ALTERACIONES TORSIONALES Y ANGULARES

DE LOS MIEMBROS INFERIORES

ALTERACIONES TORSIONALES Y ANGULARES DE LOS MIEMBROS INFERIORES

Durante el crecimiento, los niños presentan diversidad de cambios en la conformación de

sus miembros inferiores que son el reflejo de la maduración neurológica y esquelética que

se requiere para finalmente obtener un patrón de marcha maduro y normal. Estos

cambios en las extremidades durante ciertas etapas del crecimiento son marcados y muy

evidentes, además traen como consecuencia formas de caminar particulares ( con los pies

hacia adentro, con los pies hacia afuera, las rodillas juntas o separadas por ejemplo ) por

lo cual se produce preocupación en los padres, familiares y cuidadores. Lo más

importante es identificar cuáles de estos cambios son producto de los procesos normales

que presentan los miembros inferiores de los niños durante el crecimiento ( que en

general se denominan variaciones posturales ) de aquellos que se salen de los límites de lo

esperado y constituyen verdaderas deformidades ( que se denominan deformidades

angulares o rotacionales ).

Dependiendo del plano en el que se produzcan estos cambios, es decir frontal si estamos

viendo al niño parado de frente , transverso si lo vemos de arriba para abajo o sagital si lo

vemos de lado, se producen diferentes cambios y transformaciones que responden por

esas formas particulares de caminar. A continuación se describirán las más frecuentes.

ALTERACIONES TORSIONALES

Son aquellas que se producen en el plano transverso, como si viéramos al niño desde

arriba cuando esta de pie o cuando camina. Para explicar los cambios en este plano es

importante conocer el concepto de ángulo de progresión de la marcha. Este ángulo se

forma entre una línea en el suelo perpendicular al cuerpo y el eje mayor de los pies como

se muestra en la siguiente figura:

Fig. 1. Angulo de progresión de la marcha : cuando el niño camina con los pies hacia

afuera de la línea central se denomina “ marcha en progresión externa “ y cuando camina

con los pies orientados hacia la línea ( hacia adentro ) se denomina marcha en progresión

interna.

Los cambios en este ángulo de progresión de la marcha ( caminar con los pies hacia

adentro o hacia afuera ) pueden originarse en diferentes segmentos de los miembros

inferiores ( en el muslo, en la pierna o en los pies ) . A continuación describiremos las

alteraciones más frecuentes que se producen en cada nivel y que explican dichos cambios

en la forma de caminar.

MARCHA EN PROGRESIÓN INTERNA ( CAMINAR CON LOS PIES HACIA ADENTRO )

Anteversión femoral

El fémur es el hueso más largo del cuerpo humano, se ubica en el muslo y hace parte de la

articulación de la cadera y de la rodilla, por lo cual es parte fundamental de la orientación

global de la extremidad inferior. Tiene tres partes fundamentales, la cabeza, el cuello y la

diáfisis. ( Fig.2 )

Cabeza

Cuello

Diáfisis

Cóndilos

Fig. 2. Partes de fémur. Vista anteroposterior

Espacialmente, s la cabeza y el cuello del fémur se encuentran ubicados en un plano

diferente respecto a la diáfisis y a los cóndilos femorales y esto es cambiante desde la

vida fetal hasta la adultez. Si vemos el fémur de lado el cuello y la cabeza femoral están

un poco inclinados hacia adelante respecto al eje de los cóndilos lo cual se denomina

anteversión femoral. Al momento del nacimiento esta inclinación se encuentra muy

aumentada, eso es lo normal, en un valor en promedio 30 a 40 grados mientras que el

valor de normalidad en la vida adulta de anteversión es entre 15 y 20 grados, el cual se

logra aproximadamente a los 16 años. Este valor de anteversión permite un adecuado

funcionamiento de la articulación de la cadera y permite que los humanos caminemos

con la rodilla proyectada hacia el frente. Es decir que entre el nacimiento y la

adolescencia el cuello y la cabeza femoral deben “girarse” hacia atrás para lograr su valor

normal. Como este es un proceso lento y progresivo mientras el niño logra una adecuada

orientación en su fémur el cerebro , que ejerce el control central de la posición de las

extremidades , intenta optimizar la posición del fémur en la articulación de la cadera

rotando las rodillas hacia adentro, lo cual hace que la cabeza y el cuello femoral vayan

hacia atrás.

