* Recibido el 5/11/98.1 Servicio de Oftalmología. Hospital de la Merced. Osuna. Sevilla.2 Doctora en Medicina y Cirugía. F.E.A. de Oftalmología. Hospital de la Merced. Osuna. Sevilla.3 Catedrático de Oftalmología. Jefe del Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario «Virgen de Valme». Sevilla.4 Catedrático de Psicología de la Universidad de Sevilla.5 Doctora en Matemáticas. Titular de Bioestadística. Hospital Universitario «Virgen Macarena». Facultad de Medicina. Sevilla.

ACTA ESTRABOLÓGICA, 1999; 28: 53-57

GARCÍA ROBLES E2, PIÑERO BUSTAMANTE A3, BLANCO PICABIA A4, FERNÁNDEZ PALACÍN A5

AMBLIOPÍA Y PERCEPCIÓN VISOMOTORA*,1

RESUMEN

Objetivo: Demostrar si los niños amblíopes presentan alteraciones en la percepción visomotoray mayor incidencia de factores que la deterioran (desajustes emocionales o probable lesión neu-rológica), y si el ambiente socio-familiar y cultural y la presencia de alteraciones en áreas psico-patológicas marcan diferencias entre el grupo amblíope y el control.Métodos: La muestra consta de 104 niños con defecto de refracción, clasificados en dos grupos,uno amblíopes y otro control de no amblíopes. Hemos aplicado dos tests de percepción viso-motora, dos cuestionarios que exploran el nivel socio-familiar y cultural así como la presencia deáreas psicopatológicas, y hemos procedido a la exploración oftalmológica.Resultados: Observamos que no existen diferencias estadísticamente significativas en el rendi-miento de estos tests entre el grupo amblíope y el control, ni mayor incidencia de indicadores deperturbación emocional ni de probable lesión neurológica; si se demuestra que los niños amblí-opes presentan mayor número de respuestas positivas en ciertas áreas psicopatológicas comola del lenguaje, la escolar y la de trastornos de la conducta.Conclusiones: Un resultado pobre en los tests de percepción visomotora debe orientar al estu-dio de perturbaciones emocionales, así como al estudio de la relación del niño con las personassignificativas de su vida.

PALABRAS CLAVE: Ambliopía, percepción visomotora, áreas psicopatológicas.

AMBLYOPIA AND VISUAL PERCEPTION

SUMMARY

Purpose: To verify if amblyopes have any distortion in visualmotor perception and more inci-dence of spoiling factors as emotional disorders or probable brain-damage, and if the familiar-socio-cultural environment and psychopathologycal areas disturbances make any difference bet-ween amblyopes and the control group.Methods: The sample consist of 104 children with spectacles, classified in two groups, one ambl-yope group and one control group. We have applied two visual-motor perception tests, two ques-tionnaires to explore the sociofamiliar and cultural level and the psychopathological areas, andan ophthalmological examination.Results: We pointed out that there isn’t any statistical significative difference in the performanceof these tests between the amblyopes and the control group, neither there is more incidence ofemotional disorders nor probable brain-damage indicators; but we verified that amblyopes havemore number of positive answers in certain psychopathologycal areas such as the language, thescholastic and the behaviour areas.Conclusions: A low scoring in visual-motor perception tests must guide us to study emotionaldistortions, as the relation between the child and the significative people in his life.

KEY WORDS: Ambyopia, visual-motor perception, psychopathologycal areas.

INTRODUCCIÓN

Este trabajo surgió de la pregunta repetida poralgunas madres de niños amblíopes sobre si eldefecto ocular de sus hijos justificaba el bajo ren-dimiento escolar. A raíz de esta cuestión comen-zamos a investigar qué pruebas podrían reflejar eldesempeño escolar a través de alguna funciónque integrara la visión y el desarrollo motor. La res-puesta más adecuada fue la percepción visomo-tora. Los niños amblíopes se caracterizan por pre-sentar problemas sensoriales como aberración enla percepción visual; ya que ésta se consideraparte integrante del proceso de la percepciónvisomotora (1), ésta puede estar también alterada.

MATERIAL Y MÉTODOS

La muestra ha sido tomada de las solicitudespara revisión de refracción de niños comprendidosentre 4 y 11 años, durante el período de Diciembrea Junio de 1997. Todos poseen en común el pre-sentar algún defecto de refracción para evitar elsesgo que pudiera producir cualquier aberraciónóptica en la percepción visomotora.

