alteraciones y perseveración de la firma en el alzheimer1 · 152 alcmeon, 62, año xix, vol. 16,...

Alteraciones y perseveración de la firma

en el Alzheimer1

Alberto Angoso García2

Alcmeon, Revista Argentina de ClínicaNeuropsiquiátrica, vol. 16, Nº 2, marzo de 2010,págs. 150 a 170.

Introducción

En esta ponencia exponemos los resulta-dos de nuestro trabajo acerca del deteriorode la escritura en personas afectadas de Al-zheimer, trabajo realizado en el Departamen-to de Neurofisiología de la Facultad de Medi-cina de Salamanca, dirigido por el Doctor Ja-vier Yajeya Pérez y con la colaboración detodos los integrantes del departamento. Estetrabajo en su sentido original presenta un apar-tado muy extenso dedicado a la Neurofisiolo-gía de la escritura y sus mecanismos. Sec-ción que no se incluye debido a la brevedaddel tiempo, y al considerar que la explicacióndel método desarrollado, los datos de interésy resultados, pueden ser muy beneficiosos paraayudar al especialista en la evaluación neu-ropsicológica del anciano a través de sus pro-ductos gráficos.

La escritura es algo corriente en nuestravida cotidiana, pero si tal actividad la analiza-mos desde el punto de vista de su ejecución

neuromotriz encontramos un complejo siste-ma que exige una perfecta sincronía de todoslos músculos localizados en las distintas arti-culaciones de la mano, antebrazo, brazo, hom-bro, mantenimiento de la postura, equilibrio, yun control muscular muy fino para mantenerel control viso-espacial. La regulación moto-ra que precisa el aprendizaje de la escriturase tarda años en adquirir y está sujeta a nu-merosas variables; en la imagen 1 vemos eltrazado de un niño de cuatro años que apren-de a escribir, es fácil observar la torpeza demovimientos, la falta de firmeza, los óvalospoligonales, la morfología incorrecta y otrosrasgos. A su lado vemos la firma de una per-sona madura, un trazo espontáneo, ágil y au-tomatizado.

Imagen 1

1 El trabajo ha sido presentado en el congreso de Granada de la Asociación internacional de Expertos enEscrituras y Documentos (AIEED), en Marzo del 2008.

2 Psicólogo por la Universidad de Salamanca, especializado en Neuropsicología, Título de grado. Perito Calígra-fo en los Tribunales de Justicia. Profesor de Pericia Caligráfica y Documentoscópica en el Instituto de CienciasCriminológicas (CISE) de la Universidad de Salamanca. Colaborador del laboratorio de Neurofisiología de la Facul-tad de Medicina de Salamanca. Miembro de la AIEDD, SECCIF, ANPEC, APPTAE, y del Colegio Oficial dePsicólogos. E-mail: [email protected]

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151Alteraciones y perseveración de la firma en el Alzheimer. A. A.ngoso García

Tenemos aquí un texto de Luria que vienemuy a propósito:

(…) "El desarrollo de cualquier activi-

dad consciente compleja al principio se va

extendiendo y requiere un cierto número

de dispositivos externos para ello, y hasta

más tarde no se va condensando gradual-

mente y se convierte en una habilidad mo-

tora automática.

"En las etapas iniciales, por ejemplo,

la escritura depende de la memorización

de la forma gráfica de cada letra. Se efec-

túa a través de de una cadena de impulsos

motores aislados, cada uno de los cuales

es responsable de la ejecución de un solo

elemento de la estructura gráfica; con la

práctica, la estructura de este proceso cam-

bia radicalmente y la escritura se convier-

te en una única melodía cinética que ya

nunca más necesitará la memorización de

la forma visual de cada letra aislada ni de

impulsos motores individuales para hacer

cada raya. La misma situación ocurre con

el proceso mediante el cual el cambio para

escribir un engrama altamente especiali-

zado (como una firma) ya no depende del

análisis del complejo acústico de la pala-

bra, o de la forma visual de sus letras in-

dividuales, sino que empieza a realizarse

como una melodía cinética. Cambios simi-

lares ocurren también durante el desarro-

llo de otros procesos psicológicos superio-

res". (…)

(LURIA, A.R., El cerebro en acción,Fontanella, 1974)

Bases neuromotoras del automatismo

escritural

La facilidad que tenemos para realizarnuestra firma en un gesto rápido y espontá-neo deriva de una continua ejercitación quepromueve una modulación correctora por parte

de nuestro sistema nervioso hasta obtener elresultado deseado. La firma es una conductagráfica que diseñamos en numerosas ocasio-nes a lo largo de la vida. La base neurofisioló-gica de la automatización de la firma (así comootras actividades) reside en un incrementosustancial de la comunicación interneural pro-movido por el continuo ejercicio. Al desem-peñar una y otra vez una determinada secuen-cia de actos motores estos tienden a facilitar-se debido a que las neuronas efectoras esta-blecen vínculos sinápticos más fuertes y nue-vas uniones intercelulares, de forma que laactividad se facilita y se mejora tanto desdeel punto de vista de su duración como de susresultados (Hebb D. O. 1949. Kandel E. andSchwartz, 1982. Bliss T. and Lomo T. 1973).Este proceso de plasticidad sináptica, queconstituye materialmente la base del aprendi-zaje, se denomina Facilitación Sináptica de-pendiente de la Actividad.

Desde una perspectiva más neuroanató-mica otro mecanismo muy importante es unProceso de subcorticalización de la conductagráfica. Determinadas estructuras subcorti-cales son responsables de modular determi-nados movimientos automáticos realizados sincontribución de áreas corticales de carácterconsciente. Un centro fundamental en el au-tomatismo escritural es el cerebelo. Esta es-tructura recibe aferencias propioceptivas ins-tantáneas de los músculos y aferencias pro-venientes de la corteza premotora que indi-can el movimiento requerido en este precisoinstante. En una secuencia de movimientosprecisos realiza de continuo una actividad co-rrectora ajustando la duración y la intensidadde contracción del músculo requerido, y pla-nificando a priori (Serratrice, Habbib, 1993)los sucesivos movimientos rápidos para quese hilvanen en una secuencia coherente en suejecución motriz y sus resultados concretos.


