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Jordi Isern Quitllet

ALTERNATIVASMINIMAMENTE INVASIVASPARA EL TRATAMIENTO DEMIOMAS UTERINOS

MIOMA UTERINO• PATOLOGIA BENIGNA GINECOLOGICA MAS

FRECUENTE• LOS MIOMAS UTERINOS AFECTAN AL 20-40% DE

LAS MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA• PRODUCEN SINTOMAS SIGNIFICATIVOS EN 50-

60% DE LAS PACIENTES AFECTADAS– SINTOMAS HEMORRAGICOS– SINTOMAS COMPRESIVOS Y DOLOR– COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO Y SUBFERTILIDAD

AFECTAN SIGNIFICATIVAMENTE LA CALIDAD DEVIDA

ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTODEL MIOMA

• HISTERECTOMIA• MIOMECTOMIA

• EMBOLIZACIÓNARTERIAS UTERINAS

• MICROONDAS/RF• HIGH INTENSITY

FOCUSEDULTRASOUND

• LAPAROTOMIA• LAPAROSCOPIA

• ACCESO VASCULAR

• ACCESOTRANSDERMICO

• NO INVASIVO

INVA

SIVI

DAD

INVA

SIVI

DAD

AGRE

SIO

NAG

RESI

ON

SEVERE COMPLICATIONS MINOR COMPLICATIONS

HYSTERECTOMY 1-4%

LAP. HYSTERECTOMY 1% Finland4-6%

MYOMECTOMY 3-4% Hysterectomy Transfusion 5-21%

LAP. MYOMECTOMY Transfusion 1-8%Conversion to laparotomy 9%

UTERINE A. EMBOLIZATION 0.25-1.5%Hysterectomy

10%Amenorrhea

1-15%

SEGURIDAD DE LOS DIFERENTES TRATAMIENTOS

Hysterectomy Myomectomy Embolization HIFU

Hospitalization 2-5 days 1-3 days 1 day 0 days

% Averse events 2-50% 2-34% 2-10% <3%

Return tonormal activity 28-56 days 44 days 10 days 1 days

Fertility No Pregnancycomplications Sometimes No/?

HIFU / EMBOLIZACION ARTERIASUTERINAS

HIFU EAU

MECANISMO ABLACION TÉRMICA ISQUEMIA

ACCESO NO INVASIVO VASCULAR

SELECTIVO MUY SELECTIVO MODERADAMENTE

FERTILIDAD ? NO INDICADO

UTERINE A. EMBOLIZATION 0% Histerectomia0% Amenorrea

0.25-1,5% Histerectomia1-15% Amenorrea

VALORACION RESULTADOS hifu/EAU/RF

AREA TRATADA

DISMINUCIÓN DEL TAMAÑO DEL MIOMA

MEJORIA DE LA SINTOMATOLOGIA

AREA TRATADA

SINTOMAS:CUESTIONARIO UFS-QoL

• DISCRIMINA LA SEVERIDADDE LOS SINTOMAS.

• VALORA LA AFECTACIÓN DELA CALIDAD DE VIDA EN 7ASPECTOS.

• METODOLOGIA OBJECTIVAPARA A EVALUAR LASINTOMATOLOGIAINDUCIDA POR LOSMIOMAS

Embolización arterias uterinas• Valoración previa con Angio RM• Anestesia Peridural/ Sedación• Cateterización arterias uterinas

supraselectivamente.• Oclusión de las ramas arteriales del pedículo del

mioma• Puede requerir más de una sesión• Necesaria analgesia post-tratamiento• Ingreso de 1 a 3 dias

Embolizacion Arterias Uterinas

Pre- embolización post-embolización

EAU: RESULTADOS

• resultats

EAU:complicaciones y efectossecundarios

• Dolor post-tratamiento, debido a laisquemia.Puede llegar a requerir soluciónquirúrgica

• Afectación de la vascularización ovárica• Necrosis/isquemia de áreas dependientes de

la A. Hipogastrica• Amenorrea

LIBERACION DE ENERGIA: TRANSMITIDA PORCANULA O APLICADOR

RFA / Crioablacion/ Laser/ Microondas

RADIOFRECUENCIA

. ABLACION TERMICA

. LIMITE DE VOLUMEN ABLATIVO

. AREA TRATADA MENOS PRECISA

.BUENOS RESULTADOS CON AREA TRATADAALTA

. TRANSDERMICO/ LAPAROSCOPICO

.CONTROL ECOGRAFICO

RADIOFRECUENCIA

• Guiado por US• Diferentes electrodos, con

producción volúmenes deablación esferoidal desde 2 a 5cm

• Monopolares y bipolares• Control mediante impedancia

RADIOFRECUENCIA

• Quemaduras en el lugar de punción• Quemaduras musculares• Dolor persistente post-tratamiento• Fistulas