La sistemática de estudio ha consistido en: A.Recogida de datos (edad, sexo, antecedentesfamiliares y personales); B y C. Aplicación de lostests de percepción visomotora: Test de LaurettaBender (T.L.B.) (Fig. 1) (1) y el Test de los Cubosde Kohs (T.C.K.) (Fig. 2) (2), ambos tests con elniño a solas; D. Exploración oftalmológica: estudiode polo anterior, polo posterior, exploración moto-ra (con barra de prismas) y exploración sensorial(AV, refracción, fusión [test de las cuatro luces de

Worth) y estereopsis (Lang/TNO)]; E y F. Aplica-ción del Cuestionario Socio Familiar y Cultural(CSFC) y del Cuestionario Clínico PsicopatológicoInfantil-Reducido (CCPI-R) (3), a los padres asolas. El motivo de la exclusión de los padres o loshijos a sido para evitar la coacción que pudieraejercer la presencia de unos u otros.

En cuanto al T.L.B. hemos aplicado los sistemasde corrección de Koppitz (1) y de Santucci y Gali-fret Granjon (4) ya que éstos se adaptan más a lapoblación infantil. El sistema de Koppitz evalúa elrendimiento a través de la puntuación total obteni-da, el tiempo y el espacio empleados, y la presen-cia de indicadores de probable lesión neurológica yemocional; el sistema de corrección de Santucci yGalifret Granjon valora la puntuación de los aspec-tos ángulo, posición y orientación. Ambas autoraselaboraron un baremo de puntuación por edades;al estar nuestra muestra estratificada en 4 gruposde edad (≤6,5, 7-7,5, 8-8,5 y ≥9 años), hemos toma-do como límite superior el valor máximo de la edadmayor de cada intervalo y viceversa (5).

El CSFC consta de 14 apartados en los que seexplora la adaptación del niño al ámbito familiar yextrafamiliar, tipo de convivencia familiar y conyugal,nivel de estudios de los padres y actividad profesio-nal de éstos. El CCPI-R consta de 10 áreas psico-patológicas, compuestas de una serie de ítems demanera que lo que se computa es el número de res-puestas positivas en cada una de ellas.

Como criterio de sospecha para definir laambliopía hemos considerado la diferencia de AVentre ambos ojos >2 líneas, o la AV monocular≤0,8 o bilateral ≤0,9, previamente habiendo sidocorregida al menos durante 8 semanas, o la sos-pecha de estrabismo con AV normal y TNO anor-mal (6); como factores de riesgo ambliopizanteshemos manejado los siguientes: anisometropía >1

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FIG. 1: Test de Lauretta Bender. FIG. 2: Test de los Cubos de Kohs.

dioptría (D), hipermetropía ≥1,5 D, miopía ≥1 D,astigmatismo ≥1 D, y la presencia de tropías, inco-mitancias o disfunciones musculares (7). Lapoblación ha sido clasificada en distintos gruposatendiendo a diversos criterios: 1. EstereoagudezaLang (considerando como umbral para la detec-ción de la ambliopía 550” de arco (7)); 2. Estereo-agudeza TNO (umbral 240” de arco (8)); 3. Pre-sencia de factores de riesgo ambliopizantes:estrabismo (±ametropía) y ametropía (anisometro-pía e isometropía); 4. Según la profundidad de laambliopía: algún grado (severa, media o ligera), oambliopía recuperada (cuando la agudeza visualmonocular es >0,8 o la binocular es >0,9 o la dife-rencia de visión entre ambos ojos es <2 líneas,previamente habiendo sido diagnosticado deambliopía) (6).

Para el procesamiento de datos y su análisisestadístico hemos utilizado como base de datos eldBASE III y el programa estadístico SPSS/PC paraWindows 6.0, empleando el análisis de la varianza,el test de Kruskal Wallis, el test de KolmogorovSmirnov y tablas de contingencia.

RESULTADOS

Tras la aplicación del análisis de la varianza detres factores (rendimiento/edad/grupo de amblio-pía) verificamos que existe una relación estadísti-camente significativa entre la edad del individuo yel rendimiento en estos tests (Tabla I), demostran-do que la maduración de la percepción visomoto-ra está en función de la edad (Figs. 3, 4 y 5); asi-mismo comprobamos que no existe relación entreel rendimiento y el grupo de ambliopía al que per-tenece.

