1. derrame pleural

ENFERMEDADESPLEURALES

Dr. José Luis Velásquez MelladoBroncopulmonar

www.reeme.arizona.edu

D e r r a m e s P l e u r a l e sD e r r a m e s P l e u r a l e s

Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.Curso de Medicina IICurso de Medicina IIHuacho Lima PerHuacho Lima Perúú

D e r r a m e s P l e u r a l e sD e r r a m e s P l e u r a l e s

Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.Curso de Medicina IICurso de Medicina IIHuacho Lima PerHuacho Lima Perúú

HECHOS

La investigación mas importante en el estudio delderrame pleural, es saber si es transudado o exudado

La biopsia solo hace diagnostico de tuberculosis yneoplasia

la presencia de gérmenes en el liquido tiene valor dg.como los hemocultivos

ADA alto es altamente sugerente de TBC pleural.

CONTROVERSIAS

Biopsia pleural con Aguja V/S VATS

¿Cual es el mejor método para hacer pleurodesis?

¿Puede evitarse la Bx en enfermos con alta sospechade TBC?

¿cual es la utilidad de Streptoquinasa en derrametabicados?

NOTA HISTORICA

Hipocrates (año 460 ac): “enfermedades internas deltórax”. complicación de las neumonías.

Laennec (1781-1826), describe los signos clínicos de laocupación pleural.

CONCEPTO

Derrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames Pleurales

ConceptoConceptoEs el acumulo anormal de líquido en la cavidad pleural, que seproduce cuando se alteran las fuerzas homeostaticas quecontrolan el flujo vascular y linfático que entra y sale delespacio pleural, pudiendo ser:- Seroso.- Sangre.- Linfa.- Pus.

Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58. Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.

FISIOLOGÍA DE LA PRODUCCIÓN DE LIQUIDOPLEURAL

FisiologFisiologíía de la Produccia de la Produccióón de Ln de Lííquido Pleuralquido Pleural

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-20.En Zocchi L. Eur Resp Mon 2002;22:28-49.

FiltraciónAbsorción

Drenaje Linfatico

Bombeo de Agua y Electrolitos

Acuaporinas

MECANISMOS FISIOPATOGENICOS DELDERRAME PLEURAL

Mecanismos FisiopatogMecanismos Fisiopatogéénicos del Derrame Pleural nicos del Derrame Pleural 1. Incremento de la Formación:- n Líquido Intersticial en el Pulmón- n Presión Intravascular Pleural- n Permeabilidad de los Capilares Pleurales- n Proteinas en el Líquido Pleural- n Producción del Líquido peritoneal- p Presión Pleural- Ruptura del Conducto Torácico y Vaso Sanguineo Intercostal

2. Disminución en la Absorción:- Obstruución Linfática Pleural- Elevación de la Presión Venosa Sistémica- Disfunción del Sistema Acuaporina Pleural

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-20. En Verkman AS, Et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2000;278:867-69. En Eid AA, Et al. Chest 1999;115:1066-69 En Kirshner PA. Chest Surg Clin North Am 1998;8:449-72. En Wiener-Kronish JP. Ann Rev Physiol 1993;55:209-26.

CAUSAS PRINCIPALES DE DERRAME PLEURAL

Causas Principales de Derrame PleuralCausas Principales de Derrame Pleural

Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95.

Causa Transudados Exudados

Insuficiencia Cardiaca Congestiva Si No

Neumonías No Si

Neoplasias No Si

- Pulmón No Si

Cirrosis Hepática y Ascitis Si No

Tuberculosis No Si

- Mama No Si

- Linfoma Si No

- Mesotelioma y Otros No Si

Enfermedad Viral No Si

Cirugía de Bypass Coronario No Si

Tromboembolia Pulmonar A veces A veces

CAUSAS DE DERRAMES TRANSUDATIVOS

Causas de Derrame Pleural TrasudativosCausas de Derrame Pleural Trasudativos

* Insuficiencia Cardiaca Congestiva.* Síndrome Nefrótico.* Cirrosis Hepática.* Síndromde de Meig.* Hidronefrosis.* Dialisis Peritoneal.* Ex vacuo.

Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95. En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases andDisorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.

CAUSAS DE DERRAME EXUDATIVO

Causas de Derrame Pleural ExudativosCausas de Derrame Pleural Exudativos1.- Muy Comunes:Muy Comunes:

- Paraneumónicos. - Malignos.- Tromboembolia Pulmonar.

2.2.-- Comunes:Comunes:- Pancreatitis. - Abscesos Hepáticos y Subfrénicos.- Peritonitis. - Tuberculosis.- Colagenopatias: LES, AR, etc.

