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¡QUÉ NO SE ESCAPE NI UNO!
PROTOCOLO TRAUMATISMO NO ACCIDENTAL HGUA
NOVIEMBRE 2019
ADRIÁN LOZANO CASARRUBIOS
CASO CLÍNICO
Niña 6 meses
No AP de interés
Derivada del Hospital del Vinalopó por fractura
parietooccipital derecha + cefalohematoma
subgaleal (TAC)
ANAMNESIS + EXPLORACIÓN FÍSICA
Irritabilidad y llanto frecuente
Cefalohematoma subgaleal dcho.
HISTORIA “POCO CLARA” ¡¡¡PADRES NO
REFIEREN TRAUMATISMO!!!
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• ASU Anemia normocítica-normocrómica (7.90)
• Serie ósea radiológica:
Fractura-Avulsión bilateral de fémur metafisaria distal (Asa de
cubo)
Fractura de fémur dcho. en consolidación
Fractura metafisaria proximal de tibia izda. (Asa de cubo)
Fractura parieto-occipital dcha. sin hundimiento
• Fondo de ojo No hemorragias retinianas (Sde. niño
zarandeado)
¡¡¡ACTIVACIÓN TRAUMATISMO NO
ACCIDENTAL!!!
INGRESO A CARGO DE PEDIATRÍA
NOTIFICACIÓN SOSPECHA A TRABAJADOR SOCIAL
NOTIFICACIÓN SOSPECHA A JUEZ DE GUARDIA Y MÉDICO
FORENSE
SEGUIMIENTO POR NEUROCIRUGÍA REVISIÓN EN CONSULTA
SEGUIMIENTO POR TRAUMA INFANTIL NO INMOVILIZACIÓN.
REVISIÓN EN CONSULTA
DEFINICIÓN
Acción, omisión o trato negligente, no
accidental, que priva al niño o a la niña de sus
derechos y bienestar, que amenaza o interfiere
su ordenado desarrollo físico, psíquico o social y
cuyos autores pueden ser personas, instituciones
o la propia sociedad
CONSECUENCIAS/SECUELAS
Transmisión generacional del maltrato
Agresividad. Inhibición. Apatía
Depresión. Pérdida de autoestima
Conductas de riesgo y desadaptativas
Lesiones físicas permanentes (20%)
Remaltrato
Fallecimiento (10-20%)
EPIDEMIOLOGÍA
Media anual: 0.44 cada 1000. 12000 casos nuevos/año
(Relativamente COMÚN)
Negligencia>Maltrato emocional>Maltrato físico
Presentación combinada
Niños > Niñas
<1-2 años y >13 años
Causa más frecuente de MORTALIDAD < 2 AÑOS
Servicios Sanitarios < 2 años. ¡¡¡SOSPECHA!!!
¡ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR!
EPIDEMIOLOGÍA ALICANTE
Casos conocidos10% de Casos reales
MODALIDADES
Negligencia
Maltrato emocional
Maltrato físico
Abuso sexual
Prenatal
Postnatal
Familiar
Extrafamiliar
Institucional
Social
¿CUÁNDO SOSPECHAR?
Historia clínica inconexa en todo traumatismo < 2
años
Medio ambiente adverso
Retraso en consultar. Consulta retirada. Múltiples ingresos
MALTRATO FÍSICO
Magulladoras o moratones
Cara, espalda, nalgas y muslos
Diferentes estadios evolutivos
MALTRATO FÍSICO
QUEMADURAS EN MANOS Y PIES
En guante y calcetín
Áreas ocultas
Señal definida
MALTRATO FÍSICO
HERIDAS/LACERACIONES Y
MORDEDURAS
Boca, labios, ojos
Brazos, piernas, tronco
Genitales externos
MALTRATO FÍSICO
SEÑALES DE
ASFIXIA/AHOGAMIENTO
Poco frecuente
MALTRATO FÍSICO
FRACTURAS ÓSEAS Arcos costales posteriores y fracturas del ángulo
(Casi patognomónicas)
Epifisiolisis desplazada de húmero distal
Tranversas/Oblicuas/Espiroideas huesos largos
(fémur) en < 2 años (No deambulantes)
Múltiples fracturas < 2 años
Diferentes fases de consolidación
Asociación de fracturas de hueso largo y lesiones
craneales
FRACTURAS ÓSEAS
• Una fractura en niño pequeño refiere fuerza
importante
• ¡NO LO JUSTIFICA UNA CAÍDA DESDE BAJA ALTURA!