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En íntima asociación con el cerebelo, y enla práctica recibiendo señales de todas lasáreas que regulan el sistema motor, se encuen-tran los ganglios basales (imagen 2), situadosen la parte externa del tálamo y ocupando unagran porción de las estructuras más profun-das de los hemisferios cerebrales. Los gan-glios basales desempeñan un papel primordialen la ejecución de capacidades que englobanmuchos músculos distintos en actividades in-trincadas, planifican múltiples patrones para-lelos y secuenciales de movimiento que lamente debe asociar para lograr una tarea conun propósito. Se ha demostrado que cuandoexiste daño grave de los ganglios basales, laescritura se torna tosca y rudimentaria, comosi estuviéramos aprendiendo otra vez a escri-bir. (Guyton, 1997)

Puede decirse, en una expresión fácil deentender, que los ganglios basales, junto conel cerebelo, son los mayores responsables dela rapidez y agilidad en la ejecución de la es-critura y la firma, considerada ésta como unpatrón de actividad motora que unifica unasecuencia de muy diversos movimientos, delas características intrínsecas de la misma fir-ma para cada uno de los escribientes, y de sucorrecta ejecución tal como podemos visuali-zarla en la mayor parte de las personas esco-larizadas.

La corteza prefrontal

Un área cerebral muy importante paranuestros trabajos sería el área de la cortezaprefrontal situada en la mitad anterior del ló-bulo frontal (imagen 3), ésta constituye lamáxima expresión del desarrollo cerebral dela especie humana y es el área más directa-mente relacionada con los procesos de cogni-ción. La decisión de firmar un Documentocon discernimiento reside en buena parte enla corteza prefrontal. Una vez que los proce-

sos analíticos mentales determinan la conve-niencia de firmar, este centro desencadenatoda la secuencia que conduce a la ejecucióndel movimiento gráfico de la firma. Sin em-bargo, por sí misma, y a pesar de ser la res-ponsable directa de originar las actividadesmotrices volitivas, el área prefrontal no parti-cipa directamente en su realización. Aún re-cibiendo diversas proyecciones desde los nú-cleos talámicos no tiene comunicación direc-ta con el tronco cerebral ni con la médula es-pinal. Por lo tanto, decide cuando hacer el mo-vimiento, pero no tiene influencia inmediatasobre el mismo (Portellano, 2205).

El problema que se presenta, por consi-guiente, es que la alteración de una conductamotriz no implica una disfunción de las capa-cidades psíquicas "superiores", como el de-curso mental discursivo racional y el juiciocrítico. El sistema nervioso implica numero-sas áreas de integración neuromotora quepueden funcionar defectuosamente y mani-festar una disgrafía ejecutiva que no guardarelación con el estado cognitivo del sujeto. Yviceversa, una persona puede sufrir un gradode demencia importante y al mismo tiemporealizar su firma perfectamente o de manerabastante aceptable.

El Alzheimer

Como expertos, la pregunta que nos inte-resa responder es la siguiente: ¿Qué alcancede deterioro, neuromotor y cognitivo, pode-mos inferir a través de los escritos de un en-fermo? Una cuestión pertinente si atendemosal aumento de la esperanza de vida en las so-ciedades "desarrolladas" que facilitan una aten-ción médica inexistente a principios del sigloXX. Esto favorece la presencia de un grannúmero de personas de edad avanzada cuyaatención médico-clínica exige un esfuerzo



Imagen 2

Imagen 3



constante. La imagen 4 muestra tres momen-tos de la pirámide de población de Españadurante el siglo XX, obsérvese que mientrasen 1900 el porcentaje de personas con eda-des superiores no excedía el 1%, en la actua-lidad casi llega al 5%, con claros indicios deser superado en el futuro debido a los avan-ces de la medicina y servicios sociales. Esteporcentaje de senilidad es superior en paísesque comenzaron el desarrollo industrial antesque España.

Un síntoma típico del Alzheimer es el dañocerebral difuso en sus fases avanzadas (ima-gen 5). Correlativamente a esta destrucciónde células se produce un incremento sustan-cial en el tejido encefálico de placas neuríti-cas (fibras nerviosas degeneradas entremez-cladas con agregados de proteinas amiloidesanormales) y de ovillos neurofibrilares (ima-gen 6). Estos ovillos neurofibrilares son am-plias acumulaciones de los neurofilamentosque constituyen el citoesqueleto sostén de lasneuronas del sistema nervioso; en la autopsiaa los enfermos de Alzheimer se detectan nu-merosas acumulaciones anómalas de estematerial en las neuronas, contribuyendo demanera decisiva a la muerte de la célula. Enla actualidad se considera a estos fenómenos

como síntomas fisiológicos demostrativos delAlzheimer. También se encuentran en el ce-rebro de los ancianos no demenciados (aun-que en mucha menor abundancia), por lo quepuede decirse que son consustanciales a lavejez.

Otra perspectiva más práctica y clínicaconsidera a un enfermo de Alzheimer a unapersona de edad avanzada, que sin signos deotras patologías etiológicas, presenta un cua-dro demencial específico que le impide reali-zar operaciones básicas como vestirse, alimen-tarse, cuidar de sí mismo, confusión de per-sonas y objetos, problemas importantes dememoria, y falta de las habilidades intelectua-les de las que gozaba antes de presentar estasintomatología. En esencia, presentar un cua-dro demencial que le impide llevar una exis-tencia adecuada a su entorno, discriminar ade-cuadamente los estímulos, y que puede poneren peligro su propia vida si se le deja solo.

El experto en la escritura que muchas ve-ces puede carecer del adecuado bagaje deconocimientos neuropsicológicos o neurológi-cos, y sobre todo, de la evaluación directa delpaciente, ha de ser muy cauto a la hora deextrapolar alteraciones encefálicas o cogniti-vas de la apraxia gráfico-constructiva, espe-

Imagen 4



Imagen 6

Imagen 5



cialmente si solo disponemos de unas pocasfirmas.