3.3.-- Poco Comunes:Poco Comunes:- Por Medicamentos. - Asbestosis Pleural.- Quilotórax. - Uremia.- Radioterápia. - Sarcoidosis.- Síndrome de Uñas Amarillas. - Síndrome de Hiperestimulación Ovarica.

Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95. En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases andDisorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.

CUADRO CLINICO

Cuadro ClCuadro Clííniconico

SINTOMAS:SINTOMAS:* Disnea progresiva.* Dolor toracico pleurítico.* Tos Seca.* Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.

SIGNOS:SIGNOS:* Disminución de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesicular,

trasmisión de la voz en el hemitórax afectado.* Abombamiento del hemitórax.* Matidez a la percusión.* Desviación de los ruidos cardiacos al hemitórax contralateral.

Derrames PleuralesDerrames Pleurales

EFECTOS FISIOLOGICOS DEL DERRAMEPLEURAL

Efectos FisiolEfectos Fisiolóógicos del Derrame Pleuralgicos del Derrame Pleural

En el Diafragma:En el Diafragma:- Desenso.- Fijacíón.- Inversión con movimiento paradógico.

En el PulmEn el Pulmóón:n:- Atelectásia pasiva.- Alargamiento del tórax.- Restricción ventilatoria.- p PaO2 y n D(A-a)O2- n Cortocircuitos intrapulmonares.

En el CorazEn el Corazóón:n:- Colapso diastólico del ventrículo derecho.- Intolerancia al ejercisio.

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-20. En Nichida O, Et al. Crit Care Med 1999;27:583-87. En Wang JS, Et al. Chest 107:1610-14

SIGNOS RADIOLOGICOS (SUPINO)

SSignos ignos RRadioladiolóógicosgicos dede DDerrame errame PPleural Tleural Tíípico pico en en PPosiciosicióónn SSupinaupina

1. Borramiento del ángulo costofrénico.

2. n densidad u homogización sobreimpuesta pulmonar.

3. p claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática.

4. p visibilidad de la vasculatura lobar inferior.

6. Acentuación de la cisura menor.

7. Casquete pleural apical.

Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58. En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians Willkins 2001;21-41. En Emamian SA, Et al. Eur Radiol 1997;7:57-60.

SIGNOS RADIOLÓGICOS DEL DERRAMEPLEURAL TÍPICO

SSignos ignos RRadioladiolóógicosgicos dede DDerrame errame PPleural Tleural Tíípico pico en en PPosiciosicióónn SSupinaupina

Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58. En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians Willkins 2001;21-41. En Light RW, Balk RA. Pulm Dis Board Rev 2002;8:1-12..

RADIOLOGÍA DERRAME PLEURAL

INDICACIONES DE ULTRASONIDOTRANSTORÁXICO EN DERRAME PLEURAL

Indicaciones de Ultrasonido TranstorIndicaciones de Ultrasonido Transtoráácico en cico en DDerrames errames PPleuralesleurales1. Distinción entre líquido pleural de engrosamiento pleural o nódulos pleurales.2. Distinción entre derrame pleural de paresia diafragmática y abscesos

subfrénicos.3. Cuantificación indirecta del liquido pleural.4. Identificación del sitio adecuado para toracocentésis, biopsia pleural y

colocación de tubo endopleural.5. Identificación de loculaciones o natas de fibrina en el liquido pleural.6. Corroborar la movilidad diafragmática.7. Determinar la presencia de sínfisis pleural (pleurodesis)8. Distinguir la naturaleza del derrame por reportes ecogénicos homogéneos,

septados complejos y no septados complejos de transudados por ser anecoicos.

En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians Willkins 2001;21-41. En Mc Loaud TC. Et al. AJR Am J Roengenol 1991;156:1145-1153. En Yang PC. Et al. AJR Am J Roengenol 1992;159:29-33. En Eibenberger Kl. Et al. Radiology 1994;191:681-684.

SEMIOLOGIA ULTRASONOGRAFICA

Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácicocico

SEMIOLOGIA ULTRASONOGRAFICASEMIOLOGIA ULTRASONOGRAFICA

ANECOGENICO:ANECOGENICO: Indica sin ecos en su interior, como los líquidos.

ECOGENICO:ECOGENICO: Indica estructura con ecos, como partes sólidas.

ISOECOGENICO:ISOECOGENICO: Indica “de la misma ecogenicidad que... otro organo.

HIPOECOGENICO: HIPOECOGENICO: Indica organos de menor ecogenicidad a otras, como el aire.

HIPERECOGENICO:HIPERECOGENICO: Indica estructuras con mucha econicidad, como huesos, cálculos y metales.

En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid, Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.

ULTRASONIDO

En Mc Loaud TC. Et al. AJR Am J Roengenol 1991;156:1145-1153. En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73. En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.