• Especificidad de hallazgos radiológicos
(Kleinman, 1995)
FRACTURAS ÓSEAS
SÍNDROME DEL NIÑO SACUDIDO/ZARANDEADO
• Bebés y niños pequeños por maltrato
• Patrón de lesiones:• Cabeza y extremidades movimiento de latigazo hacia
delante y atrás Fracturas craneales y esqueléticas
• Fracturas metafisarias en “esquina” o “asa de cubo”
• Daño craneal 2º a fuerzas de
aceleración/desaceleración o traumatismo directo
• Fracturas costales posteriores por compresión de tórax
• Hemorragias retinianas bilaterales
FRACTURAS METAFISARIAS
Fracturas en PICO (CORNER)
Pequeños fragmentos de hueso avulsionado
Fuerzas de cizallamiento de la placa de crecimiento
SÚTILES Calidad de estudios radiológicos y
conocimiento del radiólogo
FRACTURAS METAFISARIAS
Fracturas en ASA DE CUBO (Bucket handle)
El fragmento óseo avulsionado es MAYOR
BILATERALES
TIBIA PROXIMAL, FÉMUR DISTAL Y
HÚMERO PROXIMAL
1 MES
DESPUÉS
FRACTURAS COSTALES
Rotura cerca de la unión vertebral y lateralmente
MUY COMÚN Y ALTAMENTE ESPECÍFICAS DE
MALTRATO
Pueden no visualizarse en el momento agudo. Repetir
en 7-14 días
FRACTURAS CRANEALES
Comunes en traumatismos accidentales
Patrones que sugieren maltrato:
• Múltiples fracturas en cáscara de huevo
• Fracturas con impresión del occipital
• Fracturas que cruzan suturas
LESIONES EN SNC
Clínica inespecífica Apnea, crisis de llanto,
irritabilidad
Historia inconexa, vaga, cambiante en el
tiempo
> 30% pasan desapercibidas inicialmente. Alta
probabilidad de nuevas lesiones
Triada:
• Hematoma subdural
• Hemorragia retiniana bilateral
• Lesión parenquimatosa
HEMATOMA SUBDURAL
Traumatismos accidentales Hematomas
epidurales
Láminas hemáticas subdurales en hemisferios y
fosa posterior
ALTA mortalidad
HEMATOMAS SUBDURALES EN
DIFERENTES ESTADIOS EVOLUTIVOS ALTAMENTE SUGESTIVOS DE
MALTRATO
HEMORRAGIAS RETINIANAS
BILATERALES
85% de casos SÍNDROME NIÑO ZARANDEADO
TRAUMATISMOS ABDOMINALES:
LESIONES VISCERALES
NO hay hallazgos específicos
ALTA mortalidad (>50% por retraso
diagnóstico)
LESIONES FRECUENTES:
• Hematoma y perforación visceral
• Laceración hepática y pancreática
• Hemorragia suprarrenal
• *RARO: Lesiones en brazo y riñones
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
5 fases:
1. Detección
2. Notificación
3. Evaluación
4. Intervención y
tratamiento
5. Seguimiento
1. DETECCIÓN
“Reconocer o identificar la existencia de una posible situación de maltrato
infantil”
Detección por particulares y profesionales
Identificación precoz
Suelen ser los casos más graves y evidentes
Relación indisoluble con notificación
MOTIVOS DE NO DETECCIÓN
1. Desconocimiento de cuáles son las situaciones de desprotección
infantil
2. Desconocimiento de consecuencias del maltrato infantil
3. Atribución errónea de las causas de maltrato infantil
4. Desconocimiento de los indicadores
5. Atribución de la desprotección a costumbres y prácticas culturales
6. Privacidad de la familia
7. Evitación de responsabilidad directa de intervenir en maltrato infantil
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serie ósea Cráneo, huesos largos MMSS y MMII, parrilla costal
columna, pelvis, muñecas y tobillos. < 2 años. Repetir 7-10 días
Fondo de ojo Hemorragias retinianas (Sde. Niño Zarandeado)
TAC craneal Lesión ósea o neurológica aguda (Hemorragias
agudas)
RMN cerebral Lesión neurológica subaguda/crónica. 30%. No
rutina
ASU Enzimas hepáticas y pancreáticas (Traumatismo Abdominal)
Otras: test embarazo,…
SERIE ÓSEA TRAUMATISMO NO
ACCIDENTAL
TODO menor de 2 años con sospecha de maltrato físico
TAC craneal < 1 año con focalidad neurológica
Exigencia en la técnica para obtener radiografías de calidad
No realizar “Babygrama”
Repetir radiografías en 7-10 días si alta sospecha
Gammagrafía ósea No rutina. Sólo si dudas o alta sospecha y
radiografías normales
¿RMN cerebral, cervical o total?
LÍNEAS DE RECUPERACIÓN DE
CRECIMIENTO
Niños < 24 meses
Al menos 10 líneas de recuperación del crecimiento. Especifidad >84%.