Hay que decir con toda claridad que enocasiones no vamos a poder inferir la exis-tencia de una demencia por Alzheimer a tra-vés de una o varias firmas. La ejecución grá-fica de la firma, adquirida en años previos a lapatología, supone un aprendizaje implícito decarácter automático o reflejo, y su formacióny evocación no dependen por completo de laconciencia o de los procesos cognitivos. Estetipo de memoria se acumula lentamente me-diante la repetición a lo largo de muchos en-sayos, se manifiesta básicamente por un au-mento de rendimiento o de facilidad en la eje-cución. Ejemplos de aprendizajes implícitospueden considerarse aprender a conducir ade-cuadamente el coche, aprender una lenguanueva o la propia nativa durante la infancia.Tales aprendizajes se evocan automáticamentesin un esfuerzo deliberado y pueden preser-

varse durante mucho tiempo (Kandel E. &Hawkins D., 1996).

Un síntoma fundamental del Alzheimer ensus fases iniciales es la dificultad de adquirirnuevos recuerdos y aprender cosas nuevas,sin embargo, los pacientes, a pesar de sobre-llevar un cuadro demencial significativo, pue-den preservar muchas capacidades y conoci-mientos aprendidos en años previos al iniciode la enfermedad, en suma: una memoria opreservación del aprendizaje retrógrado, enpresencia de amnesia anterograda posterioral trastorno. Con el avance de la enfermedadciertamente tales habilidades y conocimien-tos se perderán, pero pueden durar cierto tiem-po y sufrir un deterioro paulatino a lo largo demuchos años. Tal es en muchas ocasiones elcaso de la firma personal.

En la actualidad una hipótesis origen demuchas investigaciones supone que la causadel Alzheimer radica en el déficit del neuro-

Imagen 7



transmisor acetilcolina en el hipocampo y áreasasociadas. La AC es el neurotransmisor de launión neuromuscular así como de otras unio-nes interneurales dentro del sistema nerviosocentral. El hipocampo es una estructura pro-funda del lóbulo temporal que desempeña unpapel fundamental en la formación de redesde memoria en la corteza asociativa (imagen7). Los pacientes con lesiones en el hipocam-po sufren de amnesia anterógrada y tienengraves dificultades para consolidar nuevosrecuerdos y memorizar cosas nuevas, pero sípueden desempeñar aprendizajes memoriza-dos en otras partes del encéfalo (Milner B.,1985). Las terminales colinérgicas del hipo-campo son cruciales para la formación deestos procesos, por lo tanto, es más que pro-bable que algunos defectos cognitivos de laenfermedad de Alzheimer sean resultado di-recto de un déficit de la neurotransmisión co-linérgica (Wurtman, 1985).

La escala de rasgos disgráficos

A través de la revisión bibliográfica sobrelas alteraciones disgráficas y del estudio por-menorizado de casos concretos, hemos ela-borado un listado de las alteraciones gráfico-escriturales propias del Alzheimer, si bien esaplicable a otros muchos procesos demencia-les. Más que un instrumento de diagnósticodel Alzheimer sirve para valorar la presenciade estados demenciales en el escribiente o elenfermo.

La escala consta de 70 items sintomáti-cos de alteraciones motrices y de deterioropsíquico-cognitivo. Se dividen los ítems en dosapartados: uno para las disgrafías motrices(disinergias, discinesias y dismetrías), y otropara los rasgos que principalmente indicanalteraciones del lenguaje y trastornos de ca-rácter psíquico-cognitivo. Se puede objetar que

una alteración del lenguaje no supone un défi-cit cognitivo, lo cual es cierto, sin embargo enlos estadios finales del Alzheimer el lenguajey la comunicación pueden alterarse de formadrástica. En el caso concreto de esta patolo-gía se admite que un elemento significativoque confirma un deterioro psíquico-cognitivoimportante es la pérdida de las capacidadesde comunicación gráfico-lingüística (JunquéC. y Jurado M.A. 1994).

La escala se divide en los siguientes apar-tados y sub-apartados:

A) Subescala Grafomotriz:A.1) Disinergia gráfica.A.2) Dismetrías.A.3) Discinesias.B) Subescala Cognitiva:B.1) Alteraciones morfológicas.B.2) Omisión de secciones escriturales.B.3) Inclusión indebida de secciones es-

criturales.B.4) Reiteración indebida de secciones

escriturales.B.5) Confusión de secciones escriturales

(paragrafías).C) Items comunes a las dos subescalas:C.1) Escritura dibujada.La aplicación idónea requiere firmas o es-

critos anteriores al proceso patológico con elobjeto de controlar las variables que se deta-llan más adelante.

Escala de rasgos disgráficos de deterioro

(EDDD):

A) Subescala Grafomotriz:

A.1) Disinergia gráfica: escritura se-

cuencial:

1. Dificultad para trazar curvas y abun-dancia de ángulos.

2. Óvalos y letras poligonales.3. Fragmentación de la estructura interna

de las letras.



4. Letras desligadas en la escritura.5. Abundancia de trazos rectilíneos.6. Detenciones situadas en los cambios de

dirección.A.2) Dismetrías y alteraciones del or-

den espacial:

Dismetría del trazo:

7. Trazos iniciales y finales de letras yrúbricas colocados arbitrariamente:

8. Trazos impulsados no caligráficos.9. Trazos excesivamente largos (hiperme-

tría).10.Trazos excesivamente cortos.Dismetría interpalabra:

11. Distancia entre letras muy irregular:muy adosadas o muy distanciadas.

12.Desproporción sobresaliente en la re-lación del tamaño interletras.

13.Falta de línea basal en la progresión delas letras.

Dismetría intralínea:

14.Distancia entre palabras muy irregular:muy adosadas o muy distanciadas.

15.Desproporción sobresaliente en la re-lación del tamaño interpalabras.

16.Falta de línea basal en la progresión delas palabras dentro de la línea.

17.Desigualdades ostensibles de inclinaciónno debidas a tónica escritural.

Dismetría intra-escrito:

18.Confusión o mezcla de unas líneas conotras.

19.Distancia interlíneas muy irregular.Dismetría extraescrito:

20.Orientación de las líneas anárquica eirregular respecto los ejes del folio.

21.Margen superior desproporcionado porexceso o por defecto.

22.Margen inferior desproporcionado porexceso o por defecto.

23.Margen derecho muy irregular.

24.Margen derecho desproporcionado porexceso o defecto.

