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FECHA

FUN

SELECCIN DE PRESTACIONES VALORIZADAS

VIGENTE DESDE EL 1 de Mayo 2014 AL 30 de Abril 2015.

PRESTACIONES

PARTO NORMAL %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N Prest.

Derecho de pabelln 6 100 112,669

Honorarios Mdicos 100 554,629

Honorarios Matrona 100 153,174

Atencin Inmediata recin nacido 100 64,559

Visita Neonatlogo 100 19,019

PARTO POR CESREA

Derecho de pabelln 7 100 157,171

H Honorarios Mdicos 100 714,750

Honorarios Matrona 100 153,174

O Atencin Inmediata recin nacido 100 64,559

Visita Neonatlogo 100 19,019

S APENDICETOMA

Derecho de pabelln 7 100 157,171

P Honorarios Mdicos 100 583,528

COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

I Derecho de pabelln 10 100 368,480

Honorarios Mdicos 100 1,054,299

T HISTERECTOMA TOTAL

Derecho de pabelln 8 100 226,112

A Honorarios Mdicos 100 1,146,487

AMIGDALECTOMIA

L Derecho de pabelln 5 100 78,570

Honorarios Mdicos 100 427,705

A CIRUGA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR

Derecho de pabelln 14 100 759,197

R Honorarios Mdicos 100 4,662,288

EXTIRPACIN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL

I Derecho de pabelln 12 100 561,981

Honorarios Mdicos 100 1,842,202

A DAS CAMA

Medicina 100 132,063

S SalaCuna 100 66,035

UTI Adulto 100 188,999

UTI Pediatra 100 188,999

UTI Neonatal 100 188,999

Apendicetoma -Hospitalizacin Neumona 100 545,600

Apendicetoma -Hospitalizacin Neumona 100 409,200

CONSULTAS %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N Conv

Consulta Mdica electiva 70 14,264

Consulta Mdica de Urgencia 70 14,264

A Consulta Psiquitrica (A) 70 14,264

EXMENES Y PROCEDIMIENTOS

M Hemograma 70 1,848

Estudio de Lpidos Sanguneos 70 6,252

B Perfil Bioqumico 70 12,968

Urocultivo 70 3,707

U Orina Completa 70 2,081

Densitometra sea 70 34,939

L Citodiagnstico Corriente 70 6,111

Estudio Histopatolgico corriente 70 16,055

A Exploracin Vitreorretinal 70 5,409

Electrocardiograma de reposo 70 5,712

T Ecocardiograma Doppler 70 57,824

Gastroduodenoscopa 70 30,700

O Hemodilisis con insumos incluidos 70 45,772

Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 70 15,349

R IMAGENOLOGIA

Radiografa de Trax 70 16,211

I Mamografa Bilateral 70 18,766

Radiografa de brazo, codo, mueca o sim. 70 8,100

A TAC de cerebro 70 49,480

Ecotomografa Abdominal 70 22,008

S Ecotomografa Ginecolgica 70 11,585

MEDICINA FSICA

Ejercicios Respiratorios (A) 70 3,598

Reeducacin Motriz (A) 70 2,389

UF 6.00

UF 4.88

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante

Nombre : Nombre :

Rut

.

LIBRE ELECCIN Beneficios asociados a determinados prestadores

MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)

MAT. CLNICOS: Para los siguientes eventos : (B)

ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO N 1 - 2FX4301214

PLAN FLEXIBLE PLUS 4300

Este Plan contempla una Ampliacin de Cobertura Hospitalaria, con un copago mximo garantizados para 34 eventos hospitalarios definidos en el Plan de salud y que se obtiene

de acuerdo a las condiciones definidas en dicho documento.

Nota (A) : Prestaciones con tope anual

- Psiquiatra Ambulatoria

- Ejercicios respiratorios y reeducacin motriz

Huella Dactilar

Contratante

NOTA (D) :

Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clnicos

Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2014 por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad

contemplado en su contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los topes expresados en UF se calculan segn valor de la UF del ltimo da del mes anterior a la realizacin de las

prestaciones.

El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos

en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida,

pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca

el trmino del evento.

Nota (C) : Reajustabilidad