Sensibilidad <35%
Radio distal, tibia proximal y tibia distal
Ausencia de un factor de estrés: enfermedad grave o condición médica
crónica
Grupos negligencia (1,73 veces IC95% 1.16-2.59; p=0.007) y abuso físico (1.84
veces IC95% 1.28-2.63 p= <0.001) más líneas de recuperación de crecimiento que el grupo de bajo riesgo. Además aparecieron a una edad más temprana
Spiller LR et al
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRAUMATISMO ACCIDENTAL Accidente deportivo
Accidente de tráfico. RCP NO causa fracturas posteriores
Traumatismos del parto
COAGULOPATÍAS Hemofilia y déficit de vitamina K Hemorragias cerebrales
OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA Osteopenia. Hueso apolillado. Angulación de hueso cicatrizado
Esclera azul. Sordera. Dentinogénesis imperfecta. Corta estatura
Rara hemorragia subdural
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ENFERMEDAD DE MENKES Metabolopatía. Pequeñas incurvaciones en metáfisis que
simulan fracturas en pico
DISPLASIA METAFISARIA Metáfisis irregular que simula fractura en pico
ENFERMEDAD DE CAFFEY Idiopático. Reacciones periósticas extremas
2. NOTIFICACIÓN
“Transmitir o trasladar información sobre el supuesto caso de riesgo o maltrato
infantil, su familiar y sobre el propio informante”
NO es necesario tener certeza de maltrato. Basta con tener sospecha
La confirmación del maltrato NO corresponde al notificante
La notificación NO supone una denuncia respecto al posible maltratador
Obligación legal y profesional (Ley Orgánica 1/1996 de Protección Jurídica
del Menor; Ley de Enjuiciamiento Criminal)
Identificación del notificante. Los datos NO son públicos. ANÓNIMO
Datos del menor, del caso y del informante
2006 23 casos. 2008 5628
MOTIVOS DE NO NOTIFICACIÓN
1. Expectativa de la inutilidad de la notificación
2. Miedo a equivocarse
3. Emitir un parte de lesiones o notificar es lo mismo que una denuncia
4. Incredulidad para resolver la situación familiar
5. Temor a una demanda judicial por una acusación falsa
6. Temor a ser objeto de agresión por parte de los padres
7. Temor a que la notificación provoque una respuesta agresiva respecto al
niño
8. Temor a que la notificación genere problemas con compañeros de trabajo
2. NOTIFICACIÓN
50% REMALTRATO
10% MUERTE
EL TRAUMATÓLOGO ESTÁ PROTEGIDO FRENTE A LAS
DEMANDAS CUANDO COMUNICA LOS CASOS DE
SOSPECHA DE MALTRATO
GRAVEDAD DEL MALTRATO
• No urgente
• Indicadores físicos, psicológicos y/o sociales abordables educativamente en entorno sociofamiliar
Maltrato leve/moderado
• Urgente
• Alta frecuencia e intensidad de indicadores y alto grado de vulnerabilidad del niño
Maltrato grave
(Maltrato físico, abuso sexual, negligencia)
Procedimiento Ordinario
Hoja de Interconsulta/Orión al
trabajador social
Hoja de notificación para la
protección del menor
Servicios Sociales Municipales
Procedimiento de Urgencia
Hoja de notificación para la
protección del menor (FAX:
478251. Sección de menores)
Ingreso hospitalario
Estudio por juez de guardia,
médico forense, trabajador
social y entidad Pública de
Protección de menores de la
Comunidad Autónoma
2. NOTIFICACIÓN Notificación a través de Servicios Sociales Municipales
NOTIFICACIÓN ORDINARIA
• Servicios Sociales Básicos o de Atención Primaria
(Municipales)
• Servicios Sociales del Ámbito Laboral
NOTIFICACIÓN URGENTE
• Servicios Especializados en Protección
de Menores
• Juez de Guardia
• Médico Forense
• Trabajador Social
• Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del
Estado (Policía Nacional y Guardia Civil)
Teléfonos de Interés
Unidad de trabajo social
965933125/26/27/58
Corporativo: 445089
Juez de guardia
Fax: 965935873
Tfno.: 965935816
Forense de guardia 649489350
Sección de menores 690617417
INGRESO HOSPITALARIO
Agresión reciente < 72 horas
Posibilidad de pérdida de pruebas
Necesidad de tratamiento médico, quirúrgico y psicológico
urgente
Necesidad de proteger al menor. No existe lugar para su
custodia
Signos y síntomas que sugieran alta probabilidad de
maltrato
¡¡¡INGRESO DEL NIÑO HASTA COMPLETAR EL ESTUDIO
(AAP)!!!
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