2015 01 indice sintetico calidad y consumo.boletin ugc faps

INDICE SINTÉTICO DE CALIDAD (ISC) INDICE SINTÉTICO DE CONSUMO (ISCo)

ATENCIÓN PRIMARIA 2015

La ventana farmacoterapéutica

UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla Servicios de Farmacia Distritos Sanitarios Aljarafe, Sevilla, Sevilla Norte, Sevilla Sur

Nº 17,

Enero 2015

Nª Depósito legal: SE 4219-2011 ISSN: 2174-3223

Dedicamos este número de “La Ventana Farmacoterapéutica” a recoger los cambios en los indicadores de Farmacia en el Contrato Programa de 2015.

Las principales novedades son:

La división del Índice Sintético de Calidad y Consumo en dos índices: Índice Sintético de Calidad (ISC) e Índice Sintético de Consumo (ISCo). Estos indicadores se calcularán sobre las recetas prescritas por los médicos de Aten-ción Primaria.

Inclusión de nuevos grupos terapéuticos y principios activos: antipsicóticos, opioides, AINEs, antihistamínicos y pregabalina. Ello permite monitori-zar el 70% de la prestación farmacéutica.

Modificación de la construcción del indicador de selección de fármacos para la prevención de fracturas, excluyendo los suplementos calcio y vitamina D.

Modificación en la construcción de las tasas de consumo de tiras de glucemia y absorbentes de incontinencia urinaria: se medirán

en unidades (en lugar de envases) y se expresarán por día (en lugar de por mes).

Nuevo ajuste de las tarjetas sanitarias (TAFEs) incluidas en los denominadores de las tasas de consumo en función de la edad, sexo y tipo de aportación en farma-cia (códigos TSI).

Nuevos valores objetivo óptimo y mínimo para algunos de los indica-dores: Selección de hipolipemian-tes, de losartán y de antidepresivos. Los valores objetivo de todas las ta-sas se ven modificados según el nuevo ajuste de las TAFE.

Los objetivos óptimo y mínimo del ISC y del ISCo se fijan en 10 y 5 respectivamente.

Se contempla la revisión de Pa-cientes con Potenciales Proble-mas de Prescripción (RP4) que sean notificados.

El número de pacientes con RP4 se deberá reducir como mínimo un 40% y como óptimo, un 60%.

Revisión de pacientes

Objetivos de Uso Racional del Medicamento. Contrato Programa 2015

La ventana farmacoterapéutica, nº 17, Enero 2015

DDD: Dosis diarias definidas; UD: Unidad de dosificación; TAFE: tarjetas ajustadas por farmacia y edad

La ventana farmacoterapéutica, nº 17, Enero 2015

CONSTRUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LOS INDICADORES SOBRE MEDICAMENTOS

Indicadores Justificación

IBP

Selección:

DDD omeprazol /

DDD (omeprazol,pantoprazol, lan-soprazol, rabeprazol, esomepra-

zol)

Los IBP deben reservarse para situaciones donde esté claramente esta-blecido el balance beneficio/riesgo (ERGE, úlcera, dispepsia, profilaxis de sangrado por AINEs en pacientes de riesgo, etc). Deben ser empleados a la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible.

No se recomienda instaurar tratamientos indefinidos ni usarlos para tratar síntomas menores, en “gastroprotección” inespecífica o por uso de AINEs en pacientes sin factores de riesgo de sangrado.

Retirada: Si se detecta ausencia de indicación clínica o aparición de efec-tos adversos o interacciones, plantear pautas de retirada gradual.

Todos los IBP tienen una eficacia y seguridad similar. En función de crite-rios de eficiencia, omeprazol es el IBP de elección.

Tasa:

Suma de DDD de todos los IBP, ajustadas por edad, sexo y tipo de

aportación

Anti-diabéticos

Selección primer escalón:

DDD metformina /

DDD ADOS*

Metformina es el único fármaco que ha demostrado reducir complica-ciones macrovasculares y mortalidad. No presenta riesgo de hipogluce-mias y no origina ganancia de peso.