PosicionesPosiciones del Ultrasonido Transtordel Ultrasonido Transtoráácicocico

En Mc Loaud TC. Et al. AJR Am J Roengenol 1991;156:1145-1153. En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73. En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.

PosicionesPosiciones del Ultrasonido Transtordel Ultrasonido Transtoráácicocico

Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácicocico

TIPOS DE LESIONES ULTRASONOGRAFICASTIPOS DE LESIONES ULTRASONOGRAFICAS

LESION COMPLEJA O MIXTA:LESION COMPLEJA O MIXTA: Es una imagen con componente de sólido y quistico.

NIVEL LIQUIDONIVEL LIQUIDO--LIQUIDO:LIQUIDO: Es cuando en un organo se ven 2 líquidos de características acusticas diferentes, que cambia de forma con los cambio de posición del paciente, como: suero-pus, líquido-dendritus, orina-pus, etc.

En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid, Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.

ETAPAS ANATOMOPATOLÓGICAS DE LOSDERRAMES EXUDATIVOS

Etapas AnatomopatolEtapas Anatomopatolóógicas de los Derrames Exudativosgicas de los Derrames ExudativosEstadio de Pleuritis Seca:Estadio de Pleuritis Seca:- Solo dolor pleuritico.- Solo matidez a la percusión.

Estadio Exudativo:Estadio Exudativo:- Inflamación o Permeabilidad vascular o Formación de Líq. Pleural. - Líquido claro, esteril, con pH > 7.2 y rico en neutrofilos.

Estadio Fibrinopurulento:Estadio Fibrinopurulento:- Migración de bacterias o Activ. de enzimas y citoquinas inflamatorias.- Formación de coagulos de fibrina.- Líquido turbio o pus franca.- Tinción de Gram y cultivos (+), pH < 7.2, Glucosa < 60 mg /dl.

Estadio de OrganizaciEstadio de Organizacióón:n:- Aparición de fibroblastos o Form de Membrana de fibrina.- Engrosamiento pleural o Atrapamiento pulmonar.- Loculación o Fistula broncopleural o Abscesos o Empiema por nesesidad.

Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.

CRITERIOS DE LIGHT

CRITERIOS DE LIGHT.CRITERIOS DE LIGHT.

EXUDADO.¾ Indice. P Pleur / P sérica > 0.5¾ Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6¾ LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200)¾ Otros criterios de exudado.¾ Colest en LP >60mg/dl.¾ Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural.¾ Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6.

Light. Eur Respir J 1997;10:476.

DIFERENCIACIÓN PARA EXUDADOS YTRANSUDADOS

DiferenciaciDiferenciacióón entre Exudados y Trasudados por Citoquimicon entre Exudados y Trasudados por Citoquimico

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86.En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.

Prueba DiagnPrueba Diagnóósticastica Sensibilidad Sensibilidad para Exudadopara Exudado

Especificidad Especificidad para Exudadopara Exudado

Relación Proteinas del Líq. Pleural / Sericas > 0.5* 98% 83%

Relación DHL del Líq. Pleural / DHL Serica > 0.5* 86% 84%

DHL Pleural > 2/3 del Límite Sup. Sérico Normal* 90% 82%

Colesterol del Líquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89%

Colesterol del Líquido Pleural > 43 mg / dl 75% 80%

Relación del Colesterol Pleural / Sérico > 0.3 89% 81%

Albumina Sérica – Albumina Pleural < 1.2 g / dl 87% 92%

* Uno o más es criterio diagnóstico.

CLASIFICACIÓN DE LOS DERRAMESPARANEUMONICOS SEGÚN LIGHT

ClasificaciClasificacióón de los Derrames Paraneumn de los Derrames Paraneumóónicos de Lightnicos de Light

Clase I: Derrame No SignificativoClase I: Derrame No Significativo< 10 mm en la Rx de tórax en decubito (no toracocentesis)

Clase II: Derrame ParaneumClase II: Derrame Paraneumóónico Tnico Tíípico:pico:- > 10 mm en la Rx de Tórax en decubito-Glucosa > 40 mg / dl, pH >7.2, Tinción Gram y Cultivo (-)-Tx solo con antibiótico.

Clase III: Derrame Pleural Complicado Limitrofe:Clase III: Derrame Pleural Complicado Limitrofe:-pH 7.0-7.2, DHL >2/3 veces el límite superior normal.-Glucosa > 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (-).-Tx con Antibioticos y toracocentesis seriada.

Clase IV: Derrame Pleural Complicado Simple:Clase IV: Derrame Pleural Complicado Simple:-pH < 7.2, Glucosa < 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (+)-Líquido turbio no loculado.-Tx Sonda Endopleural + Antibióticos.

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic EffusionsChest 1995;108:299-301.