Esta condición usualmente mejora con el pasar de los años y la mayoría de los niños al

llegar a la adolescencia ya caminan con las rodillas hacia adelante. Existen valores

permitidos de anteversión femoral de acuerdo a la edad que se pueden determinar

cuando el médico examina al niño sin necesidad de estudios adicionales, y mientras los

valores encontrados estén dentro de lo esperado para la edad lo indicado es esperar a la

normal evolución de esta condición con el crecimiento. Sin embargo la anteversión

femoral aumentada si se asocia a algunas enfermedades como la displasia de la cadera

por lo cual siempre se debe descartar esta condición.

Mientras este lento proceso ocurre el niño caminara con las rodillas hacia adentro y de

forma secundaria los pies también pueden dirigirse hacia adentro, lo cual produce

tropiezos y caídas frecuentes. Los niños con aumento de la anteversión típicamente se

sientan con las piernas hacia atrás ( en “ W” o rana ) lo cual preocupa mucho a los padres.

No existe ningún estudio que demuestre que sentarse de esta forma empeore la

anteversión o produzca ninguna deformidad, el niño se sienta que así porque la forma de

su fémur hace que así se sienta más cómodo, por lo cual los padres no deben desgastarse

insistiéndole que se siente de otra forma. Fig. 3

Fig. 3. Posición en “ W “ al sentarse en niños con anteversión femoral aumentada

No existen dispositivos u ortésis ( aparatos ) indicados para el tratamiento de esta

condición y usualmente el médico recomendara observación y valorara al niño con

intervalos entre 6 y 12 meses para verificar la mejoría de la condición.

Existen algunos casos descritos en la literatura en los cuales la anteversión femoral

persiste aumentada hasta la adolescencia y la adultez y se asocia a dolores de rodilla e

inestabilidad en la articulación formada por el fémur y la rotula en la rodilla, en los cuales

ha sido necesaria la corrección mediante cirugía de la mala orientación del fémur. En

general no existen otras indicaciones de cirugía para esta condición en personas por lo

demás sanas, sin embargo, los niños con enfermedades neurológicas como parálisis

cerebral o miel meningocele y aquellos con condiciones de hiperlaxitud cono el Síndrome

de Down, o niños con luxación del desarrollo de la cadera también pueden presentar

aumentos de la anteversión femoral que no corrigen de forma espontanea y finalmente

pueden requerir tratamiento quirúrgico.

Torsión tibial interna

Esta condición es mucho menos frecuente que la anteversión femoral. Al igual que el

fémur, la tibia que es el principal hueso que compone la pierna tiene una orientación al

momento del nacimiento que no es la adecuada para un patrón de marcha normal. Por la

posición fetal la tibia esta rotada hacia adentro sobre su propio eje , condición que se

denomina torsión tibial interna. A medida que el niño crece y principalmente, una vez

comienza a caminar a tibia se rota progresivamente hacia afuera permitiendo que en

ángulo de progresión de la marcha se haga externo y que finalmente caminemos con los

pies ligeramente hacia afuera respecto a las rodillas. Este proceso también toma varios

años y se considera que en general se logra tener un ángulo de torsión tibial externa

normal que oscila entre los 20 y los 40 grados, alrededor de los 8 años de edad.

Los niños que se mantienen dentro de los rangos de normalidad de progresión de la

torsión tibial de interno a externo no requieren tratamientos adicionales. Aquellos que

presenten retrasos en este proceso y que tengan valores de torsión tibial interna

persistente y que generen síntomas como tropiezos ( que se enreden los pies uno con otro

por la progresión interna al caminar ) caídas frecuentes, pueden requerir tratamiento con

un dispositivo ortopédico denominado Denis Browne ( fig. 4 )

Fig. 4. Ortesis de Denis Browne

Esta ortésis está diseñada para el tratamiento de la torsión tibial interna en niños entre los

2 y los 3 años y medio y es de uso nocturno. Su adaptación en niños mayores es muy difícil

ya que no la toleran bien e incluso el niño mismo se la retira en las noches. No existen

estudios clínicos relevantes en la literatura que comprueben el beneficio del uso de esta

ortésis, por eso algunos médicos no las utilizan.