Las sulfonilureas son fármacos de gran eficacia, generalmente bien tole-rados, seguros y con gran experiencia clínica. Junto a metformina son los únicos antidiabéticos que han demostrado disminuir las complicaciones de la enfermedad. No todas las sulfonilureas son iguales. El aumento de peso y las hipoglucemias pueden ser gestionadas haciendo una selección adecuada de pacientes y sulfonilureas. Gliclazida, glipizida y glimepiri-da presentan menor riesgo de hipoglucemias.

Los demás antidiabéticos (meglitinidas, pioglitazona, incretín miméticos) no son tan eficaces como metformina o sulfonilureas en el control glucé-mico y no han demostrado reducir la morbimortalidad y tampoco están exentos de importantes efectos indeseables.

Los inhibidores de la DPP-4 (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vilda-gliptina) y los análogos GLP1 (liraglutida y exenatida) no han demostra-do disminuir mortalidad. Su seguridad no está bien definida. Nuevos estu-dios muestran efectos adversos a nivel cardiovascular. Podrían ser una alternativa en pacientes obesos.

Pioglitazona podría ser una alternativa a metformina, sulfonilureas e in-hibidores DPP-4, dados los importantes problemas de seguridad: insufi-ciencia cardiaca, riesgo de fractura, etc.

Dapaglifozina no ha mostrado reducir la morbimortalidad. Su actividad depende de la función renal, no siendo eficaz en pacientes con función renal alterada. Su lugar en terapéutica es limitado dada su escasa expe-riencia de uso y sus efectos adversos (infecciones genitourinarias, po-liuria, depleción del volumen, hipotensión y mareos, aumento del LDLc y de la creatinina sérica).

Selección segundo escalón:

DDD (gliclazida, glipizida, glimepiride) /

DDD ADOS*

(*metformina, glipizida, glimepiri-da, glibenclamida, gliclazida, clor-promazina, gliquidona, glisentida,

acarbosa, miglitol, repaglinida, nateglinida, goma guar, pioglitazo-na, exenatida, sitagliptina, vilda-gliptina, saxagliptina, liraglutida,

lisixenatida, dapaglifozina. Asocia-ciones)

Selección insulinas:

DDD (NPH, lispro protamina, soluble neutra humana/NPH, lispro/lispro protamina, as-parta/asparta protamina) /

DDD (NPH, lispro protamina, solu-ble neutra humana/NPH, lispro/

lispro protamina, asparta/asparta protamina, glargina, detemir)

La insulina humana es el tratamiento de elección en DM2 en base a los datos de eficacia, coste y al hecho de que no presenta más episodios hipoglucemiantes que las sulfonilureas. Los análogos de insulina son la alternativa de segunda línea. No han mostrado beneficios sobre la NPH Se recomienda iniciar insulinoterapia con insulina NPH. Los análogos de acción lenta se reservarán para pacientes con hipoglucemias sintomáti-cas recurrentes nocturnas que interfieran significativamente en su activi-dad normal

La ventana farmacoterapéutica, nº 17, Enero 2015

CONSTRUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LOS INDICADORES SOBRE MEDICAMENTOS

Indicadores Justificación

Hipo-lipemiantes

Selección:

DDD simvastatina /

DDD (simvastatina, lovastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvas-tatina (10,20,40 mg), atorvastati-

na/amlodipino, rosuvastatina, pita-vastatina, gemfibrozilo, fenofibra-to, bezafibrato, colestiramina, co-lestipol, dietilaminodextrano, sulo-dexida, ésteres de omega 3, eze-

timiba)

Las estatinas son los hipolipemiantes de elección. Ezetimiba y ácidos omega-3 no han demostrado mejoras en morbimortalidad cardiovascular (CV). Los fibratos sólo están indicados en hipercolesterolemia que curse con hipertrigliceridemia.

Las estatinas están indicadas en prevención secundaria porque reducen la mortalidad y los eventos CV. Su beneficio en prevención primaria es proporcional al riesgo CV del paciente. El tratamiento sólo debe instaurar-se previo cálculo del riesgo y si éste es elevado.

Simvastatina de 20-40 mg es la estatina de elección, independientemen-te de los niveles de LDL-colesterol de partida.

