ALTERACIONES HEMODINMICAS EN NEUMOTRAX

ALTERACIONES HEMODINAMICAS EN NEUMOTRAX

ALTERACIONES HEMODINMICAS EN NEUMOTRAXRevisin Bibliogrfica

IntroduccinSe define al neumotrax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesin en el parnquima pulmonar, lo que con lleva un colapso de este parnquima en mayor o menor grado segn sea la cuanta del neumotrax. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarn el compromiso respiratorio del paciente.La presencia de aire en el espacio pleural se debe a tres mecanismos distintos: 1) Ruptura de la pleura visceral y comunicacin con el espacio alveolar; 2) Traumatismo penetrante (50% trauma torcico) o prcticas intervencionistas (catter venoso central, toracocentesis, ventilacin con presin positiva, toracocentesis, biopsia) y comunicacin con la atmsfera; 3) Microorganismos productores de gas. Representa una morbilidad relativamente frecuente en la patologa pulmonar, ameritando en la mayora de los casos la hospitalizacin. Con el objeto de conocer las alteraciones hemodinmicas que causan los distintos tipos de neumotrax se realiza esta revisin bibliogrfica.Objetivos1) Determinar las alteraciones hemodinmicas presentes en pacientes que presenten neumotrax, recogidas en revistas internacionales.

2) Revisin comentada sobre las principales lneas de investigacin y los resultados que se encuentran en la bibliografa, en relacin con las alteraciones hemodinamicas producidas en un neumotrax.MtodoSe realizaron bsquedas en la base de datos de IntraMed sobre revisiones sistemticas de artculos relacionados con el neumotrax y hemodinmica. Se hicieron bsquedas en la Biblioteca Virtual de Salud (bsv) utilizando el trmino de bsqueda "neumotrax.La presente revisin carece de lmites de edad y sexo. Me he centrado en ensayos aleatorios, revisiones sistemticas, y cuando sea posible, artculos ms recientes. Fueron revisadas las versiones ms actualizadas de las directrices pertinentes (Revista de Cardiologa Espaola), as como informacin de la fundacin de torx y Revista Scielo.NemotraxEs la presencia de aire en el espacio pleural, lo que puede ocurrir por: 1) Comunicacin entre los espacios pleural y alveolar; 2) comunicacin directa entre la atmsfera y el espacio pleural, 3) presencia de un organismo productor de gas en el espacio pleural. A. Neumotrax Espontneo: Primario (NEP) aquel en cuya etiologa no hay clnica o evidencia de enfermedad pulmonar de base, trauma o iatrogenia. Secundario (NES) el que est asociado a una enfermedad pulmonar pre-existente (obstructiva, intersticial, tumoral o infecciosa), tpicamente en la EPOC. B. Neumotrax provocado (NP) utilizado en el pasado en la Tb para inducir una respuesta con fines teraputicos. C. Neumotrax Traumtico (NT) el que se debe a un trauma directo o indirecto, penetrante o no del trax. D. Neumotrax Iatrognico (NI) el que se produce como resultado no intencional de una maniobra diagnstica o teraputica. Se puede clasificar tambin, segn el grado de colapso pulmonar o volumen de aire acumulado: Ligero cuando el tamao es < 20% Moderado de 20 a 40% Masivo > 40%.El neumotrax puede ser asintomtico y diagnosticado mediante una radiografa de trax o su sospecha puede realizarse sobre la base de las caractersticas clnicas tpicas. Los sntomas ms comunes son dolor en el pecho y falta de aire, caractersticamente con un inicio agudo, aunque estos sntomas pueden ser sutiles o incluso inexistentes. Los pacientes con neumotrax secundario tienden a tener ms sntomas que aquellos con neumotrax primario como consecuencia de la enfermedad pulmonar coexistente.Los signos clnicos de neumotrax incluyen una reduccin de la expansin de los pulmones, una percusin torcica hiper- resonante, y la disminucin de los sonidos respiratorios en el lado afectado. La presencia de hipotensin y taquicardia puede indicar un neumotrax a tensin. En la mayora de los pacientes el diagnstico se confirma con una radiografa de trax inspiratoria estndar.Fisiopatologa El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de: El parenquima pulmonar El rbol traqueobronquial El esfago Los rganos intraabdominales Del exterior a travs de la pared torcica En ocasiones puede ocasionarse por una combinacin de estas fuentesLos cambios fisiopatolgicos que produce el neumotrax dependen de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado de la funcin cardiopulmonar del paciente.El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresin del pulmn al hacerce positiva la presin intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. Esta situacin puede ser muy grave en un paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el colapso del pulmn no sea grande. Cuando el neumotrax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire, el mediastino se desva hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmn, comprimiendo adems los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinmico, adems de insuficiencia respiratoria.Clasificacin Neumotrax espontneoEste se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jvenes de consistencia fsica del tipo ectomrfico La gran mayora de los pacientes con neumotrax refieren dolor de tipo pleural de instalacin sbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y slo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiracin profunda. Adems se puede agregar disnea la que se relacionar con la reserva funcional respiratoria.La magnitud de los hallazgos en el examen fsico pueden ser mnimos en un neumotrax pequeo, pudindose encontrar en otros cuadros de mayor cuanta disminucin del murmullo pulmonar, aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusin del hemitrax afectado, al igual que una leve disminucin de la expansin torcica ipsilateral, todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. A esto se debe agregar que en el neumotrax espontneo secundario, se agregaran todos los sntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. Neumotrax por tensin:Esta es una forma especial de presentacin en la cual debido al mecanismo de produccin de la lesin pulmonar se produce un efecto de vlvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural, elevando la presin del espacio pleural lo que comprime ms el pulmn afectado. Adems se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral, lo que adems de comprimir el pulmn contralateral, desva las estructuras vasculares, lo que con lleva a una disminucin de la ventilacin, aumenta el shunt V/Q, disminuye la oxigenacin, disminuye el gasto cardaco y puede llevar a un colapso hemodinmico brusco, por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria, en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presin intrapleural con la atmosfrica, con lo que se compensa la parte hemodinmica y se procede a tratar al paciente con una pleurostoma como si fuera un neumotrax abierto. Neumotrax traumtico y iatrognicoEn estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo, el que en los casos de trauma cerrado, el neumotrax se puede deber al aumento brusco de la presin en el parnquima pulmonar o ms frecuentemente como complicacin de fracturas costales, las que rompen el parnquima pulmonar.En los traumatismos abiertos, ya sean por arma blanca o de fuego, el neumotrax se debe a la accin directa sobre el parnquima pulmonar.Los sntomas sern igual que en el neumotrax espontneo, mas los que tengan relacin con las lesiones asociadas al traumatismo.CLNICA Sintomatologa Depende de la magnitud del neumotrax y de la reserva funcional respiratoria del paciente. Puede ser asintomtico hasta en un 10% de los casos, sobre todo en pacientes con NE primario. Los sntomas ms frecuentes son: Dolor torcico pleurtico de inicio agudo, que puede ser intenso inicialmente, pero despus de unas horas suele evolucionar a dolor sordo e incluso cede espontneamente. Disnea, que suele aparecer con mayor frecuencia e intensidad en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente. En el NE primario suele ceder habitualmente en el plazo de 24 horas, a pesar de la persistencia del neumotrax. Otros sntomas (menos frecuentes): tos improductiva, sncope, hemoptisis, debilidad de extremidades superiores, sensacin de ruido extrao en el trax.

