlos a dosis altas.
Sucralfato, ranitidina y omeprazol
CONTRAINDICADOSBicarbonato sódico. Riesgo de alcalosis metabólica y retención de líquidos.
NAUSEAS Y VÓMITOS
Recomendaciones:
- Ingerir la comida en pequeñascantidades y frecuentemente, masticandobien
- Evitar desencadenantes comodeterminados olores, movimientos.
- Reposar tras las comidas pero evitandoacostarse
- No tomar suplementos de hierro hastaque mejoren los síntomas
FÁRMACOS
● Asociación de piridoxina (vitamina B6) y doxilamina (Cariban®).
Usar como alternativa antihistamínicos H1 (meclozina, dimenhidrinato, difenhidramina).
● Si no mejora se pueden usar antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida). El tratamiento no debe prolongarse más de 5 días, a una dosis de 10 mg hasta tres veces al día. La dosis máxima diaria es de 0,5 mg/kg de peso corporal.
● Ondansetrón, los datos son limitados, pero por el momento no se ha asociado con efectos teratogénicos
ESTREÑIMIENTO
Recomendaciones:
- Modificación de la dieta, con
ingesta abundante de líquidos,
alimentos ricos en fibra
- Realización de ejercicio físico
regular
FÁRMACOS
Laxantes formadores de bolo - Plantago ovata- Metilcelulosa
También pueden utilizarse laxantes osmóticos (lactulosa)
Supositorios de glicerina (de manera puntual)
CONTRAINDICADOS- Laxantes estimulantes- Aceite de ricino, enemas salinos o parafínicos
HEMORROIDES- Aumento el contenido de fibra de la dieta, la ingesta de líquidos
- Buenos hábitos de defecación
- Baños de asiento con agua templada
Antihemorroidales tópicos:Bajas dosis, limitada absorción sistémica
CONTRAINDICADOS- Anestésicos locales: uso prolongado dañala mucosa anal, por lo que se desaconsejan.- Vasoconstrictores de uso externo: puedenprovocar nerviosismo, nauseas, HTA.- Corticoesteroides tópicos, se absorben ypueden producir daño fetal
RESFRIADO COMÚN
● Paracetamol.
● No usar vasoconstrictores nasales. Escasa absorción. Pueden provocar trastornos cardiovasculares como HTA
● Si se precisa un antitusígeno, utilizar Dextrometorfano.
● Las pastillas para la tos, sirven por su baja absorción, son emulsionantes y alivian los síntomas en garganta.
ITU
- Pautas de 5-7 días
Amoxicilina-clavulánico 500/125mg/8 h, 5 días
Cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, 5-7días.
-Pautas cortas no están bienestablecidas en mujeresembarazadas, pero algunos autorestambién las recomiendan,incluyendo la monodosis de 3 g defosfomicina-trometamol.
VAGINOSIS
BACTERIANA
- Tratar solo las
sintomaticas
- Metronidazol o
clindamicina por vía oral
durante 7 días
CANDIDIASIS
Imidazoles tópicos durante 7 días.
Clotrimazol y Miconazol tienen mayor experiencia de uso.
DEPRESIÓN
● La instauración de tratamiento farmacológico solo cuando el
cuadro depresivo puede comprometer la salud de la madre o el
feto.
● Depresión leve: PSICOTERAPIA
● Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina, Imipramina y
Nortriptilina son los que tienen menos riesgos conocidos.
● ISRS: la fluoxetina es el de mayor experiencia de uso en el embarazo.Recientemente se ha identificado un riesgo incrementado de malformacionescongénitas cardiovasculares, durante el primer trimestre del embarazo.
La exposición a paroxetina durante el primer trimestre del embarazo puedeaumentar el riesgo de malformaciones congénitas, especialmentemalformaciones cardiacas, tales como defectos en el tabique auricular yventricular.
Citalopram o la sertralina, los datos disponibles no sugieren un aumentodel riesgo de malformaciones, aunque no se puede descartar un efecto declase.
● La venlafaxina puede estar asociada con un mayor riesgo de hipertensiónarterial en dosis altas y presenta mayor toxicidad en sobredosis que los ISRSy que algunos antidepresivos tricíclicos.
INSOMNIO/ANSIEDAD
BENZODIACEPINAS
● Evidencia riesgo/beneficio no suficiente
● En caso de requerirse su utilización.
-Dosis más baja
-Menor tiempo posible
-Monoterapia.
● Si se necesitan dosis más altas.
Dividir la dosis diaria en dos o tres tomas,evitando su empleo durante el primer trimestre.