Retirada. No está claro el papel de las estatinas en prevención primaria en personas mayores con colesterol elevado. En estas personas, las esta-tinas se asocian con mayor riesgo de efectos adversos (miopatía, eleva-ción transaminasas, diabetes y deterioro cognitivo). Se recomienda su retirada en mayores de 75 años en prevención primaria. En este indicador se excluye en el denominador el uso de atorvastatina 80 mg por su indicación en pacientes con síndrome coronario agudo.

Tasa:

Suma de DDD de todos los hipoli-pemiantes, ajustadas por edad,

sexo y tipo de aportación

Anti-hipertensivos del

eje reni-na-

angi-otens

ina

Selección:

DDD IECA solos o asociados a hidroclorotiazida /

DDD (IECA, ARA II, aliskireno y asociaciones)

DDD losartán /

DDD ARA II

Los IECA son la elección en todas las indicaciones en las que se requiere un fármaco que actúe sobre el eje renina angiotensina: hipertensión, car-diopatía isquémica estable, diabetes, postinfarto, insuficiencia cardiaca y nefropatía.

Los IECAS han demostrado reducir mortalidad en pacientes hiperten-sos y en diabéticos con hipertensión. Los ARA II no han demostrado mayor eficacia ni seguridad que IECA. Al contrario, los ARA II, no redu-cen la mortalidad en pacientes hipertensos ni en diabéticos hipertensos.

Aliskireno sólo tiene aprobada indicación en HTA. No ha demostrado eficacia en prevención de eventos ni seguridad a largo plazo.

La asociación de IECA o ARA II con aliskireno no se recomienda debi-do al riesgo de deterioro de la función renal, hiperpotasemia e hipoten-sión.

En caso de intolerancia a IECA, losartán es de elección por ser el que presenta más indicaciones aprobadas y ser más eficiente.

Fármacos para

la pre-

vención de frac-turas

Selección:

DDD alendronato (monofármaco) /

DDD (bifosfonatos (alendrónico, risedrónico, ibandrónico…),

alendrónico/colecalciferol, ranela-to estroncio, raloxifeno, bazedoxi-

feno, calcitonina, elcalcitonina, denosumab, teriparatida, hormona

paratifoidea)

La prevención primaria de las fracturas debe encaminarse prioritariamente a la instauración de medidas no farmacológicas y aporte de suplemen-tos de calcio y vitamina D cuando no estén asegurados en la dieta.

El beneficio de los medicamentos en prevención primaria es proporcional al riesgo de fracturas. Sólo deben prescribirse tras cálculo del riesgo de fractura y si éste es elevado.

En prevención secundaria está indicado el abordaje farmacológico, los bifosfonatos son los fármacos de elección. Alendronato semanal se considera de elección por criterios de experiencia, información y eficien-cia.

Denosumab tiene una eficacia muy modesta en la prevención de fractu-ras y presenta efectos adversos importantes: dolor de espalda, muscular o esquelético e infecciones graves (incluyendo endocarditis) por sus efectos inmunosupresores. Ranelato de estroncio, con una eficacia modesta, presenta efectos adversos graves: trastornos neuropsiquiátricos, cardio-vasculares (trombosis venosa y embolia pulmonar, infarto de miocardio y muerte cardiovascular) y reacciones de hipersensibilidad.

Retirada: En caso de indicación no justificada se recomienda la retirada.

La ventana farmacoterapéutica, nº 17, Enero 2015

Indicadores Justificación

AI-NEs

Selección:

DDD (ibuprofeno, naproxe-no) /

DDD AINEs

(incluido COXIB y SISADOA)

Los AINEs deben ser utilizados a la menor dosis eficaz y durante el me-nor tiempo posible para reducir el riesgo de la toxicidad gastrointestinal, cardiovascular y renal. No se recomienda prescribir AINEs a pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca o cirrosis.

Ibuprofeno es de elección por su mejor perfil de seguridad. Naproxeno es la alternativa en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Diclofenaco presenta un alto riesgo cardiovascular. El uso de fármacos de acción lenta (SYSADOA): sulfato de glucosamina, condroitina sulfato y diacereína en el tratamiento de la artrosis no está avalado por la evidencia.