25.Margen izquierdo muy irregular.26.Margen izquierdo desproporcionado por

exceso o defecto.27.Falta de adecuación espacial a los Ca-

silleros.28.Falta de adecuación espacial a los Pun-

tos o líneas basales.29.Falta de adecuación espacial a otras

escrituras, firmas o secciones del texto.A.3) Discinesias:

30.Trazos rotos o interrumpidos.31.Escritura pesada, ya sea de manera

continua o discontinua.32.Pastosidades o residuos de tinta no de-

bidos al útil escritural.33.Ausencia de saturación por falta de

presión al empuñar el útil.34.Escritura superficial.35.Temblores de alta amplitud (esencial)

en travesaños verticales.36.Temblores de baja amplitud (fisiológi-

co) en travesaños verticales.37.Temblores de alta amplitud (esencial)

en travesaños horizontales.38.Temblores de baja amplitud (fisiológi-

co) en travesaños horizontales.39.Torsiones en travesaños verticales.40.Torsiones en travesaños horizontales.41.Hipocinesia en trazos verticales.42.Hipocinesia en trazos horizontales.43.Micrografia.B) Subescala Cognitiva:

B.1) Alteraciones morfológicas:

44.Amorfologías: Letras o caligrafía sinforma determinada (ilegible).

45.Letras de ejecución torpe y muy pre-caria.

46.Disformias: Letras con estructura in-correcta.



47.Irregularidad o regularidad en la estruc-tura de las letras.

48.Presencia de tachaduras o correccio-nes.

49.Fusión de dos o más letras en una solaestructura.

B.2) Omisión de secciones escritura-

les:

50.Omisión de letras completas.51.Omisión de partes estructurales de las

letras.52.Omisión de secciones de la palabra.53.Omisión de palabras completas.54.Omisión de otras secciones escritura-

les (rúbrica, adornos, rayitas…).

B.3) Inclusión indebida de secciones

escriturales:

55.Inclusión de letras completas.56.Inclusión de partes estructurales de las

letras.57.Inclusión de secciones de la palabra58.Inclusión de palabras completas.59.Trazos accesorios sin sentido.B.4) Reiteración indebida de seccio-

nes escriturales:

60.Reiteración de partes estructurales delas letras.

61.Reiteración de de letras completas.62.Reiteración de secciones de la palabra.63.Reiteración de palabras completas.B.5) Confusión de secciones escritu-

rales (paragrafias):

64.Sustitución indebida de unas letras porotras.

65.Sustitución indebida de letras o grafe-mas por otros elementos gráficos.

66.Colocación errónea de signos gráficos:puntos "i", acentos, comas, etc

C) Items comunes a las dos subesca-

las:

C.1) Escritura dibujada:

67.Bradicinesia gráfica (bradigrafia).68.Aumento de tamaño.69.Falta de ritmo escritural.70.Escritura floja o sin tensión (Hipotonía

o Atonía).Estos 4 últimos ítems se incluyen en las

dos subescalas, en la subescala grafomotrizlos ítems funcionan como cualquiera de losotros, ya que se refieren a alteraciones delmovimiento (discinesias). En la subescala cog-nitiva sólo se adicionan cuando aparecen to-dos juntos: el sujeto está dibujando y no escri-biendo. Cuando estos cuatro puntos aparecenjuntos en una firma existe una gran probabili-dad de deterioro cognitivo en el anciano.

C.2) Rasgos deterioro grave:

71) Discinesia o disinergia en movimien-tos muy amplios (rúbrica).

72) Deterioro general en todas las seccio-nes de la firma.

Todos los puntos de la anterior escala secuantifican de la siguiente manera:

Puntuación 0. No existe el rasgo.

Puntuación 1. Presencia leve del ras-

go.

Si bien se constata el rasgo en algunos tra-zos o elementos gráficos, aparece de formacasual o esporádica.

Puntuación 2. Presencia media del ras-

go.

Se observa el rasgo de manera generalpero no de forma excesiva.

Puntuación 3. Presencia alta del ras-

go.

El rasgo se observa de manera recurrentey constante a lo largo de todo el escrito o bue-na parte del mismo.



La escritura de arriba pertenece a una mujer (caso2) en estado sano que realizaba la palabra con agilidady correcta melodía cinética, algo que se comprueba alanalizar la presión en ausencia del pigmento (imagenderecha). En la imagen de abajo sufría un proceso neu-rodegenerativo, entre cuyas manifestaciones encontra-mos la presencia de una apraxia melocinética que im-pone una escritura secuencial muy pobre y rudimenta-ria.

Imagen 8

Imagen 9

Imagen-10

Factores y variables a tener encuenta:

1) Edad:

La probabilidad de sufrir Alzheimer au-menta con el transcurso de la edad. Si bienexisten algunas diferencias cuantitativas en-tre unos y otros estudios, se puede afirmar

que a partir de los 85 años la posibilidad desufrir un proceso demenciante por Alzheimeres del 50%. De otro lado, las demencias tipoalzheimer, ya sean en su modalidad simple omezclada con algún tipo de trastorno vascu-lar, suponen aproximadamente el 75 % de to-das las demencias (imagen 11).

Imagen 11

2) Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico diferencial puede ser muycomplicado. A menudo el anciano se verá afec-tado por un sinfín de patologías que afectarána la escritura y que nos pueden parecer sínto-mas de disfunción cognitiva: artrosis en lasextremidades superiores o afecciones en elsistema nervioso periférico que generan unadisfunción gráfica muy importante, miopía,



astigmatismo, temblores o bradicinesia porotras causas, etcétera. De otro lado, las cau-sas responsables de la aparición de un cuadrodemencial son muy numerosas.

Es sobre todo en las alteraciones que cur-san con trastornos específicos del lenguajedonde el diagnóstico puede ser más complejo,como la afasia Broca, Wernicke, o de con-ducción, resultando una apraxia significativae inclusive una agrafia completa. En este sen-tido disponer de informes médico-clínicos escasi imprescindible y nos van a ayudar mu-chísimo, especialmente si sólo tenemos unaspocas firmas. En muchos casos el diagnósti-co diferencial a través de la escritura o la fir-ma puede ser bastante difícil si no imposible.Siempre es conveniente analizar qué dimen-siones escriturales están deterioradas en ma-yor grado, ya que a menudo esta especifici-dad nos puede indicar algún dato de interés.

