alteraciones funcionales, hernia del hiato y reflujo gastroesofágico
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Alteraciones funcionales, Hernia del Alteraciones funcionales, Hernia del Hiato y Reflujo GastroesofágicoHiato y Reflujo GastroesofágicoDr. Cristóbal Padilla LópezDr. Cristóbal Padilla López
R1 IDyTR1 IDyT
Hospital Regional de Alta Especialidad del BajíoHospital Regional de Alta Especialidad del Bajío
Mecánica de la Mecánica de la deglucióndeglución
1. Oral preparatoria: Saboreo, trituración, 1. Oral preparatoria: Saboreo, trituración, mezcla, formación del bolo alimenticio, tamaño mezcla, formación del bolo alimenticio, tamaño y consistencia adecuada.y consistencia adecuada.
2. Oral: transporte del bolo hacia la faringe.2. Oral: transporte del bolo hacia la faringe.
3. Faríngea: ascenso laríngeo, contracción de 3. Faríngea: ascenso laríngeo, contracción de los constrictores, se genera presión negativa, los constrictores, se genera presión negativa, aumento de la presión subglótica, cierre aumento de la presión subglótica, cierre glótico, transporte faríngeo.glótico, transporte faríngeo.
Mecanica de degluciónMecanica de deglución
4. Esofágica: Relajación y franqueo del EES, 4. Esofágica: Relajación y franqueo del EES, con eficiente transporte por el cuerpo del con eficiente transporte por el cuerpo del esófagoesófago
Adecuado peristaltismo y amplitud de la onda.Adecuado peristaltismo y amplitud de la onda.
Relajación y Franqueo del EEI.Relajación y Franqueo del EEI.
Válvulas que intervienen:Válvulas que intervienen:
Labios, Velo lingual, Velo faríngeo, Glotis. Labios, Velo lingual, Velo faríngeo, Glotis. EES, EEI.EES, EEI.
Presbiesófago.Presbiesófago.
Alteraciones del Esfínter Esofágico Inferior Alteraciones del Esfínter Esofágico Inferior (EEI).(EEI).
Espasmo esofágico difuso.Espasmo esofágico difuso.
Alteraciones del Esfinter Esofágico Superior Alteraciones del Esfinter Esofágico Superior (EES).(EES).
Alteraciones funcionales Alteraciones funcionales del esófagodel esófago
Alteraciones funcionales Alteraciones funcionales del esófagodel esófago
Tipos de actividad esofágica normal:Tipos de actividad esofágica normal:
Peristaltismo primarioPeristaltismo primario
Peristaltismo secundarioPeristaltismo secundario
Peristaltismo terciario.Peristaltismo terciario.
PresbiesófagoPresbiesófago
Disturbio de la motilidad debido a la edad. (20-Disturbio de la motilidad debido a la edad. (20-50%)50%)
Causas: Interrupción del arco reflejo o EVC Causas: Interrupción del arco reflejo o EVC pequeños.pequeños.
Ondas terciarias intermitentes o potentes Ondas terciarias intermitentes o potentes incoordinadasincoordinadas
Esófago distalEsófago distal
DDx: Acalasia, espasmo esofágico difuso y DDx: Acalasia, espasmo esofágico difuso y enfermedades del tejido conectivoenfermedades del tejido conectivo
Alteraciones del EEIAlteraciones del EEI
AcalasiaAcalasia
Fallo en la relajación del EEIFallo en la relajación del EEI
Dilatación proximal del esófagoDilatación proximal del esófago
Disminución o ausencia de las células Disminución o ausencia de las células ganglionares del plexo de Auerbachganglionares del plexo de Auerbach
Edad: 20 - 40 añosEdad: 20 - 40 años
Disfagia para sólidos y regurgitación de Disfagia para sólidos y regurgitación de materiales retenidosmateriales retenidos
AcalasiaAcalasia
Neumonias por Neumonias por aspiración aspiración (frecuentes)(frecuentes)
Rx tóraxRx tórax
Esófago dilatado Esófago dilatado con residuos en su con residuos en su interior.interior.
Burbuja Gástrica Burbuja Gástrica ausente.ausente.
AcalasiaAcalasia
EsofagogramaEsofagograma
Afilamiento gradual Afilamiento gradual y liso del esófago y liso del esófago distal.distal.
DDX: Carcinoma DDX: Carcinoma primario de esófago primario de esófago distaldistal
Espasmo esofágico Espasmo esofágico difusodifuso
Contracciones masivas incoordinadas.Contracciones masivas incoordinadas.
Dolor torácico, retroesternal.Dolor torácico, retroesternal.
Incremento de la presión intraluminal.Incremento de la presión intraluminal.