Retirada: Si se detecta prescripción injustificada de AINEs, ineficacia del tratamiento antihipertensivo concomitante, fallo cardiaco, insuficiencia re-nal, efectos adversos, plantear retirada o sustitución por analgésicos.

An-tihis-tamí-nicos

sisté-micos

Selección:

DDD (loratadina, cetirizina) /

DDD (bilastina, ebastina, rupatadi-na, loratadina, desloratadina, mi-zolastina, fexofenadina, cetirizina,

levocetirizina)

El tratamiento sintomático de la rinitis alérgica estacional se centra en el uso de antihistamínicos orales. Seha detectado un desplazamiento de la prescripción hacia fármacos de más reciente comercialización, que no aportan ventajas desde la perspectiva de la seguridad y la eficacia y supo-nen un aumento muy significativo del precio.

Loratadina y cetirizina, antihistamínicos de amplia experiencia de uso, son los fármacos de elección por haber demostrado ser seguros, eficaces y más eficientes.

Pre-gabali

na

Tasa:

DDD de pregabalina, ajustadas por edad, sexo y tipo de aporta-

ción

En la primera línea del tratamiento del dolor neuropático, amitriptilina se considera el fármaco de elección por su alta eficacia, experiencia de uso y bajo coste.

Gabapentina y pregabalina son la alternativa, no existiendo entre ambos diferencias en cuanto a eficacia. Gabapentina es el fármaco de elección por ser mejor tolerada y considerablemente más eficiente.

En trastorno de ansiedad generalizada, los medicamentos de elección son los antidepresivos, siendo la pregabalina una tercera opción en pacien-tes que no toleren los ISRS ni los ISRNS.

Gabapentina y pregabalina no están exentos de efectos adversos car-diacos o neuropsiquiátricos. Pueden producir dependencia y motivar con-ductas de abuso, por lo que se debe tener especial precaución en perso-nas propensas a abuso de drogas/fármacos. Se recomienda evitar su uso en indicaciones no autorizadas (como fibromialgia) mientras no haya evi-dencias que respalden esta práctica.

Anti-psicóticos

Tasa:

Suma de DDD de antipsicóticos típicos y atípicos, ajustadas por edad, sexo y tipo de aportación

Los antipsicóticos son los fármacos de elección en esquizofrenia. También se utilizan en otras indicaciones como agitación psicomotriz, trastornos de conducta, episodios maniacos en trastorno bipolar, etc.

La necesidad de reducir el uso de estos fármacos está motivada por su sobreutilización en enfermedades mentales no severas (ansiedad, depre-sión, trastornos de sueño, demencia), especialmente en personas mayo-res, más susceptibles a los efectos adversos (extrapiramidales, hiper-prolactinemia, desregulación del metabolismo glucémico y lipídico). No se recomienda su uso para la agitación en ancianos.

La utilización de antipsicóticos para el control de los trastornos de conduc-ta en personas con deterioro cognitivo/demencia se asocia con un au-mento del riesgo de ictus y mortalidad. En esta situación, sólo risperi-dona y quetiapina tienen indicación autorizada (durante no más de 6 se-manas).

Retirada: si la indicación no es adecuada o se observan efectos adver-sos, se recomienda estrategia de retirada gradual.

CONSTRUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LOS INDICADORES SOBRE MEDICAMENTOS

La ventana farmacoterapéutica, nº 17, Enero 2015

Comité de Redacción: R Fernández, MC Montero. Vocales: SR Benavente, MO Caraballo, E Delgado, JC Dominguez, Ferrer I, JF Gutiérrez, JC Montero, D Palma, MC Saborido, A Sánchez. UGC Farmacia de Atención Primaria Sevilla. Servicios de Farmacia Distritos Aljarafe, Sevilla, Sevilla Norte , AGS Sevilla Sur y AGS Osuna, H San Juan de Dios del Aljarafe.

Indicadores Justificación

Anti-de-

presivos

Selección I:

DDD (fluoxetina, citalopram, sertralina) /

DDD (fluoxetina, paroxetina, cita-lopram, fluvoxamina, sertralina,

escitalopram)

El abordaje farmacológico está solamente indicado en depresión mayor. Los antidepresivos no se recomiendan en depresión leve por la mala rela-ción beneficio/riesgo. Se debe evitar la sobreprescripción, favoreciendo abordajes no farmacológicos.