3) Características de las pruebas escri-

turales:

El grafismo de la firma es lo último que sedeteriora debido a que su continuo ensayopromueve un mayor grado de subcorticaliza-ción respecto los textos escritos según diver-sas modalidades. Si tenemos opción lo perti-nente es que dispongamos de varias firmas yde algún texto escrito, y hacer una valoraciónde las siguientes capacidades:

A. Escribir un texto libremente sin mode-lo, redacción libre.

B. Escribir un texto al dictado.C. Copiar un texto escrito.D. Firmar varias veces.

Especialmente en los estadios iniciales deldeterioro senil es muy difícil evaluar el dete-rioro cognoscitivo con la sola presencia de unafirma y sin el auxilio de otras escrituras. Como

indicación importante, y según nuestra expe-riencia profesional así como de la revisión bi-bliográfica, en un caso típico de Alzheimer laprimera habilidad que se pierde es la A, la úl-tima la D, pasando por sucesivas fases depérdida de habilidades que más o menos si-guen la anterior progresión. En muchos casoslos sujetos son capaces de firmar pero inca-paces casi totalmente para un texto de redac-ción libre, un dictado, o escribir nombres fa-miliares y comunes, etcétera. (Horner y cols.,1986).

En la firma es pertinente la Verificaciónpor separado de cada elemento según el or-den de aparición en el grafismo. Por reglageneral el nombre propio está mejor diseñadoque el primer apellido, y a su vez éste mejorque el segundo apellido. El nombre propio seoye más veces, se escribe más a menudo enlas cartas íntimas, y esta mayor familiaridadgenera una mayor preservación del nombreen detrimento del primer apellido, y éste res-pecto el segundo. Esta regla no tiene por queser necesaria, hay que ver cada caso indivi-dual, pero sí es la más común.

4) Control del aprendizaje adquirido

antes de la enfermedad: determinación de

la escolarización, grado académico y pro-

fesión del escritor.

Las escrituras de sujetos no escolariza-dos pueden mantener rasgos muy similares alos de la ancianidad y a los de la demenciatipo Alzheimer (imagen-12), sumamente pre-carios, llenos de correciones, faltas ortográfi-cas, lentitud de los trazos, aumento de tama-ño, paragrafías y confusiones, amén de otrosrasgos típicos. Es necesario que antes de dic-taminar un deterioro a través de un escrito seconozca la formación académica y la posibili-dad que ha tenido el sujeto de facilitar el auto-



matismo en su desempeño profesional y exis-tencial.

Imagen 12

En la línea opuesta, en determinados ofi-cios, notarios, magistrados, secretarios, seexige estar firmando continuamente para va-lidar legalmente los documentos. Estos suje-tos, como es evidente, tendrán más posibili-dades de preservar las cualidades intrínsecasdel grafismo durante muchos más años a cau-sa de la mayor ejercitación.

En nuestra valoración del estado generaldel paciente afectado de Alzheimer es nece-sario que dispongamos de firmas u otras es-crituras previas al proceso patológico, no po-dremos analizar debidamente el estado de unpaciente si antes no tenemos constancia decomo firmaba y escribía, qué se ha alterado ycuál ha sido la evolución de la disgrafía desdesu estado no patológico. No obstante, a faltade otros datos, en la escala señalamos ciertosrasgos disgráficos propios del Alzheimer.

5) Fármacos administrados al anciano:

Es complicado verificar sus efectos en lamayor parte de las ocasiones, debido a:

A) Difusión del área encefálica afectadaen la enfermedad.

B) Gran cantidad de medicamentos admi-nistrada (otras patologías concomitantes a lavejez), y a sus posibles interacciones.

C) Dificultades de eliminación y de absor-ción que sufre el anciano a causa de su esta-do físico.

6) Sexo:

Según numerosos estudios, y confirma-do por nuestra experiencia profesional, las mu-jeres tienen más posibilidad de padecer Al-zheimer, sin embargo estos resultados han deser valorados con cautela debido a la mayoresperanza de vida de las mujeres.

Otras variables que se pueden considerar:7) Localidad, país: Medio rural o urbano.

Grado de industrialización o desarrollo del país.8) Antecedentes familiares.: Nivel de for-

mación académica de los padres, otros casosen la familia.

9) Personalidad: Existe la hipótesis de quelas personas que durante su vida han ejercita-do más la memoria y las funciones intelectua-les tienen menos posibilidades de padecer Al-zheimer. En la actualidad estos estudios sonprematuros y faltan más datos.

10) Herencia genética: Se realizan nume-rosos trabajos en este terreno pero aún soninsuficientes para establecer conclusiones fia-bles.

11) Postura, soporte, útil escritural, etc. Amenudo los ancianos han de escribir con unrotulador negro de punta gruesa porque sonincapaces de visualizar el trazo de los bolígra-fos.

Caso práctico

Pertenece a una mujer que dejó una seriede firmas distribuidas a lo largo de un períodode 40 años, desde los 52 a los 91 años, edaden que murió a causa de una parada cardio-



respiratoria y con un diagnóstico de Alzhei-mer en el certificado médico de defunción.La primera firma corresponde a los 52 años.Vemos en ella la agilidad y soltura conque sesuceden las distintas elipses curvilíneas queadornan la escritura, la adecuada proporcio-nalidad de sus componentes y el ritmo soste-nido que nos demuestra la buena disposiciónneuromotora de la autora (imagen 13). Exis-ten, no obstante, ciertos rasgos, que puedenparecer indicadores de cierto proceso patoló-gico, pero en esencia esta firma no presentaninguna disgrafía significativa.

Imagen 13

Aplicada la escala a las sucesivas firmas(Im. 14) vemos que la evolución de la disgra-fia se ajusta a la fenomenología descrita, undeterioro gradual a lo largo de los años hastallegar a una crisis general en el último año devida, en donde las funciones neuromotorasestán muy alteradas. Este es el tipo de pautaevolutiva que podemos encontrar en las fir-mas de los enfermos de Alzheimer. Obsérve-se que la progresión rompe su trayectoria so-bre los 85 años, manteniéndose estable losaños precedentes. No hace falta explicar lainfluencia que pudieran tener en los ascensosabruptos los traumatismos o lesiones puntua-les de cierta intensidad (isquemias, hemorra-gias, traumatismos craneoencefálicos, etcé-tera).