ABLACION POR ULTRASONIDOS. HIFU• TECNICA ABSOLUTAMENTE NO INVASIVA• GUIADA POR RESONANICIA MAGNÉTICA ( MRg-FUS) O POR

ECOGRAFIA (USg-FUS)• APROBADA POR LA FDA EN EL 2004 PARA EL TRATAMIENTO

DE MIOMAS UTERINOS ( MRg-FUS).• OBTENCION DEL CERTIFICADO CE PARA TRATAMIENTO DE

TUMORES SOLIDOS EL 2005 PARA EL DISPOSITIVO HAIFU JCSYSTEM (Usg-FUS)

• LA ABLACION DE TUMORES CON ULTRASONIDOS ES UNATECNICA EMERGENTE CON MAS DE 100 ENSAYOS CLINICOSEN MARCHA

• HIGH INTENSITY ULTRASOUND WAVES ARE FOCUSED INTO THE FOCALSPOT BY HIFU-TRANSDUCER

• HIFU WAVES TRAVEL SAFELY THROUGH ADJACENT TISSUES• TISSUE AT THE SELECTED FOCAL SPOT SUDDENLY IS HEATED (65-100⁰C)

AND DESTROYED• FOCAL SPOT IS GUIDED BY REAL TIME US-IMAGING

ULTRASOUND ABLATION

THERAPEUTICTRANSDUCER

0,8-1,6 MHz

DIAGNOSTICTRANSDUCER

1-4 MHz

HIFU

• HIFU interacciona con el tejido de dos formas: térmicamente y

mecánicamente (cavitación).

• Como resultado, la temperatura en el área seleccionada se incrementa por

encima de 60º

• Si mantenemos durante 1 segundo o más esta temepratura,se produce

necrosis coagulativa y muerte celular inmediata

• El área de ablación puede ser modulada canviando la intensitad del

ultrasonido, su frecuencia o el tiempo de exposición

• El efecto térmico es predecible y reproducible

Myoma Institute I Slide 021

EFECTOS TISULARES

EFECTOS TISULARES– NECROSIS COAGULATIVA– CAVITACION– APOPTOSIS

ALTERACION DE LA ESCALA DE GRISESECOGRAFIAALTERACION DE LA ESCALA DE GRISESECOGRAFIA

CAMBIOS EN ANATOMIA PATOLOGICACAMBIOS EN ANATOMIA PATOLOGICA

CAMBIOS EN LASEÑAL DE RESONANCIACAMBIOS EN LASEÑAL DE RESONANCIA

TREATMENT MONITORING

END OF THE TREATMENT. GREAT GRAY-SCALE CHANGES

+

COLOR SCALE SHOWING DIFFERENT ENERGYINTENSITIES

MONITORIZACION

• ADENOMIOSIS DIFUSA SEVERA• 5 O MAS MIOMAS DE MAS DE 3 CM

• CICATRICES ABDOMINALES• OBESIDAD• MIOMA PEDICULADO SUBSEROSO• MIOMA PEDICULADO SUBMUCOSO• ADENOMIOMAS

• TAMAÑO > 10 CM• HIPERINTENSIDAD EN T2 EN LA RM/ ALTA

VASCULARIZACION

FACTORES LIMITANTES DELTRATAMIENTO HIFU

+ TIP0S MIOMAS/VASCULARIZACION

TIPO I TIPO II TIPO III

PRE-TREATMENTT2-w

POST-TREATMENTGadolinium

TYPE I TYPE III

MIOMAS MULTIPLESPRIMERA SESSIÓN

SEGUNDA SESSIÓN

MIOMES MÚTIPLES

RM PRE-HIFU

RM POST-HIFU GADOLINIO

TAMAÑO DELMIOMA

13 cm

8 cm

3 M GnRh + HIFU3 M GnRh + HIFU

6 MONTHS AFTER HIFU

BOWEL LOOPSABDOMINAL SCAR

ABDOMINAL SCAR ABDOMINAL SCAR

BOWELLOOPS BOWEL

LOOPS

T2-WEIGHED GADOLINIUM CONTRAST

● Potencian el efecto térmico del ultrasonido.-Disminuyen la vascularización-Disminuyen el tamaño del mioma

● Indicaciones-Miomas de mas de 10 cm

-Miomas tipo III/ alta vascularización

● % Pacientes que lo requieren : 40%

HIGH VASCULARIZATION

POOR RESPONSE

Analogos GnRh/ Acetato de ulipristal

Pre-hifu Immediately Post-hifu

1 month after HIFU 3 months after HIFU 6 months after HIFU 1 year after HIFU

MR study before and 24 h after HIFU treatment. Sagital T1 FSwith gadolinium.