La evidencia no muestra diferencia de eficacia entre los antidepresivos tricíclicos o heterocíclicos y los de 2ª generación. Tampoco se aprecian diferencias clínicamente significativas entre los ISRS y venlafaxina, du-loxetina, mirtazapina o bupropión.

Los ISRS tienen el mejor perfil de seguridad, siendo de primera elección citalopram, fluoxetina y sertralina. Fluoxetina y citalopram presentan menos riesgo de abandono. Sertralina está indicada en personas con enfermedad cardiovascular.

Paroxetina presenta mayor potencial sedante, mayor número de interac-ciones, riesgo de disfunción sexual y mayor tasa de abandonos. Duloxeti-na y venlafaxina causan trastornos cardiacos (hipertensión arterial, taqui-cardia, arritmias). Agomelatina tiene un perfil beneficio/riesgo desfavora-ble (hepatitis, pancreatitis, intento de suicidio).

En general, no se recomienda la asociación de dos antidepresivos.

Retirada: se recomienda estrategia de retirada gradual. En casos com-plejos se recomienda sustituir primero por fluoxetina y retirar una vez es-tabilizado el paciente.

Dosis equivalentes a 20 mg de fluoxetina: 20 mg de citalopram, 10 mg de citalopram, 100 mg fluvoxamina, 20 mg paroxetina, 50-75 mg sertrali-na, 75 mg venlafaxina.

Selección II:

DDD (fluoxetina, citalopram, sertralina, paroxetina, flu-voxamina, escitalopram) /

DDD (fluoxetina, paroxetina, cita-lopram, fluvoxamina, sertralina,

escitalopram, oxitriptan, triptófano, trazodona, nefazodona, reboxeti-na, mirtazapina, mianserina, ven-lafaxina, desvenlafaxina, duloxeti-

na, bupropión, agomelatina)

Tasa:

Suma de DDD de todos los anti-depresivos de 2ª generación,

ajustadas por edad, sexo y tipo de aportación

Ben-zodiazepi-nas

Tasa:

Suma de DDD de todas las ben-zodiazepinas y medicamentos Z,

ajustadas por edad, sexo y tipo de aportación

Las benzodiazepinas y fármacos Z sólo deberían usarse de manera ex-traordinaria y como tratamientos a corto plazo. Como ansiolíticos, en las crisis cuando sea crucial (2-4 semanas). Como hipnóticos, exclusiva-mente para tratar el insomnio intenso o invalidante (máximo de 4 sema-nas).

La tendencia a reducir el uso de estos fármacos está motivada por la ne-cesidad de disminuir los efectos adversos asociados (riesgo de caídas y fracturas, deterioro cognitivo y de la memoria, desarrollo de depen-dencia, tolerancia e insomnio de rebote). Estudios recientes han mos-trado un riesgo incrementado de padecer enfermedad de Alzheimer y mayor mortalidad.

Retirada: se recomienda estrategia de retirada gradual. En casos com-plejos, se recomienda sustituir primero por diazepam.

Dosis equivalentes a 5 mg de diazepam: 0,25-0,5 mg alprazolam, 3-6 mg bromazepam, 0,5-1 mg lorazepam, 0,5-1 mg lormetazepam, 7,5 mg midazolam, 2,5-5 mg nitrazepam, 15 mg oxazepam, 10 mg temazepam, 0,25 mg triazolam ó 7,5 mg zopiclona.

Opio-des

Selección:

DDD morfina /

DDD (morfina, hidromorfona, oxi-codona, fentanilo, petidina, bupre-

norfina, tapendadol)

La morfina es el patrón de referencia de todos los opioides. Es el opiode potente de elección cuando está indicado un analgésico de tercer escalón (escala OMS) para dolor intenso. Se recomienda comenzar a titular la dosis con morfina de liberación inmediata (vida media de 4 horas), a dosis bajas y teniendo en cuenta el tipo de analgesia previa, para pasar luego a liberación retardada. Dosis de inicio: 5-10 mg/4 horas.

Retirada: En caso de remisión de dolor, dependencia o aparición de reac-ciones adversas, se recomienda estrategia de retirada gradual.