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® 2009 Derechos Reservados Pontificia Universidad Javeriana Instituto de Genética Humana Bogotá COLOMBIA

Vacunas contra el RotavirusJuana Angel, MD, PhD,

Manuel Antonio Franco, MD, PhDLínea de investigación: Inmunidad de mucosas

Rotavirus

• Anticuerpos neutralizantes contra VP4 y VP7. Serotipos

• VP6 y VP2 son altamente conservadas e inmunodominantes

• Fuerte restricción de especie

• “Reasortantes”

Clasificación

• Serogrupos (VP6) : A-G.• Serotipos (VP4 y VP7): P y G.• 19 genotipos G descritos, 10 se han encontrado

en humanos (G1, G2, G3, G4 y G9 más del 90%).

• 28 genotipos P descritos; 9 se han encontrado en humanos (P1: P1A[8], P1B[4] más del 91%).

• Asociaciones más frecuentes: G1, G3, G4, G9- P1A [8]; G2- P1B [4].

Distribución de las muertes causadas por RV

Cada punto representa 1.000 muertes anuales. Parashar et al, Emerg Infect Dis, 565-72 (2003)

Estudios en Colombia• 893 niños niños hospitalizados por complicaciones graves

de la diarrea en tres centros asistenciales de Bogotá, Barranquilla y Cali. La infección por RV motivó:

• 50% de las hospitalizaciones• 1 muerte por cada 2.000 niños • 16 hospitalizaciones por cada 1.000 niños• 631 consultas por cada 1.000 niños (Cáceres et al, Rev Panam Salud

Publica. 2006. 20:9).

• Las cepas circulantes en la Costa Atlántica son diferentes a las que circulan en Bogotá (Urbina et al. International Microbiology 2004. 7:113).

El rotavirus pertenece al grupo de patógenos que muy seguramente no podrán erradicarse:

No genera respuesta inmune esterilizante

Infecta múltiples animales

De las vacunas se puede esperar entonces quedisminuyan o eliminen las diarreas severas

pero no eliminen la infecciónDos infecciones naturales sintomáticas o

asintomáticas protegen contra infección severa producida por cualquier serotipo de RV

Estrategias para desarrollar las vacunas contra el RV

• Estrategia Jenneriana:• Usando un virus animal adaptado a cultivo: RIT4237, virus

bovino G6, P6[1]. Algunas fallas de la vacuna se podían esplicar porque el virus humano infectante era de otro serotipo G.

• Estrategia Jenneriana modificada:• Usando virus animales “reasortados” conteniendo genes de los

diferentes serotipos G humanos. Polivalentes: RotaShield (Wyeth), RotaTeq (Merk).

• Virus humano atenuado:• Usando un virus humano G1, P1A[8] adaptado a cultivo:

Rotarix (GSK). Monovalente.

RotaShield (Wyeth-Lederle)

• Introducida en el mercado de EU en 1998.• Fue retirada del mercado por asociarse a un

incremento en el número de casos de invaginación intestinal (1:10.000 niños).

• Inducía fiebre en los niños. • Es tetravalente (cubre los 4 serotipos G más

frecuentes).• Nunca fue demostrada claramente la utilidad de su

carácter polivalente.

Invaginación intestinal• Es dependiente de la edad de los niños (JID. 2006.

193:898).

• No es inducida por la infección natural G1, P[8]. • Sin embargo, en el Japon un estudio encontró

asociación con rotavirus G3 (Microbiol Immunol.2000.44:619) y estudios con RM en tiempo real muestran engrosamiento de la pared ileal en niños con diarrea por rotavirus. (J of Pediatric Gastroenteroland Nutrit. 2004. 39:270).

• Es posible que RotaShield no aumentara la incidencia de la invaginación sino que acelerara su aparición en niños susceptibles (JID. 2003. 187:1302).

Vacunas actuales (2006)

Ambas vacunas inducen protección del 90-100% contra enfermedadsevera, 74-85% contra enfermedad de cualquier severidad y más

del 40% de protección contra diarrea de cualquier origen.Al momento no se ha detectado incremento del riesgo

de invaginación intestinal.

Recomendación OMS

• Aplicar las vacunas en las regiones del planeta donde la eficacia y seguridad han sido demostradas. Se requieren estudios locales para una recomendación mundial que incluya Africa y Asia.

WHO, Weekly Epidemiological Record. Vol.82; 32:285-296; 10th Aug 2007.

Impacto de la vacunación en EU

La estación de RV 2007- 2008 retardó inicio 15 sem y pico 8 sem. Número pruebas RV+ se redujo 67%.

(Parashar et al. N Engl J Med. 2009. 36:1063).

Aumentará el riesgo de invaginación en niños que reciben la primera dosis a edades mayores a las recomendadas?

• La Academia Americana de Pediatría acaba de ampliar la edad máxima recomendada para administrar ambas vacunas:

• Edad máxima para recibir la primera dosis: 14 semanas y 6 días de edad (antes 12 sem).

• Edad máxima para recibir la última dosis: 8 meses, 0 días de edad (antes 32 sem) (AAP, Pediatrics.

2009. 123:1412).

Cuál es la eficacia en los países con mayor mortalidad infantil?

• RotaTeq en Nicaragua: 58% protección contra diarrea severa por RV y 77% contra muy severa (Patel et al. Jama. 2009.301:2243).

• Rotarix indujo protección contra enfermedad severa en Malawi 49,5% y en Suráfrica 76,9%.

• La vacunación protegió contra 3 de 5 diarreas severas por cada 100 niños vacunados (WHO, Weekly Epidemiological Record. Vol.84:220-236; 5th Jun 2009).

• Alta diversidad de serotipos circulado.• Faltan resultados de RotaTeq: Gana, Kenia, Mali.• Prueba importante para la necesidad de polivalente.

Recomendación Global OMS

• Aplicar las vacunas antirotavirus en todos los programas nacionales de inmunización a nivel global.

WHO, Weekly Epidemiological Record. Vol.84:220-236; 5th Jun 2009.

Conclusiones• Las dos nuevas vacunas son seguras y eficaces.• Se debe respetar la edad de administración.• Las vacunas no previenen la infección pero si las

diarreas severas y reducen en ~50% las hospitalizaciones por diarrea de todo tipo.

• La protección contra rotavirus de diferente sero/genotipo es clara, hacen falta más estudios.

• A pesar de ser menos eficaces en ciertos países en vías de desarrollo tienen recomendación global.

• Los estudios de vigilancia epidemiológica son importantes.