Analizando la presencia de ≥3 indicadores emo-cionales (I.E.), comprobamos que existe relaciónestadísticamente significativa entre ésta y la pun-tuación total en el T.L.B. y el tiempo empleado (p=0,001) (Tabla II), pero no existe relación entre elresto de las variables que definen el rendimiento yla presencia de I.E.

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Tabla I. Nivel de significación estadística de la relaciónentre las variables que definen el rendimiento en eltest de Bender y los cubos de Kohs, y el grupo deedad del individuo

Puntuación total Bender - grupo de edad P<0,0005Ángulo - grupo de edad P=0,0007Posición - grupo de edad P=0,0001Orientación - grupo de edad P<0,0005Puntuación cubo total - grupo de edad P<0,0005

FIG. 3: Puntuaciones medias del test de Bender según el siste-ma de corrección de Koppitz por grupos de edad.

FIG. 4: Puntuaciones medias del aspecto ángulo según el siste-ma de corrección de Santucci y Galifret-Granjon por grupos deedad.

FIG. 5: Puntuaciones medias del test de los cubos de Kohs porgrupos de edad.

Dado el escaso número de niños con ≥3 I.E.(sólo 14), no se ha podido demostrar la relaciónentre la estereoagudeza, profundidad de laambliopía o la presencia de factores ambliopi-zantes y la existencia de ≥3 indicadores emocio-nales.

El mismo análisis realizamos teniendo en cuen-ta la presencia de ≥ ó <3 indicadores de lesiónneurológica (I.L.N.), demostrando que existe rela-ción estadísticamente significativa entre la presen-cia de I.L.N. y el rendimiento en el T.L.B., pero norespecto al tiempo empleado y la puntuación en elT.C.K. (Tabla III).

Aplicamos el CSFC en los distintos grupos deambliopía y observamos unos resultados similaresrespecto a la población no amblíope, deduciendoque el nivel socio-cultural no diferencia ambasgrupos; a través del CCPI-R observamos que exis-ten diferencias estadísticamente significativas enel número de respuestas positivas entre el grupoamblíope y el que no lo es en las siguientes áreaspsicopatológicas: área del lenguaje (p= 0,0048),área escolar (p= 0,0049) y área de trastornos de laconducta (p= 0,0178).

Finalmente estudiamos en los niños con malasrelaciones familiares, sociales y con un tipo detrato entre los padres distinta a casados y convi-viendo, el rendimiento en los tests de percepciónvisomotora y la presencia de indicadores emocio-nales. De todas las condiciones anteriores las más

relacionadas con el rendimiento han sido en pri-mer lugar la mala relación con los compañeros, ensegundo lugar la mala relación con los hermanosy por último la mala relación con los amigos. Delos 14 individuos con indicadores emocionales, 9tienen malas relaciones sociales.

DISCUSIÓN

Los umbrales de esteroagudeza Lang y TNOempleados son los que hemos estimado que danmás sensibilidad y especificidad al estudio (7, 8).

La estratificación de los individuos en 4 gruposde edad responde a la necesidad de ajustarse lomejor posible tanto al rendimiento como a la inci-dencia de todos los indicadores en función de laedad, a través del análisis estadístico de más dedos variables regidas cada una por un baremo deedades diferente (5).

De nuestros resultados deducimos al igual queKoppitz (1) y Santucci y Galifret- Granjon (4) queconforme va madurando el niño, mejora el desa-rrollo en estas pruebas. Koppitz señaló que la per-cepción visomotora no sólo obedece a un princi-pio biológico sensorio-motriz, sino que tambiénestá influenciada por el nivel de maduración decada individuo y de un estado patológico funcio-nal u orgánicamente inducido que tradujese lapresencia de patrones de lesión neurológica y deperturbaciones emocionales; asimismo demostróque este test está libre de influencias socio-eco-nómicas y culturales y refleja el potencial intelec-tual básico.

En nuestros resultados hemos verificado que noexiste relación entre el rendimiento de estos testsy las variables oftalmológicas y socioeconómicas;sí hemos encontrado alteraciones en cuanto a lasáreas psicopatológicas en el grupo de amblíopes;Rodríguez P. (3) en su tesis sobre estrabismo yansiedad demostró como estos niños presentabanmayor incidencia de trastornos en el área de laafectividad y del aprendizaje escolar; Bernfeld (9)dedujo que los niños con gafas y estrábicos sesienten feos y son motivo de burla sobre todo en elambiente escolar; Davy C. (10) observa en niñoscon trastornos visuales retrasos en el desarrollopsicomotor, dificultades en el lenguaje oral, desa-justes académicos trastornos afectivos por inma-durez, inhibición neurótica y fobias; Simpson (11)postuló la hipótesis de que los niños con proble-mas emocionales presentan disfunción en la per-cepción visomotora.

