09:40-10:00 abordaje de la enfermedad residual ......2019/12/28  · abordaje de la enfermedad...

Abordaje de la enfermedad residual (linfadenectomía vs exéresis)

Management of residual disease (lymph node dissection vs. exeresis)

Dr J. Rubio Briones

Jefe Servicio Urología

Instituto Valenciano de Oncología

09:40-10:00

Disclosures

• No disclosures

LDN tras QT por seminoma

Es muy rara la indicación hoy en día (> 90% -> necrosis)

Excepciones:

• Complicaciones 2ªs (Ureterolisis, cuadro suboclusivo)

• De rescate tras 2ª línea o HDQT

• Recurrencias tardías (> 2 años)

• FDG-PET positivo y > 3 cm (8 semanas); controversias con VPP

jrubio@fivo.org

LDN tras QT por seminoma & PET+ a las 8 semanas

(Review) Heindenreich et al. Expert Review of Anticancer Therapy, DOI: 10.1080/14737140.2019.1580146

*** Siempre es ha de considerar caso de COMITÉ pues se ha de valorar;• Radiología pre y post QT• Posibilidades de radicalidad; equipo multidisciplinar & experiencia

quirúrgica• Experiencia Servicio de RT• Revisar patología en el tumor 1º; posibilidad de elementos NO seminoma

*** Repetir el FDG-PET (+/-TAC) a las 6 semanas; • Si disminuye; no cirugía (VPN muy alto)• Si no disminuye; Comité: Valorar Bx & cirugía (radicalidad) vs RT • Si aumenta; no cirugía --- QT vs HDQT

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LDN en masa residual post seminoma

(Review) Heindenreich et al. Expert Review of Anticancer Therapy, DOI: 10.1080/14737140.2019.1580146

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Morbilidad de la LDN post QT en seminoma

Pfister et al; Urologe 2019

SERIE ALEMANA DE EXCELENCIA

LDN post Seminoma LDN post NO seminoma

N 43 380

Mediana edad 35 (24-67) 26 (14-65)

Mediana tm (cm) 4,6 (0-15) 5,9 (0-32)

Mediana tpo quirg (min) 195 (90-360) 200 (50-660)

Mediana pérdida sang. (ml) 400 (150-2000) 400 (0-2200)

Tasa transfusión 4,6% 3,1%

Clavien-Dindo IIIa-IV 6,9% 8,1%

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7

LDN tras QT en No Seminoma• Normalización de marcadores• Masa residual; punto de corte 1cm … ¿o 2cm?

PRO LDN

PRO VIGILANCIA

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Resultados Observación si masa post QT <1cm

(Review) Daneshmand et al. Eur Urol 2012; 62: 867-876

Marcadores negativos y masa residual < 1cm; 26-64%

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Observación si masa post QT

• Masa residual < 1.5 cm, > 90% reducción y TT1º sin teratoma: presencia de teratoma en retroperitoneo = 18%

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AP masa residual & tamaño

Steyerberg J Clin Oncol 1995; Oldenburg J Clin Oncol 2003; Fossa J Clin Oncol 1992; Fossa J Urol 1989, Stephenson J Clin Oncol 2007; Toner J Clin Oncol 1990; Stomper Radiology 1991

Ptes Tamaño (mm)

Necrosis(%)

Tm Viable (%)

Teratoma (%)

Steyemberg 275 ≤20 65 5 30

Steyemberg 162 ≤10 72 4 24

Oldemburg 87 ≤20 67 7 26

Fossa 78 ≤20 68 4 29

Fossa 37 ≤10 67 3 30

Stephenson 36 ≤5 69 6 25

Toner 21 ≤15 81 7 12

Stomper 14 ≤20 36 14 50

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Argumentos para LDN post QT en masas pequeñas

• Muchas albergan Tm viable– Imposible predecir cual es solo necrosis– Imposible predecir cual tiene teratoma residual

• Riesgo de recaída con enfermedad quimiorresistente• Obviar más quimioterapia• Disminuir cadencia de TACs de control• Baja morbilidad peroperatoria y a largo plazo; generalmente se

puede hacer preservación nerviosa

• Clarifica estado enfermedad y pronóstico

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LDN masa residual en TGNS; Grupo alemán