Exploracin fsica Puede ser normal en neumotrax de pequeo tamao. En el neumotrax de mayor tamao podemos detectar: Inspeccin: hiperinsuflacin y disminucin del movimiento del hemitrax afectado. Auscultacin respiratoria: disminucin o abolicin del murmullo vesicular en el hemitrax afectado, aunque puede ser difcil de detectar en pacientes con enfisema pulmonar. Disminucin de la transmisin de la voz. Auscultacin cardiaca: taquicardia. Signo de Haman (roce o sonido crujiente durante la sstole y distole cardiaca) cuando se asocia neumomediastino. Cambios en la disposicin de los focos de auscultacin cardiacos en el neumotrax a tensin. Percusin: timpanismo. Palpacin: disminucin de las vibraciones vocales. Palpacin heptica por aplanamiento diafragmtico y desplazamiento del hgado. El neumotrax a tensin debe sospecharse ante la presencia de taquicardia superior a 135 latidos por minuto, hipotensin, o cianosis. Otros hallazgos Gasometra arterial: hipoxemia arterial con un aumento de la diferencia alveolo-arterial de oxgeno e hipocapnia (secundaria a hiperventilacin) con alcalosis respiratoria. El grado de hipoxemia est en relacin con la magnitud del neumotrax y con la presencia de enfermedad pulmonar subyacente. As, en el NE primario de pequeo tamao la gasometra arterial suele ser normal. Sin embargo, en el NE secundario y en el neumotrax a tensin puede existir hipoxemia severa. ECG: las alteraciones en el ECG son raras, aunque en el neumotrax masivo izquierdo la presencia de aire puede ocasionar una disminucin de voltaje del complejo QRS y una inversin de la onda T.Un estudio reciente publicado en la revista de cardiologa espaola, demuestra una elevacin del ST por neumotrax a tensin. Los cambios del ST en el curso de un infarto de miocardio se relacionan con alteraciones en el transporte inico, como las variaciones en el potasio intra y extracelular a travs de la membrana celular. El supradesnivel del ST y su magnitud se correlacionan con la disminucin del flujo sanguneo, la deplecin de fosfatos y la acumulacin de lactatos. En 1979, Slay al describieron un caso de elevacin del ST tras la aparicin de un neumotrax derecho a tensin espontneo; elevacin que desapareci tras la evacuacin del neumotrax. Este cambio electrocardiogrfico por primera vez descrito fue relacionado con una disminucin del flujo arterial coronario inducida por el estado hipotensivo secundario al neumotrax a tensin. Aunque esta explicacin fisiopatolgica parece a priori la ms plausible, otros mecanismos podran desempear un papel de importancia hasta ahora desconocida, como la hipoxemia (se han descrito elevaciones del ST transitorias tras extubacin traqueal despus de ciruga cardaca y durante colonoscopia), el espasmo arterial durante ciruga pulmonar y mediastnica, el enlentecimiento del flujo coronario como causa de angina y elevacin del ST, la induccin de espasmo mediado por catecolaminas y la estimulacin de reflejos viscerocardacosConclusin Existen distintas variables de las afecciones hemodinmicas causadas por un neumotrax a presin, entre las ms frecuentes estn la taquicardia y una hipotensin, ests son ms destacadas en pacientes con neumotrax a tensin.

En el electrocardiograma existen variaciones clsicas que pueden o no, presentarse en un paciente con neumotrax, como una disminucin del voltaje del complejo QRS y una inversin de la onda T. Aunque estudios han demostrado un supradesnivel en el segmento ST en pacientes con neumotrax.Referencias Bibliogrficas. Monterrubio j., Fernndez D., Alzugaray r. Elevacin del ST y neumotrax a tensin. Revista Espaola de Cardiologa 2000; Vol. 53 Nm.3 [citado 2014-10-19], pp. 0-0. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/elevacion-del-st-neumotorax-tension/articulo/9351/

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