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Tabla III. Nivel de significación estadística de la relaciónentre las variables que definen el rendimiento enel test de Bender y la presencia de ≥3 indicadoresde probable lesión neurológica

Puntuación total Bender - grupo de edad P< 0,0005Ángulo - grupo de edad P< 0,0005Posición - grupo de edad P= 0,013Orientación - grupo de edad P= 0,027

Tabla II. Distribución del rendimiento del test de Benderpor grupos de edad según la presencia deindicadores emocionales

Figura total Tiempo empleado

Años Bueno Pobre >Media Media

≤ 6,5 <3 indic. 24 0 4 20≥3 indic. 4 0 3 1

7 - 7,5 <3 indic. 12 0 4 8≥3 indic. 4 1 4 1

8 - 8,5 <3 indic. 12 0 2 10≥3 indic. 4 1 1 2

≥ 9 <3 indic. 37 0 11 26≥3 indic. 1 1 2 0

CONCLUSIONES

1.– No existe relación entre los distintos gruposdefinidos por la ambliopía y el desarrollo en lostests de percepción visomotora.

2.– El rendimiento en estos tests mejora con laedad.

3.– El bajo nivel sociofamiliar y cultural no influ-ye en los resultados obtenidos en estas pruebas.

4.– Los individuos con ≥3 indicadores emocio-nales o de lesión neurológica presentan un desa-rrollo pobre en el test de Bender.

5.– Los niños amblíopes presentan más altera-ciones en las siguientes áreas psicopatológicas:área del lenguaje, área del aprendizaje escolar yárea de trastornos de la conducta.

6.– Aunque el ser amblíope como retraso en lafunción binocular no se relaciona con la percep-ción visomotora, el entorno del niño, sobre todo elescolar y social, si lo marcan, incrementando lostrastornos aparecidos en estas áreas psicopatoló-gicas. El ajuste emocional de un niño depende enparte de su capacidad integradora, pero muchomás de las experiencias sociales y emocionalescon las personas significativas de su entorno.

BIBLIOGRAFÍA

1. KOPPITZ MUNSTREBERG E: El test guestáltico de Ben-der. Investigación y aplicación 1963-1973. Barce-lona: Ed Oikostau; 1981.

2. Escala de Alexander. Manual. Madrid: TEA edicio-nes S.A.; 1978.

3. RODRÍGUEZ PARADAS MN: Estrabismo y ansiedad.Universidad de Sevilla. 1992: 303 pp. Thesis doc-toralis.

4. SANTUCCI H, GALIFRET-GRANJON N: Prueba gráficade organización perceptiva. En: Zazzo R. Manualpara el examen psicológico del niño. Primera edi-ción. Kappelusz. 1960.

5. GARCÍA ROBLES E: Ambliopía y percepción visomo-tora. Universidad de Sevilla. 1997: 313 pp. Thesisdoctoralis.

6. LITHANDER J: Anisometropic and strabismic ambl-yopia in the age group 2 years and above: a pros-pective study of the results of the treatment. Br JOphthalmol. 1991; 75 (2): 11-116.

7. DELGADO A, ZATO GÓMEZ DE LIAÑO MA: Criterios denormalidad y moda. Estereoagudeza en niños.Acta estrabológica. 1991: 15-20.

8. WALRAVEN J, JANZEN P: TNO stereopsis test as anaid to the prevention of amblyopia. OphthalmicPhysiol Opt. 1993; 13(4): 350.

9. BERNFELD A: Les repercussions Psychologiques duestrabisme chez l’enfant. J Fr Ophthalmol. 1982;5(8-9): 523-530.

10. DAVY C: Personality and sensory, motor disturban-ces of ocular origin. Fra Rev neruopsichiat infanti-le. 1976; 24(12): 669-695.

11. SIMPSON WH: A study of some factors in the BenderGestalt reproduction of normal and disturbed chil-dren. Dissert Abstr. 1958; 19: 1.120.

Dra. Dña.Emilia García RoblesC/. Navieste, 3 Esc. 1 2.º A.41020 Sevilla

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