Engrosamiento de la pared esofágica.Engrosamiento de la pared esofágica.
Idiopático / EsofagitisIdiopático / Esofagitis
Pacientes de edad media, sin predilección de Pacientes de edad media, sin predilección de sexo.sexo.
Alteraciones del EESAlteraciones del EES
Acalasia del Acalasia del cricofaríngeocricofaríngeo
Fallo en la relajación del músculo Fallo en la relajación del músculo cricofaríngeo.cricofaríngeo.
Puede ocurrir con o sin obstrucción mecánicaPuede ocurrir con o sin obstrucción mecánica
Protrusión hemisférica en la pared poserio Protrusión hemisférica en la pared poserio dle esófago a nivel de la unión dle esófago a nivel de la unión faringoesofágica.faringoesofágica.
Enfermedades del tejido Enfermedades del tejido conectivoconectivo
EsclerodermiaEsclerodermia
Trastorno de la musculatura lisa del esófago.Trastorno de la musculatura lisa del esófago.
Peristaltismo ausente o disminuido. (atrofia Peristaltismo ausente o disminuido. (atrofia muscular)muscular)
Más frecuente en mujeres (3ª y 4ª década).Más frecuente en mujeres (3ª y 4ª década).
Disfagia --> síntoma más común (50%).Disfagia --> síntoma más común (50%).
70 a 75 % de los pacientes con esclerodermia 70 a 75 % de los pacientes con esclerodermia tienen afección esofágica.tienen afección esofágica.
Hernia HiatalHernia Hiatal
Hernia HiatalHernia Hiatal
Es la anormalidad más frecuente del tracto Es la anormalidad más frecuente del tracto digestivodigestivo
Adultos mayores de 50 años (10%).Adultos mayores de 50 años (10%).
Clasificación:Clasificación:
Hernia Hiatal por DeslizamientoHernia Hiatal por Deslizamiento
Hernia Hiatal ParaesofágicaHernia Hiatal Paraesofágica
Hernia por Hernia por deslizamientodeslizamiento
El cardias y parte El cardias y parte del estómago del estómago pasan a través del pasan a través del hiato.hiato.
Se sitúan en el Se sitúan en el tóraxtórax
99 % son de este 99 % son de este tipo (común)tipo (común)
Hernia ParaesofágicaHernia Paraesofágica
El cardias El cardias permanece en su permanece en su posición normalposición normal
Se sitúa parte del Se sitúa parte del estómago por estómago por encima del hiato.encima del hiato.
Alto riesgo de Alto riesgo de volvulus y volvulus y encarcelaciónencarcelación
Hernia HiatalHernia Hiatal
La consecuencia más importante de la hernias La consecuencia más importante de la hernias hiatales con reflujo es la esofagítis péptica.hiatales con reflujo es la esofagítis péptica.
UlceracionesUlceraciones
EstenosisEstenosis
HemorragiaHemorragia
Hernia HiatalHernia Hiatal
Hallazgo incidental en la Rx tórax o TC.Hallazgo incidental en la Rx tórax o TC.
Los síntomas más frecuentes son:Los síntomas más frecuentes son:
DispepsiaDispepsia
Ardor retroesternalArdor retroesternal
Dolor espigástricoDolor espigástrico
Diagnóstico por imagenDiagnóstico por imagen
Rx tórax: Gas en estructuras retrocardiacasRx tórax: Gas en estructuras retrocardiacas
Esofagograma: estudio de elecciónEsofagograma: estudio de elección
TC: Se utiliza para precisar cortes y su TC: Se utiliza para precisar cortes y su localización anatómicalocalización anatómica
RM y radioisótopos: No son útilesRM y radioisótopos: No son útiles
US: sensibilidad signifiactica por la ERGE.US: sensibilidad signifiactica por la ERGE.
Radiografía SimpleRadiografía Simple
La mayoría son encontradas como hallazgo La mayoría son encontradas como hallazgo incidental.incidental.
Masa retrocardiaca con nivel hidroaéreo.Masa retrocardiaca con nivel hidroaéreo.
Es más común a la izquierda de la columna Es más común a la izquierda de la columna vertebral.vertebral.
Hernias de gran tamaño simulan Hernias de gran tamaño simulan cardiomegalia.cardiomegalia.
Hernia por deslizamientoHernia por deslizamiento
Hernia por paraesofágicaHernia por paraesofágica
EsofagogramaEsofagograma
Método de elección.Método de elección.
Medio baritado o doble contrasteMedio baritado o doble contraste
Paciente en posición prono con distensión Paciente en posición prono con distensión máxima del esófago.máxima del esófago.