La segunda firma que presentamos es alos 86 años (imagen 15). El rasgo más indica-tivo es la dificultad para diseñar elipses y ges-tos curvilíneos, una disinergia cinética queafecta a la correcta estructura de las letras.

Imagen 14



La disinergia neuromotora es la descomposi-ción de un movimiento complejo en el quecontribuyen diferentes músculos y articulacio-nes. La ejecución de las letras requiere unajuste muy preciso de las contracciones mus-culares de la extremidad distal para obtenerun buen resultado. En los trastornos disnérgi-cos los movimientos se vuelven descoordina-dos e imprecisos, el paciente no puede ejecu-tar de manera unitaria una acción que requie-re la acción consecutiva de una serie de mús-culos distales y proximales, en lugar de estomueve de manera secuencial cada articula-ción, actuando de manera unívoca sobre losmúsculos sinérgicos y sus antagonistas perosin guardar sucesión de continuidad con lasanteriores activaciones musculares. La con-secuencia de tal descomposición del movi-miento complejo a la hora de realizar óvalos,elipses, y otras estructuras gráficas, es quelos diseños no salen curvos, sino poligonales.

Imagen 15

En realidad, y tal como habrán fácilmentecomprobado los lectores, estamos claramen-te ante una apraxia melocinética que divide ysepara la secuencia grafica en sus unidadesde movimiento, tal como se percibe en la ima-gen. El volumen "Neuropsicología" de PeñaCasanova y Barraquer (1983) hace una com-pleta revisión de este tipo de trastornos:

(…) "Un cinema bien escogido, bien si-

tuado, impone una sinergia perfecta de los

músculos agonistas y antagonistas, un

eventual control cinestésico y visual, y ade-

más, su ejecución no es aislada, inscribién-

dose en una cadena que constituye la me-

lodía cinética. Una perturbación a este

nivel constituye la apraxia motora (melo-

cinética)". (…)

(Peña C. J, Barraquer B. LL. Neuropsi-cología. Ed. Toray, 1983)

El "cinema" es la unidad elemental de mo-vimiento simple, y se comprende por la uni-dad de contracción muscular y su correspon-diente deshinbición antagonista. El siguientetexto, de los mismos autores, es muy intere-sante:

(…) "El trabajador habilidoso -comen-

ta Luria- pierde la capacidad de realizar

el sistema sucesivo de movimientos que eje-

cutaba normalmente. El músico queda des-

orientado ante su instrumento, al perder

la capacidad de realizar el sistema sucesi-

vo de automatismos adquiridos previamen-

te. Aparece una amusia instrumental. La

escritura se altera y cada rasgo de los gra-

femas requiere un esfuerzo especial. El ti-

pógrafo pierde velocidad y su trabajo es

cada vez más torpe.

"El paciente se comporta como si estu-

viera realizando por primera vez los movi-

mientos que forman parte de su repertorio

habitual, como si nunca hubiera realizado

los estereotipos dinámicos adquirido". (…)

Para terminar exponemos la brillante des-cripción de Serratrice-Habib, que no precisade especial comentario:

(…) "Por último, la apraxia motora, de-

nominada tradicionalmente melocinética,

es decir, que afecta a la realización del

gesto por el extremo del miembro, es un

trastorno de la sinergia de los músculos

agonistas y antagonistas, y de la melodía

cinética del movimiento, según expresión

de Luria, es decir, la sucesión armoniosa

de los diferentes movimientos que compo-

nen el gesto. Están afectadas la rapidez,



finura y destreza del movimiento. Su ex-

presión es unilateral. Su lugar exacto en

patología se ha discutido a menudo y en

ocasiones se considera un trastorno inter-

medio entre apraxia y parálisis. Por otra

parte, en ocasiones recibe el nombre de

inervatoria. Es contralateral a la lesión

causal que afecta al área frontal premoto-

ra y la región parietal anterior". (…)

(G. Serratrice, M Habib. Escritura y Ce-rebro, Ed. Masson, 1997)

La siguiente firma se realizó con 91 años(imagen 16), edad en que falleció la paciente.Es evidente que el automatismo se ha degra-dado sustancialmente. Aparte de los diversostipos de temblor, existen otros rasgos escritu-rales típicos de la ancianidad que tampoco in-dican por sí solos un deterioro cognitivo, sonlos que afectan a la velocidad, ritmo y presiónde la escritura (ver escala), y que nosotroshemos englobado como Discinesias. Los cua-les, si bien son fundamentales para el cotejocaligráfico e identificación de firmas, no lo sontanto para extraer inferencias acerca de lafuncionalidad psíquica del anciano debido aque su etiología puede estar más relacionadacon la periferia nerviosa y medular que con laencefálica. Nos encontramos ahora, por con-siguiente, con una Apraxia ideomotora.

Imagen 16

El libro de Peña Casanova introduce esteapartado con un texto de Ajuriaguerra (1975):

(…) "Es la apraxia del gesto simple; el

plan ideatorio de las actividades comple-

jas está conservado; tales actividades sólo

están alteradas a nivel de sus fragmentos

y no en la armonía de su totalidad (De Aju-

riaguerra, Hecaen y Angelergues, 1960)".