MIGRAÑAS
● Medidas no farmacológicas
● Paracetamol (en cualquier fase del
embarazo)
● AINES contraindicados a partir de la
semana 30
● Sumatriptán se considera seguro en
pacientes con síntomas moderado-severos
que no responden a otros analgésicos
● Ergotamíninicos contraindicados
EPILEPSIA
● No retirada del tratamiento antiepiléptico durante el embarazo
● Riesgo potencial de toxicidad para el desarrollo del feto, asícomo efectos a largo plazo en el niño. Las mujeres que tomanantiepilépticos tienen un aumento del riesgo de preeclampsia,hemorragia en el embarazo y parto prematuro
● Valproato, carbamazepina y politerapia
● Lamotrigina es el antiepiléptico con menor incidenciaconocida de malformaciones congénitas
Mayor riesgo de fisura palatina y labio leporino, en
relación con la población general
En mujeres epilépticas se recomienda un suplemento
de ácido fólico de 5 mg/día, desde al menos un mes
antes de la concepción y, como mínimo, durante el
primer trimestre
● Los antidiabéticos orales debensuspenderse antes del embarazo ysustituirse por insulina.
● Insulina NPH de acción prolongada.
Todavía hay poca evidencia sobre el usode los análogos de insulina de acciónprolongada (glargina, detemir) enembarazadas
● Los análogos de acción rápida (aspart ylispro) han demostrado perfiles deseguridad aceptables y no hayevidencias de teratogénesis
● No se debe comenzar con losantidiabéticos orales durante elembarazo, aunque sí se puede continuarcon la metformina
HTA
● No existe consenso sobre las cifras límite de presiónarterial a partir de las que hay que tratar
● NICE: en embarazadas con hipertensión crónica nocomplicada Objetivo <150/100 mmHg.
● Labetalol y metildopa son los tratamientos deelección
● Tratamiento alternativo: Nifedipino.
● Los IECA y ARA-II están contraindicados en elembarazo debido a que se asocian con un mayorriesgo de teratogenicidad.
● Diuréticos tampoco se recomiendan durante elembarazo porque pueden producir efectosteratogénicos y complicaciones neonatales.
ASMA
● Riesgos asociados a losfármacos antiasmáticos sonmenores que los derivados delmal control de la enfermedad.
● Supervisión estrecha y ajustesde tratamiento
● beta-2 agonista de acción cortarecomendado: salbutamol
● corticoide inhalado másestudiado: budesonida
● No hay muchos datos sobre la seguridad de losbeta-2 agonistas de larga acción (salmeterol yformoterol, vía de administración es la misma,se consideran como probablemente seguros.
● Teofilina y cromoglicato son consideradosseguros.
● Los datos sobre montelukast y zafirlukast sonlimitados, aunque parecen seguros.
● Asma mal controlado o en exacerbaciones.Corticoides orales. Asociados con preeclampsia,prematuridad y la aparición de fisura palatinadurante el primer trimestre.
HIERRO:
No se debe ofrecer suplementación de hierro de formarutinaria a todas las embarazadas
El fármaco de elección es el sulfato ferroso (FeroGradumet®, Tardyferon®).
ÁCIDO FÓLICO:
La dosis recomendada es de 400 mcg/día (Zolico®).
En mujeres con historia personal o familiar deantecedentes de defectos del tubo neural, diabetespregestacional, obesidad o epilepsia la dosis es de 5mg/día (Acfol®, Bialfoli®).
YODO:
Suplementación podría realizarse en mujeres que noalcancen las cantidades diarias de yodo recomendadas conla dieta (en gestantes, tres raciones de leche y derivadoslácteos, más 2 gramos de sal yodada cubren alrededor del100% de las cantidades diarias recomendadas)
Causadas por el propio embarazo
Estrías ,cloasma,eritema palmar
Tratamientos tópicos, hidratantes,emolientes, talco.
Enfermedades cutáneas propias delembarazo
-Erupción polimórfica del embarazo:corticoides tópicos y a veces prednisona víasistémica
-Prurito gravídico: corticoides tópicos y aveces resinas o colestiramina
-Dermatitis herpetiforme del embarazo:antihistamínicos orales, corticoides
tópicos , corticoides orales.
● El tratamiento será preferiblemente por vía tópica
(menor cantidad absorbida), pero aún así, siempre
hay riesgo
● La superficie de aplicación y la duración del
tratamiento serán los mínimos posibles
URTICARIA / REACCIONES
ALÉRGICAS
● Loratadina y cetirizina son los antihistamínicos de elección en el
embarazo.
● Si además se busca un efecto sedante: dexclorfeniramina
● Se pueden utilizar corticoides tópicos a dosis bajas.
● En reacciones alérgicas graves, se pueden utilizar corticoides por
vía sistémica.
CONCLUSIONES
● Individualizar tratamientos. Valorar riesgo/beneficio
● Reevaluar fármacos
● Menor dosis eficaz y menor tiempo posible
● Informar sobre los peligros.
INDIVIDUALIZAR
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