N=392 LDN por masa residual cualquier tamañoEn <1cm; persistencia tm viable en 9.4% y teratoma en 21.8%En >1,5cm; persistencia tm viable en 36% y teratoma en 42%NO relación con grupo pronóstico IGCCCG inicial

LDN en todos los casos con masa residual

Pfister et al, Curr Opin Urol 2016; 26(6) : 590-95 jrubio@fivo.org

LDN vs observación en masa post QT > 1cm

–330 pts: LDN retrop post QT electiva

–112 pts: observación y LDN retrop tras 2ª QT de rescate

LDN post QT electiva

LDN tras 2ª QT de rescate

% de resección incompleta

9% 21%

Supervivencia libre de recurrencia

83% 56%

Supervivencia global 89% 62%

Hendry et al. Cancer 2002jrubio@fivo.org

¿ Puede obviarse LDN post QT si RªC ?Sí, pero:

• Asegurar que cumplen estos 3 principios:– TAC sin ninguna duda de RªC

– Grupo de riesgo bueno del ICGGT

– Sin teratoma en el tumor primario

• Requerimientos para observar:– Necesidad de segto más exhaustivo

– Riesgo de QT a la recaída

– Riesgo de enfermedad quimiorresitente a la recaída

– Más dificultad de preservación nerviosa en LDN de rescate tras 2ª línea

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¿Es innecesaria la resección de una masa necrótica?

• En series de LDN de rescate (tras recaídas) se ha objetivado normalización de marcadores tras resección de necrosis

• Análisis molecular de la “necrosis” de LDN post QT:

– Anomalías cromosómicas en 9/27 (33%) especímenes

– Células estromales (pueden estar derivadas del tumor germinal)

Eastham et al. Urology 1994, Cheng et al. J Pathol 2007

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Límites de RPLND bilateral

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Límites de RPLND modificada, izquierda

Indiana 1981 Indiana modificado Testicular Tumor Study Groupjrubio@fivo.org

Cirugía preservadora de nervios retroperitoneales

Diapo cedida por Dr E. Julve

¿Cuándo y cómo hacer la LDN post QT?

• A las 2-6 semanas post QT

• Exéresis templete bilateral o unilateral modificada (criterios de Heidenreich)

• NO debe hacerse solo EXERESIS MASA RESIDUAL

Ehrlich et al, JCO 2010; 28: 531. Carver et al. JCO 2007; 25:1033. Beck et al, Cancer 2007; 110: 1235, Heindenreich et al Eur Urol 2009; 55: 217

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n=152

· 54 RPLND bilateral

· 98 RPLND modificada:

- Marcadores tumorales normales

- Masa preQT ipsilateral al teste afecto

- Masa postQT < 5 cm

(U. Colonia&Kassel) Heindereich et al; Eur Urol 2009; 55: 217-219

Masa residual tras QT por NSGGT;¿LDN bilateral o unilateral modificada?

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8 recaídas (5.2%), mediana seguimiento 39 meses (6-105):

- 1 dentro de los límites de la LND modificada

- 7 fuera de los límites de la LND radical

Conclusión: RPLND es segura en pacientes seleccionados:

· Lesión bien definida <5 cm· Lesión ipsilateral al teste afecto

(U. Colonia&Kassel) Heindereich et al; Eur Urol 2009; 55: 217-219 jrubio@fivo.org

n= 59

· 36 RPLND bilateral

· 23 RPLND modificada:

- Criterio segto; AP templete contralateral en bilat + FU si se hizo unilat

- Decisión arbitraria tipo LDN / retrospectiva

*** NO recidivas en templete contralateral no resecado

*** Cr. Heindenreich validados para decisión unilateralidad & disminuir morbilidad

Vallier et al; World J Urol 2014

Validación externa de los criterios de Heindenreich

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Descriptiva de LDN retrop en Ca teste IVO

N = 48

1998-2018

N = 56Remitidos para LDN rescate (8)

N = 31

Datos incompletos (17)

N=31

(LDN 1ª post QT)

Seminoma

N=8

Non seminoma

N=23

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No seminomas; n=23 LDN

N %

Treated according to Heidenreich 12 52.17

No treated according to Heidenreich 11 47.83

Total 23 100.00

Candidate unilateral dissection Candidate bilateral dissection Total

We did unilateral 2 (22.22%) 7 (77.78%) 9 (39.13%) 1

We did bilateral 4 (28.57%) 10 (71.43%) 14 (60.87%)