Algunos pacientes a pesar del crecimiento y el uso de ortésis no presentan mejoría de la

torsión tibial interna por lo cual pueden requerir cirugía después de los 8 años de edad.

PIE PLANO LAXO

Se define como la ausencia del arco longitudinal interno del pie cuando el niño se pone de

pie. Por tratarse de una alteración flexible puede que cuando el pie no está apoyado

aparezca arco en el pie, pero al soportar el peso del cuerpo el arco del pie desaparece. El

pie plano laxo o fisiológico generalmente se presenta en niños que tienen aumento de la

elasticidad ( hiperlaxitud ligamentosa ) generalizada.

Las molestias típicas por pie plano son que el niño se cansa rápidamente al caminar y

durante las actividades físicas, se cae con facilidad y presenta dolor en la región anterior

de las piernas principalmente al realizar deportes. El dolor típicamente aparece en las

tardes y mejora al descansar, por lo cual los padres observan mejoría al realizar “ masajes

“ en las piernas de los niños en las noches. Otras quejas frecuentes son el desgaste

irregular de los zapatos ( mayor en la parte interna del tacón ) y caminar con los pies hacia

adentro.

El pie plano no se considera una enfermedad como tal, muchas personas nunca

desarrollan arco longitudinal interno del pie y no presentan ninguna molestia durante la

vida. Por lo tanto el tratamiento del pie plano tiene como objetivo aliviar las molestias que

produce el pie plano con las actividades físicas pero no existe ningún tratamiento que

modifique la forma del pie o produzca aparición del arco del pie. Solo se inicia tratamiento

en los pacientes que tiene síntomas asociados al pie plano, es decir para que disminuya el

dolor en las piernas, disminuyan las caídas y la marcha en progresión interna de los pies.

A los pacientes con síntomas se formula una ortésis (plantilla removible blanda) para ser

usada con el calzado. Este implante se cambia cada 6 meses para reajustar la formula con

el crecimiento del niño. Se mantiene el uso de plantillas mientras el paciente presenta

molestias y en general cuando los síntomas mejoran y el paciente está cercano a la

adolescencia se puede suspender su uso independientemente de si se formo o no el arco

del pie. Existe un bajo porcentaje de pacientes quienes persisten con síntomas durante la

adolescencia y la edad adulta que no mejoran con ningún tipo de plantilla y que pueden

requerir cirugías para el tratamiento definitivo.

MARCHA EN PROGRESIÓN EXTERNA ( CAMINAR CON LOS PIES HACIA AFUERA )

Esta es una causa mucho menos frecuente de consulta y sus causas principales son la

retroversión femoral y la torsión tibial externa aumentada. Son las condiciones contrarias

a las expuestas en anteversión femoral y la torsión tibial interna. Por lo tanto la

retroversión femoral genera que los pacientes caminen con las rodillas hacia afuera y la

torsión tibial externa aumentada produce que los pies estén excesivamente orientados

hacia afuera. Son condiciones que pasan frecuentemente desapercibidas, su diagnostico

requiere una alta sospecha clínica y las indicaciones de tratamiento son controversiales.

Para ninguna de estas condiciones existen tratamientos ortésicos ( aparatos, zapatos,

plantillas o similares ) . Se recomienda la observación clínica durante el crecimiento ya

que muchos niños mejoran espontáneamente durante el crecimiento. Sin embargo, si la

retroversión femoral persiste al llegar a la adolescencia puede requierir tratamiento

quirúrgico ya que se ha asociado al desarrollo de artrosis temprana ( que es el desgaste de

la articulación de la cadera de forma prematura ). La torsión tibial externa al igual que la

interna debe resolver durante el crecimiento y hasta los 8 años y en los niños que

persistan con la alteración y sintomáticos pueden requierir cirugía después de los 8 años.

ALTERACIONES ANGULARES

La preocupación de los padres por ver a los niños con las rodillas muy juntas ( “

rodillijuntos “) o muy separadas y arqueadas ( “ cascorvos “ ) en un motivo frecuente de

consulta en pediatría y ortopedia infantil. A este respecto, hay tener en cuenta que

durante el crecimiento los niños presentan cambios importantes y en ocasiones muy

marcados en la conformación de sus miembros inferiores en el plano frontal ( vistos de

frente ), y que estas variaciones se consideran normales o fisiológicas.