CLASIFICACIÓN DE LOS DERRAMESPARANEUMONICOS SEGÚN LIGHT

ClasificaciClasificacióón de los Derrames Paraneumn de los Derrames Paraneumóónicos de Lightnicos de Light

Clase V: Derrame Pleural Complicado Complejo:Clase V: Derrame Pleural Complicado Complejo:-pH < 7.0 ó Glucosa < 40 mg / dl, Tinción Gram y Cultivo (+)-Multiloculado.-Tx con Sonda Endopleural + Fibrinolíticos.

Clase VI: Empiema Simple:Clase VI: Empiema Simple:-Pus franca.-Pus Libre o 1 Loculo.-Tx con Sonda Endopleural + Decorticación.

Clase VII: Empiema Complejo:Clase VII: Empiema Complejo:-Pus franca.-Múltiples Lóculos.-Tx Sonda Endopleural + Fibrinolíticos o Toracoscopía oDecorticación.

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic EffusionsChest 1995;108:299-301.

INDICACIÓN DE PLEURSOTOMIA ENDERRAMES PARANEUMÓNICOS

En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.

Indicaciones de Sonda Endopleural en Derrames Indicaciones de Sonda Endopleural en Derrames ParaneumParaneumóónicosnicos

Derrames grandes ( ½ del hemitórax)Loculaciones.Tinción de Gram (+) en líquido pleural.Cultivo (+) en líquido pleural.Pus franca o líquido muy turbio.pH del líquido pleural < 7.2

TRATAMIENTO DE DERRAMENPARANEUMONICOS

Tratamientos de Derrames ParaneumTratamientos de Derrames Paraneumóónicosnicos

1.1.-- MMedicedicos:os:Antibióticos.Toracentesis diaria.Sonda Endopleural.Inserción de cateter percutaneo guido por imagenIntilación de fibrinoliticos intrapleurales.Drenaje por succión.Toracoscopía médica.

2.2.-- QuirQuirúúrgicos:rgicos:Toracoscopía videoasistida.Toracotomía estandar con decorticación y lavado.Toracotomía abierta (drenaje abierto).

En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.

FIBRINOLISIS CON STREPTOQUINASA

En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171. En Bouros D, Schiza S, Siafakas N. Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:558–563.

Fibrinolisis Intrapleural de Empiemas con EsterptoquinasaFibrinolisis Intrapleural de Empiemas con Esterptoquinasa

AUTOR CASOS AUTOR CASOS % DE EXITO% DE EXITOBergh Et al. (1977) 12 100Fraedrich Et al. (1982) 27 44Mitchell Et al. (1989) 9 56Willsi-Edider Et al. (1990) 3 100Aye Et al. (1991) 14 93Henke Et al. (1992) 12 75Alfageme Et al. (1993) 8 100Bouros Et al. (1994) 20 95Taylor Et al. (1994) 11 75Roupie Et al. (1994) 16 88Jerjes-Sánchez Et al. (1996) 30 92Temes Et al. (1996) 19 68Laisaar Et al. (1996) 28 75

TORACOCENTESIS

TORACOSENTESISTORACOSENTESIS

� procedimiento por el que se obtiene una muestra del contenido pleural por puncion con una aguja hipodermica o un trocar.

� puede ser.� diagnostica si se toman muestras para estudios multiples. citoquimico

pap. ada. amilasa ldh otras enzimas bacteriologico etc.� toracocentesis terapeutica: como terapia extrayendo un volumen

considerable de contenido. puede ser por puncion o por colocacion de un tubo de drenaje.

� mejora la mecánica de la pared torácica, aumentando un poco el volumen pulmonar:disminución de la tensión superficial. fundamentalmente produciendo reexpancion de pulmon colapsado

TORACOCENTESIS

TORASENTESIS

TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA

VATS DG Y TERAPEUTICA

TORACOSCOPIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

ADENOSIN DE AMINASA

ADA ADENOSINA DE AMINASAADA ADENOSINA DE AMINASA

� Medicion de una enzima ADA. Producto del catabolismo de las purinas que se encuentra en proporcion 10 veces mayor en tejido y celulas linfoideas que en el resto de los tejidos.

� En exudados con predominio de linfocitos esta elevada

� En meningitis es de gran valor ya que no esposible obtener tejidos

ADA VALORES DE REFERENCIA

ADA VALORES DE REFERENCIAADA VALORES DE REFERENCIA

�Liquido pleural___________ 45 U.L.�Liquido Ascitico__________ 40 U L.�Liquido Pericardico________ 20 U.l.�Liquido Cefaloraquideo_____ 06 U.L.

AGUJAS Y TÉCNICA DE BX PLEURAL CERRADA

Agujas y TAgujas y Téécnica de Bicnica de Bióópsia Pleuralpsia Pleural

Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.

BIOPSIA PLEURAL CERRADA

MUCHAS GRACIAS

1. derrame pleural

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