Total 6 (26.09%) 17 (73.91%) 23 (100.00%)

N %

Treated according to Heidenreich 12 52.17

We did unilateral but for Heidenreich should be bilateral 7 30.43

We did bilateral but for Heidenreich should be unilateral 4 17.39

Total 23 100.00

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All patients. Progression Progression:No Progression:Yes Total

Treated according to Heidenreich 11 (91.67%) 1 (8.33%) 12 (52.17%) 0.209

We did unilateral but for Heidenreich should be bilateral

4 (57.14%) 3 (42.86%) 7 (30.43%)

We did bilateral but for Heidenreich should be unilateral

3 (75.00%) 1 (25.00%) 4 (17.39%)

Total 18 (78.26%) 5 (21.74%) 23 (100.00%)

Progression:No Progression:Yes Total

Treated according to Heidenreich 11 (91.67%) 1 (8.33%) 12 (52.17%) 0.262

No treated according to Heidenreich 7 (63.64%) 4 (36.36%) 11 (47.83%)

Total 18 (78.26%) 5 (21.74%) 23 (100.00%)

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All patients. Retroperitoneal recurrence. Retro_recurrence:No Retro_recurrence:Yes Total

Treated according to Heidenreich 11 (91.67%) 1 (8.33%) 12 (52.17%) 0.483

We did unilateral but for Heidenreich should be bilateral

5 (71.43%) 2 (28.57%) 7 (30.43%)

We did bilateral but for Heidenreich should be unilateral

3 (75.00%) 1 (25.00%) 4 (17.39%)

Total 19 (82.61%) 4 (17.39%) 23 (100.00%)

Retro_recurrence:No Retro_recurrence:Yes Total

Treated according to Heidenreich 11 (91.67%) 1 (8.33%) 12 (52.17%) 0.518

No treated according to Heidenreich 8 (72.73%) 3 (27.27%) 11 (47.83%)

Total 19 (82.61%) 4 (17.39%) 23 (100.00%)

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RPLND post 2010.Retroperitoneal recurrence. Retro_recurrence:No Retro_recurrence:Yes Total

Treated according to Heidenreich 8 (100.00%) 0 (0.00%) 8 (61.54%) 0.296

We did unilateral but for Heidenreich should be bilateral

1 (100.00%) 0 (0.00%) 1 (7.69%)

We did bilateral but for Heidenreich should be unilateral

3 (75.00%) 1 (25.00%) 4 (30.77%)

Total 12 (92.31%) 1 (7.69%) 13 (100.00%)

Retro_recurrence:No Retro_recurrence:Yes Total

Treated according to Heidenreich 8 (100.00%) 0 (0.00%) 8 (61.54%) 0.805

No treated according to Heidenreich 4 (80.00%) 1 (20.00%) 5 (38.46%)

Total 12 (92.31%) 1 (7.69%) 13 (100.00%)

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En contra criterios Heindenreich; diseminación cruzada (cross spreading)

• La diseminación linfática de Ca Teste sigue patrón conocido

• Incidencia; 3-8%

• Mayor incidencia en:

– Derecha a Izquierda

– Tumores bulky (bilateralidad & tamaño)

– Interaortocava (territorio “complicado”)

Weissbach et al; J Urol 1987; 138(1): 7-82

Wood et al; J Urol 1992; 148(6): 1812-15, Rabbani et al; BJUInt 1998; 81(2): 295-300

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Mortalidad en cáncer de testículo

Mal control quirúrgico del retroperitoneo

“segundas partes” a QT / a LDN

Recurrencias tardías

Teratoma “incontrolado”: Growing Sd & Tranf. maligna

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Cirugía tras QT de rescate (2ª línea)

• Tras RªC; 60-70% de curación

• Tras Rª parcial; 10-50% de curación

• La resección completa es el factor más potente de supervivencia en pacientes con tumor viable en retroperitoneo

Cary et al. Cancer 2015; Fizazi et al. Ann Oncol 2008

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AP de las LDN post QT

QT de 1ª línea QT de rescateNecrosis Tm viable Teratoma Necrosis Tm viable Teratoma