En el plano frontal, la alineación de las piernas puede expresarse mediante el ángulo

muslo - pierna, que es el que se forma entre el eje mayor del muslo y el de la pierna con

vértice en la rodilla. De acuerdo a éste ángulo, existen dos alteraciones frecuentes: el

gena valgo, que es cuando los pies se alejan del centro o de la línea media y por lo tanto

las rodillas se ven juntas, y lo contrario, el genu varo, que es cuando los pies se acercan al

centro o línea media y por lo tanto las rodillas se ven separadas.

GENU VALGO NORMAL GENU VARO

Fig. 1. Ángulo muslo-pierna (línea roja ) y conformación de los miembros inferiores en el

plano frontal

Durante el crecimiento, se considera normal que los niños al nacimiento sean

discretamente varos, condición que se acentúa entre los 12 a 18 meses de vida con el

inicio de la bipedestación y la marcha. Progresivamente, la alineación de las rodillas

cambia y el ángulo muslo pierna se hace neutro ( es decir que los miembros inferiores se

ven casi completamente rectos ) hacia los dos años de edad. A partir de este momento se

produce una angulación en valgo, que es mayor entre los 3 y los 4 años. Este valgo

comienza a disminuir hasta producirse la alineación normal de las extremidades a los 7

años de edad, aproximadamente. Por la configuración de la pelvis, es normal que las

mujeres tengan una mayor tendencia al valgo de las rodillas ( rodilljuntas ) mientras que

los hombres son mas tendientes al varo ( cascorvos ) .

Por lo tanto, existen valores de normalidad de varo y valgo para cada edad y en general

desde que los niños se mantengan dentro de dichos parámetros no existe indicación de

realizar ningún tratamiento. Estos niños requieren valoraciones semestrales o anuales

para constatar que se mantengan dentro de rangos normales.

Cuando, durante el examen, se sospecha que el paciente está por fuera de los valores de

normalidad, está indicado realizar una radiografía panorámica de los miembros inferiores

con el fin de realizar las mediciones y valoraciones pertinentes y decidir si es necesario

instaurar algún tratamiento.

Adicionalmente, existen enfermedades que producen alteraciones angulares importantes

o “patológicas “ entre las cuales se encuentran el raquitismo, la enfermedad de Blount,

tumores, infecciones o secuelas de fracturas que requieren diagnóstico temprano y

estudios adicionales ( radiografías , exámenes de laboratorio ) para definir el tratamiento

más adecuado y oportuno.

El tratamiento está indicado en aquellos pacientes en los que se identifica clínica y

radiológicamente que existen alteraciones que se salen de los valores normales. Es

importante corregir estas deformidades, ya que la orientación inadecuada de las rodillas

no solo es un problema estético sino que produce una inadecuada distribución de las

cargas a en la articulación que con los años puede producir desgaste prematuro de la

articulación, condición denominada artrosis temprana.

En décadas pasadas era frecuente el uso de aparatos ortopédicos “ anti genu varo “ y anti

genu valgo” para corregir estas deformidades en los niños. Sin embargo, no existen

estudios que demuestren su utilidad; además, son difíciles de usar y muy incómodos para

los niños, por lo que cada vez son menos utilizados. Los niños que presentan

deformidades importantes requieren alineación mediante cirugía. Si la deformidad se

diagnostica tempranamente, mientras el niño tenga potencial de crecimiento, existe una

cirugía relativamente sencilla y con pocas complicaciones denominada epifisiodesis, en la

cual se coloca un dispositivo en el sitio de crecimiento cercano a la rodilla ( en el fémur ,

en la tibia o en ambos según se necesite ) para “ guiarlo “ de tal manera que a medida

que el paciente crece la rodilla puede recuperar su orientación . Si la deformidad se

diagnostica en un paciente adolescente, ya sin posibilidades de crecimiento, la corrección

de estas alteraciones requiere cirugías de mayor complejidad, denominadas osteotomías,

en la cuales de realizan cortes en los huesos afectados para alinearlos adecuadamente.