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MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NM. 7, 2001

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Colangitis obstructiva supurada aguda, abscesoshepticos mltiples y trombosis de la porta

Sr. Director:La colangitis obstructiva supurada es la forma de

presentacin clnica ms grave de las infeccionesbacterianas de las vas biliares, su mortalidad es alta(25%)1 y habitualmente se asocia a abscesos hepti-cos mltiples y sepsis. La pileflebitis con trombosissecundaria de la porta es una complicacin infre-cuente, pero cuando ambos procesos coexisten lamortalidad es de un 50-80%2.

Presentamos el caso de una mujer de 78 aos quetena como nico antecedente una colecistectomalaparoscpica en 1992 por colecistitis crnica.Nueve das antes del ingreso presenta un cuadro afe-bril de dolor epigstrico posprandial continuo, irra-diado al hipocondrio derecho, acompaado de nu-seas y vmitos alimenticios. Empeoraprogresivamente su estado general y comienza conictericia y fiebre en los 4 das previos al ingreso.

Llega al hospital con bajo nivel de conciencia y laexploracin fsica muestra una PA de 100/60mmHg, una temperatura de 37,9 C e ictericia mu-cocutnea. La auscultacin cardiopulmonar fue nor-mal y el abdomen era blando, depresible y difusa-mente doloroso a la palpacin. Se seda y somete aventilacin mecnica. En la analtica de rutina desta-ca: hemoglobina 10,1 g/dl, 37,32 109/l leucocitoscon neutrofilia y desviacin izquierda, trombopeniade 88 109/l plaquetas, tiempo de protrombina de23,4 s, urea 139 mg/dl, creatinina 2,5 mg/dl, bilirru-bina 8,9 mg/dl, LDH 937 U/l, GOT 245 U/l y GPT151 U/l. Calcemia y amilasemia normal.

Se realiz una ecografa abdominal que demostruna dilatacin de la va biliar intra y extrahepticacon material ecognico en su interior y datos suges-tivos de trombosis de la vena porta. Se realiza unaTC abdominal que confirma los hallazgos ecogrfi-cos e identifica imgenes compatibles con abscesosintrahepticos mltiples (fig. 1).

Iniciamos antibioterapia emprica con piperacili-na/tazobactam y anticoagulacin con heparina i.v.Pocas horas despus del ingreso la paciente presentaun deterioro hemodinmico y un fracaso renal agu-do. Se inicia soporte inotrpico y hemodiafiltracinvenovenosa continua.

Se decide realizar colangiopancreatografa retr-grada endoscpica (ERCP), evidencindose una co-ledocolitiasis, por lo que se efecta esfinterectomaa travs de la cual se drena abundante material puru-lento de la va biliar. Tanto en el cultivo de biliscomo en los hemocultivos extrados al ingreso cre-cen colonias de Serratia marcescens y Klebsiellaoxytoca.

Ya que no hay mejora clnica se decide realizaruna laparotoma urgente, demostrndose la resolu-cin de la obstruccin de la va biliar y la ausenciade signos de sufrimiento de las asas intestinales enrelacin con la trombosis portal. Se deja tubo en Ten la va biliar a travs de coledocotoma, pero a pe-

sar de todo se desarrolla un fracaso multiorgnicoque conduce al fallecimiento de la paciente.

La causa ms frecuente de la colangitis obstructivaes la coledocolitiasis y los abscesos intrahepticosmltiples son una complicacin frecuente que apareceen las formas ms graves de la enfermedad; sin em-bargo, la asociacin de trombosis de la vena porta esmuy rara, pero cuando se presenta, a la gravedad delcuadro inicial hay que aadir el riesgo de isquemiamesentrica, por lo que debe ser instaurada precoz-mente anticoagulacin con heparina intravenosa3.

La ecografa y ERCP conducen conjuntamente aldiagnstico y son pruebas que deben ser realizadasprecozmente, ya que el retraso en diagnosticar y tra-tar estos cuadros se asocia a fallo heptico y renal4.La ERCP con esfinterotoma es de eleccin para ladescompresin de la va biliar, por ser una tcnicasegura y eficaz y tan efectiva como otros mtodosquirrgicos5.

En un trabajo publicado por Siegel et al5 sobre elmanejo endoscpico de la colangitis un 28% de lospacientes con dicha enfermedad y sepsis no respon-dieron al tratamiento mdico, y de stos un 2,85%precis ingreso en UCI por inestabilidad. Ramrez etal1 comunican que la coledocolitiasis fue el hallazgoms comn en la ERCP (34,4%).

La descompresin quirrgica urgente del tractobiliar se reserva para pacientes que no responden aotros procedimientos, ya que la intervencin urgenteen enfermos con colangitis aguda se asocia a unamortalidad del 21 al 40%6.

La colangitis supurada obstructiva aguda es una en-tidad grave con una mortalidad muy alta, sobre todocuando se demora el diagnstico. Su tratamiento sebasa en antibioterapia y drenaje de la va biliar.Cuando se asocia a trombosis de la porta, como ennuestro caso, adems es necesario instaurar anticoagu-lacin con heparina intravenosa para evitar la progre-sin de la trombosis hacia el territorio de la vena me-sentrica superior y la isquemia intestinal secundaria.

A. GMEZa, M. MARINIb, J.A. PASTORa y J. GARCAaaServicio de Medicina Intensiva y bRadiologa Vascular.

Hospital Juan Canalejo. La Corua.

Fig. 1. TC abdominal con imgenes compatibles con abscesosmltiples intrahepticos.

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BIBLIOGRAFA1. Ramrez FC, McIntosh S, Dennert B, Harlan JR.

Emergency endoscopic retrograde cholangiopancreatography incritically ill patients. Gastrointest Endosc 1998; 47: 368-371.

2. Dean JW, Trerotola SO, Harris VJ, Snidow JJ, Hawes D.Percutaneous management of suppurative pylephlebitis. JVIR1995; 6: 585-588.

3. Knockaert DC, Robaeys GK, Cox EJ, Marchal GJ.Suppurative pylethrombosis: a changing clinical picture.Gastroenterology 1989; 97: 1028-1030.

4. Greig JD, Krukowski ZH, Matheson NA. Surgical mor-bidity and mortality in one hundred and twenty-nine patients with obstructive jaundice. Br J Surg 1998; 75: 216-219.

5. Siegel JH, Rodrguez R, Cohen SA, Kasmin FE,Cooperman AM. Endoscopic management of cholangitis: criticalreview of an alternative technique and report of a large series.Am J Gastroenterol 1994; 89: 1142-1146.

6. Rege RV. Adverse Effects of biliary obstruction: implica-tions for treatment of patients with obstructive jaundice. AJR1995; 164: 287-293.

CARTAS AL DIRECTOR

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