32-60% 9-15% 31-60% 15-65% 36-55% 13-36%

Fizazi et al, JCO 2001; 19: 2547

Si IGCCCG de buen pronóstico y <10% tm viable, QT adyuvante puede ser obviada

>10% o LDN incompleta; QT consolidación con dos ciclos basados CISPLA

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2ª LDN

• Factor pronóstico ominoso per se– Si teratoma; SG 100%

– Si tumor viable; SG 44%

– Si teratoma con transformación maligna; SG 20%

• SI existe recurrencia retroperitoneal tras 1ª LDN + elevación marcadores --- QT y luego 2ª LDN

• Si existe recurrencia retroperitoneal tras 1ª LDN sin elevación de marcadores ---- 2ª LDN directa

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Recurrencias tardías (>2años)

• El retroperitoneo es su lugar más frecuente

• Caracterizada por resistencia a la QT

• Mal Pronóstico & depende de resección completa

• Incidencia 3-4% en tumores germinales avanzados (1.4% enseminomas y 3.2% en no seminomas)

Oldenburg et al. JCO 2006; 24(35): 5503-11,

Ronnen et al ; JCO 2005; 23(28): 6999-7004

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Etiología recurrencias tardías

• USA; LDN 1ª inadecuada +/- QT inadecuada• EUROPA; LDN de masa residual NO realizada o MAL realizada

Retroperitoneo“NO CONTROLADO”

RECURRENCIA TARDIA

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Recurrencias tardías; tasas progresión

Baniel et al. J Clin Oncol 1995; George et al. J Clin Oncol 2003; Sharp et al. J Clin Oncol 2008; Gerl et al. Ann Oncol 1997; Dieckmann et al. J Urol 2005; Ronnen et al. J Clin Oncol 2005

Centro Ptes Progresión Mediana Segto

U. Indiana 83 54% 24m

MSKCC 50 58% 42m

Registro alemán 72 51% -

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Tratamiento de la recaída tardía

Cirugía (si es factible)

QT inicial si:Localización múltipleAFP&BHCG muy altasCirugía no factible

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AP de la recaída tardía

Tm viable más frecuente; Yolk SakTransf. Maligna más frecuente; Adenocarcinoma

Baniel et al. J Clin Oncol 1995; George et al. J Clin Oncol 2003; Sharp et al. J Clin Oncol 2008; Gerl et al. Ann Oncol 1997; Dieckmann et al. J Urol 2005; Ronnen et al. J Clin Oncol 2005

Centro Ptes Tm viable Teratoma Tr. Maligna

U. Indiana 83 67% 17% 12%

MSKCC 50 54% 28% 18%

U. Munich 25 88% 12% -

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Cirugía “desesperada” en NO respondedores a QT

• Def; cirugía en contexto de NO Rª a QT 2ª línea (radiológica o marcadores)

• Si la enfermedad es resecable, pueden curarse (37-57%)

Necrosis 12%

Tm viable 34%

Teratoma 54%

Eastham et al, Urology 1994, Beck et al. Urol Oncol 2005, Ravi et al, BJUInt 1998

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o Tumor teratomatoso que crece durante la QT con

marcadores negativos

o Típicamente resistente a QTy RT

o Tto; LDN retrop bilateral +/- cirugías adyuvantes

o Recurrencia:

o 83% resección parcial

o 25% resección completa

o Transformación maligna; impredecible

o Si existe teratoma en TT 1º ↑probabilidad en

retrop

Growing Teratoma Syndrome

(MD Anderson) Spiess et al, J Urol 2007; 177: 1330-4

Diapo cedida por Dr E. Julve

Transformación maligna

• Definición: elementos malignos no germinales en el primarioo en la M+ (sarcoma, adenocarcinoma, PNET, linfoma)

• 6-8% LDN retrop

• Deriva de teratoma en retroperitoneo

• Resistente a QT convencional

• Pronóstico depende de resección radical; letal si resecciónincompleta

Carver et al. J Clin Oncol 2007; Little et al. J Urol 1994;Lutke-Holzik et al. Ann Surg Oncol 2003

jrubio@fivo.org

Mortalidad en cáncer de testículo

Mal control quirúrgico del retroperitoneo

Resistencia al CISPLATINO

Hasta el 50% de las muertes por Ca teste son prevenibles

jrubio@fivo.org