Más de 1 a 2 cm de anillos mucosos por Más de 1 a 2 cm de anillos mucosos por encima del diafragmaencima del diafragma
5 o más pliegues mucosis por encima den 5 o más pliegues mucosis por encima den diafragmadiafragma
EsofagogramaEsofagograma
Acompañan el reflujo gastro esofágico y la Acompañan el reflujo gastro esofágico y la esofagitis.esofagitis.
Hernias hiatales pequeñas pueden pasar Hernias hiatales pequeñas pueden pasar desapercibidas.desapercibidas.
Tomografía ComputadaTomografía Computada
Masa retrocardiaca con o sin nivel hidroaéreoMasa retrocardiaca con o sin nivel hidroaéreo
Anatomía de la porción del estómago Anatomía de la porción del estómago intratorácicointratorácico
No es el estudio de rutina.No es el estudio de rutina.
UltrasonidoUltrasonido
En ausencia de hernia la unión gastroesofágica En ausencia de hernia la unión gastroesofágica en transversal tiene un diámetro 7-10mm a en transversal tiene un diámetro 7-10mm a nivel del hiato.nivel del hiato.
Clasificación QuirúrgicaClasificación Quirúrgica
Tipo I: Unión gastroesofágica y cardias son Tipo I: Unión gastroesofágica y cardias son intratoráxicos (deslizante)intratoráxicos (deslizante)
Tipo II: Unión gastroesofágica intrabdominal, Tipo II: Unión gastroesofágica intrabdominal, fondo gástrico intratorácico. (paraesofágica)fondo gástrico intratorácico. (paraesofágica)
Tipo III: Unión gastroesofágica y fondo son Tipo III: Unión gastroesofágica y fondo son intratorácicos (paraesofágica)intratorácicos (paraesofágica)
Tipo IV: Unión gastroesofágica y todo el Tipo IV: Unión gastroesofágica y todo el estómago es torácicos (paraesofágica)estómago es torácicos (paraesofágica)
DDxDDx
Ampula FrénicaAmpula Frénica
Cambios post quirúrgicosCambios post quirúrgicos
Divertículo epif´renicoDivertículo epif´renico
TratamientoTratamiento
Hernia deslizante:Hernia deslizante:
Tx médico y modificaciones en el estilo de Tx médico y modificaciones en el estilo de vida.vida.
Funduplicatura laparoscópica por ERGE.Funduplicatura laparoscópica por ERGE.
Hernia Paraesofágica:Hernia Paraesofágica:
Siempre son quirúrgicas.Siempre son quirúrgicas.
Aún cuando son asintomáticas.Aún cuando son asintomáticas.
Reflujo GastroesofágicoReflujo Gastroesofágico
IntroducciónIntroducción
El primer caso de esofagitis fué publicado por El primer caso de esofagitis fué publicado por Billard en 1829Billard en 1829
Rokitanski en Viena en 1855, demostró que la Rokitanski en Viena en 1855, demostró que la esofagitis en el esófago inferior era debido a esofagitis en el esófago inferior era debido a RGE.RGE.
En 1947 y 1950 Neuhauser y Berenber En 1947 y 1950 Neuhauser y Berenber describieron la relajación como causa de describieron la relajación como causa de vómito en el niño.vómito en el niño.
DefiniciónDefinición
Disfunción del esófago distal.Disfunción del esófago distal.
Condiciona un retorno frecuente del contenido Condiciona un retorno frecuente del contenido gástrico hacia el esófago.gástrico hacia el esófago.
Usualmente va asociado a vómito.Usualmente va asociado a vómito.
Patología más frecuente del esófago. (75%)Patología más frecuente del esófago. (75%)
FisiopatologíaFisiopatología
Episodios transitorios de RGE en niños.Episodios transitorios de RGE en niños.
Puede estar condicionado por un retraso en la Puede estar condicionado por un retraso en la maduración y la función neuromuscular del maduración y la función neuromuscular del esófago inferior.esófago inferior.
Control hormonal deficiente de dicho nivel. Control hormonal deficiente de dicho nivel. (motilina, colecistoquinina, neurotensina)(motilina, colecistoquinina, neurotensina)
Deficiente vaciamiento gástrico.Deficiente vaciamiento gástrico.
FisiopatologíaFisiopatología
El esófago tansporta alimento deglutido desde El esófago tansporta alimento deglutido desde la faringe hacia el estómagola faringe hacia el estómago
El EEI impide el reflujo gástrico hacial el El EEI impide el reflujo gástrico hacial el esófagoesófago
El EES evita la entrada de aire al esófago en El EES evita la entrada de aire al esófago en cada inspiracióncada inspiración
Mentiene cerrado como consecuencia de la Mentiene cerrado como consecuencia de la contracción tónica del m. Cricofaríngeocontracción tónica del m. Cricofaríngeo
EEIEEI
Longitud: 2.5 - 4.5 cmLongitud: 2.5 - 4.5 cm
P. basa reposo: 16 -118 mmHg (media 42)P. basa reposo: 16 -118 mmHg (media 42)
Relajación en deglución: 0.5 - 1.2 segRelajación en deglución: 0.5 - 1.2 seg
Contracciones tras la fase de relajación duran Contracciones tras la fase de relajación duran de 2 a 4 seg.de 2 a 4 seg.