(…)

En otro apartado describen la visión deSignoret y North (1979):

(…) "La apraxia ideomotora es, para

Signoret y North, una perturbación que

afecta a la selección y la combinación de

los cinemas. La realización gestual ofrece

una impresión global de torpeza; el gesto

bien escogido puede ser identificado, pero

algunos de sus componentes, los cinemas,

son erróneos, desplazados. Por ejemplo,

en el saludo militar, la mano se sitúa mal y

en un lugar inapropiado de la cabeza". (…)

Exponemos la perspectiva de Serratrice-Habib:

(…) "La apraxia ideomotora es una al-

teración del acto motor elemental. El con-

cepto de movimento es correcto, el gesto

se escoge bien, pero está lleno de errores

espaciales y temporales que producen la

impresión de torpeza, de la cual el pacien-

te es consciente. Las palabras se disponen

lenta y laboriosamente de manera irregu-

lar, y desplazadas, con una distorsión de

grafemas, que están desorganizados o con

una especie de paragrafía literal. En es-

tos casos se observan anomalías tanto en

la copia como en el dictado. Por consi-

guiente, es una ejecución deficiente del

gesto simbólico de la escritura, que tiem-

po atrás Morlaas interpretó como discine-

sia espacial, interpretación exagerada

porque no constituye una anomalía prima-

ria de la representación del espacio". (…)

Los autores delimitan este tipo de apraxiade otras formas como la apraxia gráfico-constructiva o meramente constructiva. Loesencial está expuesto: "una alteración del acto



motor elemental" (Serratrice, 1993), con unapreservación del "plan ideatorio" de la activi-dad (Ajuriaguerra, 1960). Y estas son las dosideas principales a nuestro juicio. Las funcio-nes cognitivas de comunicación lingüística, laselección grafémica o léxico-semántica estápreservada, pero existe una disfunción moto-ra que altera toda la secuencia de la actividadde manera sustancial y relevante, las distor-siones gráfico-escriturales de este tipo deapraxia pueden ser muy variadas dependien-do del área o la sección afectada (imagen 17).

Imagen 17Apraxia idemotora gráfica. Es evidente la falta de

presión y firmeza, los gestos son lanzados pero sinfuerza, las formas perfiladas sin acierto, algunos trazosse presentan insaturados, con numerosas pastosidadesdebidas a una incorrecta inclinación del útil sobre lasuperficie de la hoja.

La última firma se sitúa también a la edadde 91 años (imagen 18) y es la más próxima ala fecha de óbito. Esta escritura es mucho másdeficitaria en cuanto a morfología, desigual-dades y apariencia general.

Imagen 18

Esta firma no es propiamente escritura, sinomás bien un dibujo sumamente deficitario quepodemos englobar dentro de las denominadasApraxia Ideatoria escriturales. La revisión deSerratrice-Habib es muy clara:

(…) "La apraxia ideatoria, en ocasio-

nes calificada de alteración del gestema

es una alteración de la idea del gesto com-

plejo, cuyo modelo interno deja de evo-

carse. Deja de concebirse el plan de la

secuencia de la acción a ejecutar. Existe

un trastorno del conocimiento de la utili-

zación de los objetos, lo que condujo a

Morlaas a interpretar la apraxia ideato-

ria como una agnosia de utilización. La

pérdida del gestema altera el conjunto del

gesto tanto simbólico -mimetizar la escri-

tura- como concreto -manipular el lápiz o

la pluma-. Sin embargo el grado de altera-

ción es inversamente proporcional al gra-

do de automatización. Un gesto simple,

repetido a menudo, como extraer el capu-

chón de la pluma, no requiere recurrir al

gestema. Se ejecuta automáticamente. A

menudo se producen parapraxias, es de-

cir, un gesto por otro, siendo el ejemplo

más común el de un paciente que escribe

con unas llaves o unas tijeras. Baxter y

Warrington describieron un caso ejemplar

de agrafia ideatoria que" (…) "no se rela-

cionaba con la manipulación, sino con el

símbolo de la escritura. Estos investigado-

res lo interpretan como un defecto de ac-

ceso al almacenamiento de los engramas

grafomotores y del patrón de las secuen-

cias motoras. En realidad, la alteración de

la escritura era aislada e independiente de

cualquier otra manifestación apráxica. El

paciente, protador de un tumor glial pa-

rietooccipital izquierdo, era incapaz de

escribir letras o palabras al dictado, pero

sí era capaz de volver a copiarlas. Asimis-



mo, reconocía y deletreaba letras y pala-

bras. De este modo, cuando se le presen-

taba un modelo podía ejecutar el movimien-

to gráfico. Sin embargo, en ausencia de

modelo externo, no utilizaba el modelo in-

terno. Esto podría corresponder" (…) "a

un defecto de acceso a las secuencias del

programa de los patrones grafomotores".

(…)

Independientemente de la función cogniti-va o mecanismo que se "altere", lo fundamen-tal es que "el modelo interno deja de evocar-se". Los gestemas simbólico-escriturales, lospatrones motores secuenciales de la escritu-ra, la melodía cinética, los engramas motoresde las letras, la praxia gráfico-motora (comose le quiera llamar), ya no lo encontramos enel espacio interno de nuestra mente. Puedeser porque ya no se reconoce (agnosia fun-cional), o porque ya no existen a causa deldeterioro o la enfermedad. El sujeto puedecopiar las letras utilizando unos mecanismossimilares a los del niño que aprende a escribir,pero no puede escribir al dictado ni tampocorealizar una frase libremente.

El patrón secuencial de movimientos es-criturales tiene un plan de ejecución, este plansupone una anticipación de la actividad gráfi-co-motora, en cierta manera se puede decirque está hecho antes de ser realizado. Esteplan previo ha desaparecido. La escritura yano sería propiamente tal, sino más bien un di-bujo. Las últimas fases del deterioro del an-ciano se caracterizan por una destrucción glo-bal de la habilidad escritural, todo el juego di-námico de tensiones, presiones, distintas ve-locidades y ritmos (toda la armonía de la me-lodía cinética) con que se diseña la escrituraha desaparecido, en su lugar vemos un traza-do muy lento, lentitud que es necesaria parano errar en la forma estructural que se pre-tende imitar. La presión del trazo ora puede

ser ligera o pesada, como si el útil tuviera unpeso excesivo, o como si la mano no dispusie-ra de la fuerza suficiente para presionar so-bre el papel y saturarlo de tinta. También au-menta el tamaño, ya que el anciano necesitade la retroalimentación visomotora para verqué es lo que escribe realmente. La capaci-dad de escribir con los ojos cerrados está ve-dada en el anciano al igual que en el niño, ellosnecesitan seguir visualmente paso por paso elresultado de sus movimientos gráficos.

Aparte de los rasgos que atañen al len-guaje o a la expresión escrita (los esencialesen última instancia), existen ciertos rasgosmotrices que nos pueden ser indicativos deApraxia Ideatoria en el Alzheimer.