RESULTADOS HIFUSERIE CHINA

RESULTADOS CHINA

RESULTADOS MUTUA DE TERRASSA

• 470 tratamientos hifu

• Volumen no perfundido post-tratamiento: 70 %

• A los 3 meses, media de reducción de los síntomas en más de 20 puntosUFS-QoL. Mejoría sintomática en 80% de los casos.

• 38% de disminución de volumen a los 3 meses , 40 % a los 6 meses, 50% a1año , 56% a los 2 anys y 65% a los 3 años

• Fracaso del tratamiento: Entre el 5% y el 40 %, dependiendo del tipo demioma.

• No hemos observado ninguna complicación severa.

Symptom Severity Score (SSS) Health-Related Quality of Life

(HRQL)

SSS MEANSCORE

CHANGE

HRQL MEAN SCORECHANGE

PRE-TREATMENT 62.599.37-100

48.507.75-97.41

POST-TREATMENT3 m

41.143.12-97

21.4 61.289.15-100

12.78

POST-TREATMENT6 m

38.490-96.8

24.1 66.3612.6-100

17.86

POST-TREATMENT12 m

36.50-84.37

26.1 70.8918.1-100

22,39

POST-TREATMENT24 m

37.40-75

25.2 73.5925.86-125

25.09

UFS-QOL SYMPTOMS IMPROVEMENT

TOLERANCIA AL TRATAMIENTO• ESTANCIA MEDIA 9 HORAS• DOLOR POSTOPERATORIO

Postratamiento inmediato EVA 2/51 Hora EVA 1/512 Horas EVA 0-1/5

• COMPLICACIONES6 quemaduras cutáneas de 1er-2o grado1 quemadura de 3er grado2 Febrícula postratamiento15 Hematuria autolimitada5 Spotting1 Ciatalgia

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR RESULTADOSEN MIOMAS CON MALA RESPUESTA

ANALOGOS DE LA GnRH

USO CONCOMINANTE DE CONTRASTE ECOGRAFICO

ESMYA

ALCOHOLIZACIÓN PREVIA

Alcoholización + hifu

Hifu sonovue

HIFU y fertilidad

• En 2010 Rabinovici registró 54 embarazos después de HIFU sin

observar incremento de patología obstétrica.

• Quin no observó complicaciones en 7 gestacions, …

• En nuestra serie, 19 pacientes han quedado embarazadas con un total

de 22 gestaciones a término. No observamos en ningún caso

complicaciones potencialmente atribuibles a la técnica ( retraso de

crecimiento, placenta accreta, ruptura uterina..)

CONCLUSIONES HIFU

• No requiere hospitalización

• Recuperación de la actividad normal en 1 o 2 días

• Dolor leve y tolerable

• El tratamiento requiere solamente de sedación consciente

• Porcentaje bajo de complicaciones

• Series de casos clínicos publicados no han demostrado de momento

afectación en embarazos

• No es aplicable a todos los miomas / pacientes

CONCLUSIONESExito del tratamiento HIFU:Valoración previa de los miomas

• El éxito del tratamiento HIFU depende de diferentes factores:

– Vascularización del mioma

– Histologia

– Tamaño

– Localización

– T2 signal type

– Presencia de adenomiosis o cicatrices abdominales

• La RM con contrast es , hoy en día , esencial para la correcta valoración

previa.

SARCOMAS

SARCOMAS

CONCLUSIONES

●HIFU es seguro , y eficaz con una correcta selección previa

●La EAU es una buena herramienta terapéutica en pacientes sin deseogestacional●RF /CRIOABLACION: Buena tasa de ablación. Algunos efectos indeseables.

● La valoración individualizada y cuidadosa permitirá la correcta indicación deltractamiento : HIFU / EAU/ RF/Miomectomia / Histerectomia…

MUCHAS GRACIAS POR SU ATECION