CausasCausas
Hernia hiatalHernia hiatal
TabaquismoTabaquismo
Abuso de alcohol, alimentos grasos o muy Abuso de alcohol, alimentos grasos o muy condimentadoscondimentados
Algunos medicamentos como: Teofilina, aminofilina, Algunos medicamentos como: Teofilina, aminofilina, butilhioscina, papaverina, bloqueadores de canales de butilhioscina, papaverina, bloqueadores de canales de Ca.Ca.
EsclerodermiaEsclerodermia
Hernia diafragmáticaHernia diafragmática
ClínicaClínica
Los signos y síntomas están en relación directa Los signos y síntomas están en relación directa al contacto del contenido gástrico en el epitelio al contacto del contenido gástrico en el epitelio esofágico y traqueobronquial.esofágico y traqueobronquial.
Los síntomas desaparecen en el 60% de los Los síntomas desaparecen en el 60% de los niños sin tratamiento a los 2 años de edad.niños sin tratamiento a los 2 años de edad.
ClínicaClínicaVómito repetido.Vómito repetido.
• Neumopatía recurrente.Neumopatía recurrente.
• Detención de crecimiento.Detención de crecimiento.
• Crisis de apnea y anemia.Crisis de apnea y anemia.
• Rumiación.Rumiación.
• Tos nocturnaTos nocturna
• Apnea en el RNApnea en el RN
• Tortícolis espasmódica o síndrome de SandiferTortícolis espasmódica o síndrome de Sandifer
• CariesCaries
• PirosisPirosis
• Dolor torácicoDolor torácico
• DisfoniaDisfonia
DiagnósticoDiagnóstico
• Esofagograma, estudio clásico y fundamental.Esofagograma, estudio clásico y fundamental.
• Determina anatomía externa y estómago Determina anatomía externa y estómago proximalproximal
• Revela anomalías anatómicas: estenosis, Revela anomalías anatómicas: estenosis, diverticulos, tumor, hernia.diverticulos, tumor, hernia.
• La sensibilidad depende de la experiencia del La sensibilidad depende de la experiencia del radiólogoradiólogo
• Es difícil que muestre falsos positivo o negativos.Es difícil que muestre falsos positivo o negativos.
EsofagogramaEsofagograma
• Frecuencia, constancia y extensión.Frecuencia, constancia y extensión.
• Grado I: Reflujo de bario en esófago distalGrado I: Reflujo de bario en esófago distal
• Grado II: Reflujo que se extiende por arriba de la Grado II: Reflujo que se extiende por arriba de la carinacarina
• Grado III: El reflujo llega a esófago cervicalGrado III: El reflujo llega a esófago cervical
• Grado IV: Reflujo persistente en esófago cervical, con Grado IV: Reflujo persistente en esófago cervical, con cardias amplio.cardias amplio.
• Grado V: Reflujo con aspiración a tráquea y bronquios.Grado V: Reflujo con aspiración a tráquea y bronquios.
ERGEERGE
• Estudio con Estudio con Tecnecio 99.Tecnecio 99.
• pHmetría de 24 hrs.pHmetría de 24 hrs.
• Manometría.Manometría.
• Endoscopia.Endoscopia.
TratamientoTratamiento
• Creación quirúrgica de un mecanismo de Creación quirúrgica de un mecanismo de válvula.válvula.
• Tratamiento médico: posición erecta, Tratamiento médico: posición erecta, espesamiento del alimento y reducción de su espesamiento del alimento y reducción de su volumen.volumen.
• Cimetidina (40mg/kg día)Cimetidina (40mg/kg día)
• Metoclopramida.Metoclopramida.
TratamientoTratamiento• Indicaciones de Qx:Indicaciones de Qx:
• Fracaso en el tratamiento médicoFracaso en el tratamiento médico
• Neumopatía recurrenteNeumopatía recurrente
• Estenosis esofágicaEstenosis esofágica
• Crisis de apnea y cianosisCrisis de apnea y cianosis
• Grandes hernias hiatalesGrandes hernias hiatales
• Sangrado GISangrado GI
• Detención o escasa ganacia de pesoDetención o escasa ganacia de peso
• Posición de SandifeerPosición de Sandifeer