- Bradicinesia gráfica (bradigrafia).- Aumento de tamaño.- Falta de ritmo escritural.- Escritura floja o sin tensión (Distonía o

Atonía).Existen otros rasgos concomitantes, pero

los cuatro anteriores nos parecen los más de-mostrativos y reveladores.

Los resultados muestran unos estadios biendelimitados en el deterioro escritural del Al-zheimer, al menos en este caso. En la imagen19 vemos la distinta evolución las subescalasgrafomotrices: Disinergia motora, Discinesiay Dibujo gráfico. Tres fases o estados gráfi-cos definidos que se resumen a continuación:

1) Fase Disinérgica: Predominio de la di-sinergia, con abundantes trazos rectilíneos,escritura angulosa y poligonal, mientras quelos rasgos discinésicos permanecen conteni-dos. El período cubre las firmas situadas en-tre los 73 y los 86 años.

2) Fase Discinésica: Un segundo perío-do corresponde a dos de las últimas firmassituadas en los 91 años; predomina el tembloren todas sus modalidades, las torsiones, lasalteraciones en la presión y la carencia de tono



muscular. Suponen trastornos de movimientoajenos a procesos disinérgicos. Los cualesdescienden ostensiblemente.

3) Fase del Dibujo Gráfico: El tercer pe-ríodo se corresponde con la última firma o faseTerminal del paciente. La denominamos "Di-bujo Gráfico", y manifiesta abundantes ras-gos discinésicos aparte de los propios de laescritura dibujada, tal como vimos en un apar-tado anterior.

Imagen 19

La imagen 20 muestra también la progre-siva evolución de la disgrafía motriz frente alestancamiento de los rasgos cognitivos en unamplio trayecto que cubre desde los 50 hastalos 85 años. Para luego, a partir de los 90,incrementarse los cognitivos de forma sustan-cial en una fuerte tendencia de deterioro glo-bal. La valoración que podemos hacer es queel automatismo escritural se preserva parale-lamente al incremento de los procesos disgrá-ficos de etiología neuromotora. Vemos en lastres últimas firmas, correspondientes a los 91años, un reflejo característico de la crisis ge-neralizada del Alzheimer.

Se ha aplicado además la escala por sepa-rado al nombre y al apellido para analizar

la variable denominada Aprendizaje Re-

forzado por ensayo de Grafis Familiares.Los resultados confirman su plena influen-

cia. En la imagen 21 se evidencia como elapellido sufre de manera más directa el avan-ce del deterioro que el nombre propio del sig-natario (un 20,8% menos de media). Obsér-

Imagen 20 Imagen 21



vese, de todos modos, como ambos grafismosmantienen una tónica de evolución similar hastaprácticamente los últimos meses de la vida dela paciente, en donde la degradación del es-crito afecta por igual a todos los componen-tes de la firma sin distinciones, no obstante,es llamativa la resistencia del nombre a ladegradación gráfica.

Para acabar diremos que la evolución ex-puesta la hemos verificado en otros muchoscasos, sin que ello quiera decir que sea unatónica fija ni axiomática. Conviene no perderde vista las variables expuestas en el aparta-do anterior.

Conclusiones

1. La firma es un mal indicador del gradode deterioro en sus estadios inciales e inter-medios debido a la influencia de la VariableAprendizaje Reforzado por ensayo. Que pro-mueve el que se siga realizando una firmaaceptable que no refleja el deterioro neuro-motor. El mejor indicador del deterioro delpaciente está en relación directa con las fun-ciones no dependientes de la variable susodi-cha, en este sentido, un texto manuscrito yasea al dictado, copiado o redacción libre.

2. El nombre es más resistente a la de-gradación gráfica que los apellidos. La influen-cia Variable Aprendizaje Reforzado por en-sayos es directamente proporcional al lugarordinal que ocupan los elementos dentro de lafirma, en este sentido: 1º) Nombre, 2º) PrimerApellido, 3º) Segundo apellido.

3. El deterioro neurográfico de la firmaes concomitante al deterioro crítico de lospacientes en sus etapas finales. Es dable en-tender que en este estadio ocurre una gravealteración del asiento somático (subcortical,cerebeloso, córtico-espinal, etc) de la Varia-ble Aprendizaje Reforzado por ensayo.

4. Se detectan tres estadios principales deldeterioro Gráfico Senil o del alzheimer, sin queello quiera decir que sean las únicas tipolo-gías (existen otras), necesarias ni generaliza-das. Estas fases son: 1ª) Disinérgica (apraxiamelocinética), 2ª) Discinésica (apraxiaideomotora), y 3ª) Dibujo Gráfico (apraxiaideatoria). Se verifica en todos los casos laprevalencia de una de las fases en la evolu-ción del deterioro. Siendo la primera la disi-nérgica y la última el dibujo gráfico.

5. En los estadios neurográficos disinér-gico y discinésico, ambas escalas son inver-samente proporcionales. La disinergia predo-mina en estadios tempranos (70 a 80 añosaprox.), y va siendo desplazada por los facto-res discinésicos conforme avanza la edad y eldeterioro. En las etapas finales predominanlos rasgos disgráficos discinésicos sin que seexcluyan los anteriores.

6. El deterioro general importante (mo-tor y cognitivo) coincide con la etapa última ymas disgráfica: escritura dibujada. Esta etapaincluye una apraxia ideatoria muy intensa y lacreación morfológica dibujada. Se infiere quela etapa del dibujo Gráfico es concomitante alcese de la influencia de la Variable "Aprendi-zaje Reforzado por ensayo". En la etapa deldibujo Gráfico todos los elementos de la firmase deterioran con independencia de su ubica-ción dentro de la firma y de su mayor o me-nor familiaridad.

7. La etapa del dibujo Gráfico es conco-mitante a un descenso de los rasgos disciné-sicos y a un incremento significativo de losRasgos disgráficos Cognitivos, así como a lossiguientes Rasgos: Tamaño grande, Hipoto-nía, Arritmia y Bradigrafía. Asimismo, coinci-de con malformaciones importantes en la rú-brica.



Las anteriores conclusiones no afectana las personas con un grado de escolarizacióndeficiente.

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